Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Spinalkanalstenose

Zusammenfassung

  • Definition: Einengung des Spinalkanals als Folge degenerativer Umbauprozesse der Wirbelsäule, insbesondere an der Lendenwirbelsäule.
  • Häufigkeit: Zunahme der Inzidenz mit steigendem Lebensalter. Häufigkeitsgipfel zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr.
  • Symptome: Häufig intermittierende, belastungsabhängige Schmerzen, die in die Beine ausstrahlen (Claudicatio spinalis), progrediente Gangstörung, im Verlauf Sensibilitätsstörungen und Paresen abhängig von der Höhe der Einengung.
  • Untersuchung: Initial unauffälliger Untersuchungsbefund, Beschwerdezunahme bei aufrechter Haltung und Reklination, breitbasiges, unsicheres Gangbild, sensible und motorische Defizite.
  • Diagnostik: Bildgebung der Wirbelsäule, insbesondere MRT; ggf. weitere Diagnostik abhängig von den Differenzialdiagnosen.
  • Therapie: Konservative Therapie ist 1. Wahl mit Analgesie und Physiotherapie; Spontanverlauf oft gutartig; bei Versagen der konservativen Therapie oder schwerer Symptomatik operative Dekompression erwägen.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Eine Spinalkanalstenose bezeichnet eine meist knöchern-ligamentäre Einengung des Spinalkanals innerhalb der Wirbelsäule, in der das Rückenmark sowie die Cauda equina verlaufen.
    • Eine häufig begleitende Neuroforamenstenose verursacht eine Kompression der Spinalnerven.
  • Ursache der Verengung sind in der Regel degenerative Umbauprozesse, z. B. Spondylophyten oder Arthrose, die mit fortschreitendem Alter zunehmen.
  • Als Folge kommt es zu Rückenschmerzen, ausstrahlenden Schmerzen in die Beine mit Gangstörung und sensomotorischen Ausfällen.
  • Die Therapie ist in 1. Linie konservativ, bei Therapieversagen oder bei schwerer Spinalkanalstenose kann eine operative Dekompression erfolgen.

Häufigkeit

  • Betroffen sind vor allem Menschen mittleren bis höheren Lebensalters.1-2
    • durchschnittliches Manifestationsalter: 65 Jahre
    • zunehmende Bedeutung durch den demografischen Wandel mit rasch steigender Inzidenz1-3
  • Männer sind häufiger betroffen als Frauen.
  • Häufigste Lokalisation auf Höhe der Lendenwirbelsäule
  • Oft handelt es sich um einen asymptomatischen radiologischen Zufallsbefund (bis zu 28 % der Erwachsenen).1

Ätiologie und Pathogenese

  • Anatomische Grundlagen1,3-4
    • Der Spinalkanal ist ein zentraler Raum, der innerhalb der Wirbelsäule verläuft und das Rückenmark enthält.
    • Das Rückenmark endet mit dem Conus medullaris etwa auf Höhe der LWK.
    • Die Nervenwurzeln der Spinalnerven verlassen den Spinalkanal über den Recessus lateralis und das Neuroforamen.
  • Lokalisation der Stenose
    • Die Einengung führt zur Kompression des Rückenmarks bzw. der Cauda equina im Spinalkanal (zentrale Stenose)
    • Zudem kommt es häufig zu einer Verengung im Bereich der Recessus laterales und im Neuroforamen mit Kompression der Nervenwurzeln (laterale Stenose).
  • Spinalkanalstenosen sind in der Regel Folge degenerativer Veränderungen der Wirbelsäule.1,3
    • Osteophyten bei Spondylarthrose (knöcherne Anbauten)
    • Spondylolyse und Spondylolisthesis (Wirbelgleiten)
    • Hypertrophie und Arthrose der Facettengelenke
    • Degeneration der Bandscheibe mit Höhenminderung des Segments
    • fibrotische Hypertrophie des Ligamentum flavum
  • Seltenere Ursachen sind frühere Traumata oder Frakturen, Infektionen oder operative Eingriffe
  • Eine primäre (anlagebedingte) Spinalkanalstenose ist selten.2-3

Prädisponierende Faktoren

  • Fortgeschrittenes Alter
  • Degenerative Veränderungen der Wirbelsäule
  • Vorangehende Frakturen oder Operationen

ICPC-2

  • L83 Halswirbelsäulensyndrom
  • L84 Rückensyndrom ohne Schmerzausstr.
  • L86 Rückensyndrom mit Schmerzausstr.

ICD-10

  • M48.0 Spinal(kanal)stenose
  • M99.3 Knöcherne Stenose des Spinalkanals
  • M99.4 bindegewebige Stenose des Spinalkanals
  • M99.5 Stenose des Spinalkanals durch Bandscheibe

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Typische Anamnese und klinische Beschwerden (Claudicatio spinalis)3
  • Bildgebender Nachweis einer Spinalkanalstenose (CT/MRT)
    • häufig als asymptomatischer Zufallsbefund (bis zu 28 %)1

Differenzialdiagnosen

Anamnese

  • Typische Beschwerden
    • Rückenschmerzen auf Höhe der Spinalkanalstenose (meistens lumbal)
    • ausstrahlende Schmerzen in die Beine
    • Schweregefühl der Beine
    • Gangstörung mit -unsicherheit
    • (intermittierende) sensible und motorische Ausfälle
  • Zeitlicher Verlauf
    • chronisch progredient
    • meist über Jahre zunehmende Beschwerden3
  • Modifikation der Beschwerden
    • belastungsabhängige Beschwerden, v. a. beim Gehen (Claudicatio spinalis)
    • Verschlechterung bei Reklination, Rückenlage, Aufrichten
    • Besserung bei Vornüberbeugen, Sitzen (Kyphosierung der LWS)1,3
      • z. B. Radfahren besser als Gehen

Klinische Untersuchung

  • Zu Beginn der Erkrankung meist unauffälliger allgemeiner und neurologischer Untersuchungsbefund
  • Allgemeine körperliche Untersuchung
    • Wirbelsäulenklopfschmerz auf Höhe der Spinalkanalstenose
    • Pulsstatus (Abgrenzung gegenüber Claudicatio intermittens bei PAVK)
  • Neurologische Untersuchung
    • Gangstörung mit breitbasigem Gangbild, vornübergebeugt
    • Romberg-Stehversuch mit Unsicherheit
    • Hypästhesien (Dermatom?)
    • Paresen
    • Reflexminderungen/-ausfälle
    • positiver Lasègue-Test (Wurzeldehnungszeichen)
      • einschießende Schmerzen bei Hüftbeugung > 30 Grad
    • Konus-/Kaudasyndrom (sehr selten)
      • Reithosenanästhesie, Blasen-/Mastdarmfunktionsstörungen

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

  • Keine zwingend notwendige Diagnostik verfügbar
  • Ggf. Labordiagnostik
    • Hinweis auf entzündliche Genese

Diagnostik beim Spezialisten

  • Bildgebende Untersuchungen
    • Röntgen der Wirbelsäule
      • häufig initiale Untersuchung bei akuten Beschwerden, z. B. zum Frakturausschluss
    • MRT der Wirbelsäule1,3,5
      • bildgebende Untersuchung der Wahl
      • Darstellung der Verengung des Spinalkanals und Kompression von Spinalnerven
      • MRT besonders geeignet zur Darstellung des Spinalkanals sowie Abklärung von Differenzialdiagnosen (z. B. Raumforderungen)
      • alternativ CT der Wirbelsäule
    • Myelografie
      • inzwischen selten durchgeführte Untersuchung
      • Darstellung des Spinalkanals nach Kontrastmittelgabe per Lumbalpunktion1,5
  • Ggf. weitere Zusatzdiagnostik
    • elektrophysiologische Untersuchungen
      • z. B. motorisch evozierte Potenziale (MEP) zur Identifikation der relevanten Stenose bei multiplen Spinalkanalstenosen
      • Neurografie bei der Differenzialdiagnose einer peripheren Neuropathie

Indikationen zur Überweisung

  • Bei klinischem Verdacht auf die Erkrankung
  • Bei progredienter Gangstörung und sensomotorischen Defiziten

Checkliste zur Überweisung

Spinalkanalstenose

  • Zweck der Überweisung
    • Diagnostik? Therapie? Sonstiges?
  • Anamnese
    • Beginn der Beschwerden? Wann und wie wurde die Diagnose gestellt? Krankheitsverlauf und Entwicklung? Progression? Anhaltende Beschwerden?
    • Rückenschmerzen? Was provoziert die Schmerzen? Was lindert die Schmerzen? Grad der Funktionseinschränkung? Reduzierter Gangdistanz? Neurologische Ausfälle: Radikulopathie?
    • Welche Therapie erhält die Patientin/der Patient; Effekt?
    • Andere relevante Krankheiten? Wichtige psychosoziale Aspekte? Regelmäßige Medikamente?
    • Trainingspotenzial?
    • Konsequenzen: Arbeit, Freizeit, soziales Umfeld?
  • Klinische Untersuchung
    • Allgemeiner Status? Neurologische Ausfälle? Distaler Puls?
  • Apparative Diagnostik

Therapie

Therapieziele

  • Schmerzen lindern.
  • Funktionen verbessern (v. a. des Gehens).
  • Neurologische Ausfälle vermeiden.

Allgemeines zur Therapie

  • Zunächst wird in fast allen Fällen eine konservative Therapie empfohlen.
    • Der Spontanverlauf der Erkrankung ist initial schwer abzuschätzen.
  • Konservative Therapie
    • multimodaler Therapieansatz3
    • adäquate Schmerztherapie mit Analgetika und Antiphlogistika6-7
    • ggf. Muskelrelaxanzien
    • Physiotherapie und Gangschule
      • Entlastung und Stabilisierung durch Stärkung der Rumpfmuskulatur
      • mitunter gleichwertige Ergebnisse zur operativen Therapie8
    • Hilfsmittelversorgung
      • ggf. Flexionskorsett, Rollator bei fortgeschrittenem Alter
  • Interventionelle Therapie
    • Infiltrationen epidural, periradikulär oder im Bereich der Facettengelenke sind mit teils erheblichem Komplikationsrisiko verbunden.3
    • epidurale Injektionen mit Lidocain zur kurzzeitigen Symptomlinderung1
    • InfektionenInjektionen mit Kortikosteroiden ohne gesicherten Nutzen1,9-10
  • Operative Therapie
    • Indikationen1,3
      • Therapieversagen konservativer Maßnahmen
      • schwere Spinalkanalstenose
      • progrediente sensomotorische Defizite
      • starke Schmerzen
      • stark eingeschränkte Gehfähigkeit
    • Zurückhaltender Einsatz, da eine Operation nicht sicher überlegen ist, aber komplikationsbehaftet (Ia).11

Operative Therapie

  • Eine operative Therapie hat eine belegte Wirksamkeit.6,12-13
    • keine zweifelsfreie Evidenz für eine Überlegenheit entsprechend des aktuellen Cochrane-Reviews11
    • relativ hohe Komplikationsrate (10–24 %)11
    • postoperativ gute Ergebnisse in etwa 50–80 %1
      • Zweiteingriff bei ca. 18 % erforderlich
  • Angewandte Verfahren
    • Dekompressionslaminektomie1,3
      • bisheriger Standardeingriff
      • Resektion von Dornfortsätzen, Wirbelbögen, Ligamenta flava und Anteilen der Facettengelenke
      • Gefahr postoperativer Instabilität
    • Mikrodekompression1,3,14-15
      • Mikrodekompression, meist in Form von interlaminärer Fensterung mit Schonung der Mittellinienstrukturen und Erhalt von Stabilität
      • Dekompression durch Resektion des Ligamentum flavum und Anteile der Gelenkfacette
      • als uni- oder bilaterale, endoskopische oder mikroskopische Verfahren
    • endoskopische transforaminale Operation
      • Einsatz bei Recessusstenosen
      • bisher keine Evidenz zur Wirksamkeit
    • Der Nutzen einer zusätzlichen Spondylodese bei Spondylolisthesis ist umstritten.1
      • Bei klaren Zeichen einer Instabilität kann eine Stabilisierung jedoch erwogen werden.3

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • In den meisten Fällen chronisch progredienter Verlauf
  • Im Frühstadium charakteristische Belastungsabhängigkeit der Beschwerden
  • Im Verlauf persistierende Symptome und bei Wurzelkompression sensomotorische Defizite
  • Im Endstadium bleibende Paresen bei zurückgehender Schmerzsymptomatik (Wurzeltod)

Komplikationen

Prognose

  • Sehr variierender Spontanverlauf der Erkrankung
  • Nach konservativer Therapie
    • Beschwerdebesserung in 50–70 % der Fälle1
    • Etwa 20–40 % der initial konservativ behandelten Patienten werden innerhalb von 2–10 Jahren operiert.1
  • Nach operativer Therapie
    • hohe Erfolgsrate bezüglich der Beinschmerzen
    • Residuelle Rückenschmerzen sind häufig.
    • Gefahr von Komplikationen und Instabilität
    • Anfängliche Vorteile einer Operation nivellieren sich nach  ca. 4–8 Jahren.1

Illustrationen

P1120690a-001.jpg
Spinalstenose, MRT (Quelle: Wikimedia Commons)

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Quellen

Literatur

  1. Bär M. Lumbale Spinalkanalstenose/Claudicatio spinalis. In: Hufschmidt A, Lücking C, Rauer S et al., ed. Neurologie compact. 7. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2017.
  2. Kalichman L, Cole R, Kim DH, Li L, Suri P, Guermazi A, et al. Spinal stenosis prevalence and association with symptoms: the Framingham Study. Spine J 2009; 9(7):545-50. PubMed
  3. Thomé C, Börm W, Meyer F. Die degenerative lumbale Spinalkanalstenose. Aktuelle Strategien in Diagnostik und Therapie. Dtsch Arztebl 2008; 105(20): 373-9; DOI: 10.3238/arztebl.2008.0373. www.aerzteblatt.de
  4. Martin Trepel. Neuroanatomie - Struktur und Funktion, 5. Auflage. München: Elsevier, 2012.
  5. de Graaf I, Prak A, Bierma-Zeinstra S, Thomas S, Peul W, Koes B. Diagnosis of lumbar spinal stenosis: a systematic review of the accuracy of diagnostic tests. Spine 2006; 31: 1168-76. PubMed
  6. Amundsen T, Weber H, Nordal HJ, Magnaes B, Abdelnoor M, Lilleas F. Lumbar spinal stenosis: conservative or surgical management? A prospective 10-year study. Spine 2000; 25: 1424-35. PubMed
  7. Alvarez JA, Hardy RH Jr. Lumbar spine stenosis: a common cause of back and leg pain. Am Fam Physician 1998; 57: 1825-34, 1839-40. www.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Delitto A, Piva SR, Moore CG, et al. Surgery versus nonsurgical treatment of lumbar spinal stenosis: A randomized trial. Ann Intern Med 2015; 162:465. PMID: 25844995 PubMed
  9. Chou R, Hashimoto R, Friedly J, et al. Epidural corticosteroid injections for radiculopathy and spinal stenosis: A systematic review. Ann Intern Med 2015. doi:10.7326/M15-0934 DOI
  10. Friedly JL, Comstock BA, Turner JA, et al. A Randomized Trial of Epidural Glucocorticoid Injections for Spinal Stenosis. N Engl J Med 2014; 371: 11-21. doi:10.1056/NEJMoa1313265 DOI
  11. Zaina F, Tomkins-Lane C, Carragee E, Negrini S. Surgical versus non-surgical treatment for lumbar spinal stenosis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan 29;(1):CD010264. doi: 10.1002/14651858.CD010264.pub2. Review. PubMed PMID: 26824399; PubMed Central PMCID: PMC6669253 www.ncbi.nlm.nih.gov
  12. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al, for the SPORT Investigators. Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med 2008; 358: 794-810. New England Journal of Medicine
  13. Malmivaara A, Slatis P, Heliovaara M, et al, for the Finnish Lumbar Spinal Research Group. Surgical or nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis? a randomized controlled trial. Spine 2007; 32: 1-8. PubMed
  14. Kleeman TJ, Hiscoe AC, Berg EE. Patient outcomes after minimally destabilizing lumbar stenosis decompression: the "Port-Hole" technique. Spine 2000; 25: 865-70. PubMed
  15. Nerland US, Jakola AS, Solheim O, et al. Minimally invasive decompression versus open laminectomy for central stenosis of the lumbar spine: Pragmatic comparative effectiveness study. BMJ 2015; 350: h1603 DOI: 10.1136/bmj.h1603 DOI

Autoren

  • Jonas Klaus, Arzt in Weiterbildung, Neurologie, Freiburg im Breisgau
  • Ingard Løge, spesialist allmennmedisin, universitetslektor, institutt for sammfunsmedisinske fag, NTNU, redaktør NEL
  • Espen Dietrichs, professor og avdelingsoverlege, Universitetet i Oslo og Nevrologisk avdeling, Rikshospitalet, Oslo
Wirbelkanalverengung; Verengung des Wirbelkanals; Rückenschmerzen; Claudicatio spinalis; Neurogene Claudicatio intermittens; Gehbeschwerden; Stehbeschwerden; Medulla spinalis-Kompression; Nervenwurzelkompression; Osteochondrose; Degenerative Veränderung; Verringerter mittsagittaler Durchmesser; Kleeblattförmiger Spinalkanal; Claudicatio spinalis; Spinalstenose; Spinalkanalstenose; Spondylarthrose; Osteophyten; Spondylophyten; Neuroforamenstenose; Neuroforamina
Spinalkanalstenose
U-NH 09.11.17
BBB MK 08.01.2020, umfassend überarbeitet (AiW Neuro); chck go 22.3.
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definition: Einengung des Spinalkanals als Folge degenerativer Umbauprozesse der Wirbelsäule, insbesondere an der Lendenwirbelsäule. Häufigkeit: Zunahme der Inzidenz mit steigendem Lebensalter. Häufigkeitsgipfel zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr.
Neurologie
Spinalstenose
/link/a24fdb1a397b470c86411bc9c72c3dbc.aspx
/link/a24fdb1a397b470c86411bc9c72c3dbc.aspx
spinalstenose
SiteDisease
Spinalstenose
anders.skjeggestad@nhi.no
ususanne.boos@gesinformmeinrenken@sprachzeug.de
de
de
de