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Allgemeine Informationen

Definition

• Brustentzündung, die im Zusammenhang mit der Laktation auftritt.¹

Häufigkeit

• Die in der Literatur angegebenen Inzidenzen variieren laut WHO zwischen 2 % und 50 %.²
• Die Häufigkeit unterscheidet sich in den Studien, aber üblicherweise liegt sie unter 20 %.³

Ätiologie und Pathogenese

• Milchretention mit sekundärer Entzündung
  • Erreger: In der Regel Beta-Lactamase-bildende Staphylokokken aus dem kindlichen Nasen-Rachen-Raum, die durch Fissuren und Rhagaden in die Brustwarzen eindringen und durch Aszension in Verbindung mit Milchstau eine lokale Infektion hervorrufen.^1,4
  • Histologie: Phlegmonöse Entzündung, die zu Abzedierung und Fistelbildung führen kann.^1,5

Bakteriologie

• Staphylococcus aureus ist der bei der bakteriellen Mastitis am häufigsten auftretende Keim.^6-7
  • Eine Studie zeigte Staphylococcus aureus in der Milch von 43 % der Frauen mit Mastitis. Von diesen waren 70 % Beta-Lactamase-bildend und resistent gegen Phenoxymethylpenicillin.
  • Die gleiche Studie wies Staphylococcus aureus in der Milch von 4 % der 100 gesunden Kontrollen nach, und keine dieser Staphylokokken waren Beta-Lactamase-bildend.
• Koagulase-negative Staphylokokken kommen auch bei der bakteriellen Mastitis relativ häufig vor, während E. coli, Streptokokken und Pseudomonas aeruginosa seltener vorkommen.^1,6,8

Nichtinfektiöse entzündliche Mastitis

• Der hohe Druck in den Milchgängen bei einem Milchstau und blockierte Milchgänge können zu einem interstitiellen Ödem führen, durch das die Entleerung weiter erschwert wird.
• Ohne häufige und ausreichende Entleerung entwickeln sich Milchstau oder verstopfte Milchgänge leicht zu einer nichtinfektiösen entzündlichen Mastitis oder einer bakteriellen Mastitis.
• In einer Studie von Thomsen et al. entwickelte sich in mehr als der Hälfte der Fälle, bei denen die Brüste nicht häufig entleert wurden, eine nichtinfektiöse Mastitis zu einer infektiösen Mastitis.⁸

Prädisponierende Faktoren

• Risikofaktoren für die Mastitis sind Milchstau, verstopfte Milchgänge sowie wunde und rissige Brustwarzen.
• Falsche Stilltechnik
  • Erhöht das Risiko von wunden Brustwarzen und ist daher häufig ursächlich für eine Mastitis.
• Pyodermie bei Neugeborenen
  • Dazu gehören Impetigo, Follikulitis, Furunkulose, Karbunkel, Ecthyma, Erysipel und Phlegmone.
• Erstgebärende
  • Haben ein höheres Risiko, an Mastitis zu erkranken.
• Weitere Risikofaktoren
  • reduzierter Allgemeinzustand
  • Mastitis bei früheren Schwangerschaften
  • Zu eng anliegender BH, durch den sich Flüssigkeit in der Brust ansammelt.
  • Stress, Schlafmangel²

ICPC-2

• W94 Wochenbettmastitis

ICD-10

• O91 Infektionen der Mamma [Brustdrüse] im Zusammenhang mit der Gestation⁹
  • O91.0 Infektion der Brustwarze im Zusammenhang mit der Gestation, einschließlich Abszess der Brustwarze: im Wochenbett, schwangerschaftsbedingt
  • O91.1 Abszess der Mamma im Zusammenhang mit der Gestation. inklusive eitrige Mastitis, Mammaabszess, Subareolarabszess, schwangerschaftsbedingt oder im Wochenbett
  • O91.20 Nichteitrige Mastitis im Zusammenhang mit der Gestation, inklusive Lymphangitis der Mamma, interstitielle Mastitis, parenchymatöse Mastitis, Mastitis o. n. A., schwangerschaftsbedingt oder im Wochenbett
  • Fünfte Stelle:
    • 0 ohne Angaben von Schwierigkeiten beim Anlegen
    • 1 mit Angabe von Schwierigkeiten beim Anlegen

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose wird anhand der typischen Anamnese und klinischer Befunde gestellt.
• Nach WHO ist die Erkrankung durch folgende Symptome gekennzeichnet:¹⁰
  • Schmerzen
  • meist einseitige lokale Rötung, Überwärmung und Schwellung der Brust
  • Fieber (> 38,4 °C) und Gliederschmerzen
  • reduzierter Allgemeinzustand.

Differenzialdiagnosen

• Mastitis nonpuerperalis
  • bakteriell (59 %)
  • abakteriell (25 %)
  • Sonderformen (14 %)
• Milchstau/verstopfte Milchgänge
• Weitere siehe Artikel Mastalgie.

Anamnese

Milchstau oder verstopfte Milchgänge

• Tritt auf, wenn die Brust bzw. Teile der Brust nicht von Milch entleert wird. Die Brust wird hart und schwillt an.
• Bei Milchstau ist die ganze Brust betroffen, während die Patientin bei verstopften Milchgängen oft von einem „Klumpen“ in der Brust berichtet.
• Bei alleinigem Milchstau ist die Symptomatik deutlich geringer ausgeprägt als bei der Mastitis. Allgemeinsymptome wie Fieber oder reduzierter Allgemeinzustand fehlen oft.¹

Mastitis

• Die Mastitis beginnt in der Regel nur wenige Wochen nach der Geburt.
• Die meisten Patientinnen leiden unter Milchstau, Retention und Schmerzen in der Brust.
• Allmählich zunehmende Schmerzen, die sich durch Entleerung der Brust nicht dauerhaft lindern lassen.
• Allmählich wird die Haut auf der Brust hart und rot, und häufig treten Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen und Appetitlosigkeit auf.
• Eine Brustdrüsenentzündung (Abszess) tritt in der Regel einige Tage nach einer unbehandelten Mastitis auf. Dabei entstehen zusätzlich Schwellungen und Fluktuation.

Klinische Untersuchung

• Lokale Schwellungen, Empfindlichkeit, Wärme und Rötung der Haut treten auf.
• Evtl. tritt Fieber auf.
• Schmerzen und vergrößerte Lymphknoten in den Achselhöhlen, manchmal ziehen sich auch rote Streifen von der Brust zur Achselhöhle.
• Wunden oder Risse an den Brustwarzen erhöhen die Wahrscheinlichkeit, dass es sich um eine bakterielle Mastitis handelt.
• Beim Versuch, Milch auszustreichen, kann eine Vermischung mit Eiter beobachtet werden.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Üblicherweise wird die Diagnose klinisch gestellt, aber es kann auf serologische Infektionszeichen getestet werden (CRP, BSG, Leukozyten).
  • Jedoch können sowohl entzündliche als auch bakterielle Mastitis zu Leukozytose und erhöhten CRP-Werten führen.
• Es können Kulturen des Mittelstrahls der Muttermilch angelegt werden.
  • Bei allen Patientinnen sollte vor Beginn einer Antibiotikatherapie eine Probe genommen werden.²
  • Eine mikrobiologische Untersuchung ist in folgenden Situationen zu empfehlen:¹
    • Bei schweren und akuten Symptomen, die eine stationäre Behandlung erfordern.
    • bei rezidivierender Mastitis
    • nach 48 Stunden Antibiose ohne Symptomkontrolle.
  • Eine bereits laufende antibiotische Therapie ist ggf. entsprechend des Befundes der mikrobiologischen Untersuchung anzupassen.²

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Ggf. kann eine Ultraschalluntersuchung sinnvoll sein, um zwischen diffusen Entzündungen und Abszessbildungen zu unterscheiden, die weiterführende Maßnahmen erfordern.¹¹

Therapie

Therapieziele

• Die Infektion eliminieren.
• Die Beschwerden lindern.
• Durch eine frühzeitige Behandlung Abszess- und Fistelbildung vermeiden.^1,12

Allgemeines zur Therapie

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1-2
• Es ist essenziell, die Brüste regelmäßig zu entleeren.
  • Wenn keine dringende Indikation für Antibiotika vorliegt, kann das einen Tag lang als einzige Maßnahme versucht werden.
• Wenn die Entleerung nicht wirksam ist, dann sind frühzeitig Antibiotika in Betracht zu ziehen.
• Die Datenlage für oder gegen eine Antibiotikatherapie ist nicht ausreichend, gute Studien fehlen.¹³
• Die Patientin sollte einen gut passenden Büstenhalter tragen.

Empfehlungen für Patientinnen

Effektive Brustentleerung²

• Entleeren der Brust führt in der Regel unmittelbar zur Schmerzlinderung.
  • In der Regel kann dies durch Stillen und/oder Abpumpen erfolgen.
  • Da das Stillen einen wichtigen Beitrag zur Festigung der für die psychische Entwicklung des Kindes essenziellen Mutter-Kind-Bindung leistet, ist es in aller Regel der Fütterung mit Flaschennahrung vorzuziehen.
  • Bei infektionsassoziierter Mastitis ist ggf. eine Stillpause einzulegen. Die abgepumpte Milch wird dann verworfen.
    • Die Notwendigkeit einer Stillpause wird individuell festgestellt. Dabei spielt der verursachende Erreger und das eingesetzte Antibiotikum eine entscheidende Rolle.
    • Infektionen mit beta-hämolysierenden Streptokokken der Serogruppe B sind selten. Sie gehen mit einer beidseitigen Mastitis einher und erfordern eine Stillpause. Ggf. ist eine antibiotische Mitbehandlung des Kindes notwendig.
    • Frühgeborene sollten nicht mit der Milch einer Mastitis-Patientin gefüttert werden.
  • Die Exposition des Säuglings bei mütterlicher Einnahme der empfohlenen Antibiotika (s. u.) liegt weit unter den für Kinder empfohlenen Dosisäquivalenten.¹⁴ Eine Stillpause ist daher in aller Regel nicht notwendig.^1-2
• Die Entleerung sollte möglichst engmaschig erfolgen. In Studien wurden Zeitabstände von 6 Stunden erprobt. Verlässliche Daten zur Empfehlung eines bestimmten Zeitintervalls fehlen.
• Wenn die Patientin starke Schmerzen hat, kann es sinnvoll sein, das Kind zuerst an der gesunden Brust anzulegen und nach Einsetzen des Milchspendereflexes zur betroffenen Brust zu wechseln.
• Die regelmäßige Entleerung der Brust hat in der Regel eine gute Wirkung.
  • Antibiotika sind dann oft nicht mehr notwendig.
  • Bei häufigen Entleerungen zeigte eine Studie, dass eine entzündliche Mastitis im Durchschnitt 3 Tage dauerte und lediglich in 4 % der Fälle ein komplizierter Verlauf auftrat.⁸

Physikalische Maßnahmen

• Folgende physikalische Maßnahmen können Anwendung finden:^1-2
  • Wärme unmittelbar vor dem Stillen bzw. der manuellen oder mechanischen Entleerung der Brust
  • Kühlen nach dem Stillen bzw. der manuellen oder mechanischen Entleerung der Brust
• Wärme, z. B. eine heiße Dusche, kann die Schmerzen lindern und fördert die Milchaustreibung.
• Bei Ödem kann eine Eispackung Linderung verschaffen. Eisbeutel sollten nicht unmittelbar vor dem Stillen angewendet werden, da sie die Milchaustreibung hemmen.
• Milchpumpen können verwendet werden, wenn das Stillen wegen der Schmerzen nur unter Schwierigkeiten fortgesetzt werden kann.

Medikamentöse Behandlung

• Starke Schmerzen reduzieren die Milchaustreibung. Paracetamol oder Ibuprofen können unbedenklich zur Schmerzlinderung nach Bedarf eingesetzt werden.²
  • Paracetamol
    • Die in die Muttermilch übertretende Menge ist gering bis mäßig, und bei einer Anwendung in therapeutischen Dosen kann dies auch in der Stillzeit verwendet werden.
    • Mittel der Wahl in der Stillzeit neben Ibuprofen
    • Höchstdosis: 4 × 1 g/d
  • Ibuprofen
    
    • 3 × 500–800 mg/d
• Bei Rissen oder Wunden an den Brustwarzen kann eine neutrale Salbe (z. B. Lanolin) die Wundheilung fördern.
• Nicht mehr zugelassen in Deutschland bei Mastitis: Oxytocin-haltiges Nasenspray.²

Antibiotika?

• Indikation zur Antibiotikatherapie
  • bakterielle Mastitis²
  • spätestens nach 48 Stunden anhaltendem Nichtansprechen auf die symptomatische Behandlung¹
• Die beiden wichtigsten Erreger berücksichtigen.²
  • Staphylokokkus aureus
  • beta-hämolysierende Streptokokken
• Vor Beginn der kalkulierten Antibiotikatherapie: Gewinnung von Material zur mikrobiologischen Untersuchung²
• Mittel der 1. Wahl²
  • Betalaktamase-Inhibitor-geschützte Penicilline, z. B.:
    • Flucloxacillin 3 × 1 g/d oder
    • Dicloxacillin 4 × 1 g/d.
  • Cephalosporine der 1. und 2. Generation
  • bei Penicillinallergie
    • Makrolidantibiotikum: z. B. Clarithromycin 4 × 500 mg/d oder
    • Clindamycin 3 × 600 mg/d
• Dauer der Therapie
  • Mindestens 10 Tage, da dann das Rezidivrisiko geringer ist als bei kürzerer Behandlung.²
• Bei Rezidiv
  • Behandlungsdauer auf 2–4 Wochen verlängern.

Candidainfektion

• Es wird angenommen, dass auch Candida albicans die Brust infizieren kann.¹⁵
  • Die Datenlage dazu ist unzureichend.
• Kann als sekundäre Komplikation nach Antibiotikabehandlung einer bakteriellen Mastitis auftreten oder in Zusammenhang mit einer oralen Candidiasis-Erkrankung (Soor) des Kindes.¹⁶
• Candida wird selten in Wund- oder Milchproben nachgewiesen, daher sind oft die Symptome der Frau für die Therapie entscheidend.¹⁷
• Die Symptome der Candidainfektion sind starke, brennende Schmerzen, die von den Brustwarzen ausstrahlen und lange nach dem Ende des Stillens andauern.
• Lokale Behandlung
  • Miconazol nach dem Stillen 2-mal täglich dünn auf der die Brustwarzen umgebenden Haut auftragen.
  • Clotrimazol nach dem Stillen, 2- bis 3-mal täglich
  • Bei Candidainfektion an den Brustwarzen sollten Einweg-Stilleinlagen getragen werden.
• Systemische Antimykotika
  • Bei regelmäßig rezidivierender Candidiasis oder wenn Nystatin oder Clotrimazol keine Wirkung zeigen, kann es notwendig sein, systemische Antimykotika wie Fluconazol (am 1. Tag 200 mg, danach 14 Tage lang 100 mg) zu verwenden.¹⁸
  • Die berechnete theoretische Dosis Fluconazol, die über die Muttermilch vom Kind aufgenommen wird, liegt bei ausschließlicher Muttermilchernährung (0,4 mg/kg/Tag) weit unter der therapeutischen Dosis bei Kindern mit oraler Candidiasis (2–3 mg/kg/Tag).
• Behandlung von gestillten Säuglingen
  • Ob eine antimykotische Mitbehandlung des asymptomatischen Säuglings von Nutzen ist, kann aufgrund der derzeitigen Datenlage nicht sicher beurteilt werden (Stand Dezember 2019).
    • Ggf. kann eine lokale mykotische Mitbehandlung parallel zur systemischen Therapie der Mutter in Erwägung gezogen werden, um einen „Pingpong-Effekt“ zu vermeiden: z. B. mit Miconazol-Mundgel 4 x tgl. nach dem Stillen.¹⁹
  • bei Windeldermatitis: Clotrimazol-Creme nach jedem Windelwechsel während der Behandlung der Mutter

Abszess der Brustdrüse

• Sichere Abszesse sollten durch Aspiration, Spülung und Drainage unter Ultraschallkontrollen entfernt werden.^1,20
  • chirurgische Abszessspaltung nur bei Persistenz trotz wiederholter Punktionen, ausgedehnter Abszedierung oder ungünstiger Lokalisation^1,21
• Die Patientin kann ihren Säugling in der Regel weiter stillen. Auch das Abpumpen kann fortgeführt werden.
• Sekundäres Abstillen mit Bromocriptin kommt nur bei therapieresistenten Verläufen in Betracht.¹

Prävention

• Einer Mastitis kann durch ordnungsgemäße Entleerung der Brust und Wärme vorgebeugt werden.
• Bei bakterieller oder viraler Infektionen Einweg-Stilleinlagen verwenden.
• Kleidung bei Pilzinfektionen bei mindesten 60 °C waschen.
• Schnuller jeden Tag auskochen, und die Pumpausrüstung und die Flaschen nach Gebrauch auskochen.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Beginnt in der Regel 2–4 Wochen nach Stillbeginn.
• Verläuft in der Regel zeitlich gut abgegrenzt.
• Schwere Verläufe sind selten.
• Bei manchen Frauen kann nach einer Mastitis eine Zeit lang die Milcherzeugung in der betroffenen Brust geringer sein.
• Bei anderen kann eine häufige Entleerung zu einer erhöhten Milchproduktion führen.

Komplikationen

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²
• Abszess (s. o.)
  
  • Bei Verdacht auf Abszess sollte eine Ultraschalluntersuchung erfolgen.
• Candidainfektion (s. o.)
• Selten hämatogene Streuung der Erreger mit Sepsis
• Eingeschränkte Laktation

Prognose

• Bei rechtzeitiger Behandlung gut.

Verlaufskontrolle

• Wenn nach 48–72 Stunden unter der Behandlung keine Besserung eintritt, ist eine sonografische Kontrolle indiziert, um eine Abzessbildung rechtzeitig zu erkennen.¹

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patientinnen informieren?

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Richtige Stilltechnik
  • ruhiges Umfeld
  • Wechselseitig anlegen.
  • optimale Anlegetechnik
• Die Brustwarzen mit Lanolinsalbe eincremen, um Fissuren und Wundbildung zu verhindern.
• Regelmäßige Entleerung und gute Stütze der Brust durch passenden Büstenhalter
• Auskühlung vermeiden.
• Stillen wie gewohnt, zumeist auch, wenn sich ein Abszess entwickelt. In jedem Fall kann mit der gesunden Brust gestillt werden.

Patienteninformationen in Deximed

• Brustentzündung (Mastitis)