Allgemeine Informationen
Definition
- Unter temporomandibulärer Dysfunktion (TMD; Synonym: Myoarthropathie des Kausystems [MAP]), versteht man eine Reihe von Beschwerden und Befunde, die die Kaumuskulatur, die Kiefergelenke bzw. damit in Verbindung stehende Gewebestrukturen betreffen.1
- Bei der TMD kommt es zu einer Dysfunktion der Funktionszusammenhänge zwischen Ober- und Unterkiefer, was Auswirkungen auf die Kaumuskulatur, den Kopf, den Nacken, einschließlich der Halswirbelsäule haben kann.
- Die TMD ist eine Unterform der kraniomandibulären Dysfunktion (CMD), die eine spezifische Funktionsstörung ist und die Kaumuskulatur, die Kiefergelenke und/oder die Okklusion (Stellung der unteren Zahnreihe zur oberen Zahnreihe bei zwanglosem Kieferschluss in der sog. Schlussbissstellung) betrifft.1
- Die Betrachtung der Okklusion ist bei der TMD formal nicht eingeschlossen, wodurch die Abgrenzung zur CMD erfolgt.1Allerdings werden die Begriffe in der Literatur häufig uneinheitlich verwendet und die Abgrenzung zwischen CMD und TMD nicht immer scharf eingehalten.
Häufigkeit
- Beschwerden im Kiefergelenk kommen häufig vor, sind oft selbstlimitierend2-3 und die häufigste Ursache für chronische orofaziale Schmerzen.
- Die Patient*innen sind häufig jüngere Frauen.4
- Man schätzt, dass mindestens 20 % der Bevölkerung von CMD-Symptomen betroffen sind.4
- Nur etwa 5 % der Menschen, die eines oder mehrere Anzeichen für eine temporomandibuläre Dysfunktion haben, suchen ärztliche Hilfe auf.5
Klinische Anatomie
- Das Kiefergelenk wird gebildet durch den mandibulären Kondylus und der Fossa glenoidalis des Os temporale. Das Kiefergelenk enthält eine knorpelige Gelenkscheibe (Discus articularis), die als Polsterung zwischen den Gelenkflächen dient.6
- Die Form des Gelenkes ermöglicht es, sowohl Scharnier- als auch Schlittenbewegungen ausführen.
- Durch kombinierte Scharnier- und Schlittenbewegungen sowie den Diskus im Gelenk, sind schmerzfreies und effektives Kauen, Schlucken und Sprechen möglich.
- Die Gelenkflächen sind mit fibrösem Bindegewebe bedeckt. Dieses Bindegewebe ist avaskulär und nicht innerviert, und es hat, verglichen mit anderen Synovialgelenken, eine größere Fähigkeit, degenerativen Veränderungen zu widerstehen und sich zu regenerieren.
- Die Synovialgelenkkapsel und die umliegende Muskulatur sind innerviert. Es wird angenommen, dass diese die Hauptquelle der Schmerzen bei Kiefergelenkserkrankungen sind.
Ätiologie und Pathogenese
- Die Ursache der TMD, wie der CMD ist komplex und wahrscheinlich multifaktorieller Genese.7
- Mikro- und Makrotraumata, strukturelle Parameter und konstitutionelle Voraussetzungen (orthopädische Störungen in Statik und Dynamik, Schädelwachstum) und Parafunktionen (nicht-natürlicher Gebrauch des Kauapparates wie Zähneknirschen, Zähnepressen [Bruxismus]) sowie bio-psycho-soziale Probleme wie emotionaler Stress, Angst und Depressivität werden als Risikofaktoren, Auslöser oder Unterhalter der Erkrankungen gewertet.7-8
- So können z. B. beim Bruxismus durch die typischen rhythmischen Muskelkontraktionen Mikrotraumata entstehen und Beschwerden auslösen.7
- Primäre Kiefergelenkerkrankungen, wie Kapselentzündungen oder -verletzungen, z. B. durch rheumatische Erkrankungen sowie sekundäre pathologischen Veränderungen der Kiefergelenke mit Diskusverlagerungen bis hin zur Arthrose können Ursachen der TMD sein.8
- Häufig kommt es durch die Funktionsstörung zu einer Diskoordination synergistischer und antagonistischer Muskelgruppen, die Myalgien, Muskelverspannungen, Myositiden, Myogelosen, Muskelhypertrophien und -hypotrophien auslösen kann.8
- Patient*innen mit einer temporomandibulären Dysfunktion können im Rahmen einer Verkettungsproblematik Funktionsstörungen im gesamten muskuloskeletalen System entwickeln.9
Die häufigsten Störungen
- Schmerzen der Kaumuskulatur
- Die häufigste Erkrankung bei Personen mit TMD-Beschwerden. Betroffene können eine Funktionseinschränkung im Kiefergelenk haben, aber ohne Knirschen des Kiefergelenks.
- Lokale und allgemeine Faktoren, wie z. B. Trauma, Bruxismus, Zungenpressen, psychische Gesundheit, soziale Situation, genetische Faktoren, Entzündungen oder gleichzeitig vorliegende Erkrankung können Schmerzen der Kaumuskulatur auslösen und oder aufrechterhalten oder das Risiko dafür erhöhen.
- Bisher ist kein klarer Zusammenhang zwischen einer Malokklusion und der Entwicklung von TMD nachgewiesen mit Ausnahme einer akuten Störung der Okklusion.10
- Verschiebung der Gelenkscheibe (Diskus)
- Bei der typischen Pathologie ist die Gelenkscheibe nach vorn verschoben und liegt vor dem Gelenkkopf. Beim Öffnen des Mundes gleitet der Diskus mit einem leichten Knacken nach hinten an seinen Platz.
- Beim Schließen des Mundes gleitet der Diskus nach vorne in die anomale Position – dies geschieht in der Regel lautlos, ohne Knacken.11
- Ein derart verschobener Diskus, der auf der Vorderseite des Kondylus liegen bleibt, beeinträchtigt die Mechanik des Gelenkes und kann die Beweglichkeit einschränken.
- Diese Dysfunktion ist meistens über mehrere Jahre oder Jahrzehnte stabil, ohne Progression oder Komplikationen.
- Arthritis oder Arthrose
- lokale Entzündung als Teil einer rheumatischen Erkrankung, z. B. nach einer juvenilen rheumatoiden Arthritis
- Synovitis in der akuten Phase, schließlich degenerative Veränderungen, evtl. Remodeling, Sklerose und Erosionen (CT oder MRT)
- Von rheumatischen Erkrankungen (Arthrose) unabhängige degenerative Veränderungen kommen häufiger bei älteren Menschen vor.
- Knirschen/Knacken im Gelenk kann auf degenerative Veränderungen hinweisen.
Prädisponierende Faktoren
- Malokklusion, Kiefertraumata
- Nur wenige Patient*innen mit diesen Faktoren entwickeln eine Kiefergelenkdysfunktion.
- Bruxismus und/oder Zungenpressen können zu einer Entwicklung von TMD beitragen.
- Rheumatische Gelenkerkrankung
- Bei Erwachsenen wurde viele Jahre nach einer juvenilen rheumatoiden Arthritis eine erhöhte Inzidenz von Kiefergelenkveränderungen festgestellt.12
- Angst und Depression
- Führen zu einer Verdoppelung des Risikos für eine TMD.13
- Es sind keine eindeutigen Faktoren bekannt, die erklären, warum einige Menschen eine höhere Disposition für myofasziale Beschwerden haben als andere.
ICPC-2
- L07 Kiefersymptomatik/-beschwerden
- L80 Luxation/Subluxation Gelenk
ICD-10
- K07.6 Krankheiten des Kiefergelenkes: Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD)
Diagnostik
Diagnostische Kriterien
- Es gibt drei Hauptfaktoren:
- Schmerzen in Kiefer und Gesicht, Kieferschmerzen, die durch aktive Bewegung des Kiefers ausgelöst oder verschlimmert werden.
- Knistern oder Knacken im Kiefergelenk
- Evtl. lässt sich der Mund nicht ganz öffnen.
Differenzialdiagnosen
- Erkrankung des Gehörganges
- Erkrankungen des Mittelohres
- Erkrankungen der Zähne
- Karies, Zahnabszess, Weisheitszahn, Zahnfleischerkrankungen
- Zoster und postherpetische Neuralgie
- Trigeminusneuralgie
- Erkrankungen der Nasennebenhöhlen
- Erkrankungen des Rachens, der Speicheldrüsen, der Lymphknoten
- Erkrankungen der Halswirbelsäule und des Gesichtsschädels
- HWS-Syndrom, Jochbeinfrakturen, Fibromyalgiesyndrom
- Riesenzellarteriitis
- Migräne, Cluster-Kopfschmerz, Spannungskopfschmerz
Anamnese
- Es sollte nach Schmerzlokalisation, -qualität, -quantität, Schmerzausstrahlung, Art des Schmerzes, Schmerzauslöser oder Maßnahmen, die den Schmerz mindern, gefragt werden.
- Die Erkrankung kann besonders unangenehm sein und zu einer verminderten Lebensqualität führen, daher sollte auch nach Auswirkung des Schmerzes auf die Stimmung gefragt werden.3
- Frühzeitig sollte die Möglichkeit funktioneller Körperbeschwerden in Betracht gezogen werden.
- Patient*innen sollten nicht nur nach ihren Hauptbeschwerden und nach weiteren Beschwerden befragt werden, sondern auch, wie es ihnen mit ihren Beschwerden geht, wie sich die Beschwerden im Alltag auswirken und wie sie damit umgehen.14
- Häufige Symptome sind Kieferschmerzen, eingeschränkte oder schmerzhafte Beweglichkeit des Gelenkes, Kopfschmerzen, Ohrenschmerzen, Gesichtsschmerzen, Nackenschmerzen oder -steifigkeit, Klicken im Gelenk und in manchmal Fällen erschwerte Mundöffnung.5,15
- Schmerzen
- Bei myofaszialen Ursachen können die Schmerzen rezidivieren.
- Bei nächtlichem Bruxismus sind die Beschwerden oft morgens am schlimmsten.
- Oft kommt es zu Ausstrahlung der Schmerzen in oder vor das Ohr, zur Schläfe, zur Wange oder entlang des Unterkiefers.
- Beweglichkeitsprobleme
- Knacken/Knirschen im Kiefergelenk, episodische oder dauerhafte Einschränkung der Mundöffnung, Blockierungssymptome
- Alleiniges Knacken ist weit verbreitet und kein Indikator für zukünftige Beschwerden.16
- Bei Gelenkknorpelveränderungen
- oft anhaltende Schmerzen und Verschlimmerung bei Bewegungen des Kiefergelenkes
- Interpretation der Symptome
- Es wird angenommen, dass ein Knistern im Kiefer Ausdruck für intraartikuläre Veränderungen ist.
- Wenn das Gelenk betroffen ist, sitzt der Schmerz oft auch eindeutiger im Gelenk.
- Kopfschmerzen, Nackenschmerzen oder schmerzhafte Kieferbewegungen deuten auf ein muskuläres Problem hin.
- Bei muskulären Ursachen sind die Schmerzangaben oft diffuser im Bereich des Kiefers.
- Es wird angenommen, dass ein Knistern im Kiefer Ausdruck für intraartikuläre Veränderungen ist.
Begleitsymptome
- Kopfschmerzen
- Ca. 80 % der Patient*innen klagen über Kopfschmerzen und 40 % klagen über Schmerzen im Gesicht.
- Der Schmerz wird oft schlimmer beim Öffnen und Schließen des Kiefers.
- Kaltes Wetter oder Luft aus der Klimaanlage können die Muskelkontraktionen und die Schmerzen im Gesicht erhöhen.
- Ohrenschmerzen
- Manche Betroffene mit TMD hat Ohrenschmerzen, obwohl keine Anzeichen einer Ohreninfektion vorliegen.
- Die Ohrenschmerzen werden in der Regel als vor oder unter dem Ohr lokalisiert beschrieben.
- Verstopfung des Ohres
- Etwa 1/3 der Patient*innen mit TMD hat das Gefühl, dass das Ohr verstopft ist.
- Im Flugzeug bemerken sie bei Start und Landung ein Knacken im Ohr (bzw. in den Ohren). Diese Symptome werden in der Regel durch eine Tubendysfunktion verursacht.
- Es wird angenommen, dass bei Patient*innen mit TMD eine Hyperaktivität (Krämpfe) der Muskeln vorliegt, die für die Tubenventilation benötigt werden.
- Tinnitus
- von 1/3 der Patient*innen angegeben, Ursache unbekannt
- Bei der Hälfte der Betroffenen bildet sich der Tinnitus nach einer erfolgreichen Behandlung der TMD zurück.
- Schwindel
- Manche Patient*innen berichten von einem vagen Schwindelgefühl oder Gleichgewichtsstörung.
- Viele Patient*innen haben gleichzeitig funktionelle Beschwerden, wie chronische Kopfschmerzen, Nacken- oder Rückenschmerzen, Reizdarmsyndrom, Fibromyalgie oder chronisches Müdigkeitssyndrom.
- Stress, Angst und Depression können beteiligte Faktoren sein.17
Klinische Untersuchung
Inspektion
- Ohr, einschließlich otoskopischer Untersuchung
- Herpetiforme Effloreszenzen als Hinweis auf einen Zoster oticus?
- Geröteter äußerer Gehörgang als Hinweis auf eine Otitis externa, gerötetes, vorgewölbtes, ggf. perforiertes Trommelfell bei Otitis media?
- Rachen, einschließlich des Zahnstatus
- Haut, Speicheldrüsen
- Schlussbissstellung6
- Anomalien in der Zahn- oder Kieferstellung können ätiologisch von Bedeutung sein.
Palpation und Auskultation
- Ein durch Fingerdruck auf das Gelenk bei geöffnetem Mund verstärkter Schmerz kann auf eine Erkrankung des Kiefergelenks hindeuten.6
- Die Palpation und Auskultation des Gelenks während der Öffnungs- und Schließbewegung kann Schmerzen oder Geräusche wie Klicken, Krepitation oder Knacken aufdecken.6
- Die Bewegung des Kondylus lässt sich am besten palpieren, indem man den kleinen Finger in den äußeren Gehörgang legt und einen sanften Druck nach vorne ausgeübt, während die Patient*innen den Kiefer bewegen.6
- Die Kaumuskulatur (M. temporalis, M. masseter, M. pterygoideus medialis und lateralis) sowie die zervikalen und okzipitalen Muskeln sollten palpiert werden, um Schmerzbereiche zu lokalisieren und Triggerpunkte aufzudecken.6
- Die Art. temporalis sollte zur Abwägung der Differenzialdiagnose einer Riesenzellarteriitis palpiert werden.
- Palpation der Lymphknotenregionen zervikal, submandibulär, periaurikulär zur Detektion von Lymphknotenschwellungen
- Palpation der Trigeminusdruckpunkte zur Abwägung der Differenzialdiagnose Trigeminusneuralgie
Funktionsprüfung
- HWS9
- Beurteilung der Mundöffnung
- Erfolgt die Bewegung glatt und symmetrisch?
- Mittelgroße Patient*innen können den Mund mindestens 40 mm öffnen (gemessen zwischen den oberen und unteren mittleren Schneidezähne); dies entspricht ca. den 3 Fingern (Zeige-, Mittel-, Ringfinger) der Patient*innen übereinander.6
- Seitenabweichungen können Ausdruck eines Gelenkschadens sein.
Diagnostik bei Spezialist*innen
- Zahnärztliche Funktionsdiagnostik
- intraoraler und funktioneller Befund der Kiefergelenke, der Muskulatur und der Peripherie, ggf. bildgebende Verfahren9
- MRT
- beste Methode für den Nachweis von Weichteilveränderungen, wie Synovitis, Gelenkerguss (mit Kontrastmittel) oder Diskusverlagerung (ohne Kontrastmittel)
- akzeptable Genauigkeit für den Nachweis oder den Ausschluss einer Diskusverschiebung, einer Diskusdeformität oder Skelettveränderungen des Kondylus (Gelenkkopf) am Unterkiefer oder der Gelenkpfanne am Schläfenbein18
- Es fehlt ein Goldstandard, die Genauigkeit des Verfahrens wird im Verhältnis zur Biopsie oder zu Autopsiematerialien bewertet.
- Ultraschall
- zufriedenstellende Genauigkeit für den Nachweis einer Diskusverschiebung (akzeptable Sensitivität), aber nicht für deren Ausschluss (geringe Spezifität), verglichen mit der MRT18
- CT-Diagnostik
- geeignet für die Beurteilung knöcherner Strukturen, also des Gelenkkopfes oder des Kiefergelenkes (Schläfenbein)11
- Orthopantomogramm (OPG)
- Gibt einen guten Überblick über Zähne und Kiefer und ist für Zahnärzt*innen ein wichtiges Diagnoseverfahren zur Abklärung von Differenzialdiagnosen.11
- Diagnostische Injektion
- Injektion von Lokalanästhetika in Triggerpunkte der Kaumuskulatur kann nützliche Informationen liefern, sollte aber von Spezialist*innen durchgeführt werden.19
Indikationen zur Überweisung
- Eine zahnärztliche Mitbeurteilung und ggf. Mitbehandlung sollte erfolgen.
Checkliste zur Überweisung
Therapie
Therapieziele
- Schmerzen und Beschwerden im Gelenk reduzieren oder beseitigen.
- Die normale Beweglichkeit im Gelenk wiederherstellen.
Allgemeines zur Therapie
- Spontanheilung
- Der Grundsatz besteht darin, die verschiedenen pathophysiologischen Zustände im Rahmen der Funktionsdiagnostik stufenweise zu erfassen, den Patient*innen zu erläutern und auf dieser Grundlage geeignete Therapieverfahren auszuwählen.8
- Funktionelle oder organische Beschwerden?14
- Es ist wichtig, beteiligte Faktoren wie Stress, Angst, Depression oder Zähneknirschen mitzubehandeln.
- Bei funktionellen Beschwerden sollte initial empathisch beruhigt (ohne zu verharmlosen) und sorgfältig beraten werden. Eine Abgrenzung zu befürchteten Erkrankungen sollte erfolgen.
- Zuerst sollte eine ermutigende Beratung zu allgemeinen lebensstilverändernden Maßnahmen erfolgen. Hierbei ist es hilfreich, die Vorlieben und Eigenschaften der Patient*innen und die Erfahrungen zu kennen, mit denen früher in vergleichbaren Situationen positive Erfahrungen gemacht worden sind.
- Zusätzlich ist es sinnvoll bei Bedarf ein Wiedervorstellungstermin in 2–4 Wochen zu vereinbaren, mit dem deutlichen Hinweis, dass sich die Beschwerden wahrscheinlich bessern bzw. zunächst kein Grund zur Sorge besteht, falls sie persistieren (abwartendes Offenhalten).
- Einseitig psychosoziale oder einseitig somatische Ursachenzuschreibungen sollten vermieden werden.
- Gemeinsam mit den Patient*innen persönliche, verständliche, multifaktorielle Erklärungsmodelle („Sowohl-als-auch") entwickeln, die gleichzeitig mögliche Lösungen aufzeigen, vor allem Veränderungsmöglichkeiten durch die Betroffenen selbst (z. B. Abbau von Schon- oder Überforderungsverhalten, Bewältigung von Konflikten).
- Die Verwendung von „Teufelskreismodellen" kann sehr hilfreich sein.
- Im weiteren Prozess sollte an Erwartungen und Zielen der Patient*innen gearbeitet, Selbstfürsorge und Selbstwirksamkeit gestärkt und zur körperlichen Aktivität ermutigt werden.
- Selbsthilfeliteratur und Selbsthilfegruppen können hier aktiv unterstützen.
- Die Einleitung einer Psychotherapie sollte erwogen werden. Bei funktionellen Beschwerden sind wissenschaftlich gut fundiert: (kognitive) Verhaltenstherapie, psychodynamische Psychotherapie und Hypnotherapie.
- Ggf. ist eine (teil-)stationäre psychosomatische Behandlung oder eine Rehabilitation hilfreich.
Empfehlungen für Patient*innen
- Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.8,17
- Die Betroffenen sollten zur Selbstbeobachtung angeregt werden: Kann ein stressbedingter Verstärker ausgemacht werden?
- Eine weniger intensive Verwendung des Kiefergelenkes und der damit verbundenen Muskulatur
- Generelle Aktivität beibehalten, aber Vorsicht mit Aktivitäten, die die Symptome auslösen oder verstärken.
- Entspannungsübungen
- Stressauslöser identifizieren.
- Bei akuten Beschwerden10
- Harte und zähe Lebensmittel meiden, aber nach Besserung der Schmerzen gewöhnliche Essgewohnheiten wieder aufnehmen.
- Versuchen, eine normale Kieferaktivität beizubehalten, damit die Muskulatur stark und flexibel bleibt.
- Je nachdem, was besser wirkt, kalte oder warme Umschläge versuchen.
Medikamentöse Therapie
- Unterschiedliche Arten von Medikamenten können je nach Ursache und Begleitumständen nützlich sein.
- Abhängigkeitsinduzierende Mittel (z. B. Diazepam) sollten in der Regel nicht verwendet werden.
- Bei einer rheumatischen Erkrankung des Kiefergelenkes können Kortikosteroidinjektionen indiziert sein, evtl. Behandlung mit DMARD (Zytostatika oder Immunsuppressiva).11
Schmerzmedikation – kurzfristige Einnahme bei akuten Schmerzen für 1 Woche
- Paracetamol
- z. B. Paracetamol 2- bis 4-mal tgl. 500–1.000 mg in Phasen mit starken Schmerzen
- NSAR
- z. B. Naproxen 3 x 250 mg für 1 Woche
- Die lokale Anwendung von NSAR kann eine Alternative zur oralen Einnahme sein.
Antidepressiva
- Eine Verschreibung sollte bei funktionellen Beschwerden eher mit Zurückhaltung und vorwiegend bei begleitenden Problemen mit Stimmung und Schlaf erfolgen.14
- Häufig besteht ein erhöhtes Risiko für mangelnde Akzeptanz und/oder Verträglichkeit aufseiten der Patient*innen.14
- SNRI, z. B. Venlafaxin, Duloxetin: Wirken antidepressiv, anxiolytisch und antriebssteigernd. Die antriebssteigernde Wirkung ist etwas ausgeprägter als bei SSRI.
- SNRI scheinen eine leichte schmerzdistanzierende Wirkung zu haben.
- SSRI, z. B. Escitalopram, Fluoxetin, Sertralin: Wirken antidepressiv, anxiolytisch und antriebssteigernd. Im Vergleich zu trizyklischen Antidepressiva haben sie ein günstigeres Nebenwirkungsprofil.
- Es liegt eine sehr geringe Evidenz für die Wirksamkeit bei funktionellen Körperbeschwerden vor. Sie scheinen eine leichte schmerzdistanzierende Wirkung zu haben.
- SNRI, z. B. Venlafaxin, Duloxetin: Wirken antidepressiv, anxiolytisch und antriebssteigernd. Die antriebssteigernde Wirkung ist etwas ausgeprägter als bei SSRI.
- Andere Antidepressiva, die erwogen werden können, sind:
- trizyklische Antidepressiva, z. B. Amitripylin (v. a. wirksam bei neuropathischen Schmerzen)
- Mirtazapin
- Opipramol
- Hypericum-Extrakt/Johanniskraut (Cave: Photosensibilität und Interaktionen!)
- Phytotherapeutika, z. B. Passionsblume, Lavendel, Baldrian (haben eher geringe Wirkung).
Weitere Therapien
- Eine zahnärztliche Mitbehandlung kann sinnvoll sein:
- okklusale Behandlung der Zähne
- Eine Beißschiene aus Acryl, die die Patient*innen über die Zahnarztpraxis bekommen, scheint in vielen Fällen zu helfen.17 Sie gleicht den Biss aus und reduziert oder beendet das Zähneknirschen (Bruxismus).
- Bei anomalem Biss ist evtl. eine dauerhafte Justierung der Zähne erforderlich.15,21
- Der Zusammenhang von Malokklusion und Kieferschmerzen ist in der Forschung nicht ausreichend dokumentiert.22-23
- Behandlungen wie Physiotherapie, Osteopathie, Biofeedback oder Entspannungskurse können ergänzend, aber auch kausal eingesetzt werden, um funktionelle Symptome an den Zähnen, der Muskulatur und den Kiefergelenken zu behandeln.8
- Da physiotherapeutische Maßnahmen häufig zu einer raschen Schmerzbeseitigung führen, sollte ihr Einsatz besonders in der Initialtherapie, aber auch bei
chronifizierten Verläufen in Erwägung gezogen werden.8
- Da physiotherapeutische Maßnahmen häufig zu einer raschen Schmerzbeseitigung führen, sollte ihr Einsatz besonders in der Initialtherapie, aber auch bei
Injektionsbehandlung
- Kortison intraartikulär kann bei langwierigen Beschwerden indiziert sein, wenn die bisherige Therapie keine Wirkung entfaltet.24
- Injektion von Botulinumtoxin in die Triggerpunkte
- Injektion von Dextrose („Prolotherapie")
- In einer Studie zeigten 3 Injektionen im Abstand von 1 Monat einen guten Effekt sowohl auf die Schmerzen als auch auf die Kieferfunktion.26
- Die Injektion erzeugt eine lokale Irritation/zelluläre Proliferation.
Operative Therapie
- Ultima Ratio
- Allgemein ist eine Operation nicht wirksamer als die konservative Therapie.27
- Eine Operation kann in Ausnahmefällen bei geschädigter Gelenkstruktur aufgrund einer Meniskusläsion oder einer Arthrose indiziert sein.
Akute Kiefergelenksluxation28
- Kann zu einer Blockierung des Kiefergelenkes in der geöffneten Stellung führen.
- Bei den meisten Patient*innen mit dieser Erkrankung besteht eine Tendenz zu rezidivierenden Beschwerden.
- Das Gelenk sollte so bald wie möglich reponiert werden.
- Die Gelenke sollten seitengetrennt reponiert werden.
- Empfehlung für Patient*innen
- Versuchen, den Unterkiefer seitlich zu verschieben, während gleichzeitig der Mund weit geöffnet wird.
- Manuelle Reposition nach Hippokrates
- Den Kopf der Betroffenen entweder mithilfe einer Hand, einer Kopfstütze, oder durch Anlehnen gegen eine Wand stabilisieren.
- Mit dem Daumen in den Mund der Patient*innen fassen und mit den restlichen Fingern unter das Kinn greifen. Das Tragen von Handschuhen kann vor Bissverletzungen schützen.
- Der Daumen drückt auf die Zähne zuerst nach kaudal, dann erfolgt ein Druck mit den restlichen Fingern nach dorsal.
- Der Gelenkkopf des Unterkiefers wird nach unten geschoben, wodurch es dem Gelenkkopf ermöglicht wird, nach hinten an seinen Platz zu gleiten.
- Die manuelle Reposition der akuten Luxation kann initial ohne Medikamentengabe erfolgen.
- Bei erfolgloser Reposition sollten die Patient*innen so schnell wie möglich in eine kieferchirurgische Klinik eingewiesen werden.
Verlauf und Prognose
Verlauf
- Der Verlauf ist selten progressiv.
- Der Verlauf wird von Faktoren wie Stress, Angst und Depression beeinflusst.
Prognose
- Bei den meisten Betroffenen sind die Beschwerden vorübergehend und bessern sich spontan ohne Behandlung oder mit einzelnen Maßnahmen wie Information über das Krankheitsbild und Befolgung der Empfehlungen zur Selbstbehandlung.
- Die Prognose ist abhängig von der zugrunde liegenden Ursache. In vielen Fällen kann Stressabbau oder ein Schonen des Kiefers innerhalb weniger Tage zu Verbesserungen führen.
- Je länger die Dauer und je zahlreicher die (erfolglosen) Therapien, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit, dass zukünftige Therapien helfen werden.
Patienteninformationen
Patienteninformationen in Deximed
Illustrationen
Das Kiefergelenk
Quellen
Leitlinien
- Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie, Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin. Funktionelle Körperbeschwerden. AWMF-Leitlinie Nr. 051-001. S3, Stand 2018. www.awmf.org
- Deutsche Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGFDT), Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK). Diagnostik und Behandlung von Bruxismus. AWMF-Leitlinie Nr. 083-027. S3, Stand 2019. www.awmf.org
- Deutsche Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (DGMKG). Kiefergelenkluxation. AWMF-Leitlinie Nr. 007-063. S3, Stand 2016. www.awmf.org
Literatur
- Hugger A, Lange M, Schindler HJ, Türp JC. Begriffsbestimmungen: Funktionsstörung, Dysfunktion, craniomandibuläre Dysfunktion (CMD), Myoarthropathie des Kausystems (MAP). (DGFDT) Deutsche Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie in der Zahn-, Mund und Kieferheilkunde, 2016. www.researchgate.net
- Buescher JJ. Temporomandibular joint disorders. Am Fam Physician 2007; 76: 1477-82. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Bakke M. Temporomandibulær dysfunktion giver smerter fra kæbeled og tyggemuskler. Ugeskr Læger 2010; 172: 3037. odontology.ku.dk
- Gesellschaft für Zahngesundheit, Funktion und Ästhetik, CMD-Statistik – Verbreitung der Craniomandibulären Dysfunktion. www.gzfa.de
- Hentschel K, Capobianco DJ, Dodick DW. Facial pain. Neurologist 2005; 11: 244-9. PubMed
- Noshir R. Mehta, Überblick über temporomandibuläre Dysfunktionen, DMD, MDS, MS, Department of Public Health and Community Service, Inhalt zuletzt geändert Aug 2017. www.msdmanuals.com
- Deutsche Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGFDT), Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK), Diagnostik und Behandlung von Bruxismus, AWMF-Registernummer: 083-027, Stand: Mai 2019. www.awmf.org
- Deutsche Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie (DGFDT), Deutschen Gesellschaft für Prothetische Zahnmedizin und Biomaterialien (DGPro), Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (DGMKG), Arbeitsgemeinschaft für Kieferchirurgie (AGKi), Deutschen Gesellschaft für Kieferorthopädie (DGKFO) und Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK),Zur Therapie der funktionellen Erkrankungen des kraniomandibulären Systems, Stand November 2015. www.dgfdt.de
- Dr. W. Boisserée, W. Schupp, L. Runkel, J. Haubrich, I. Säckler. Diagnostik und Therapie der temporomandibulären Dysfunktion (TMD). Stomatologie.2013 2013; 7-8: 41-50. doi:10.1007/s00715-013-0289-y www.springermedizin.de
- Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for utredning og behandling av TMD (tyggemuskulatur- og kjeveleddsplager). 2016. www.helsedirektoratet.no
- Bjørnland T, Møystad A. Kroniske sykdommer og tilstander i kjeveledd og muskulatur. Nor Tannlegeforen Tid 2010; 120: 896-902. www.tannlegetidende.no
- Arvidsson LZ, Flatø B, Larheim TA. Radiographic TMJ abnormalities inpatients with juvenil idiopathic arthritis followed for 27 years. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 108: 114-23. PMID:19540449 PubMed
- Kindler S, Samietz S, Houshmand M, et al. Depressive and anxiety symptoms as risk factors for temporomandibular joint pain: a prospective cohort study in the general population. J Pain. 2012;13(12):1188–1197. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie, Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin. Nicht-spezifische, funktionelle und somatoforme Körperbeschwerden. AWMF-Leitlinie Nr. 051-001. www.awmf.org
- Koh H, Robinson PG. Occlusal adjustment for treating and preventing temporomandibular joint disorders. J Oral Rehabil 2004; 31: 287-92. PubMed
- Scrivani SJ, Keith DA, Kaban LB. Temporomandibular disorders. N Engl J Med. 2008;359(25):2693–2705. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Dimitroulis G. Temporomandibular disorders: A clinical update. BMJ 1998; 317:190-4. www.bmj.com
- Strøm, V, Brurberg KG, Dahm KT, Kirkehei I. Diagnostikk av temporomandibulære tilstander. Rapport fra Kunnskapssenteret nr. 10−2013. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2013. www.google.com
- Gauer RL, Semidey MJ. Diagnosis and treatment of temporomandibular disorders. Am Fam Physician. 2015 Mar 15;91(6):378-86. PMID: 25822556. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- American Society of Temporomandibular Joint Surgeons. Guidelines for diagnosis and management of disorders involving the temporomandibular joint and related musculoskeletal structures. Cranio 2003; 21: 68-76. PubMed
- Al-Ani MZ, Davies SJ, Gray RJ, Sloan P, Glenny AM. Stabilisation splint therapy for temporomandibular pain dysfunction syndrome. Cochrane Database Syst Rev, issue 1, 2004. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Okeson JP, for the American Academy of Orofacial Pain. Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosis, and Management. Chicago, Ill.: Quintessence Pub, 1996. www.quintpub.com
- Conti PC, dos Santos CN, Kogawa EM, de Castro Ferreira Conti AC, de Araujo Cdos R. The treatment of painful temporomandibular joint clicking with oral splints: a randomized clinical trial. J Am Dent Assoc 2006; 137: 1108-14. PubMed
- Bjørnland T, Gjærum AA, Møystad A. Osteoarthritis of the temporomandibular joint: an evaluation of effects and complications of corticosteroid injection compared with injection with sodium hyaluronate. J Oral Rehabil 2007; 34: 583-9. PubMed
- Machado D, Martimbianco ALC, Bussadori SK, et al. Botulinum Toxin Type A for Painful Temporomandibular Disorders: Systematic Review and Meta-Analysis. J Pain. 2019. PMID: 31513934. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Louw WF, Reeves KD, Lam SKH, et al. Treatment of temporomandibular dysfunction with hypertonic dextrose injection (prolotherapy): A randomized controlled trial with long-term partial crossover. Mayo Clin Proc 2019 May; 94:820 PMID: 30878157. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Strøm V, Dalsbø TK, Lund Håheim L, Kirkhei I, Reinar LM. Effekt av kirurgisk behandling for personer med temporomandibulær dysfunksjon. Rapport fra kunnskapssenteret nr. 02−2013. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2013. www.semanticscholar.org
- Deutsche Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (DGMKG). Kiefergelenkluxation. AWMF-Register Nr. 007/063 Klasse: S3. Stand: 06/2016. www.awmf.org
Autor*innen
- Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
- Kristine Scheibel, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Norderney
- Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).