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Hallux valgus

Zusammenfassung

  • Definition: Fehlstellung mit lateraler Abweichung der Großzehe und medialer Abweichung des ersten Mittelfußknochens.
  • Häufigkeit:Weit verbreitete Anomalie, die bei Frauen deutlich häufiger zu beobachten ist als bei Männern.
  • Symptome: Schmerzen und Druckempfindlichkeit über Großzehengrundgelenk, insbesondere medial, sowie Schwierigkeiten beim Gehen.
  • Untersuchung: Distaler Teil der Großzehe liegt 2. Zehe an oder überkreuzt diese. Köpfchen des Mittelfußknochens häufig durch mediale Exostose vergrößert, und die darüber liegende Haut ist medial gerötet, verhärtet und druckempfindlich.
  • Diagnostik: Röntgenuntersuchung.
  • Therapie: Konservative Therapie lindert Symptomatik, aber nicht Deformität. Bei deutlichen Beschwerden Operation Mittel der Wahl.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Synonyme: Großzehenballen, Ballenzehe
  • Fehlstellung der Großzehe1
    • laterale Deviation (Abduktion) und Valgusrotation der Großzehe sowie
    • Adduktion, Varusrotation und Subluxation des 1. Metatarsalphalangealgelenks

Häufigkeit

  • Häufigste Vorfußdeformität2
  • Globale Prävalenz3
    • 23 % bei 18- bis 65-Jährigen
    • 35 % bei Patienten > 65 Jahre
  • Frauen sind weit häufiger betroffen.4
    • flexiblere Weichteile und konstitutionelle Bänderschwäche
    • Tragen enger Schuhe mit hohen Absätzen
  • Familiäre Disposition5

Ätiologie und Pathogenese

  • Dysbalance zwischen intrinsischer und extrinsischer Fußmuskulatur sowie Bandstrukturen2
  • Verstärkung durch unpassendes Schuhwerk
  • Hallux valgus kann nach Arthritiden, Traumen oder als Folge neuropathischer Erkrankungen auftreten.

Pathogenese

  • Die Großzehe ist normalerweise um 15–20 Grad valgisiert, und die Streck- und Beugesehnen verlaufen leicht lateral der Zehenachse.
    • Ausgleich durch andere Fußmuskeln und Bandstrukturen sowie die Konfiguration des Fußskeletts, sodass insgesamt ein ausgeglichenes Kräfteverhältnis besteht und die leichte Valgusstellung stabil ist.2
      • Störung des Gleichgewichts z. B. durch enge, hochhackige Schuhe
  • Bei Valgusstellung von mehr als 20 Grad zunehmende Dezentrierung der Sehnen nach lateral
      • Valgusstellung nimmt durch Sehnenzug immer weiter zu.
  • Folgen der zunehmenden Valgisierung2
    • Köpfchen des 1. Metatarsalknochens wird nach medial gedrückt.
      • Der Druck von Schuhen führt zu chronischer Reizung der medialen Bursa des Metatarsalköpfchens.
      • Mit der Zeit bildet sich eine Exostose, wodurch die Druckbeschwerden weiter verstärkt werden.
    • Laterale Verschiebung der Großzehe hat auch Auswirkungen auf benachbarte Zehen.
      • Entstehung von Hammer- oder Krallenzehenstellung möglich
    • Transfermetatarsalgie
      • Mehrbelastung der Mittelfußköpfchen II–IV bei Abrollvorgang des Fußes

Prädisponierende Faktoren

ICPC-2

  • L98 Erworbene Deformität Extremität

ICD-10

  • M20 Erworbene Deformitäten der Finger und Zehen
    • M20.1 Hallux valgus (erworben)

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Typische klinische Befunde mit lateraler Deviation der Großzehe

Anamnese

  • Schmerzen und Druckempfindlichkeit über dem Großzehengrundgelenk, insbesondere auf dessen medialer Seite
  • Beschwerden beim Gehen
  • Patienten berichten häufig, dass es schwierig sei, gut passende Schuhe zu finden.

Klinische Untersuchung

Hallux valgus vor und nach der Operation.
Hallux valgus vor und nach der Operation.
  • Distaler Teil der Großzehe liegt an der 2. Zehe an oder überkreuzt diese.
  • Mediale Pseudoexostose am Köpfchen des 1. Mittelfußknochen
  • Hautveränderungen
    • medial vom Köpfchen des 1. Mittelfußknochen Haut oft gerötet, hyperkeratotisch, druckempfindlich
    • Offene Stellen?
  • Beurteilung von Fußgewölbe und Rückfußstellung
  • Untersuchen Sie die Fehlstellung benachbarter Zehen.
    • Hammerzehen, Krallenzehen, Digitus-II-superductus?
  • Beurteilen Sie das Bewegungsausmaß des Großzehengrundgelenks im Seitenvergleich.
    • Neutral-Null-Methode: bei arthrotischen Veränderungen eingeschränkt, schmerzhaft und Kreptitationen
  • Gelegentlich schmerzhafte Schleimbeutel5
  • Fehlstellung flexibel oder fixiert?
    • Manuell zu korrigieren?2
  • Überprüfung benachbarter Gelenke
    • Interphalangealgelenk I, Metatasophalangealgelenk II–V, Tarsometatarsalgelenk I
    • Beweglichkeit oberes und unteres Sprunggelenk
  • Fußpulse
  • Neurologischer Status

Diagnostik beim Spezialisten

Leitlinie: Notwendige apparative Untersuchungen5

  • Röntgen Vorfuß und Mittelfuß ap und lateral unter Belastung im Stand
    • Bestimmung: Hallux valgus-Winkel (HV-Winkel)
    • Bestimmung: Intermetatarsalwinkel I/II (IM I/II-Winkel)
    • Bestimmung: Position des Metatarsale I-Kopf in Relation zu Sesambeinen
    • Beurteilung: Gelenkkongruenz des Metatarsophalangealgelenk I
    • Beurteilung: Arthrosegrad
    • Beurteilung: Metatarsus addductus

Indikationen zur Überweisung

  • Anhaltende Schmerzen

Checkliste zur Überweisung

Fuß- und Vorfußerkrankungen

  • Zweck der Überweisung
    • Diagnostik? Konservative Behandlung (orthopädische Hilfsmittel)? Operative Therapie?
  • Anamnese
    • Beginnende Fußbeschwerden? Trauma? Überlastung? Entwicklung?
    • Welche Beschwerden: Schmerzen? Ruheschmerzen? Nachtschmerzen? Startschmerzen? Gehprobleme? Ungleiche Abnutzung der Schuhsohlen?
    • Frühere Behandlungsversuche?
    • Andere relevante Erkrankungen?
    • Regelmäßige Medikamente?
    • Folgen Funktionsverlust? Arbeitsunfähigkeit?
  • Klinische Untersuchung
    • Lokaler Status: Fehlstellung? Schwellung? Farbliche Veränderung? Lokale Empfindlichkeit und Hitze? Palpationsschmerz? Peripherer Puls? Beweglichkeit? Ergebnisse der isometrischen Tests?
  • Ergänzende Untersuchungen
    • Schwellung? Lokaler Temperaturanstieg? Neuropathie? Fußdeformität? Fußgeschwüre?
    • Röntgen? Präoperativ ist eine Röntgenuntersuchung sinnvoll. Weitere Untersuchungen?

Therapie

Therapieziele5

  • Schmerzen reduzieren.
  • Fehlstellungen korrigieren.
  • Funktionalität gewinnen.

Allgemeines zur Therapie

Leitlinie: Hallux valgus – Therapie5

  • Beim Vorliegen eines symptomatischen Hallux valgus ist die operative Therapie zur Verbesserung der Schmerzsituation im Vergleich zur Einlagenversorgung oder Abwarten zu empfehlen.
  • Konservative Therapie
    • Ist bei moderaten Fehlstellungen und leichten Schmerzen zunächst in Erwägung zu ziehen.
  • Operative Therapie
    • Eine rein kosmetische Korrektur ohne Symptomatik ist nicht sinnvoll.2
    • Auch nach einer Operation wird das Tragen von geeignetem Schuhwerk empfohlen.
    • Es gibt keine Einigkeit, welche chirurgische Therapie oder welche Nachbehandlung am effektivsten ist.5

Konservative Therapie

Leitlinie: Hallux valgus – konservative Therapie5

  • Beratung
    • Aufklärung über mögliche Therapieformen und Verhaltensweisen
    • Aufklärung über Sportmöglichkeiten und optimale Schuhversorgung (weiches Oberleder, große Zehenbox)
  • Medikamentöse Therapie
    • nichtsteriodale Anti-Rheumatika (NSAR)
  • Physikalische Therapie
    • Krankengymnastik, manuelle Therapie
  • Orthopädietechnik
    • Zehenspreizer
    • Zehenpolster
    • Einlagen mit retrokapitaler Abstützung bei Metatarsalgien
    • Ballenrolle bei schmerzhafter Arthrose des Großzehengrundgelenks
    • Orthesen zur Redression

Medikamentöse Therapie

  • NSAR oral oder als lokales Gel

Operative Therapie

  • Bei anhaltenden Schmerzen und ausbleibender Wirkung der konservativen Behandlung erfolgt die operative Therapie.
    • Es muss nicht zwangsläufig der Hallux schmerzhaft sein, sondern auch durch den Hallux valgus verursachte, symptomatische Zehendeformitäten (Hammerzehe, Krallenzehe) können eine OP-Indikation zur Behebung der Deformität sein.2
  • Kontraindikationen, u. a.:1
    • ausgeprägte arterielle Verschlusskrankheit
    • Symptomfreiheit
    • Komorbiditäten mit erhöhtem kardiovaskulärem oder respiratorischem Risiko
      • Hallux valgus ist keine vital gefährdende Erkrankung, strenge Nutzen-Risiko-Abwägung.
  • Methode
    • Kombination aus knöchernem und periartikulärem Weichteil-Eingriff
    • Es gibt ca. 150 verschiedene Arten, den Hallux valgus zu operieren.2
    • Es gibt keine ideale Operationsmethode oder eindeutig zu bevorzugenden postoperativen Maßnahmen.2
    • Auswahl des Verfahrens wird individuell vom Ausmaß der Deformität und von der Erfahrung des Operateurs bestimmt.2
    • Unterschieden wird zwischen:
      • gelenkerhaltenden Operationen – Abtragung der Exostosen
      • Korrekturosteomien
      • gelenkresezierenden Operationen: Resektionsinterpositionarthroplastik, Arthrodese.5
    • Üblicherweise wird die Exostose entfernt.
      • außerdem entweder korrigierende Osteotomie am 1. Metatarsalknochen oder Weichteilplastik an Sehnen und Gelenkkapsel
    • Bei schweren Fehlstellungen oder Instabilität im Tarsometatarselgelenk ist in der Regel eine Arthrodese des Tarsometatarselgelenks nötig.5
    • Postoperativ wird je nach OP-Technik eine Verbandschuh, eine Orthese oder ein Gipsschuh mit Teil- oder Vollbelastung getragen für ungefähr 6 Wochen.
  • Wirkung
    • Die operative Therapie führt meist zu guten Ergebnissen
      • Bei einigen Patienten entstehen nach einiger Zeit jedoch Rezidive der Fehlstellung und Schmerzen.
      • In manchen Fällen dauert es lange (Monate oder Jahre), bis Besserung eintritt.
    • Die chirurgische Behandlung führte im Vergleich zur Verwendung einer Orthese oder zur Nichtbehandlung zu weniger Schmerzen und einem geringeren Grad der Beeinträchtigung nach 12 Monaten.8
    • Es bestehen keine großen Unterschiede zwischen den Erfolgsraten der verschiedenen Operationsmethoden.2
  • Patientenzufriedenheit
    • Postoperativ sind ca. 85 % der Patienten sehr zufrieden und fast 90 % schmerzfrei.
      • 10 % weniger zufriedene Patienten mit eingeschränktem Ergebnis und 5 % schlechte Ergebnisse2
    • Die Patienten sollten sich bewusst sein, dass eine Valgusstellung von 10–25 Grad normal ist und dass der Rückgang der postoperativen Schmerzen und Schwellungen mehrere Monate dauern kann.9
    • Die Patienten sollten darauf vorbereitet werden, dass der Fuß auch nach einer Operation nicht in engere Schuhe passen wird.

Postoperative Therapie

  • Röntgenkontrollen
  • Leitliniengerechte Thrombosetherapie
    • Die Patienten sollten neben Basismaßnahmen eine medikamentöse VTE-Prophylaxe mit niedermolekularen Heparinen in Abhängigkeit von der zunehmenden Mobilisierung erhalten.10
  • Abschwellende Maßnahmen: Hochlagerung, NSAR, Eis, Lymphdrainage
  • Passive und aktive Bewegungsübungen
  • Das Tragen einer Orthese bis zu 6 Wochen ist meist erforderlich, währenddessen sollten die Patienten auf das Autofahren verzichten.
  • Auch nach operativer Korrektur Auswahl eines geeigneten Schuhwerks eminent wichtig, um Rezidiven vorzubeugen.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Der Grad der Fehlstellung korreliert nicht mit den Symptomen.
  • Selbst bei schweren Fehlstellungen können Patienten asymptomatisch sein.

Komplikationen

  • Infektion
  • Wundheilungsstörungen
  • Thrombose/Embolie
  • Nerven-/Gefäßverletzung
  • Chronisch regionales Schmerzsyndrom
  • Fehlstellungsrezidiv
  • Pseudarthrosebildung
  • Osteonekrosebildung
  • Arthrosebildung

Prognose

  • Die Prognose ist unsicher.
    • Bei einigen Patienten progrediert die Erkrankung schnell, bei anderen ist sie asymptomatisch.
  • Unbehandelt meist progrediente Deformität, die jedoch nicht zwangsläufig zu Schmerzen und zu starkem Leidensdruck führt.5
  • Eine frühzeitige Korrektur von Spreizfuß und die Verwendung geeigneter Schuhe kann den weiteren Verlauf begünstigen.
  • Operativ bei > 85 % der Patienten sehr gute Ergebnisse2

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patienten informieren?

  • Das Tragen geeigneten Schuhwerks kann den Verlauf des Hallux valgus beeinflussen.
  • Die Rekonvaleszenzzeit nach der Operation beträgt häufig bis zu 6 Monate.
  • Patienten, die eine Orthese tragen, sollten auf das Autofahren verzichten.11

Patienteninformationen in Deximed

Illustrationen

Hallux valgus vor und nach der Operation.Hallux valgus vor und nach der Operation.
Hallux valgus vor und nach der Operation.

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie. Hallux valgus. AWMF-Leitlinie 033-018. S2e, Stand 2015. www.awmf.org
  • AWMF Arbeitsgem. der Wiss. Medizin. Fachgesellschaften. S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie. AWMF-Leitlinie 003-001. S3, Stand 2015. www.amwf.org

Literatur

  1. Frank CJ. Hallux Valgus. Medscape, last updated Jul 18, 2016. emedicine.medscape.com
  2. Wülker N, Mittag F: The treatment of hallux valgus. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(49): 857−68. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0857 www.aerzteblatt.de
  3. Nix S, Smith M, Vicenzino B. Prevalence of hallux valgus in the general population: a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res 2010; 3: 21. www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Nguyen USDT, Hillstrom HJ, Li W. Factors Associated with Hallux Valgus in a Population-Based Study of Older Women and Men: the MOBILIZE Boston Study. Osteoarthritis Cartilage 2010; 18(1): 41. www.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie. Hallux valgus.AWMF-Leitlinie Nr.033-018. Stand 2014. www.awmf.org www.awmf.org
  6. Nguyen US, Hillstrom HJ, Li W, et al. Factors associated with hallux valgus in a population based study of older women and men: the MOBILIZE Boston study. Osteoarthritis Cartilage 2010; 18: 41-6. PubMed
  7. Coughlin MJ, Jones CP. Hallux valgus: demographics, etiology, and radiographic assessment. Foot Ankle Int 2007; 28: 759-77. PubMed
  8. Torkki M, Malmivaara A, Seitsalo S, Hoikka V, Laippala P, Paavolainen P. Surgery vs orthosis vs watchful waiting for hallux valgus: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285: 2474-80. PubMed
  9. Buciuto R. Prospective Randomized Study of Chevron Osteotomy Versus Mitchell's Osteotomy in Hallux Valgus. Foot Ankle Int 2014; 35(12):1268-76. PubMed
  10. AWMF Arbeitsgem. der Wiss. Medizin. Fachgesellschaften. S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie. AWMF-Leitlinie 003-001, Stand 2015. www.awmf.org
  11. Dammerer D et al. Effect of surgical shoes on brake response time after first metatarsal osteotomy—a prospective cohort study. J Orthop Surg Res 2016;11: 14; doi: 10.1186/s13018-016-0350-9 DOI
  12. Vanore, JV, Christensen, JC, Kravitz, SR, et al. Diagnosis and treatment of first metatarsophalangeal joint disorders. Section 1: Hallux valgus. J Foot Ankle Surg 2003; 42: 112. PubMed

Autoren

  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
  • Ingard Løge, spesialist allmennmedisin, universitetslektor, institutt for sammfunsmedisinske fag, NTNU, redaktør NEL
  • Carlos Saro Moncloa, med dr, överläkare, Ortopedkliniken, Södertälje sjukhus (Medibas)
  • Arild Aamodt, overlege/professor, Ortopedisk avdeling, Lovisenberg Sykehus, Oslo
stortå feilstillingM20; abductovalgus; Hallux valgusM201
stortå feilstilling; abductovalgus; Hallux valgus
stortå feilstilling; abductovalgus; Hallux valgusL98
Fehlstellung der Großzehe; Großzehenfehlstellung; Großzehengrundgelenk; Vorfußdeformität; Schiefstellung Großzehe; Hammerzehenstellung; Krallenzehenstellung; Transfermetatarsalgie; Großzehenballen; Orthopädische Einlagen
Hallux valgus
BBB MK 08.04.2019, komplett überarbeitet, LL aktualisiert (AiW Orthopädie)
Revision at 16.07.2013 08:34:57: Revidert i henhold til Medibas. Ingen større endringer. chck go 1.8.
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Definition: Fehlstellung mit lateraler Abweichung der Großzehe und medialer Abweichung des ersten Mittelfußknochens. Häufigkeit:Weit verbreitete Anomalie, die bei Frauen deutlich häufiger zu beobachten ist als bei Männern.
Orthopädie/Unfallchirurgie
Hallux valgus
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