Kopfschmerz vom Spannungstyp

Zusammenfassung

• Definition:Der Spannungskopfschmerz ist eine häufige Form primärer Kopfschmerzen. Er wird in episodisch und chronisch klassifiziert.
• Häufigkeit:Häufigste Kopfschmerzform, Lebenszeitprävalenz 30-78 %. Frauen sind häufiger als Männer betroffen, Abnahme der Prävalenz mit dem Alter.
• Symptome:Leicht-mittelgradiger, beidseitiger (ringförmiger) Kopfschmerz, der nicht von Übelkeit begleitet ist und durch körperliche Aktivität nicht verstärkt wird.
• Befunde:Evtl. perikranielle Druckempfindlichkeit bei manueller Palpation.
• Diagnostik:Entscheidend ist die gründliche Anamnese. Zusätzliche Diagnostik (vor allem kranielle Bildgebung) nur bei V. a. sekundären Kopfschmerz indiziert.
• Therapie:Analgetika im akuten Anfall. Zur Prophylaxe nichtmedikamentöse (u. a. regelmäßiges Ausdauertraining, Entspannungsübungen) und medikamentöse (Amitryptilin Mittel der 1. Wahl) Maßnahmen. Wichtig ist auch die Vermeidung eines Analgetikaübergebrauchs, der selbst chronische Kopfschmerzen verursachen kann.

Allgemeine Informationen

Definition

• Spannungskopfschmerz (SKS) ist ein Kopfschmerz, der typischerweise¹
  • beidseitig als Einengung oder Druck wahrgenommen wird.
  • in seiner Intensität als leicht bis mittelstark eingeschätzt wird.
  • bei körperlicher Routineaktivität nicht zunimmt.
  • nicht von Übelkeit begleitet ist (Licht- oder Geräuschempfindlichkeit möglich).

Klassifikation gemäß ICHD-3

Episodischer Spannungskopfschmerz (selten/häufig)¹

• A. Häufigkeit 
  • Selten: ≥ 10 Kopfschmerzattacken, Auftreten im Schnitt < 1 x/Monat (< 12 Kopfschmerztage/Jahr), die die Kriterien B bis D erfüllen.
  • Häufig: ≥ 10 Kopfschmerzepisoden, im Schnitt an 1 bis 14 Tagen/Monat für > 3 Monate (≥ 12 und < 180 Tage/Jahr), die die Kriterien B bis D erfüllen.
• B. Kopfschmerzdauer zwischen 30 Minuten und 7 Tagen
• C. Mindestens 2 der folgenden Charakteristika:
  1. beidseitige Lokalisation
  2. Schmerzcharakter drückend oder beengend, nicht pulsierend
  3. leichte bis mittlere Schmerzintensität
  4. keine Verstärkung durch körperliche Routineaktivität wie Gehen oder Treppensteigen.
• D. Beide der folgenden Punkte sind erfüllt:
  • Fehlen von Übelkeit oder Erbrechen
  • Es darf entweder eine Photophobie oder eine Phonophobie, nicht jedoch beides vorhanden sein.

Chronischer Spannungskopfschmerz¹

• A. Kopfschmerz an durchschnittlich ≥ 15 Tagen/Monat über > 3 Monate (≥ 180 Tage/Jahr), der die Kriterien B bis D erfüllt.
• B. Der Kopfschmerz hält für Stunden bis Tage an oder ist kontinuierlich vorhanden.
• C. Der Kopfschmerz weist mindestens 2 der folgenden Charakteristika auf:
  1. beidseitige Lokalisation
  2. Schmerzcharakter drückend oder beengend, nicht pulsierend
  3. leichte bis mittelstarke Schmerzintensität
  4. keine Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten wie Gehen oder Treppensteigen.
• D. Beide folgenden Punkte sind erfüllt:
  • Höchstens eines ist vorhanden: leichte Übelkeit oder Photophobie oder Phonophobie.
  • weder Erbrechen noch mittelstarke bis starke Übelkeit.

Häufigkeit

• Spannungskopfschmerz (SKS) in epidemiologischen Erhebungen häufigste Kopfschmerzform²
• Lebenszeitprävalenz
  • in der Allgemeinbevölkerung ca. 30–78 %¹
• Geschlechtsabhängige 1-Jahres-Prävalenz (Deutschland)³
• Frauen: 10,3 % mit kompletten SKS-Kriterien (plus 18,0 % mit wahrscheinlichem SKS)
• Männer: 6,5 % mit kompletten SKS-Kriterien (plus 5,3 % mit wahrscheinlichem SKS)
• Alter
  • am häufigsten im erwerbsfähigen Alter, danach stetige Abnahme³ 
  • Bei Kindern und Jugendlichen niedrigere Prävalenzen als bei Erwachsenen⁴
• Verhältnis episodischer zu chronischem SKS
  • Verhältnis in Deutschland ca. 14:1³

Ätiologie und Pathogenese

• Spannungskopfschmerzen (SKS) gehören zu den primären Kopfschmerzen.
• Die exakten Pathomechanismen von SKS sind nicht bekannt.¹
  • beim episodischen SKS vermutlich eher periphere Schmerzmechanismen
  • Beim chronischen SKS spielen vermutlich zentrale Schmerzmechanismen eine wichtigere Rolle.
• Diskutiert werden als mögliche Mechanismen u. a.:⁴
  • vermehrte aktivierte muskuläre Triggerpunkte der Nackenmuskulatur mit sekundärer zentraler Sensibilisierung
  • psychischer Stress
  • veränderte Hämodynamik (erhöhtes intrazerebrales Blutvolumen, relativ höherer Liquordruck, venöse Abflussstörung)
  • Veränderungen der zentralen schmerzverarbeitenden Strukturen.

Disponierende Faktoren

• Es gibt wenige Studien zu Risikofaktoren von SKS ohne eindeutige Evidenz.⁵

ICPC-2

• N95 Spannungskopfschmerz

ICD-10

• G44 Sonstige Kopfschmerzsyndrome
  • G44.2 Spannungskopfschmerz

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Typische Anamnese
• Nicht durch eine andere Ursache erklärbar

Differenzialdiagnosen

• Bei Spannungskopfschmerzen ist differenzialdiagnostisch Folgendes zu berücksichtigen:⁴
• Migräne
  • Patient*innen können an Spannungskopfschmerz und Migräne leiden.
• Zervikogener Kopfschmerz
• Analgetikainduzierter Kopfschmerz
• Sonstiger medikamentös induzierter Kopfschmerz (z. B. Kalzium-Antagonisten, verschiedene Hormone, Antibiotika, Ciclosporin)
• Kraniomandibuläre Dysfunktion (CMD)
• Riesenzellarteriitis (Arteriits temporalis/Polymyalgia rheumatica)
• Intrakranieller Tumor
• Chronische Meningitis
• Chronisches subdurales Hämatom
• Sinus- oder Hirnvenen-Thrombose
• Pseudotumor cerebri (idiopathische intrakranielle Hypertension)
• Chronisches Glaukom
• Kraniozervikale Übergangsanomalie (z. B. Arnold-Chiari Malformation, basiläre Impression, entzündliche Prozesse im Rahmen einer rheumatoiden Arthritis)
• Chronische systemische Entzündungen (z. B. Malaria)
• Metabolisch (z. B. Höhenkopfschmerz, bei Dialyse)
• Schlafapnoe-Syndrom
• Arterielle Hypertonie
• Trauma
• Depression

Diagnostische Überlegungen

• Gründliche Anamnese von entscheidender Bedeutung⁶
• Kriterien der ICHD-3-Klassifizierung sind zur Diagnosestellung und Abgrenzung von Differenzialdiagnosen hilfreich und weisen eine gute Reliabilität auf.⁶
• Werden gleichzeitig die Warnsymptome für einen sekundären Kopfschmerz berücksichtigt, ergibt sich eine hohe diagnostische Sicherheit. ⁶

Anamnese

• Eine detaillierte Anamnese umfasst u. a. folgende Fragen:⁷
• Beginn der Symptomatik
  • schlagartig
  • über kürzeren Zeitraum
  • allmählich progredient
• Lokalisation
  • bestimmtes Areal
  • einseitig/beidseitig
  • beim SKS bilateral wie Ring um den Kopf
• Stärke des Schmerzes
  • beim SKS leicht-mittelgradig
• Qualität des Schmerzes
  • beim SKS drückend, einengend 
• Dauer und Frequenz
  • Dauer des SKS 30 Minuten bis 7 Tage
  • Anzahl der Attacken/Episoden pro Monat
• Begleitsymptome
  • beim SKS keine Übelkeit/Erbrechen
  • Licht- oder Geräuschempfindlichkeit beim SKS möglich, definitionsgemäß aber nicht beides
• Auslösende Faktoren
  • Körperliche Belastung führt beim SKS nicht zur Verstärkung.
• Auswirkung auf den Alltag
• Medikamente gegen Kopfschmerz und ihre Wirksamkeit
• Somatische und psychische Vorerkrankungen, Begleitmedikation
• Familienanamnese

Red Flags

• Bei folgenden Warnsymptomen sollte ein sekundärer Kopfschmerz mit Notwendigkeit weiterer Abklärung in Erwägung gezogen werden:^2,6,8
  • erstmaliger Kopfschmerz
  • neuartiger Kopfschmerz
  • sehr schwere Kopfschmerzen (Vernichtungskopfschmerz)
  • Dauerkopfschmerz
  • zunehmende Intensität/Häufigkeit von Kopfschmerzen
  • hohes Alter
  • Übelkeit und Erbrechen ohne vorbekannte Migräne
  • Bewusstseinsstörung
  • neurologische Ausfälle
  • Meningismus, Fieber
  • Krampfanfall
  • Persönlichkeitsveränderung
  • vorgängiges Trauma
  • onkologische Vorerkrankung
  • Immunsuppression
  • Antikoagulation.

Klinische Untersuchung

• Nicht selten erhöhte Schmerzempfindlichkeit der perikraniellen Muskulatur bei manueller Palpation¹
  • Prüfung lokaler Druckempfindlichkeit (kleine kreisende Bewegung des Zeige- und Mittelfingers, Ausübung von festem Druck) der Mm. frontalis, temporalis, masseter, pterygoideus, sternocleidomastoideus, splenius and trapezius
• Im Übrigen dient die körperliche Untersuchung vor allem auch dem Ausschluss von Ursachen sekundärer Kopfschmerzen und sonstiger Differenzialdiagnosen.⁶
• Untersuchung im Rahmen der Erstdiagnose von Kopfschmerzen^7-10
  • Vitalparameter: Blutdruck/Puls, Temperatur
  • Neurologie: Hirnnervenstatus, Reflexstatus, Sensibilität in den Grundqualitäten, Koordination und Motorik
  • trigeminoautonome Zeichen (DD Clusterkopfschmerz): Ptosis, konjunktivale Injektion, Tränenfluss, nasale Kongestion
  • Augen: Bulbusdruck, -bewegungsschmerz
  • HWS: Beweglichkeit der oberen HWS-Segmente, Tonus und Druckschmerzhaftigkeit der Muskulatur
  • Kiefer: Kieferfunktionen, Zahnstatus inklusive der Schleimhäute
  • Nasennebenhöhlen: Klopfschmerz
  • Gefäßstatus: Palpation A. temporalis

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Kopfschmerzkalender

• Mit Hilfe des Kopfschmerzkalenders der DMKG (Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft können Patient*innen ihre Kopfschmerzen im Verlauf dokumentieren:
  • Schmerzart und -ort
  • Begleitsymptome
  • Wirkung von Medikamenten.

Labor

• Entzündungsparameter (BSG, CRP, Leukozyten) bei V. a. entzündliche Ursache (z. B. Riesenzellarteriitis, Meningitis)

Diagnostik bei Spezialist*innen

CT/MRT

• Bei Spannungskopfschmerz keine typischen Befunde der Bildgebung, Indikation ergibt sich daher nur bei V. a. sekundären Kopfschmerz.⁴

Lumbalpunktion

• Ausschluss einer chronischen Entzündung oder einer idiopathischen intrakraniellen Hypertension (Pseudotumor cerebri)⁴

Schlaflabor

• Bei V. a. Schlafapnoe-Syndrom⁴

Indikationen zur Überweisung

• Bei eindeutiger Diagnose Spannungskopfschmerz keine Überweisung erforderlich
• Überweisung bei nicht eindeutiger ätiologischer Zuordnung zu einem primären Kopfschmerz oder bei V. a. sekundären Kopfschmerz 
• Notfallmäßige Krankenhauseinweisung bei V. a. sekundären Kopfschmerz mit schwerer, akuter Grunderkrankung (z. B. Blutung, Venenthrombose, Meningitis); siehe Red Flags.

Therapie

Therapieziele

• Akute Symptome lindern.
• Schmerzattacken vorbeugen
• Den Patient*innen die Angst vor einer schweren Erkrankung nehmen.

Allgemeines zur Therapie

• Es ist zu unterscheiden zwischen:
  • Akuttherapie des SKS
  • Prophylaxe des SKS.
• Die Therapie kann bestehen aus:
  • nichtmedikamentösen Maßnahmen
  • medikamentösen Maßnahmen.
• In jedem Fall ist das Führen eines Kopfschmerz-Tagebuchs durch die Patient*innen empfehlenswert.

Akuttherapie

Nichtmedikamentöse Maßnahmen

• Pfefferminzöl 10 % in ethanolischer Lösung führt bei äußerlicher Anwendung (an Stirn und Schläfen) zu einer signifikanten Abnahme von Spannungskopfschmerzen.¹¹
  • schneller Wirkungseintritt
  • keine systemischen Nebenwirkungen
  • kostengünstig
• Die Anwendung kann nach Bedarf mehrfach täglich erfolgen.¹²
• Derzeit Klasse-IIb-Empfehlung in den Leitlinien⁴

Medikamentöse Maßnahmen

• Für folgende Substanzen/Dosierungen gibt es Klasse-I-Empfehlungen:⁴
  • ASS 500–1.000 mg
  • Paracetamol 500–1.000 mg
  • Ibuprofen 200–400 mg¹³
  • Naproxen 500–1.000 mg
  • Metamizol 500–1.000 mg
  • Kombination ASS 250 mg/Paracetamol 250 mg/Koffein 65 mg.
• Cave: Werden Medikamente ≥ 10–15 Tage/Monat eingenommen, besteht die Gefahr der Entwicklung eines medikamenteninduzierten Kopfschmerzes!

Chronischer Spannungskopfschmerz

• Die Akuttherapie entspricht der des episodischen SKS.⁴
• Die Medikamenteneinnahme sollte dabei in der Regel < 10 Tage/Monat erfolgen.⁴

Prophylaxe

• Multidisziplinäre Behandlungsprogramme aus nichtmedikamentösen und medikamentösen Maßnahmen sind effektiver als einzelne Behandlungsverfahren.⁴

Nichtmedikamentöse Maßnahmen

• Die Empfehlungen zur nichtmedikamentösen Prophylaxe beziehen sich primär auf den chronischen SKS, die Maßnahmen können aber auch beim episodischen SKS angewandt werden.⁴
  • Aufklärung über das Krankheitsbild als Basisintervention
  • regelmäßiges Ausdauertraining 2- bis 3-mal wöchentlich (Joggen, Schwimmen, Fahrrad)
  • Entspannungsübungen nach Jacobson¹⁴
  • Physiotherapie, Manualtherapie: Training der HWS- und Schultermuskulatur, Dehnübungen
    • keine eindeutige Studienlage,¹⁵ hohe Akzeptanz
  • Biofeedback
    • mindestens 6–10 Sitzungen
  • Stressbewältigungstraining
  • Akupunktur
    • Kein standardisiertes Vorgehen, Metaanalyse spricht für Nutzen,¹⁶ hohe Akzeptanz.

Medikamentöse Maßnahmen

• Streng genommen Off-Label-Anwendung, da die Medikamente keine spezifische Zulassung für Spannungskopfschmerz aufweisen.⁴
• Mittel der 1. Wahl: trizyklische Antidepressiva⁴
• AmitryptilinAmitriptylin 25–150 mg/d p. o., beste Studienlage^17-18
• Doxepin 50–150 mg/d p. o.
• Imipramin 30–150 mg/d p. o.
• Clomipramin 75–150 mg/d p. o.
• Bei der Durchführung mit diesen Präparaten sollte folgendes beachtet werden:⁴
  • langsam einschleichen (z. B. mit 10–25 mg, langsame Steigerung um z. B. 10–25 mg/Woche)
  • manchmal Steigerung über die mittlere Dosis von 50–75 mg hinaus sinnvoll
  • Wirkung kann erst nach ca. 4–8 Wochen beurteilt werden.
  • ohne flankierende nichtmedikamentöse Maßnahmen Wirkung nur in 40–45 % der Fälle
    • Kombination aus Antidepressivum + Stressbewältigungstraining wirksamer als Einzeltherapie
  • mögliche Nebenwirkungen: Herzrhythmusstörungen, Mundtrockenheit, Akkomodationsstörungen, Gewichtszunahme, Blasenfunktionsstörung
• Mittel der 2. Wahl (wenige Studien, widersprüchliche Ergebnisse):⁴ Mirtazapin¹⁹, Venlafaxin²⁰, Valproinsäure, Moclopemid, Fluoxetin, Sulpirid, Topiramat, Tizanidin, Gabapentin⁴
• Opiate sind nicht indiziert.⁴
• Botulinumtoxin ist nicht indiziert.⁴

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Die zu häufige Einnahme von Schmerzmitteln kann selbst zu chronischen Kopfschmerzen führen.
• Der Kopfschmerz bei Übergebrauch von Schmerzmitteln ist definiert als chronischer (≥ 15 Tage pro Monat) Kopfschmerz infolge einer regelmäßigen Schmerzmitteleinnahme (an mindestens 10–15 Tagen pro Monat, seit ≥ 3 Monaten)^21-22
• Therapie der Wahl ist der Medikamentenentzug, dieser kann ambulant, tagesklinisch oder stationär erfolgen (bei vergleichbarer Wirksamkeit).²¹
• Der Entzug ist effektiv und führt zu einer besseren Lebensqualität.²²
• Siehe auch Artikel Arzneimittelinduzierter Kopfschmerz.

Verlauf und Prognose

• Spannungskopfschmerzen sind schmerzhaft, aber nicht gefährlich.²³
• Die Lebenserwartung ist normal, in der Mehrzahl der Fälle keine signifikante Beeinträchtigung von allgemeiner Lebensführung und Arbeitsfähigkeit.²³
• Bei der Mehrzahl der Patient*innen ist die Häufigkeit der Episoden im Verlauf abnehmend oder gleichbleibend, nur ein kleinerer Anteil chronifiziert.²⁴
• Wahrscheinlich höheres Chronifizierungsrisiko bei häufigen gegenüber seltenen episodischen Spannungskopfschmerzen⁴

Verlaufskontrolle

• Ein Kopfschmerz-Tagebuch unterstützt Verlaufskontrollen und Therapiegestaltung.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Spannungskopfschmerz

Weitere Informationen

• Kopfschmerz-Tagebuch

Illustrationen

Quellen

G44; G442

N95

Spannungskopfschmerz; Kopfschmerz vom Spannungstyp; SKS; Episodischer Spannungskopfschmerz; Chronischer Spannungskopfschmerz; Medikamenteninduzierter Kopfschmerz; Kopfschmerz; Kopfschmerzen; Medikamentenübergebrauch; Analgetikaübergebrauch; Kopfschmerztagebuch; Kopfschmerzkalender

Kopfschmerz vom Spannungstyp

U-NH 03.10.17 + 01.02.18 BBB MK 23.05.2018, neue Kopfschmerz Klassifikation

BBB MK 27.09.2021 umfassend revidiert und neu strukturiert. Aktuelle Quellen. chck g0 15.6., MK 21.06.17, komplett überarbeitet, LL im Text

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Definition:Der Spannungskopfschmerz ist eine häufige Form primärer Kopfschmerzen. Er wird in episodisch und chronisch klassifiziert. Häufigkeit:Häufigste Kopfschmerzform, Lebenszeitprävalenz 30-78 %. Frauen sind häufiger als Männer betroffen, Abnahme der Prävalenz mit dem Alter.

Neurologie

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