Allgemeine Informationen
Definition
- Stressfrakturen (Ermüdungsfrakturen) treten meist in den unteren Extremitäten auf und sind auf langdauernde und wiederholte Belastungen zurückzuführen.1-2
- Die Frakturen resultieren aus mikroskopischen Läsionen des submaximal überlasteten, von seiner mechanischen Resistenz und seinem Aufbau her im Übrigen normalen Knochens.3
- Von Stressfrakturen sind Insuffizienzfrakturen abzugrenzen, die an Knochen auftreten, deren mechanische Resistenz beeinträchtigt oder deren Aufbau gestört ist (typischerweise Osteoporose).
Häufigkeit
- Gehäuft bei Sportler*innen aus Lauf- und Sprungdisziplinen sowie bei Soldat*innen4
- In Sportdisziplinen mit einem hohen Laufanteil im Training rangiert die Inzidenz von Knochenstressverletzungen zwischen 10 und 31 %.3
- Frauen haben ein höheres Risiko als Männer.
- Lokalisation fast ausschließlich in der unteren Extremität5
- Tibia 24 %
- Os naviculare 18 %
- Metatarsus 16 %
- Fibula 15 %
- Femur 7 %
- Pelvis 2 %
- Wirbelsäule 1 %
Ätiologie und Pathogenese
- Das Transformationsgesetz nach Wolff besagt, dass der Knochen sich in seinem Aufbau an die mechanische Belastung anpasst:6
- Unter regelmäßiger Belastung nimmt ein Knochen an Festigkeit zu, bei fehlender Belastung wird er fragiler.
- Die initiale Antwort auf einen zunehmenden physikalischen Stress ist eine osteoklastische Knochenresorption etwa 3 Wochen nach der maximalen Knochenbelastung3
- Die anschließende Knochenneubildung mittels Osteoblasten braucht etwa 90 Tage.
- In diesem vulnerablen Zeitfenster kann es bei übermäßiger Belastung zur Fraktur kommen.
- Die anschließende Knochenneubildung mittels Osteoblasten braucht etwa 90 Tage.
Prädisponierende Faktoren
- Viel Belastung auf hartem Untergrund
- Schlecht gedämpfte Laufschuhe
- Rasche Erhöhung der Trainingsintensität bei unzureichend ausgebildeter Muskulatur
- Vitamin-D-Mangel7
- Sportlerinnen mit Essstörungen, Amenorrhö und Osteopenie ( „Female Athlete Triade“).8
- Beinlängendifferenz2
ICPC-2
- L73 Fraktur Tibia/Fibula
ICD-10
- M84 Veränderungen der Knochenkontinuität
- M84.3 Stressfraktur, anderenorts nicht klassifiziert
- M84.36 Stressfraktur: Unterschenkel [Fibula, Tibia, Kniegelenk]
- M84.37 Stressfraktur: Knöchel und Fuß
Diagnostik
Diagnostische Kriterien
- Die Bildgebung spielt in der Diagnose einer Knochenstressverletzung eine entscheidende Rolle.3
- Die klinische Evaluation allein reicht für die definitive Diagnose in der Regel nicht aus.
Differenzialdiagnosen
- Schienbeinkantensyndrom (Shin Splints)
- Kompartmentsyndrom
- Tarsaltunnelsyndrom
- Tendinopathie
- Morton-Metatarsalgie
- Knochenmetastasen
- Ewing-Sarkom
- Osteosarkom
- Osteomyelitis
- Osteoidosteom
Anamnese
- Bei wenig trainierten Sportler*innen, Jogger*innen oder Soldat*innen entstehen Ermüdungsfrakturen in der Regel einige Wochen bis wenige Monate nach Beginn des Lauftrainings.
- Bei aktiven Sportler*innen treten Ermüdungsfrakturen häufig in Verbindung mit einer erhöhten Trainingsintensität auf, oft im Vorfeld eines größeren Wettkampfs.
- Die Schmerzen beginnen meistens schleichend und bessern sich in Ruhephasen.
- Es besteht in der Regel ein umschriebener Knochenschmerz.3
Klinische Untersuchungen
- Lokale Druckempfindlichkeit und evtl. Schwellung über der Frakturstelle9
- Klinische Tests allein reichen für die Diagnose Stressfraktur nicht aus.10
Diagnostik bei Spezialist*innen
- Röntgen
- Wenn eine Knochenstressreaktion vermutet wird, ist die konventionelle Röntgenaufnahme die erste bildgebende Modalität.3
- geringe Sensitivität, hohe Spezifität
- Kann in einer frühen Phase negativ sein, aber nach einigen Wochen ist evtl. Kallus nachweisbar.11
- Es kann 3–4 Wochen dauern, bis Änderungen in den Metaphysen auftreten, und 4–6 Wochen bei der Diaphyse.12
- Rund die Hälfte aller Stressfrakturen sind auch in späteren Röntgenaufnahmen nicht zu sehen.9
- Wenn eine Knochenstressreaktion vermutet wird, ist die konventionelle Röntgenaufnahme die erste bildgebende Modalität.3
- MRT
- Im Falle einer negativen oder zweifelhaften Röntgenaufnahme wird die Diagnose durch die Magnetresonanztomografie (MRT) ausgeschlossen oder bestätigt.3
- Im Falle einer negativen oder zweifelhaften Röntgenaufnahme wird die Diagnose durch die Magnetresonanztomografie (MRT) ausgeschlossen oder bestätigt.3
- Szintigrafie
Indikationen zur Überweisung
- Kann evtl. in der hausärztlichen Praxis unter Beachtung der nachfolgenden Empfehlungen betreut werden.
- Bei ausbleibender Wirksamkeit der konservativen Behandlung oder Hochrisiko-Stressfrakturen sollten die Patient*innen an eine orthopädische Praxis überwiesen werden.
Therapie
Therapieziele
- Ausheilung der Fraktur und Schmerzfreiheit
Allgemeines zur Therapie
- Die meisten Stressfrakturen können konservativ erfolgreich durch eine Entlastungsphase von 4–6 Wochen mit anschließend vorsichtiger Steigerung der körperlichen Aktivität therapiert werden.2
- Stark schmerzgeplagte Patient*innen können für einige Wochen mit einem Gipsverband oder speziellen Entlastungsschuhen versorgt werden.
- Es bestehen sog. Hochrisiko-Stressfrakturen, die gehäuft zu Pseudarthrosen führen können und daher engmaschig kontrolliert werden sollten.2
- Eine Operation kann bei diesen Arten von Frakturen oder einer erfolglosen konservativen Therapie indiziert sein.15
Hochrisiko-Stressfrakturen
- Bei folgenden Stressfrakturen wurden vermehrt Pseudarthrosen beobachtet: 2
- Oberschenkelhalsfrakturen
- Fraktur vom Os naviculare
- Tibiafrakturen mit Beteiligung der anterioren Kortikalis
- Frakturen der Basis der Ossa metatarsalia 2 und 5
- Patellafraktur
- Fraktur des medialen Malleolus.
- Im Gegensatz dazu zählen zu den Niedrigrisiko-Frakturen:2
- fast alle Frakturen der oberen Extremitäten
- Ausnahmen Humeruskopf und medialer Epicondylus vom Humerus
- Rippen
- Becken
- Femurschaft
- Fibula
- Calcaneus
- Schaft der Ossa metatarsalia.
- fast alle Frakturen der oberen Extremitäten
Empfehlungen für Patient*innen
- Mindestens 4–6 Wochen Entlastung bis zur Heilung der Fraktur einplanen.
- Sportler*innen sollten nicht „testen“, ob die Fraktur schon früher verheilt ist; dies erhöht das Risiko eines Rückfalls und einer längeren Heilungsdauer.
- Alternative Trainingsgestaltung
- Sportler*innen können in der Heilungsphase Trainingsalternativen nutzen, bei denen der frakturierte Knochen nicht belastet wird, z. B. Schwimmen oder Krafttraining anderer Teile des Körpers.
- Zugrunde liegende Ursache für die Stressfraktur abklären.
- Trainingsintensität realistisch anpassen.
- Beinlängendifferenzen durch Einlagesohlen ausgleichen.
- suffiziente Muskulatur an verletzter Extremität
- ggf. Vitamin-D- und Kalzium-Substitution
Medikamentöse Therapie
- Evtl. Paracetamol oder NSAR zur Schmerzlinderung
- NSAR mit Bedacht, da möglicherweise eine verminderte Knochenheilung bei ihrer Einnahme besteht.16
Operative Therapie
Tibia
- In Ausnahmefällen ist die Stressfraktur in der vorderen Kortikalis im mittleren Teil der Tibia lokalisiert.
- Wahrscheinlich wegen der schlechten Blutversorgung hat eine Fraktur an dieser Lokalisation die Tendenz zu einer verzögerten Heilung bzw. Pseudarthrosenbildung.
- Selbst eine langfristige Entlastung führt häufig nicht zum gewünschten Ergebnis.
- Es werden mehrere, vermutlich gleichwertige Operationsmethoden vorgeschlagen.
- u. a. Osteosynthese mittels Platte und Schrauben, Marknagel oder Exzision der Frakturstelle und Knochentransplantation
Fuß
- Eine operative Osteosynthese kann z. B. bei einer Fraktur des Os naviculare erforderlich sein.
- Bei Entwicklung einer Pseudarthrose im Os naviculare werden in der Regel die beiden Fragmente operativ durch Verschraubung miteinander fixiert.
- Eine Ermüdungsfraktur an der Basis des Metatarsale 5 und des Sesambeins unter dem Caput des Os metatarsale 1 heilt bei einer konservativen Therapie schlecht, bedingt durch die Zugbelastung, die vom M. Peroneus brevis bzw. M. flexor hallucis brevis ausgeht.
- Die Therapie erfolgt daher häufig operativ mittels Schraubenosteosynthese des Metatarsale 5 und Exstirpation des einen (kleinsten) Fragments im Sesambein.
Prävention
- Es gibt nur wenige Studien, die die Wirksamkeit dokumentieren.4
- Passendes Schuhwerk mit ausreichender Dämpfung verwenden.17
- Fußfehlstellungen korrigieren.
- Zu viel Training auf hartem Untergrund meiden.
- Zu rasche Erhöhung der Trainingsintensität meiden.
- Ausreichende Zufuhr von Kalzium und Vitamin D.
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Komplikationen
- Fehlende Heilung und Pseudarthrose
Prognose
- Bei frühzeitiger Diagnose und adäquater Entlastung heilt die überwiegende Mehrheit der Stressfrakturen aus.2
- Rezidive kommen jedoch häufig vor.
- Rund 60 % aller Patient*innen mit einer Stressfraktur haben im Laufe des Lebens eine erneute Stressfraktur.18
Verlaufskontrolle
- Kontrolle etwa alle 2 Wochen
- Sich überzeugen, dass die Patient*innen schmerzfrei sind.
- Die Besserung mit leichten Provokationstests (Druckdolenz?) prüfen.
- Im Falle einer deutlichen Besserung nach 4–6 Wochen, ggf. in Absprache mit den mitbehandelnden orthopädischen Kolleg*innen, eine langsame und schrittweise Erhöhung der Belastung empfehlen.
- Bei Beschwerdepersistenz sollte die Überweisung an orthopädische Spezialist*innen zum Ausschluss einer Pseudarthrose und Evaluation einer möglichen OP-Indikation erfolgen.
Patienteninformationen
Patienteninformationen in Deximed
Illustrationen
Fußknochen, lateral
Quellen
Literatur
- Sanderlin BW, Raspa RF. Common stress fractures. Am Fam Physician 2003; 68: 1527-32. PubMed
- Haddad SF. Stress fractures. Medscape, last updated March 09, 2020. emedicine.medscape.com
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- Korpelainen R, Orava S, Karpakka J, Siira P, Hulkko A. Risk factors for recurrent stress fractures in athletes. Am J Sports Med 2001;29:304-10. PubMed
Autor*innen
- Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
- Die ursprüngliche Version dieses
ArtikelArtikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).