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Sprunggelenksfraktur

Zusammenfassung

  • Definition:Im Bereich des Sprunggelenks können verschiedene Frakturen auftreten.
  • Häufigkeit:Sprunggelenksfrakturen machen etwa 15 % aller Sprunggelenksverletzungen aus, am häufigsten ist der Außenknöchel betroffen.
  • Symptome:Häufig hat ein Torsionstrauma stattgefunden. Die Patienten klagen über Schmerzen, Schwellung und eingeschränkte Funktion.
  • Befunde:Deformität, Schwellung, Druckschmerz über dem Knochen und Hämatom. Belastung des Fußes ist nicht möglich.
  • Diagnostik:Röntgen des Sprunggelenks in 3 Ebenen, bei komplexen Befunden Ergänzung durch CT.
  • Therapie:Bei stabilen, unkomplizierten Außenknöchelfrakturen in der Regel konservative Gipstherapie. Bei komplizierteren Frakturen osteosynthetische Versorgung innerhalb von 8 Stunden.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Informationen zu weiteren Verletzungen abgesehen von Frakturen finden Sie im Artikel Akute Sprunggelenksverletzungen.
  • Das Sprunggelenk ist besonders anfällig für Verletzungen.
    • Relativrelativ mobil
    • Belastung mit dem gesamten Körpergewicht
  • Fraktureinteilung
    • Nach Höhe der Fibulafraktur
    • Je proximaler die Fibulafraktur, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit einer Syndesmosenverletzung und eines instabilen Sprunggelenks.

Klassifikation von Sprunggelenksfrakturen nach Weber1

  • Weber A
    • Malleolarbrüche mit Fibulaläsion distal der Syndesmose (ohne Verletzung derselben, Sonderfall fibulare Bandruptur)
  • Weber B
    • Malleolarbrüche mit Fibulaläsion in der Höhe der Syndesmose (mit möglicher Läsion der Syndesmose)
  • Weber C
    • Malleolarbrüche mit Fibulaläsion proximal der Syndesmose (Syndesmose immer verletzt, Membrana interossea je nach Frakturhöhe)

Häufigkeit

  • 15 % aller Sprunggelenksverletzungen sind Frakturen.2
  • 187 Frakturen auf 100.000 Personenjahre2
  • Häufigste Form: Außenknöchelfraktur

Klinische Anatomie

  • Das Sprunggelenk besteht aus 5 Knochen:
    1. distale Tibia
    2. distale Fibula
    3. Talus
    4. Kalkaneus
    5. Os naviculare.
  • Bewegung
    • oberes Sprunggelenk (gebildet aus Malleolengabel und Talus)
      • Plantarflexion und Dorsalextension
    • unteres Sprunggelenk (gebildet aus Talus, Kalkaneus und Os naviculare)
      • Inversion (lateraler Fußrand Richtung Boden) und Eversion (lateraler Fußrand angehoben)
  • Passive Stabilisierung des Sprunggelenks
    • Form der Malleolengabel
    • Bandapparat
      • Ligamentum collaterale mediale: 4 Bänder, die gemeinsam als Lig. deltoideum bezeichnet werden.
      • Ligamentum collaterale laterale: 3 eigenständige Bänder – Lig. talofibulare anterius, Lig. calcaneofibulare und Lig. talofibualre posterius
      • Syndesmose, die Tibia und Fibula zusammenhält.
  • Aktive Stabilisierung des Sprunggelenks  
    • Peronealmuskulatur auf der lateralen Seite
    • Musculus tibialis anterior und Musculus tibialis posterior auf der medialen Seite

Ätiologie und Pathogenese

Verletzungsmechanismen

  • In der Regel Umknickverletzung, nur selten direktes Trauma1
  • Der häufigste Verletzungsmechanismus ist ein Distorsionstrauma mit übermäßiger Inversion.
    • Der Fuß wird gleichzeitig supiniert und nach innen rotiert.
  • Inversionstraumata sind deutlich häufiger als Eversionstraumata.
    • Das mediale Kollateralband ist stabiler als die lateralen Kollateralbänder.
    • Der Malleolus medialis ist kürzer als der Malleolus lateralis.
      • Erlaubt dem Talus mehr Inversion als Eversion.
  • In 1/3 der Fälle sind Beeinträchtigungen durch Alkoholkonsum und ein rutschiger Untergrund beteiligt.1
  • Das Ligamentum talofibulare anterius ist am verletzungsanfälligsten.
    • Bei Plantarflexion ist es am stärksten von den 3 Außenbändern belastet.
    • Es hat eine geringere Zugfestigkeit als die anderen lateralen Bänder.

Spezielle Frakturformen

  • Pilonfraktur
    • Fraktur der distalen Tibia
    • Auftreten bei starken axialen Belastungen, durch die der Talus in die Tibia hineingedrückt wird.
      • Beispiel: Sturz aus großer Höhe
  • Volkmann-Dreieck
    • disloziertes Tibiakanten-Knochenstück bei Fraktur der dorsolateralen Tibiakante
    • Begleitverletzung bei schweren Knöchelfrakturen
    • prognoseverschlechternd
  • Tubercule de Chaput
    • knöcherner Ausriss der Syndesmose an der ventralen Tibiakante
  • Maisonneuve-Fraktur
    • Fraktur der proximalen Fibula
    • Synonym: „Hohe Weber-C-Fraktur“
    • Zerreißung der Membrana interossea mit konsekutiver Instabilität des oberen Sprunggelenks
    • gehäuftes Auftreten bei Innenknöchelfrakturen

Prädisponierende Faktoren

ICPC-2

  • L73 Fraktur Tibia/Fibula

ICD-10

  • S82.5 Fraktur des Innenknöchels
  • S82.6 Fraktur des Außenknöchels

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Typische Anamnese, suspekte klinische Befunde und Bestätigung durch Röntgenuntersuchung
  • Häufig Arbeitsunfall
    • Überweisung zu D-ArztÄrzt*in 

Differenzialdiagnosen

  • Sprunggelenksdistorsion mit Bandverletzung
  • Abrissverletzungen der Basis des Metatarsale V (M. peronaeus brevis)
  • Fraktur der Fußwurzelknochen

Anamnese

  • In der Regel Umknickverletzung
  • Beschreibungen des genauen Verletzungsvorgangs und der Fußposition sind wichtig.
    • Eine Abschätzung des Schweregrads und der verletzten Strukturen ist möglich.
  • Die PatientenPatient*innen klagen über Schmerzen, Schwellung und eingeschränkte Funktion.

Klinische Untersuchung

  • Mögliche Zeichen einer Fraktur
    • Deformität, Schwellung, Druckschmerz über einem Knochen, Hämatome
    • Belastung des Fußes ist nicht möglich.
  • Palpation
    • Fokaler Druckschmerz über dem Knochen
      • insbesondere über dem Innen- oder Außenknöchel
      • Rückseite der Tibia (Volkmann-Dreieck)
      • proximale Fibula (Maisonneuve-Fraktur)
    • Bei starker Schwellung von Unterschenkel oder Fuß
      • Geschwollenes Gewebe bretthart und schmerzhaft? Dann besteht die Gefahr eines Kompartmentsyndroms.
  • Beurteilung der passiven und aktiven Beweglichkeit des Sprunggelenks
    • In der akuten Phase in der Regel nicht durchführbar
  • Neurovaskulärer Status
    • Vergleich mit der anderen Extremität
    • Puls der A. tibialis posterior und der A. dorsalis pedis
  • Untersuchung des Kniegelenks und Fußes: Anzeichen weiterer Verletzungen?

Ottawa-Regeln

  • Entscheidungsinstrument
    • Wann ist bei einer Sprunggelenksverletzung eine Röntgenuntersuchung sinnvoll?4
  • Röntgenuntersuchung des Sprunggelenks
    • Wenn Schmerzen in der Malleolarregion vorliegen UND zusätzlich die folgenden Kriterien erfüllt sind:
      • Druckdolenz des Malleolus medialis und/oder lateralis
      • Unfähigkeit, den Fuß mit dem Körpergewicht zu belasten
  • Röntgenuntersuchung des Mittelfußes
    • Wenn Schmerzen im mittleren Bereich des Fußes vorliegen UND zusätzlich die folgenden Kriterien erfüllt sind:
      • Druckschmerz über der Basis des 5. Mittelfußknochens (laterale Seite)
      • Druckschmerz über dem Os naviculare (mediale Seite)
      • Unfähigkeit, den Fuß mit dem Körpergewicht zu belasten
  • Diagnostische Präzision5
    • Sensivität nahezu 100 %
      • Bedeutung: Frakturen werden so gut wie nie übersehen.
    • Spezifität 25–50 %
      • Bedeutung: Es werden auch viele PatientenPatient*innen (50–75 %) geröngt, die keine Fraktur haben. 

Diagnostik beimbei SpezialistenSpezialist*innen

Leitlinie: Sprunggelenkfraktur – Bildgebende Diagnostik1

  • Bei Verdacht auf Fraktur obligat
    • Röntgen Sprunggelenk in 3 Ebenen: ap, 20-Grad-Innenrotation und seitlich
  • Bei Verdacht auf proximale Fibulafraktur (Maisonneuve-Fraktur)
    • Röntgen gesamter Unterschenkel in 2 Ebenen
  • Indikationen für CT
    • bei fraglichen radiologischen Befunden
    • zur präoperativen Planung bei komplexen Frakturen
    • bei Tibiabegleitverletzungen (z. B. Impression)
    • bei Talusbegleitverletzungen (z. B. Impressionsfraktur des Talus)
    • bei Verdacht auf Fraktur des hinteren Volkmann-Dreiecks
  • Indikationen für MRT
    • zur Frakturdiagnostik nur bei V. a. Stressfraktur oder pathologische Fraktur (primärer Knochentumor, Metastase)
    • bei V. a. isolierte Syndesmosenruptur 
    • zur Abklärung ligamentärer Verletzungen
    • zur Beurteilung von Knorpelverletzungen
  • NICHT erforderlich:
    • Sonografie
    • Arthrografie.

Indikationen zur Klinikeinweisung

  • Bei Verdacht auf eine Fraktur

Therapie

Therapieziele

  • Angemessene Reposition und Ruhigstellung, dadurch Wiederherstellung der normalen Funktion

Allgemeines zur Therapie

Erste Hilfe

  • Kühlung, Elevation, Kompression, Ruhe
  • Untersuchung auf Verletzungen von Nerven oder Gefäßen
  • Gabe von Schmerzmitteln
  • Stabilisierung der Frakturstelle, nach Möglichkeit Ruhigstellung des Sprunggelenks in neutraler Position
  • Bei klinisch deutlicher Luxationsstellung des Sprunggelenkes sofortige Reposition durch axialen Zug am Fersenbein1
    • Schonung der Weichteile, Nerven und Gefäße
  • Abdeckung etwaiger offener Frakturen mit einem sterilen Verband

Allgemeines

  • Die Therapie von Sprunggelenksfrakturen stellt eine komplexe Aufgabe dar.
  • Weber-A-Frakturen und knöcherne Bandausrisse können konservativ behandelt werden.1
  • Instabile oder dislozierte stabile Frakturen sollten offen anatomisch reponiert und stabilisiert werden.1

Leitlinie: Sprunggelenkfraktur – Indikationen zur definitiven Therapie1

Indikationen für die konservative Therapie

  • Unverschobene oder wenig verschobene Weber-A-Fraktur
  • Weber-A-Frakturen mit unverschobener Innenknöchelfraktur
  • Nicht dislozierte, stabile Weber-B-Frakturen 
  • Nicht verschobener Innenknöchelbruch
  • Hohes Patientenalter
    • Bei älteren PatientenPatient*innen (> 65 Jahre) ist die konservative Therapie nicht-dislozierter, stabiler Sprunggelenksfrakturen der operativen Therapie überlegen.6
  • Vorhandene Kontraindikation für die OP

Operative Therapie

  • Ziel
    • anatomische Reposition und Retention der Frakturen, der Gelenkgabel und der Bandstrukturen mit dem Ziel einer möglichst frühfunktionellen Nachbehandlung
  • Indikationen
    • offene Frakturen
    • Frakturen mit Gefäß- oder Nervenverletzung
    • instabile, nicht retinierbare Frakturen
    • Frakturen mit erheblichem geschlossenem Weichteilschaden
    • Maisonneuve-Verletzungen
    • isolierte Syndesmosenrupturen bei radiologisch nachgewiesener Malleoleninsuffizienz
    • dislozierte Sprunggelenkfrakturen Typ B und Typ C

Konservative Therapie

  • Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.1
    • Ruhigstellung im gespaltenen Unterschenkelgips/Cast/Stützverband oder Vakuumschiene bis zum Abschwellen der Weichteile
    • Anschließend Mobilisation im Unterschenkelgips/Cast/Unterschenkel-Vakuumschuh/Stützverband mit Teilbelastung oder schmerzadaptierter funktioneller Belastung
      • Frühzeitige Physiotherapie ist sinnvoll.

    Operative Therapie

    • Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.1
      • Verschiedene Osteosynthese-Verfahren, in der Regel Platten und Schrauben
      • Notfall-OP bei:
        • offenen Frakturen
        • Frakturen mit fortbestehender Luxation oder Subluxation
        • Frakturen mit schwerem geschlossenem Weichteilschaden (z. B. Spannungsblasen).
      • Alle anderen Operationen sollten innerhalb von 6–8 Stunden erfolgen.
        • Vorteile der frühzeitigen osteosynthetischen Frakturversorgung:
          • bessere postoperative Beweglichkeit7
          • geringere Infektionsrate8
          • kürzere Aufenthaltsdauer im Krankenhaus.8
      • Initiale Therapie ist nicht möglich (z. B. wegen zu starker Weichteilschwellung).
        • zweizeitiges Vorgehen mit initialer Reposition und Fixierung im Fixateur externe
        • Nach Konsolidierung der Weichteile kann dann ein Verfahrenswechsel durchgeführt werden.
      • Implantatentfernung nach abgeschlossener Knochenheilung
        • Vorteile: weniger Schmerzen, höhere Beweglichkeit9
        • Stellschrauben werden in der Regel 6 Wochen postoperativ entfernt.
      • Bei stabiler Osteosynthese frühzeitige Mobilisation nach Maßgabe der Chirurgin/des Chirurgen

      Medikamentöse Therapie

      Weitere Therapien

      • Unterarm-Gehstützen zur Entlastung
      • Durchführung selbstständiger Übungen nach vorheriger Anweisung führt zu vergleichbarer Sprunggelenksfunktion und Lebensqualität wie Übungen unter Anleitung von PhysiotherapeutenPhysiotherapeut*innen.10
        • PatientenPatient*innen, die nicht zu selbstständigen Übungen in der Lage sind, sollten Physiotherapie erhalten.

      Rehabilitation

      • Frühzeitiger Beginn
        • sowohl bei operativer als auch konservativer Therapie
      • Kombination verschiedener Rehabilitationsmaßnahmen, u. a.:1
        • Physiotherapie
        • Gangschulung
        • dosierter Belastungsaufbau
        • antiphlogistische Medikation
        • ggf. Sekundäreingriffe an Implantat, Knochen oder Weichteilen
        • Schuheinlagen bei posttraumatischer Absenkung des Fußgewölbes.

      Verlauf, Komplikationen und Prognose

      Komplikationen

      • Hautnekrose bei stark dislozierten Frakturen oder Luxationsfrakturen, meist aufgrund einer verspäteten Reposition
      • Knochennekrose
      • Großes Infektionsrisiko bei offenen Frakturen
      • Kompartmentsyndrom
      • Unzureichende Heilung der Fraktur
        • Pseudarthrose, mechanischer Instabilität, chronische Schmerzen und Steifheit 
      • Spätinfekt mit chronischer Osteomyelitis
      • Bei Osteosynthese: Implantatversagen, -lockerung, -bruch, -infekt
      • Chronische Schwellneigung
      • Inkongruenz der Gelenkflächen
        • posttraumatische Arthrose

      Prognose

      • Die Prognose ist günstig, sofern die Verletzung richtig diagnostiziert und angemessen therapiert wird.
        • Bei anatomischer Reposition und übungsstabiler Osteosynthese ist in Abhängigkeit von der Schwere der Verletzung eine vollständige Restitution möglich.1
      • Prognoseverschlechternd
        • Fraktur vom Volkmann-Dreieck
        • Knorpelschaden 
        • Je proximaler die Fraktur (Weber C schlechtere Prognose als Weber B, B schlechtere Prognose als Weber A)
      • Durch eine intensive Rehabilitation kann späteren Komplikationen entgegengewirkt werden.

      Patienteninformationen

      Patienteninformationen in Deximed

      Illustrationen

      Sprunggelenk von der lateralen Seite: 1. Fibula (Wadenbein), 2. Tibia (Schienbein), 3. Talus (Sprungbein), 4. Os naviculare (Kahnbein), 5. Os cuneiforme (Keilbein), 6. Kalkaneus (Fersenbein)Sprunggelenk von der lateralen Seite: 1. Fibula (Wadenbein), 2. Tibia (Schienbein), 3. Talus (Sprungbein), 4. Os naviculare (Kahnbein), 5. Os cuneiforme (Keilbein), 6. Kalkaneus (Fersenbein)
      Sprunggelenk von der lateralen Seite: 1. Fibula (Wadenbein), 2. Tibia (Schienbein), 3. Talus (Sprungbein), 4. Os naviculare (Kahnbein), 5. Os cuneiforme (Keilbein), 6. Kalkaneus (Fersenbein)
      Schrägaufnahme Sprunggelenk: 1. Os naviculare (Kahnbein), 2. Talus (Sprungbein), 3. Tibia (Schienbein), 4. Fibula (Wadenbein), 5. Kalkaneus (Fersenbein)Schrägaufnahme Sprunggelenk: 1. Os naviculare (Kahnbein), 2. Talus (Sprungbein), 3. Tibia (Schienbein), 4. Fibula (Wadenbein), 5. Kalkaneus (Fersenbein)
      Schrägaufnahme Sprunggelenk: 1. Os naviculare (Kahnbein), 2. Talus (Sprungbein), 3. Tibia (Schienbein), 4. Fibula (Wadenbein), 5. Kalkaneus (Fersenbein)
      Instabile Sprunggelenksfraktur: Fraktur (1) durch die distale Fibula mit Ruptur der Syndesmose (2), Malleolengabel deutlich auseinander getrieben, Tibia (3), Talus (4) Instabile Sprunggelenksfraktur: Fraktur (1) durch die distale Fibula mit Ruptur der Syndesmose (2), Malleolengabel deutlich auseinander getrieben, Tibia (3), Talus (4)
      Instabile Sprunggelenksfraktur: Fraktur (1) durch die distale Fibula mit Ruptur der Syndesmose (2), Malleolengabel deutlich auseinander getrieben, Tibia (3), Talus (4)
      Malleolarfraktur: Aufnahme von vorn und Schrägaufnahme des linken Sprunggelenks: Schrägfraktur (1 und 2) durch den Außenknöchel ohne Fehlstellung; Fraktur in der Schrägaufnahme am besten sichtbar (2)Malleolarfraktur: Aufnahme von vorn und Schrägaufnahme des linken Sprunggelenks: Schrägfraktur (1 und 2) durch den Außenknöchel ohne Fehlstellung; Fraktur in der Schrägaufnahme am besten sichtbar (2)
      Malleolarfraktur: Aufnahme von vorn und Schrägaufnahme des linken Sprunggelenks: Schrägfraktur (1 und 2) durch den Außenknöchel ohne Fehlstellung; Fraktur in der Schrägaufnahme am besten sichtbar (2)
      Malleolarfraktur: Aufnahme von der Seite: Schrägfraktur durch den Außenknöchel ohne Fehlstellung (1)Malleolarfraktur: Aufnahme von der Seite: Schrägfraktur durch den Außenknöchel ohne Fehlstellung (1)
      Malleolarfraktur: Aufnahme von der Seite: Schrägfraktur durch den Außenknöchel ohne Fehlstellung (1)

      Quellen

      Leitlinien

      • Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. Sprunggelenkfraktur. AWMF-Leitlinie Nr. 012-003. S2e, Stand 2015. www.awmf.org

      Literartur

      1. Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V. (DGU). Sprunggelenkfraktur. AWMF-Leitlinie 012-003. Stand 2015. www.awmf.org
      2. Iskyan K. Ankle Fracture. Medscape, last updated Oct 26, 2016. emedicine.medscape.com
      3. Spaine LA, Bollen SR. 'The bigger they come ...': the relationship between body mass index and severity of ankle fractures. Injury 1996; 27(10): 687-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
      4. Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell I, Worthington JR. A study to develop clinical decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. Ann Emerg Med 1992; 21: 384-390. PubMed
      5. Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003; 326: 417-24. British Medical Journal
      6. Salai M, Dudkiewicz I, Novikov I, et al. The epidemic of ankle fractures in the elderly--is surgical treatment warranted?. Arch Orthop Trauma Surg 2000; 120(9): 511-3. www.ncbi.nlm.nih.gov
      7. Bray TJ, Endicott M, Capra SE. Treatment of open ankle fractures. Immediate internal fixation versus closed immobilization and delayed fixation. Clin Orthop Relat Res 1989; 240: 47-52. www.ncbi.nlm.nih.gov
      8. Høiness P, Strømsøe K. The influence of the timing of surgery on soft tissue complications and hospital stay. A review of 84 closed ankle fractures. Ann Chir Gynaecol 2000; 89(1): 6-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
      9. Jacobsen S, Honnens de Lichtenberg M, Jensen CM, et al. Removal of internal fixation--the effect on patients' complaints: a study of 66 cases of removal of internal fixation after malleolar fractures. Foot Ankle Int 1994; 15(4): 170-1. www.ncbi.nlm.nih.gov
      10. Moseley A, Beckenkamp PR, Haas M, et al. Rehabilitation after immobilization for ankle fracture. The EXACT randomized clinical trial. JAMA 2015; 314: 1376-85. doi:10.1001/jama.2015.12180 DOI

      AutorenAutor*innen

      • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
      • JesDie Bruunursprüngliche LauritzenVersion dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, professor, overlæge, dr https://legehandboka. medno/)., Ortopædkirurgisk afdeling, Bispebjerg Hospital, Københavns Universitet
      • Arild Aamodt, overlege/professor, Ortopedisk avdeling, Lovisenberg Sykehus, Oslo
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Sprunggelenksfraktur
BBB MK 18.02.2019, komplett überarbeitet, LL berücksichtigt (AiW Orthopädie); chck go 10.6.
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Zusammenfassung Definition:Im Bereich des Sprunggelenks können verschiedene Frakturen auftreten. Häufigkeit:Sprunggelenksfrakturen machen etwa 15 % aller Sprunggelenksverletzungen aus, am häufigsten ist der Außenknöchel betroffen.
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