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Lokale Erfrierungen und Kälteschäden

Zusammenfassung

  • Definition:Durch Kälte induzierte Verletzungen.
  • Häufigkeit:NichtVerhältnis soMänner häufigzu wieFrauen Verbrennungen= 10:1. Meist sind Finger, Zehen, Ohren und Nase betroffen.
  • Symptome:Sensibilitätsverlust, nach Wiedererwärmung Schmerzen. Bei schwergradigen Erfrierungen dauerhafte Asensibilität.
  • Befunde:Der klinische Befund hängt vom Grad der Erfrierung ab.
  • Diagnostik:VerschiedeneKlinische Verfahren zum BestimmenBeurteilung des AusmaßesSchweregrads. derGgf. SchBildgebung zur Abschädentzung des Gewebeschadens.
  • Therapie: Erwärmung der betroffenen Bereiche, manchmal Amputationen nötig.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Durch Kälte induzierte Verletzungen
  • Man unterscheidet lokale Erfrierungen mit Eiskristallbildung (bei Temperaturen unter 0 ° C) im Gewebe vom Kälteschaden (Non-Freezing Cold Injuries, NFCI), der durch langsamen Temperaturverlust im Gewebe ohne direkte Erfrierung gekennzeichnet ist.1
  • Frostbeulen (Perniones) treten in der Regel bei jungen Frauen durch vaskulitische Veränderungen auf und sind reversibel.2-3

Einteilung 

  • Lokale Erfrierungen werden nach ihrem Schweregrad klassifiziert:24
    • Erfrierung 1. Grades: Oberflächliche epidermale Schädigung
    • Erfrierung 2. Grades: Schädigung der gesamten Epidermis
    • Erfrierung 3. Grades: Schädigung Epidermis und subkutanes Gewebe
    • Erfrierung 4. Grades: AuchSchädigung tiefer gelegenegelegener Schichten bis hin zum Knochen können geschädigt sein.

Häufigkeit

  • Erfrierungen sind in Mitteleuropa wesentlich seltener als Verbrennungen.1
  • Erfrierungen können in Verbindung mit Wintersportaktivitäten, Bergsteigen, langem Aufenthalt im Freien bei Kälte oder bei Arbeit unter Kältebelastung (Kühlhäuser, Arbeit im Freien, Bergbau) auftreten.35
  • Schwere ErfrierungenMänner sind 10-mal häufiger beibetroffen Männernals zuFrauen.6
  • Altersgipfel beobachtenzwischen 30.–50. Lebensjahr6
  • Finger, Zehen, Ohren und Nase sind besonders gefährdet.

Ätiologie und Pathogenese

Erfrierungen42

  • Erfrierungen entstehen durch direkte Ausbildung von Eiskristallen, die zurzu direkter Gewebeschädigung führen.57
    • Zusätzlich bedingt eine progrediente Gewebeischämie weitere Schäden.6
  • Das Ausmaß der Erfrierung hängt von folgenden Faktoren ab:
    • Temperatur (Chill-Faktor Wind) und
    • Feuchtigkeit
    • Expositionsdauer
    • Bekleidungsschutz.
  • Die Tiefe der Schädigung entscheidet über die Gradeinteilung (s.  o.).
  • Ungeschützte Berührung von tiefkalten Metallen (≤  –10  °C) kann bereits nach wenigen Sekunden zu lokalen Erfrierungen führen (Kontaktkälte).24
  • Bei Temperaturen unter –50  °C kann es bei hohem Atemvolumen zu thermischen Spannungsrissen der Zähne sowie Erfrierungen der Atemwege bis einschließlich der Lungen kommen.

Kälteschäden (NFCI)42

  • Bei Kälteschäden (Non-Freezing Cold Injuries) kommt es zu einem langsamen Temperaturverlust im Gewebe ohne Eiskristallbildung.1
  • Durch Kältezittern und peripherer Vasokonstriktion versucht der Organismus, sich an tiefere Temperaturen anzupassen.
  • Im weiteren Verlauf wechseln sich VasokonstruktionVasokonstriktion und -dilatation ab, es kommt zur Abnahme der Köperkerntemperatur.
    • Bei einer pathologischen Unterkühlung des Gesamtkörpers spricht man von Hypothermie, die bis zur Bewusstseinseintrübung führen kann und dann lebensbedrohlich wird.
  • Bei weiterer Kälteexposition kommt es durchzur Schädigung der Nerven zuund Endothelschäden mit Ausbildung von Mikrothromben, Ischämie und Ödembildung.

Frostbeulen (Perniones)42

  • Bei Frostbeulen kommt es zu kälteinduzierten vaskulitischen Gefäßveränderungen.
    • Die Folge ist Hypoxie im Gewebe, die zu einer Entzündungsreaktion führt.3
  • Auftreten meist 12–24 h nach Exposition zu Kälte oder Nässe, vor allem an den Zehen3
    Raynaud-Syndrom
    Raynaud-Syndrom
  • Symptome sind Juckreiz und Missempfindungen, es bilden sich erythematöse, erhabenenerhabene Läsionen, die auch ulzerieren können.68
  • Insbesondere junge Frauen sind betroffen, eine bestehende Raynaud-Symptomatik erhöht die Wahrscheinlichkeit.
    Raynaud-Syndrom
    Raynaud-Syndrom
      

Immersions- oder Grabenfuß42

  • Der Immersionsfuß entsteht nach wiederholter oder längerer Exposition von nasser Kälte oberhalb des Gefrierpunktes (Nasserfrierung).79
  • Der Fuß ist blass oder zyanotisch, kalt und geschwollen,. esEs bilden sich Blasen bis hin zu Ulzerationen oder schmerzender Gangrän. 
  • In leichterenmanchen Fällen klagen die Patient*innen späternoch nach Jahren über übermäßige Schweißsekretion, Kälteempfindlichkeit und Schmerzen beim Gehen noch nach vielen Jahren.

Prädisponierende Faktoren

ICPC-2

  • A88 Schädl.dlich Folge physikal.physikalischer Einwirkung
  • S19 Hautverletzung, andere

ICD-10

  • T33 Oberflächliche Erfrierung
  • T34 Erfrierung mit Gewebsnekrose
  • T35 Erfrierung mit Beteiligung mehrerer Körperregionen und nicht näher bezeichnete Erfrierung
  • T69 Sonstige Schäden durch niedrige Temperatur
    • T69.0 Kälte-Nässe-Schaden der Hände oder Füße
    • T69.1 Frostbeulen
    • T69.8 Sonstige näher bezeichnete Schäden durch niedrige Temperatur
    • T69.9 Schaden durch niedrige Temperatur, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Zunächst sollte man sich eineInitial Überblick über das Ausmaß undder Schädigung, den Grad der Kälteschäden/Erfrierungen machen, denn das ist maßgeblich für das weitere Vorgehen.
  • Auch der Allgemeinzustand der betroffenenPatient*innen Personund sollteeine eingeschmögliche systemische Hypothermie verschaffen.
    • Erstgradige Erfrierungen können hausätztrztlich versorgt werden.
    • InsbesondereZweit- istoder daraufhöhergradige zuErfrierungen achten,sollten obdurch esSpezialist*innen bereits(mit)behandelt zu einer systemischen  Hypothermie gekommen istwerden.
    • Bei Trauma-Patient*innensystemischer müssenHypothermie schwereist Begleitverletzungeneine ausgeschlossenEinweisung werdenins Krankenhaus notwendig.

Differenzialdiagnosen

  • Andere thermische oder chemische Einwirkungen auf die Haut

Anamnese

  • Dauer und Art der Exposition (Temperatur, Wind, Feuchtigkeit)
  • Symptomatik
    • Schmerzen odernach Wiedererwärmung
    • Asensibilität geben Hinweisedeutet auf diehöhergradige SchwereErfrierungen der Erfrierunghin.
    • Bei sehr kalten Temperaturen kann es zu verschwommenem Sehen kommen.
  • Vorerkrankungen
  • Dauermedikation
  • Alkohol
  • Grad- oder der Erschöpfung (z. B. bei Sportler*innen)Drogeneinfluss
  • Besteht ein Flüssigkeitsmangel?

Klinische Untersuchung

Einstufung lokaler Erfrierungen nach Schweregrad24

  • 1. Grad: epidermale Schädigung
    • Taubheit, Rötung, Schwellung
  • 2. Grad: dermale Schädigung
    • Blasenbildung, Rötung, Erosionen, Hyperalgesie bis Asensibilität
  • 3. Grad: subdermale Schädigung
    • mit Blut gefüllte Blasen, Nekrosen, asensibel
  • 4. Grad: Schädigung von Muskeln, Sehnen und Knochen
    • livide bis schwarze Verfärbung, tiefe Nekrosen
  • Daumenregel: Blasen mit flüssigem, serösem Inhalt zeigen oberflächliche Erfrierungen an. Hämorrhagische Blasen zeigen höhergradige Erfrierungen an.6

Kälteschäden (NFCI)

  • Die Kälteschäden werden in 4 klinische Stadien eingeteilt:1013
    1. prähyperämische Phase: Blasseblasse Haut, Sensibilitätsstörungen, Verlust der Tiefensensibilität
    2. zyanotische Phase: Frühphase der Wiedererwärmung mit Schmerzen
    3. hyperämische Phase: Schmerzen, Ödem, Erythem, Petechien, verlängerte Rekapillarisierungszeit (Stunden nach Beginn der Wiedererwärmung)
    4. posthyperämische Phase: Schmerzen, Kälteempfindlichkeit, reduzierte Sensibilität, Hyperhidrosis (Wochen bis Monate nach Beginn der Wiedererwärmung).

Frostbeule (Pernio) 3

  • Juckende, schmerzende oder spannende Blasenbildung an den Zehen
    • selten an den Händen oder im Gesicht
  • Oft mit kleinen rötlichen, lila oder braunen Pünktchen
  • In der Regel nach Kälteexposition, gehäuft im Winter mit rezidivierenden Episoden

Diagnostik bei Spezialist*innen

  • AngiografieKnochenszintigrafie, Te99MR-Knochenscan, Pyrophosphat-Szintigrafie oder CT-Angiografie ermöglichen eine MRTprognostische können LAbschäsionen tieferer Strukturen nachweisen zur Beurteilung des Ausmaßestzung der SchGewebeschädigung.1114

Indikationen zur Überweisung

  • Zweit- oder höhergradige Erfrierungen sollten von Spezialist*innen (Unfallchirurgie, plastische Chirurgie) behandelt werden.6

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

  • Schwere Erfrierungen (Gradmit 3begleitender, undpotenziell 4)lebensbedrohlicher Hypothermie sollten in einem VerbrennungszentrumSchwerbrandverletztenzentrum behandelt werden.6

Therapie

Therapieziele

  • Begrenzung des Ausmaßes der Erfrierung
  • Schmerzlinderung und ggf. Infektionsprophylaxe
  • Förderung der bestmöglichen Heilung der geschädigten Bereiche
  • Folgeschäden wie Funktionsverlust oder sogar Amputationen vermeiden.

Allgemeines zur Therapie

  • Es gibt keine eindeutigen Evidenzen zur Behandlung von lokalen Erfrierungen.15
  • Daher hat sich keine einheitliche Therapie etabliert. 6
    • Die Standardbehandlung besteht in der Regel in der Wiedererwärmung, gefolgt von lokalen antiseptischen Wundverbänden und ggf. einem späten chirurgischen Vorgehen.
  • Wichtiger als eine Lokalbehandlung ist in der Akutphase das systemische Aufwärmen.10
    • Die Lokalbehandlung beginnt erst ab einer Körperkerntemperatur von über 34 °C.
  • Um den durch Prostaglandin vermittelten thrombogenen Effekt zu hemmen und zur Analgesie wird Ibuprofen (12 mg/kg Körpergewicht, 2 x tgl.) empfohlen.1
  • Tetanus-Prophylaxe1
  • Strikte Nikotinkarenz1

Erste Ma

Erstmaßnahmen in Praxis

Allgemein

  • Die betroffene Person sollte unverzüglich in einen geschützten, warmen Bereich gebracht werden.
  • Feuchteund die feuchte Kleidung sollte entfernt werden.
  • Zunächst muss eine Hypothermie ausgeschlossen oder behandelt werden.
  • Erst wenn sichergestellt ist, dass es zu keinen neuen Kälteschäden kommen kann, soll mit der Erwärmung begonnen werden, .
    • Wechsel zwischen Aufwärmen und erneuter Kälteexposition kann zu  schweren Thrombosen und Ischämien führen.1
  • DieDa Erwärmungdie erfolgt in zirkulierendem WasserHaut bei 37–40einer °Cschweren lokalen Kälteschädigung anschwellen wird, sollten enge Kleidung und Ringe an den Händen entfernt werden.710
  • Massagen,Sterile EiswasserVerbände oderüber starkedie Hitzelokalen sindKälteschäden kontraindiziertanlegen.61
  • BeiDébridement Blasenbildungoffener Blasen nichtoder großflächiger Blasen1
    • Kleine intakte Blasen köffnennnen belassen werden.

Spezifisch

  • Erfrierung1
    • Extremität für 15–60 min in 37–39 °C warmem Wasser mit antibakteriellem Zusatz (Polyhexanid, sterilenJod) Verband anlegenbaden.
    • BeiWarmreiben einerder betroffenen Körperstelle oder direkte Wärmeapplikation sind nicht indiziert.
      • Kann zusätzlichen Schaden der Haut verursachen.
  • Kälteschaden (NFCI sollte eine )1
    • langsame Erwärmung des betroffenen Körperareals mit einem Luftstrahl von 22–27  °C erfolgen, eine raschere
    • Raschere Erwärmung kann zu Reperfusionsschäden führen.1
  • Eine adäquate Schmerzlinderung beim Auftauen ist erforderlich.
    • IbuprofenFrostbeule (12 mg/kg KG 2-mal tgl.Pernio) ist aufgrund seines Anti-Prostaglandin Effektes sinnvoll.1
    • Schmerzbekämpfung möglichst mit Opiaten, z. B. Ketamin/Ketamin S, Fentanyl, i. v., falls nicht möglich, intraossär, intranasal oder rektal verabreichen.
    • Dosisempfehlungen133
      • Ketamin:Haut 2–4sauber, mg/trocken kgund KGwarm i. v./intraossär
      • Ketamin: 10 mg/kg/KG rektal
      • Ketamin S: 1,5–3 mg/kg KG i. v. /intraossär
      • Fentanyl: 0,001–0,01 mg/ kg KG i. vhalten.
      • Piritramid:spontane 0,05–0,1Abheilung mg/im kg KG i. v.Verlauf
      • Midazolam:bei 0,05–0,1(–0,2)Bedarf mg/kgSchmerzmittel KGoder iAntihistaminikum bei Juckreiz
        • z. B. vIbuprofen 400 mg 1–1–1 oder Desloratadin 5 mg 1 x tgl. (Anm. d. Red.)
      • In schweren Fällen kann über den Off-Label-Use von Kalziumkanalblockern nachgedacht werden, wobei kein Nutzennachweis gesichert ist.3,16
  • Adäquate Volumentherapie

Weitere Maßnahmen in Krankenhaus

Medikamentöse Therapie

  • Tetanus-Impfung
  • Erfrierungen 1. und 2. bedürfen außer Erwärmung und ggf. Analgesie und Schutzverband keiner weiteren Therapie, Erfrierungen 3. und 4. Grades sollten einem Brandverletztenzentrum zugeführt werden.
  • Im Falle akuter und schwerer Erfrierungen, bei denen das Risiko einer Zerstörung von Gewebe besteht, sowiekann innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Schädigung kann eine intravenöse oder intraarterielle Thrombolytikatherapie (z.  B. Tissue Plasminogen Activator) indiziert sein.79
  • InfusionenDauerinfusionen mit Prostaglandien (Prostazyklinanalogon Iloprost) scheinen ebenfalls zu einer Reduktion der Gewebeschäden zu führen.1,1417
  • ÜberFür Sympathektomie, Glukokortikoide, Kalziumkanalblocker oder hyperbarerhyperbare Sauerstofftherapie gibt es noch keine ausreichende Evidenz. 79 
  • Aloe vera topisch alle 6 Stunden hat vermutlich eine antiinflammatorische Wirkung.
  • Antibiotika werden nicht prophylaktisch empfohlen, kommen bei Infektionen nach Antibiogramm zum Einsatz.15

ChirurgischeOperative BehandlungTherapie

  • BleibtDie eineoperative ZyanoseTherapie auchsoll erst nach Erwklarer Demarkation der Erfrierungsareale erfolgen.6 
    • chirurgisches Débridement mit Entfernung des avitalen Gewebes
  • Bei ausgeprärmunggter nochÖdembildung bestehen, muss ggf.kann eine Fasziotomie durchgeführtnotwendig werden, um das Gewebe vom Druck zu entlasten.
  • Bei tiefen Erfrierungen mit Schäden von Subkutis, Muskulatur oder Knochengewebe kann eine Amputation erforderlich sein.79
  • Dies sollte erst durchgeführt werden, wenn eine klare Demarkation zwischen vitalem und nekrotischem Gewebe vorliegt.16
    • In den meisten Fällen ist dies 3–6 Wochen nach der Schädigung.
    • Bei korrekter und sorgfältiger Behandlung trocknet der geschädigte Bereich häufig ein und wird schließlich spontan abgestoßen.
    • Wenn Anzeichen einer Infektion auftreten, kann eine frühzeitigere chirurgische Behandlung indiziert sein.

Frostbeulen

  • Frostbeulen heilen meist auch ohne Behandlung wieder ab.
  • Hilfreich sind Wärme, Verbesserung der Durchblutung durch Bewegung sowie Rauchverzicht.
  • Bei Juckreiz können Antihistamin-Salben eingesetzt werden.
  • Als Medikamente werden Kalziumantagonisten, Glukokortikoide oder Pentoxifyllin (2 x tgl. 400 mg p. o.) eingesetzt.
    • Untersuchungen gibt es lediglich über Nifedipin: 10–20 mg p. o. 3 x tgl. auftitrieren bis zur effektivsten Dosis, die tolerabel ist (höchstens 180 mg/d) (Off-Label-Therapie).17
    • Neuere Studien bezweifeln den Nutzen von Nifedipin und fordern eine genaue Abwägung des Nutzens gegenüber den Nebenwirkungen wie Hypotonie und Ödembildung.18
    • Alle weiteren Medikamente bedürfen der Einzelentscheidung (Off-Label-Therapie).

Prävention

  • Schutz vor Kälte durch:
    • angemessene Kleidung (Mütze, Handschuhe etc.), passende Schuhe
    • Aufenthalt in Kälte so kurz wie möglich
    • Vermeidung von Feuchtigkeit vermeiden.
    • Windschutz.
  • Überanstrengung vermeiden.
  • Ausreichend Flüssigkeitszufuhr (um Perfusion zu erhalten)
  • Alkohol und Nikotin vermeiden.
  • Vorausgegangene Erfrierungen scheinen die Toleranz gegenüber Kälte herabzusetzen und erneute Erfrierungen zu begünstigen.15

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Zunächst bestehen Schmerzen und eine Taubheit des Gewebes, das der Kälte ausgesetzt ist. Kurz nach dem Eintreten einer starken Vasokonstriktion wird das Gewebe häufig völlig taub und der Schmerz verschwindet.
  • Nach dem Auftauen und der Reperfusion kommt es infolge der Schädigungen des Gefäßsystems zu einer starken Vasodilatation und einer erhöhten Kapillarpermeabilität, was zur Bildung eines Ödems führt.
  • Das Ödem ist in der Regel 2–6 Stunden nach dem Auftauen am stärksten und geht dann allmählich zurück.
  • Die Demarkation avitaler Bereiche dauert Tage bis Wochen.

Komplikationen

  • Chronische Schmerzen 
  • NervenschädenTrophische und ein dauerhaft erhStöhter Sympathikotonus führen zu Parästhesien, thermische Missempfindungen und Hyperhidrosis.rungen196
  • Nageldeformierungen
  • Hautmalignome
  • Epiphysenschäden beiBei Kindern Schädigung der Wachstumsfuge10
  • Hautverfärbungen
  • Muskelatrophie, Gewebeverlust und Narbenbildung
  • Infektionen (z.  B. Ohrmuschelperichondritis)
  • Schwere Erfrierungen machen häufig eine Amputation erforderlich.

Prognose

  • Es gibt keine verlässlichen Parameter, die das Outcome einer Erfrierung prognostizieren könnten.1518
  • NatürlichEine hängtfolgenlose Abheilung von lokalen Erfrierungen ist möglich, ab Gewebetemperaturen < 10 °C jedoch unwahrscheinlich.6
  • Vorausgegangene Erfrierungen scheinen die PrognoseToleranz vomgegenüber StadiumKälte herabzusetzen und erneute Erfrierungen zu begünstigen.18
  • Frostbeulen heilen in der ErfrierungRegel innerhalb weniger Wochen ab, haben jedoch ein hohes Rezidivrisiko.3

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Illustrationen

Erfrierungen_Hilbert.png
Erfrierung 3. Grades an der linken Großzehe (mit freundlicher Genehmigung von Bernadett Hilbert)
Raynaud-Syndrom
Raynaud-Syndrom
Erfrierungen 2.png
Erfrierungen 2. Grades
Erfrierung 1.jpg
Frostbeulen

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin. Arbeit unter klimatischer Belastung: Kälte. AWMF-Leitlinie Nr. 002-041. S1, Stand 2012 (in Überarbeitung). www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie. Thermische Verletzungen im Kindesalter (Verbrennung, Verbrühung), Behandlung. AWMF-Leitlinie Nr. 006-128. S2k, Stand 2015. www.awmf.org

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Autor*innen

  • MonikaLino LenzWitte, FachärztinDr. fürmed., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Neustadt am RübenbergeFrankfurt
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
T33; T34; T35; T69; T690; T691; T698; T699
A88; S19
Oberflächliche Erfrierung; Unterkühlung der peripheren Körperteile; Hypothermie; Kerntemperatur; Lewis-Reaktion; Hunting Reaction; Kälteeinwirkung; Kälteexposition; Eiskristallbildung; Kältegeschädigtes Gewebe; AlkoholvergiftungFrostbeulen; FrostbeulenPerniones; Blasenbildung; Sensibilitätsverlust; Erwärmung erfrorener Bereiche; Aufwärmung; Erfrierungssymptome; NFCI; non-freezing cold injuries
Lokale Erfrierungen und Kälteschäden
U-MK 03.02.2021 U-MK 10.07.2018
BBB MK 16.01.2023 revidiert, umgeschrieben und gekürzt. Literatur aktualisiert. AAA MK 09.03.2021 umfassend umgeschrieben und stark gekürzt. Deutsche Version gecheckt, GO 20.1. MK 20.01.17, Empf. für Pat geändert
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Definition:Durch Kälte induzierte Verletzungen. Häufigkeit:NichtVerhältnis soMänner häufigzu wieFrauen Verbrennungen= 10:1. Meist sind Finger, Zehen, Ohren und Nase betroffen. Symptome:Sensibilitätsverlust, nach Wiedererwärmung Schmerzen. Befunde:DerBei klinischeschwergradigen BefundErfrierungen hdauerhafte Asensibilitängt vom Grad der Erfrierung abt.
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