Allgemeine Informationen
Definition
- Man unterscheidet distale Humerusfrakturen mit und ohne Gelenkbeteiligung.
- Sammelbezeichnung für verschiedene Frakturen1
- suprakondyläre Humerusfraktur2
- Die distale Humerusmetaphyse ist betroffen, ohne Beteiligung der Gelenkfläche oder Wachstumsfuge.
- intraartikuläre Humerusfraktur3
- Fraktur des Kondylus radialis oder des Kondylus ulnaris
- Bikondyläre T-/Y-Fraktur: Wachstumsfugen-kreuzende Gelenkfraktur mit metaphysärem Anteil; entspricht der suprakondylären Humerusfraktur mit Kondylenbeteiligung.3
- Gelenkflächenfraktur (Fraktur des Capitulum humeri und der Trochlea)
- suprakondyläre Humerusfraktur2
Häufigkeit
- Eine distale Humerusfraktur bei Erwachsenen ist relativ selten.
- Inzidenz von 5/100.000 Einwohnern und 2–6 % aller Frakturen4
- Suprakondyläre Humerusfraktur treten am häufigsten bei Kindern im Alter von 4–10 Jahren auf.5
- häufigste Ellbogenverletzung im Wachstumsalter2
- 2/3 der distalen Humerusfrakturen im Kindesalter
- Intraartikuläre Humerusfraktur
Ätiologie und Pathogenese
- In der Regel direktes oder indirektes Trauma
- Sehr selten pathologische Fraktur
- Knochenzyste, primärer Knochentumor, Metastase
- Suprakondyläre Frakturen2
- 98 % Sturz auf den ausgestreckten Arm (Extensionsfraktur)
- 2 % Sturz auf den gebeugten Ellbogen (Flexionsfraktur)
- Unterscheidung zwischen Hoch- und Niedrigenergietraumen
- Bei Hochenergietrauma ist das Risiko von bleibenden Schäden groß.
Klassifikation
- Es gibt viele internationale Klassifikationen.
- Suprakondyläre Humerusfraktur
- empfohlen: AO-Klassifikation für Frakturen der langen Röhrenknochen im Kindesalter6
- Typ I: keine Dislokation
- Typ II: Dislokation in 1 Ebene
- Typ III: Dislokation in 2 Ebenen
- Typ IV: Dislokation in 3 Ebenen oder vollständige Dislokation ohne knöchernen Kontakt
- empfohlen: AO-Klassifikation für Frakturen der langen Röhrenknochen im Kindesalter6
- Intraartikuläre Humerusfraktur
- Klassifikation nach von Laer7
- Typ I: inkomplette Fraktur, lateral „hängend", zentral undisloziert
- Typ II: vollständige (komplette) Fraktur, undisloziert
- Typ III: vollständige Fraktur, disloziert
- Klassifikation nach von Laer7
Prädisponierende Faktoren
- Trauma
ICPC-2
- L76 Fraktur, andere
ICD-10
- S42 Fraktur im Bereich der Schulter und des Oberarmes
- S42.4- Fraktur des distalen Endes des Humerus
- S42.40 Teil nicht näher bezeichnet, distales Ende o.n.A.
- S42.41 Suprakondylär
- S42.42 Epicondylus lateralis
- S42.43 Epicondylus medialis
- S42.44 Epicondylus, Epicondyli, nicht näher bezeichnet, distale Epiphyse
- S42.45 Transkondylär (T- oder Y-Form)
- S42.49: Sonstige und multiple Teile, Trochlea
- S42.4- Fraktur des distalen Endes des Humerus
Diagnostik
Diagnostische Kriterien
- Typische Anamnese, klinische Befunde und Röntgenuntersuchungen
Differenzialdiagnosen
- Ellenbogenluxation
- Unterarmfraktur
- Fraktur des Collum radii
- Fraktur des Capitulum radii
- Olekranonfraktur
- Radiusköpfchen-Subluxation
Anamnese
- Genaue Erfassung des Unfallmechanismus, Art und Schwere des Traumas
- Bei inadäquatem Trauma an pathologische Fraktur (juvenile Knochenzyste) denken!
- Gehäufte Vorverletzungen?
- Cave: Kindesmisshandlung!
- Bei Unfällen in Zusammenhang mit Studium, Schule und Kindergarten (auch Wegeunfälle) ist eine Vorstellung beim D-Arzt nötig.2
Klinische Untersuchung
- Häufige Symptome
- Schwellung
- Schmerzen
- Krepitationen
- Bewegungseinschränkung
- Ekchymose
- lokalisierte Einblutung in die Weichteile
- Fehlstellung – bei der suprakondylären Fraktur ist das Ellenbogengelenk häufig in Position, die als Luxation missdeutet werden kann.
- Mituntersuchung von Schulter und Handgelenk
- Neurovaskulärer Status (besonders bei suprakondylären Verletzungen), Prüfung von:
- A. radialis, A. ulnaris
- N. medianus, N. radialis, N. ulnaris.
- Begleitverletzungen
- bei intraartikulären Frakturen gehäuft Ellenbogenluxation, Abriss des Epikondylus ulnaris, Radiushalsfrakturen, Olekranonfrakturen8
Diagnostik beim Spezialisten
Leitlinie: Humerusfrakturen – Diagnostik 2-3
- Die Diagnostik sollte sofort und unter Vermeidung von schmerzhaften Untersuchungen erfolgen.
- Individuell Analgetikagabe oder Sedierung erwägen.
- Zwingend nötig:
- Beurteilung des Weichteilschadens
- Dokumentation von Durchblutung, Motorik und Sensibilität
- konventionelle Röntgenaufnahme in zwei Ebenen
- Ist nach einer Röntgenaufnahme in nur einer Ebene die OP-Indikation gegeben: Zweite Ebene präoperativ nicht erzwingen, kann auch in Narkose ergänzt werden.
- Röntgen der Gegenseite ist obsolet.
Röntgen
- Radiologische Anzeichen für Fraktur: vorderes und hinteres Fettpolsterzeichen9
- Verlagerung und Sichtbarwerden (Aufhellung im Röntgen) von den normalen anatomischen Fettpolster durch Gelenkerguss
CT
- Liefert meist keine wichtigen zusätzlichen Informationen.10
- nur bei schwierigen Differenzialdiagnosen3, dann mit möglichst niedriger Strahlendosis
Angiografie oder MRT-Angio
- Kein primäres Diagnoseverfahren3
- Ist ggf. bei Verdacht auf Gefäßverletzungen indiziert.
Indikationen zur Überweisung
- Verdacht auf eine Fraktur
- Achtung: Aufgrund der Gefahr neurovaskulärer Komplikationen erfordert eine distale Humerusfraktur ggf. eine zeitnahe Intervention!
Therapie
Therapieziele
- Komplikationen verhindern.
- Optimale Reposition und Heilung mit Wiederherstellung der normalen Funktion des Ellenbogengelenks
Allgemeines zur Therapie
- Entscheidung zur Operation hängt von vielen Faktoren ab:
- Frakturtyp
- Lokalisation
- Fragmentverschiebung
- Knochenqualität
- Gelenkstabilität
- Weichteilgewebequalität
- Hautabdeckung.1
- Konservative Therapie in der Regel ambulant, operative Therapie stationär2
- Dauer der Ruhigstellung altersabhängig, mit höherem Alter zunehmend2
- Ellenbogenendoprothese
- In Fällen, in denen die Verletzungen so schwerwiegend sind, dass eine saubere Rekonstruktion schwierig ist, wird bei fortgeschrittenem Patientenalter immer häufiger eine Arthroplastik durchgeführt.11-12
Erstversorgung
- Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.2
- Ruhigstellung der betroffenen Extremität in bequemer Spontanhaltung
- Steriles Abdecken offener Wunden
- Blutstillung
- Überprüfen der distalen Motorik, Sensibilität und Durchblutung, Dokumentation.
- Wenn nötig, Schmerzmittel geben.
- Bei offenen Verletzungen Tetanusschutz und Antibiotikaprophylaxe überprüfen.
- Bei Kindern Benachrichtigung der Eltern
- Ausschluss eines Kompartmentsyndroms
Suprakondyläre Fraktur
Leitlinie: Therapie suprakondylärer Frakturen im Kindesalter2
Konservative Therapie
- Indikationen
- undislozierte Frakturen (Typ I nach AO-Klassifikation)
- Dislozierte Extensionsfrakturen, die reponier- und retinierbar sind (Typ II).
-
- Toleranzbereich
- unter 6 Jahren: Antekurvation bis 20 Grad, Valgus bis 10-Grad-Abweichung
- mit zunehmendem Alter abnehmendes Korrekturpotenzial
- Toleranzbereich
- Methode
- abschwellende Maßnahmen: Hochlagerung, Kühlung
- undislozierte Frakturen (Typ I): Cuff and Collar (Blount-Schlinge) oder Oberarmstützverband
- dislozierte Fraktur in einer Ebene (Typ II): Redression durch Blount-Schlinge in zunehmender Spitzwinkelstellung
- Kontrolle
- Wiedervorstellung am Folgetag
- Eine Röntgenkontrolle der Redression ist nach wenigen Tagen nötig sowie nach 3–4 Wochen.
- regelmäßige Kontrolle pDMS
- Gefahr des Kompartments durch forcierte Flexion bei starker Schwellung
- Dauer
- Ruhigstellung ca. 3–4 Wochen, altersabhängig
Operative Therapie
- Indikationen
- Gefäß- und/oder Nervenschädigungen
- drohendes Kompartment
- offene Frakturen
- sekundär dislozierte Frakturen
- Dislozierte Frakturen bei Kindern, die sich nicht geschlossen reponieren lassen (Typ II).
- Extensionsfraktur mit Achsabweichung und Rotationsabweichung (Typ III und Typ IV)
- Methode
- in der Regel offene Reposition und Osteosynthese
- Oberarmstützverband bis zur knöchernen Heilung
- Metallentfernung nach 4–12 Wochen
- abhängig vom verwendeten Material und der knöchernen Konsolidierung
- Kontrolle
- Röntgen a. p. und seitlich direkt postoperativ sowie zur Konsolidationskontrolle (3–4 Wochen postoperativ)
- regelmäßige Wundkontrollen
- engmaschige Kontrollen pDMS
- Klinische Nachkontrollen in 3–4 Wochen Abständen, bis die volle Funktion und die symmetrische Ellenbogenachse erreicht ist.
- Dauer
- Oberarmstützverband für 3–4 Wochen
- Metallentfernung nach 4–12 Wochen
Erwachsene
- In der Regel operative Reposition
- Die Gefahr der Versteifung durch Immobilisation ist bei Erwachsenen deutlich erhöht.
- Ausnahmen: undislozierte, extraartikuläre Frakturen
- 2 Wochen Gipsschiene oder zirkulärer Ellenbogengips von der Schulter bis zum Handgelenk (90-Grad-Winkel)1
- anschließend Anpassung einer Gelenkorthese mit frühzeitiger Mobilsierung1
- Kontrolle
- Röntgen, 1 und 2 Wochen nach der Verletzung und beim Anlegen/Entfernen des Gipses
- anschließend nach Bedarf
Intraartikuläre Frakturen
Leitlinie: Therapie kondylärer Frakturen im Kindesalter3
Fraktur der radialen (lateralen) Kondyle
- Konservativ
- Indikation
- undislozierte Frakturen (von Laer I)
- Methode
- zirkulärer, gespaltener Oberarmgips oder Oberarmgipsschiene, die Kondylen umgreifend
- 90-Grad-Ellenbogenflexion und Neutralstellung des Unterarmes
- Kontrolle
- konventionelle Röntgen-Kontrolle in 2 Ebenen gipsfrei nach 4–7 Tagen und in fraglichen Fällen nach 14 Tagen zum Ausschluss einer sekundären Dislokation
- Fragmentverschiebung in der Röntgenkontrolle nach 4–7 Tagen oder später erfordert einen Therapiewechsel mit offener Reposition und Osteosynthese.
- Konsolidationskontrolle radiologisch gipsfrei nach 4 Wochen
- konventionelle Röntgen-Kontrolle in 2 Ebenen gipsfrei nach 4–7 Tagen und in fraglichen Fällen nach 14 Tagen zum Ausschluss einer sekundären Dislokation
- Dauer
- nach 4 Wochen Abschlusskontrolle und anschließend Freigabe zur spontanen Mobilisation
- Indikation
- Operativ
- Indikation
- dislozierte Frakturen (von Laer III)
- in der Regel auch Typ II nach von Laer, da sekundäres Abrutschen möglich
- Methode
- Fixation mittels 2–3 divergierender K-Drähte und 1 metaphysären Spongiosazugschraube
- Kontrolle
- Röntgen in 2 Ebenen unmittelbar postoperativ und an Tag 28
- ggf. vor Metallentfernung
- weitere Röntgenkontrollen bei Wachstumsstörungen oder Komplikationen
- Dauer
- Gipsruhigstellung in Funktionsstellung wie bei konservativer Therapie für mindestens 3 Wochen, üblich aber für 4 Wochen
- Indikation
- Physiotherapie
- in der Regel nicht erforderlich
- indiziert bei relevanter Bewegungseinschränkung > 20 Grad nach 3 Monaten
Fraktur der ulnaren (medialen) Kondyle
- Deutlich seltener
- Therapie wie bei Fraktur der radialen Kondyle
- Die Prognose ist wegen meist schwererer Begleitverletzungen ungünstiger.
- besonders N. ulnaris gefährdet
Epikondyläre Fraktur
- Therapie wie bei Kondylenfraktur
- Achtung: Auf Verletzungen des N. ulnaris achten!
- Bei Operationsindikation wird in der Regel die Spickung vorgezogen, da die abgetrennten Fragmente häufig zu klein für eine Fixation durch Schrauben sind.
T- und Y -Fraktur
- Bruchlinie durch die Kondyle und Metaphyse
- Operative Versorgung
- exakte Reposition und Fixierung durch Spickung oder kleine Schrauben
- Frühe Mobilisation, ggf. durch Orthese mit Gelenk
- Diese Frakturen verheilen oft nur langsam und mit umfassender Narbenbildung.
Gelenkflächenfraktur
- Fraktur des Capitulum humeri und der Trochlea
- Operative Therapie
- Bei kleinen Absprengungen und komminutiven Frakturen werden die Fragmente entfernt. Es wird frühzeitig mit der Mobilisation begonnen.
- Große Einzelfragmente werden offen reponiert und mit Schrauben fixiert.
Medikamentöse Therapie
- Ggf. Analgetika
- Ggf. Antibiotika bei offener Fraktur
Weitere Therapien
- Ggf. Physiotherapie und Aufbautraining
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Komplikationen
- Infektion
- Nachblutung
- Sekundärdislokation der Fraktur
- Wundheilungsstörungen
- Bewegungseinschränkungen
- Achsabweichungen
- Cubitus valgus oder varus
- Chronische Schmerzen
- Bleibende Nervenschädigungen
- Wachstumsverzögerungen
- Materialversagen
- Kompartmentsyndrom
- Volkmann-Kontraktur (eine ischämische Kontraktur der Beugesehnen des Unterarmes)
- sofortige Gipsabnahme, ggf. Faszienspaltung erforderlich
- Ausbleibende Frakturheilung (Pseudarthrosebildung)
- Osteonekrose des Capitulum humeri bei mangelnder Durchblutung
- Keloide Narbenbildung
- Heterotope Ossifikationen
Prognose
- Laut verschiedener Studien ist das Ergebnis in 60–90 % der Fälle gut bis hervorragend.1
- Suprakondyläre Fraktur
- Intraartikuläre Frakturen
Patienteninformationen
Patienteninformationen in Deximed
- Ellenbogen, Fraktur im unteren Teil des Oberarms
- Künstliches Ellenbogengelenk
- Frakturen (Knochenbrüche)
- Frakturbehandlung, mögliche Komplikationen
Illustrationen
Mögliche Bruchlinien, distaler Humerus
Humerusfraktur, (Y-Fraktur) transkondylär
Humerusfraktur, (T-Fraktur) transkondylär
Humerus, transkondyläre Splitterfraktur
Humerus, intraartikuläre Mehrfragmentfraktur
Quellen
Leitlinien
- Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. Suprakondyläre Humerusfraktur beim Kind. AWMF-Leitlinie Nr. 012-014. S1, Stand 2014. www.awmf.org
- Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie. Intraartikuläre Frakturen des Humerus im Kindesalter. AWMF-Leitlinie Nr. 006-126. S2k, Stand 2015. www.awmf.org
Literatur
- Yian E. Distal humerus fracture. Medscape, last updated Oct 23, 2017. emedicine.medscape.com
- Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. Suprakondyläre Humerusfraktur beim Kind. AWMF-Leitlinie Nr. 012-014, Stand 2014. www.awmf.org
- Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie. Intraartikuläre Frakturen des Humerus im Kindesalter, AWMF-Leitlinie Nr. 006-126, Stand 2015. www.awmf.org
- Dr. J. Beller, D. Maier, M. Arand, T. Geyer. Behandlungsstrategie bei distalen Humerusfrakturen, Trauma und Berufskrankheit, 2010, 273-278, DOI: 10.1007/s10039-010-1602-2 download.springer.com
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Autoren
- Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt a. M.
- Björn Salomonsson Med dr och överläkare, Ortopedkliniken, Danderyds sjukhus
- Arild Aamodt, overlege/professor, Ortopedisk avdeling, Lovisenberg Sykehus, Oslo