Definition:Frakturen desim distalenBereich Femursder werdenFemurkondylen, eingeteilt in kondylintra- oder extraartikuläre, suprakondyläre und interkondyläre Frakturen unterteiltr.
Symptome:SieImmobilisierende entstehenSchmerzen, hmeist nach Hochrasanztrauma (junge Patient*innen) oder Sturz (äufigltere infolge eines hochenergetischen TraumasPatient*innen).
Untersuchung:Als klinische Befunde liegen übliche Frakturzeichen wie Deformitäten,Klassischerweise Verkürzung/Rotation, punktueller Druckschmerz, Krepitationen, Schwellungen und BlutungenVarisierung vordes Oberschenkels durch Zug der Adduktoren am proximalen Fragment.
Diagnostik:Die Diagnose kann anhand einer Röntgen in 2 Ebenen, bei intraartikulärer Fraktur CT, bei V. a. ligamentäre Schädigung MRT. Überprüfung vom Gefäß- und CT-UntersuchungNervenstatus gestelltwegen werdenenger anatomischer Nähe zum Femur in der Kniekehle.
Therapie:BestimmteSchnelle undislozierteoperative FrakturenVersorgung könnenfür konservativfrühfunktionelle behandelt werdenBeübung. BeiKonservatives allenVorgehen anderenwegen erfolgtdeutlich eineschlechterer OperationPrognose nur in Ausnahmefällen (multimorbide, bettlägerige oder palliative Patient*innen).
Allgemeine Informationen
Definition
Distale Femurfrakturen sind FrakturenFraktur im Bereich des distalen Femurschaftes, der suprakondylären Region sowie der Femurkondylen mit evtl. Gelenkbeteiligung.
Hinsichtlich der Ausdehnung nach proximal gibt es in der Literatur unterschiedliche Angaben in der Definition distaler Femurfrakturen.
Die Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese (AO) definiert als das distale Femur ein Quadrat mit der Kantenlänge des größten Epiphysendurchmessers und somit nach proximal den Übergang vom metaphysären zum diaphysären Knochen.
Schatzker u. Lambert bezeichnen Frakturen bis 15 cm oberhalb der Kniegelenklinie als distale Femurfrakturen.
Frakturen des distalen Femurs werden in kondyläre, suprakondyläre und interkondyläre Frakturen unterteilt.
Die suprakondylären sind ohne Gelenkbeteiligung, bei allen anderen erreicht der Frakturverlauf die Gelenkebene, oder es kommt zu multifragmentären komplexen Gelenkfrakturen.
imEine proximale RahmenFemurfraktur ist vonetwa Hochrasanztraumata10-mal vor allem bei jüngeren Patienten häufiger.
überwiegend Niedrigrasanztraumata der älteren Menschen mit reduzierter KnochenqualitätAlter und/odereinliegender Kniegelenktotalendoprothese.Geschlecht13
zwei Häufigkeitsgipfel
< 40 Jahre, meist männlich und Hochrasanztrauma
> 50 Jahre, meist weiblich und Niedrigenergietrauma
Ätiologie und Pathogenese
DieseJüngere ArtPatient*innen vonerleiden Frakturendie kannVerletzung häufig durch direkteeinen Verkehrsunfall, bei geriatrischen und indirektedann Kräftemeist hervorgerufenweiblichen werdenPatient*innen liegt überwiegend ein Sturz auf der Ebene vor.2
AufgrundMeist durch axiale Krafteinleitung auf Oberschenkel, seltener durch Rotationskraft3
Die Nähe zu den neurovaskulären Strukturen der Lokalisation besteht ein erhöhtes Risiko von Nerven- und GefäßschädigungenKniekehle sowie einesder ligamentäre Verbund zum Kniegelenk prädisponieren für Begleitverletzungen.Kompartmentsyndroms3.
Prädisponierende Faktoren
Hochenergetisches Trauma
KondylPräredisponierend für pathologische Frakturen
sehr seltene Ursache im Kinder- und suprakondyläre Femurfrakturen bei älteren Menschen relativ häufig auch ohne adäquates Trauma (osteoporotische Frakturen).Jugendalter
ICPC-2
L76 Fraktur, andere
ICD-10
S72 Fraktur des Femurs
S72.4 Distale Fraktur des Femurs
S72.41 CondylusKondylus (lateralis), (medialis)
S72.42 Epiphyse, Epiphysenlösung
S72.43 Suprakondylär
S72.44 Interkondylär
S72.7 Multiple Frakturen des Femurs
S72.8 Frakturen sonstiger Teile des Femurs
S72.9 Fraktur des Femurs, Teil nicht näher bezeichnet
Diagnostik
Diagnostische Kriterien
TypischeSicherung Verletzungder und klinische Befunde, BestätigungDiagnose durch RöntgenuntersuchungBildgebung
Durch die Adduktoren wird das proximale Fragment typischerweise nach medial gezogen, sodass eine Varisierung und Verkürzung/Rotation imponieren.1,3
Palpation
Druckschmerzhaftigkeit punktuellerdes Druckschmerz, Krepitation, Schwellung und BlutungOberschenkels
SchwellungKrepitation
Funktionsprüfung
Periphere imDurchblutung, Knie (Hämarthros)Motorik und Schmerzen bei Manipulation
Bei Fissuren evtl. kaum klinische Befunde
Überprüfung der Sensibilität und des peripheren Pulses
Gefäß-Cave: oderEin Nervenschäden sind selten, können aber vorkommen.
Ist eintastbarer peripherer Puls vorhanden, schließt dieseine Gefäßverletzungenverletzung nicht aus. Diese können eine Ischämie, eine Gangrän oder ein !Kompartmentsyndrom3 im Unterschenkel hervorrufen.
Mitunter liegen als einziges Symptom Schmerzen im Unterschenkel vor.
Begleitverletzungen beachten, insbesondere am Kniegelenk.
Bei Verdacht auf eine Fraktur Einweisung in Krankenhaus mit Unfallchirurgie
Therapie
TherapiezielTherapieziele
Frühe Schmerzfreiheit der Patienten erreichen.
Anatomische WiederherstellungReposition der Gelenkflächenche sowie Wiederherstellung von Beinlänge und die Rekonstruktion von LAchsenverhängeltnissen, Achsedamit und Rotation des Femurs mit stabiler Fixation
FrakturenEin konservatives Vorgehen ist wegen deutlich schlechterer Prognose (2,8-mal höhere 1-Jahres-Mortalität) lediglich Ausnahmesituationen vorbehalten.
Weil mit einer Schienekonservativen stabilisierenBehandlung keine frühfunktionelle Nachbehandlung durchgeführt werden kann, umbesteht auch bei nichtdislozierten Frakturen prinzipiell die Ruptur von Blutgefäßen zu verhindern und die Schmerzen zu lindern.
steriles Abdecken offener Verletzungen
Zudem sollte intravenös Flüssigkeit verabreicht werden, da das Risiko umfangreicher Blutungen besteht.
Besonders gefährdet ist die im Adduktorenkanal verlaufende A. femoralis, da sie in unmittelbarer Nähe zur medialen Kortikalis des distalen Femurs verläuft.
Konservative oder operative Therapie
Heutzutage werden distale Femurfrakturen fast ausschließlich operativ versorgt.1
Bestimmte undislozierte Frakturen können konservativ behandelt werden.
Bei allen anderen erfolgt eine OperationOP-Indikation.
Multimorbide einem Gipsverband vom oberen Bereich des Oberschenkels bis zum Knöchel oder zum Zehenballen versorgt. Wirkt die Fraktur stabilPatient*innen, kannbei evtl.denen auchder Allgemeinzustand eine sichere Allgemeinnarkose nicht erlaubt.
bettlägerige, palliative Patient*innen ohne jeglichen motorischen Anspruch
initial meist dorsale Gipsschiene zum Einsatz kommen.
BeiNach ausgeprägtemRückgang Kniegelenkergussder Frakturschwellung (ca. 1 Woche) kann eineauf Kniegelenkpunktioneinen indiziertzirkulären sein.
DasOberschenkelgips Beingewechselt wirdwerden, etwader unter vollständiger Entlastung für weitere 6–8 Wochen immobilisiertgetragen (jewerden nach individueller Beurteilung)soll.
Regelmäßige Röntgen- und klinische Kontrollen finden nach 1 und nach 3 Wochen sowie bei der Entfernung des Gipses statt. Die anschließende Kontrolle richtet sich nach den individuellen Bedürfnissen der Patienten.
Operative Therapie
ChirurgischeDie ImplantateAuswahl undder Osteosyntheseosteosynthetischen MaterialienVersorgung ist abhängig vom Frakturtyp. 1,3
Gegenüber– denoder Plattensystemen ist die größere Stabilität für axial einwirkende Kräfte von Vorteil.–
Nachteil: mögliche Achs- und Rotationsfehler
durch Eröffnung des Kniegelenks Möglichkeit von Knorpelschädigungen, Beeinträchtigungen zentraler Bandstrukturen sowie die potenzielle Gefahr einer Arthrofibrose
winkelstabile Plattenosteosynthesen
monoaxial winkelstabile Systeme
Less Invasive Stabilisation System for Distal Femur (LISS-DF)
PERI-LOC-distale Femurplatte
polyaxial winkelstabile Systeme
Non Contact Bridging Plate for Distal Femur (NCB-DF)
retrograde Verriegelungsmarknagel als auch die winkelstabilen Plattensysteme
B-Frakturen
Unverschobene monokondyläre Frakturen können mittels perkutaner Zugschraubenosteosynthese versorgt werden.
bei dislozierten osteoporotischen B-Frakturen nach Reposition und Zugschraubenosteosynthese zusätzliches Verwenden einer Abstützplatte
bei B3-Fraktur (Hoffa-Fraktur) offene Reposition über eine parapatellare anteriore Arthrotomie, dann indirekte Verschraubung in ventrodorsaler Richtung
C-Frakturen
offene Reposition der Fraktur mit anschließender winkelstabilerminimalinvasive Plattenosteosynthese
ausgeprTyp B + C (intraartikulägtere OsteoporoseFrakturen)
plattenosteosynthetischezunächst stufenfreie Reposition der Gelenkflächen und Fixation der Fragmente mit Schrauben
dann Versorgung mit additiverMarknagelosteosynthese Zementaugmentationoder Plattenosteosynthese
Es besteht bei dieser gelenksnahen Verletzung auch immer die GefahrStabilisierung der Epiphysenfugenverletzung mit anschließenden Wachstumsstörungen.Patient*innen
FrakturenKontrolle von Durchblutung und Sensibilität, um die fEntwicklung eines Kompartmentsyndroms frürhzeitig Übungenzu ausreichend stabil sind, können sofort mit 10–15 kg belastet werdenerfassen.
NachRadiologische 8–12 WochenKontrollen könnenbis siezur vollsicheren belastetKonsolidierung werden.
der Fraktur
Eine Orthese ist nur erforderlich, wenn die ärztlichen Anweisungen zur Entlastung nicht befolgt werden.
Frühmobilisation bereits ab dem 2. Tag nach der Operation
physiotherapeutischePhysiotherapeutische Maßnahmen zur Reduzierung eines Gelenkergusses, des Weichteilödems und Vermeidung von Verklebungen
BewegungsübungenAuch wenn keine Gelenkbeteiligung vorliegt, kann die Behandlung mit einer CPM-Schiene („Continuous Passive Motion“) Vernarbungen der Muskulatur auf dem Periost vorbeugen.
Beugefähigkeit von 90 Grad ist rasch anzustreben.
BewegungsausmaßDie inMobilisation denkann erstenunter 20-kg-Teilbelastung für zunächst 6 Wochen
freieExtension
Flexiondurchgeführt biswerden maximalund 90sollte Grad
Kontrolluntersuchungenin erfolgenweiteren nach 36 Wochen sowielangsam nachzur 8Vollbelastung Wochengesteigert in Kombination mit einer Röntgenuntersuchung. Die anschließende Kontrolle richtet sich nach den individuellen Bedürfnissen der Patienten.
Bei klinischem Verdacht auf eine Pseudarthrose sollte eine CT des distalen Femurs erfolgen.1
Eine Materialentfernung wird nach 1–1,5 Jahren anvisiertwerden.
Leitliniengerechte ThrombosetherapieThromboseprophylaxe (Frühmobilisation, Anleitung zu Eigenaktivierung der Wadenmuskulatur und medikamentöse Thrombose-ProphylaxeThromboseprophylaxe). Bei kniegelenknahen Frakturen und Osteotomien soll die medikamentöse VTE-Prophylaxe mit NMH oder Fondaparinux erfolgen.34
Weitere Therapien
Physiotherapie
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Verlauf
Bei fehlender operativer Versorgung treten regelhaft Komplikationen wie Fehlstellungen und Funktionseinschränkungen der unteren Extremität auf.
Komplikationen
Bei Frakturen in diesem Bereich erhöhtes Risiko von Nerven-/Gefäßverletzungen
bei Kindern und Frakturbeteiligung der Wachstumsfugen
Posttraumatische Arthrose, Retropatellararthrose (insbesondere bei intraartikulären Frakturen)
Posttraumatische Instabilität der Kollateralbänder
Pseudarthrose
Bleibende Bewegungseinschränkungen im Kniegelenk (posttraumatische Arthrofibrose) durch Verklebung und Schrumpfung des Recessus suprapatellaris und/oder des Tractus iliotibialis bzw. durch Schrumpfung der dorsalen Gelenkkapsel oder Narbenkontrakturen
Prognose
BeiDie Verletzungen ohne KomplikationenPrognose ist dieabhängig Prognosevon rechtder günstigKomplexität der Fraktur und den Begleitverletzungen.
BeiIn extraartikuläreneinem Frakturengeriatrischen istPatientenkollektiv > 65 Jahre war nach der operativen Versorgung die Gesamtrevisionsrate 17,5 % und die Prognosemittlere imÜberlebenszeit Allgemeinen5,4 günstig, bei mehrfragmentären und/oder offenen Frakturen besteht jedoch ein relativ hohes Risiko einer PseudarthroseJahre.2
BeiDie komplexenkonservative FrakturenTherapie bestehtbirgt dieeine Gefahr2,8-mal einerhöhere posttraumatischen1-Jahres-Mortalität Arthroseund sollte daher nur in Ausnahmefällen in Erwägung gezogen werden.1
AWMF Arbeitsgem. der Wiss. Medizin. Fachgesellschaften. S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie. AWMF-Leitlinie 003-001. S3, Stand 2015. www.awmf.org
Literatur
BliemelMair CO, BückingBiberthaler B P, RuchholtzHanschen SM. Distale Femurfrakturen. Unfallchirurg 2020; 123: 547-559. link.springer.com
Müller F, Buchner M, Doblinger M et al. Die distale Femurfraktur beim geriatrischen Patienten. Unfallchirurg 2021; 124: 568-73. link.springer.com
Harms C, Mittlmeier T. SOP Distale Femurfraktur. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 20172019; 1214(015): 63463-84. doi:10.1055/s-0042-111298 DOI
Plett SK, Hackney LA, Heilmeier U, Nardo L, Yu A, Zhang CA, et al. Femoral condyle insufficiency fractures: associated clinical and morphological findings and impact on outcome. Skeletal Radiol. 2015; 44(12):1785-948. PubMedwww.thieme-connect.com
AWMF Arbeitsgem. der Wiss. Medizin. Fachgesellschaften. S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie. AWMF-Leitlinie 003-001, Stand 2015 (abgelaufen). www.awmf.org
AutorenAutor*innen
SandraLino KrügerWitte, Dr. med., FachärztinArzt fürin Orthopädie, Berlin
Monika Lenz, Fachärztin fürWeiterbildung Allgemeinmedizin, Neustadt am RMübenbergenster
KatarinaDie Lönnursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, specialistläkare, VO ortopedi, Akademiska sjukhuset, Uppsala
BBB MK 07.11.2022 umgeschrieben
Revision at 28.02.2013 09:20:59:
Revidert i henhold til Medibas. chck go 1.8.
ML 1.8.16
CCC MK 19.09.2018, komplett überarbeitet (Orthopädin)