Fraktur des distalen Femurs

Zusammenfassung

• Definition:Frakturen desim distalenBereich Femursder werdenFemurkondylen, eingeteilt in kondylintra- oder extraartikuläre, suprakondyläre und interkondyläre Frakturen unterteiltr.
• Häufigkeit:Distale4,5–8,7 FemurfrakturenFälle machenauf etwa100.000 4 %Personen allerpro Femurfrakturen ausJahr.
• Symptome:SieImmobilisierende entstehenSchmerzen, hmeist nach Hochrasanztrauma (junge Patient*innen) oder Sturz (äufigltere infolge eines hochenergetischen TraumasPatient*innen).
• Untersuchung:Als klinische Befunde liegen übliche Frakturzeichen wie Deformitäten,Klassischerweise Verkürzung/Rotation, punktueller Druckschmerz, Krepitationen, Schwellungen und BlutungenVarisierung vordes Oberschenkels durch Zug der Adduktoren am proximalen Fragment.
• Diagnostik:Die Diagnose kann anhand einer Röntgen in 2 Ebenen, bei intraartikulärer Fraktur CT, bei V. a. ligamentäre Schädigung MRT. Überprüfung vom Gefäß- und CT-UntersuchungNervenstatus gestelltwegen werdenenger anatomischer Nähe zum Femur in der Kniekehle.
• Therapie:BestimmteSchnelle undislozierteoperative FrakturenVersorgung könnenfür konservativfrühfunktionelle behandelt werdenBeübung. BeiKonservatives allenVorgehen anderenwegen erfolgtdeutlich eineschlechterer OperationPrognose nur in Ausnahmefällen (multimorbide, bettlägerige oder palliative Patient*innen).

Allgemeine Informationen

Definition

• Distale Femurfrakturen sind FrakturenFraktur im Bereich des distalen Femurschaftes, der suprakondylären Region sowie der Femurkondylen mit evtl. Gelenkbeteiligung.
• Hinsichtlich der Ausdehnung nach proximal gibt es in der Literatur unterschiedliche Angaben in der Definition distaler Femurfrakturen.
• Die Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese (AO) definiert als das distale Femur ein Quadrat mit der Kantenlänge des größten Epiphysendurchmessers und somit nach proximal den Übergang vom metaphysären zum diaphysären Knochen.
• Schatzker u. Lambert bezeichnen Frakturen bis 15 cm oberhalb der Kniegelenklinie als distale Femurfrakturen.
• Frakturen des distalen Femurs werden in kondyläre, suprakondyläre und interkondyläre Frakturen unterteilt.
• Die suprakondylären sind ohne Gelenkbeteiligung, bei allen anderen erreicht der Frakturverlauf die Gelenkebene, oder es kommt zu multifragmentären komplexen Gelenkfrakturen.
• Zu den Kniegelenkfrakturen zählen Frakturen folgender Strukturen: 
  • Patella
  • Femurkondylen
  • Eminentia intercondylarisbilden derden Tibia
  • Tuberositasproximalen tibiae
  • TibiaplateauGelenkpartner des Knies. 

Klassifikation (AO/OTA-Klassifikation)¹

• Typ A: extraartikuläre Fraktur
• Typ B: intraartikuläre monokondyläre Fraktur
• Typ C: intraartikuläre bikondyläre Fraktur
• Sonderform: periprothetische Fraktur

Häufigkeit

• Die Inzidenz distaler Femurfrakturen wird mit ²
  • 4,5/–8,7 Fälle auf 100.000 Einwohner/Personen pro Jahr angegeben.
• DieMacht Prävalenz distaler Femurfrakturen beträgt 0,4  %.
• Distale Femurfrakturen machennur etwa 4–6  % aller Femurfrakturen aus und sind somit relativ häufig.
• Zweigipflige Altersverteilung²
  • imEine proximale RahmenFemurfraktur ist vonetwa Hochrasanztraumata10-mal vor allem bei jüngeren Patienten häufiger.
• überwiegend Niedrigrasanztraumata der älteren Menschen mit reduzierter KnochenqualitätAlter und/oder einliegender Kniegelenktotalendoprothese.Geschlecht¹³
  • zwei Häufigkeitsgipfel 
    • < 40 Jahre, meist männlich und Hochrasanztrauma
    • > 50 Jahre, meist weiblich und Niedrigenergietrauma

Ätiologie und Pathogenese

• DieseJüngere ArtPatient*innen vonerleiden Frakturendie kannVerletzung häufig durch direkteeinen Verkehrsunfall, bei geriatrischen und indirektedann Kräftemeist hervorgerufenweiblichen werdenPatient*innen liegt überwiegend ein Sturz auf der Ebene vor.²
• AufgrundMeist durch axiale Krafteinleitung auf Oberschenkel, seltener durch Rotationskraft³
• Die Nähe zu den neurovaskulären Strukturen der Lokalisation besteht ein erhöhtes Risiko von Nerven- und GefäßschädigungenKniekehle sowie einesder ligamentäre Verbund zum Kniegelenk prädisponieren für Begleitverletzungen.^{Kompartmentsyndroms3.}

Prädisponierende Faktoren

• Hochenergetisches Trauma
• KondylPräredisponierend für pathologische Frakturen
  • Osteoporose
  • Knochenmetastasen (selten am distalen Femur)
  • Knochenzysten
  • Osteosarkom, Ewing-Sarkom
    • sehr seltene Ursache im Kinder- und suprakondyläre Femurfrakturen bei älteren Menschen relativ häufig auch ohne adäquates Trauma (osteoporotische Frakturen).Jugendalter

ICPC-2

• L76 Fraktur, andere

ICD-10

• S72 Fraktur des Femurs
  • S72.4 Distale Fraktur des Femurs
    • S72.41 CondylusKondylus (lateralis), (medialis)
    • S72.42 Epiphyse, Epiphysenlösung
    • S72.43 Suprakondylär
    • S72.44 Interkondylär
  • S72.7 Multiple Frakturen des Femurs
  • S72.8 Frakturen sonstiger Teile des Femurs
  • S72.9 Fraktur des Femurs, Teil nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• TypischeSicherung Verletzungder und klinische Befunde, BestätigungDiagnose durch RöntgenuntersuchungBildgebung

Differenzialdiagnosen

• Oberschenkelschaftfraktur
• Luxation des Kniegelenks
• Sonstige Kniegelenkfrakturen

Klassifikation

• DieBegleitverletzungen AO-Klassifikationam hatKniegelenk, sich im deutschsprachigem Raum und international durchgesetzt:
  • AO-Klassifikation distaler Femurfrakturen (Region 33)
    • erste „3“ – Femur
    • zweite „3“ – Region des distalen Femurs
  • extraartikuläre A-Frakturen (suprakondyläre Frakturen)
  • partiell intraartikuläre z. B-Frakturen (monokondyläre Frakturen)
  • intraartikuläre C-Frakturen (bikondyläre Frakturen).

Mögliche Begleitverletzungen

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Nervenverletzungen des N. tibialis oder des N. peroneus communis
• Gefäßverletzungen der A. und V. poplitea
• Bandverletzungen der Kreuzbänder undoder Kollateralbänder
• Meniskusverletzungen des Innen- und Außenmeniskus
• Knorpelverletzungen im Sinne von:
  • Impressionen
  • Kontusionen
  • Flake-Frakturen.

Anamnese

• DirektesAnalyse oderdes indirektesVerletzungsmechanismus
  • bei TraumaHochrasanztrauma oft multiple Verletzungen
• Vorerkrankungen/-verletzungen der betroffenen Extremität
  • Prothese?
• Grunderkrankungen, hochenergetischesu. a.:
  
  • Osteoporose
  • Malignom.
• Medikamentenanamnese
  • Blutverdünner?
• Symptome
  • Schmerzen
  • fehlende TraumaBelastbarkeit des Beins

Klinische Untersuchung

Inspektion

• ÜblicheSchwellung, FrakturzeichenHämatom, wieverstrichene DeformitätKniegelenkkontur¹
• Verkürzung des Oberschenkels
• Fehlstellung in Rotation und Achse
• Durch die Adduktoren wird das proximale Fragment typischerweise nach medial gezogen, sodass eine Varisierung und Verkürzung/Rotation imponieren.^1,3

Palpation

• Druckschmerzhaftigkeit punktuellerdes Druckschmerz, Krepitation, Schwellung und BlutungOberschenkels
• SchwellungKrepitation

Funktionsprüfung

• Periphere imDurchblutung, Knie (Hämarthros)Motorik und Schmerzen bei Manipulation
• Bei Fissuren evtl. kaum klinische Befunde
• Überprüfung der Sensibilität und des peripheren Pulses
  
  • Gefäß-Cave: oderEin Nervenschäden sind selten, können aber vorkommen.
  • Ist eintastbarer peripherer Puls vorhanden, schließt dieseine Gefäßverletzungenverletzung nicht aus. Diese können eine Ischämie, eine Gangrän oder ein !^{Kompartmentsyndrom3 im Unterschenkel hervorrufen.}
  • Mitunter liegen als einziges Symptom Schmerzen im Unterschenkel vor.
• Begleitverletzungen beachten, insbesondere am Kniegelenk.

Diagnostik beimbei SpezialistenSpezialist*innen

Bildgebung³

• Röntgen
  • AufnahmenRöntgen desKnie/distaler KniegelenkesOberschenkel in zwei2 Ebenen sowie eine Axialaufnahme der Patella
  • bei Verdacht auf Kettenverletzungen zusätzlich noch proximale Femur- und Beckenübsichtsaufnahme
• CT
  • zurbei genauenV. a. Abbildung derintraartikuläre Fraktur ggf. mit dreidimensionaler Rekonstruktion zur Operationsplanung
• MRT
  • Gehörtbei nichtV. a. zumligamentäre prBegleitverletzung
• Gefäoperativenßbildgebung
  • insbesondere Standardim Fall von PatientenLuxationsfrakturen mitentsprechende distalerDiagnostik Femurfraktur.
  • Istmittels speziellenDuplexsonografie, FragestellungenKM‐CT vorbehalten.oder Angiografie empfohlen

Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung

• Bei Verdacht auf eine Fraktur Einweisung in Krankenhaus mit Unfallchirurgie

Therapie

TherapiezielTherapieziele

• Frühe Schmerzfreiheit der Patienten erreichen.
• Anatomische WiederherstellungReposition der Gelenkflächenche sowie Wiederherstellung von Beinlänge und die Rekonstruktion von LAchsenverhängeltnissen, Achsedamit und Rotation des Femurs mit stabiler Fixation 
• Frfrühfunktionelle Nachbehandlung underfolgen Frühmobilisation
• Komplikationen verhindernkann.
• Die normalen Funktionen wiederherstellen.³

Allgemeines zur Therapie

• VorSchnellstmögliche demoperative TransportVersorgung insTherapie Krankenhausder 1. Wahl^1,3
  • FrakturenEin konservatives Vorgehen ist wegen deutlich schlechterer Prognose (2,8-mal höhere 1-Jahres-Mortalität) lediglich Ausnahmesituationen vorbehalten.
  • Weil mit einer Schienekonservativen stabilisierenBehandlung keine frühfunktionelle Nachbehandlung durchgeführt werden kann, umbesteht auch bei nichtdislozierten Frakturen prinzipiell die Ruptur von Blutgefäßen zu verhindern und die Schmerzen zu lindern.
  • steriles Abdecken offener Verletzungen
  • Zudem sollte intravenös Flüssigkeit verabreicht werden, da das Risiko umfangreicher Blutungen besteht.
    • Besonders gefährdet ist die im Adduktorenkanal verlaufende A. femoralis, da sie in unmittelbarer Nähe zur medialen Kortikalis des distalen Femurs verläuft.
• Konservative oder operative Therapie
  • Heutzutage werden distale Femurfrakturen fast ausschließlich operativ versorgt.¹
  • Bestimmte undislozierte Frakturen können konservativ behandelt werden.
  • Bei allen anderen erfolgt eine OperationOP-Indikation.

Konservative Therapie

• UndislozierteNur Frakturenin werdenAusnahmesituationen mitindiziert.¹
  • Multimorbide einem Gipsverband vom oberen Bereich des Oberschenkels bis zum Knöchel oder zum Zehenballen versorgt. Wirkt die Fraktur stabilPatient*innen, kannbei evtl.denen auchder Allgemeinzustand eine sichere Allgemeinnarkose nicht erlaubt.
  • bettlägerige, palliative Patient*innen ohne jeglichen motorischen Anspruch
• Vorgehen¹
  • initial meist dorsale Gipsschiene zum Einsatz kommen.
  • BeiNach ausgeprägtemRückgang Kniegelenkergussder Frakturschwellung (ca. 1 Woche) kann eineauf Kniegelenkpunktioneinen indiziertzirkulären sein.
  • DasOberschenkelgips Beingewechselt wirdwerden, etwader unter vollständiger Entlastung für weitere 6–8 Wochen immobilisiertgetragen (jewerden nach individueller Beurteilung)soll.
  • Regelmäßige Röntgen- und klinische Kontrollen finden nach 1 und nach 3 Wochen sowie bei der Entfernung des Gipses statt. Die anschließende Kontrolle richtet sich nach den individuellen Bedürfnissen der Patienten.

Operative Therapie

• ChirurgischeDie ImplantateAuswahl undder Osteosyntheseosteosynthetischen MaterialienVersorgung ist abhängig vom Frakturtyp. ^1,3  
• Typ A (extraartikuläre Fraktur)
  • retrogradeMarknagelosteosynthese Verriegelungsmarknägel
    • Gegenüber– denoder Plattensystemen ist die größere Stabilität für axial einwirkende Kräfte von Vorteil.–
    • Nachteil: mögliche Achs- und Rotationsfehler
    • durch Eröffnung des Kniegelenks Möglichkeit von Knorpelschädigungen, Beeinträchtigungen zentraler Bandstrukturen sowie die potenzielle Gefahr einer Arthrofibrose
  • winkelstabile Plattenosteosynthesen
    • monoaxial winkelstabile Systeme
      • Less Invasive Stabilisation System for Distal Femur (LISS-DF)
      • PERI-LOC-distale Femurplatte
    • polyaxial winkelstabile Systeme
      • Non Contact Bridging Plate for Distal Femur (NCB-DF)
      • Ariable Angle-Locking Compression Plate(VA-LCP)-Kondylenplatte
    • Als Nachteil zeigt sich, dass Plattenosteosynthesen zu Irritationen am distalen Anteil des Tractus iliotibialis führen können.
  • Fixateur externe bis zur definitiven Versorgung bei:
  • polytraumatisierten Patienten
  • offenen Frakturen
  • starken Schwellungen der Weichteile.
• Frakturspezifisches Vorgehen¹
  • A-Frakturen
    • retrograde Verriegelungsmarknagel als auch die winkelstabilen Plattensysteme
  • B-Frakturen
    • Unverschobene monokondyläre Frakturen können mittels perkutaner Zugschraubenosteosynthese versorgt werden.
    • bei dislozierten osteoporotischen B-Frakturen nach Reposition und Zugschraubenosteosynthese zusätzliches Verwenden einer Abstützplatte
    • bei B3-Fraktur (Hoffa-Fraktur) offene Reposition über eine parapatellare anteriore Arthrotomie, dann indirekte Verschraubung in ventrodorsaler Richtung
  • C-Frakturen
    • offene Reposition der Fraktur mit anschließender winkelstabilerminimalinvasive Plattenosteosynthese
  • ausgeprTyp B + C (intraartikulägtere OsteoporoseFrakturen)
    • plattenosteosynthetischezunächst stufenfreie Reposition der Gelenkflächen und Fixation der Fragmente mit Schrauben
    • dann Versorgung mit additiverMarknagelosteosynthese Zementaugmentationoder Plattenosteosynthese
  • „FemoralPolytrauma Condylemit Insufficiencyvital Fractures“gefährdenden Begleitverletzungen
    • GehenFixateur oftexterne mitals einem„Damage VerlustControl“ desbis darüberzur liegendendefinitiven KnorpelsVersorgung undnach einer gleichzeitigen Meniskusverletzung einher.²
  • distale Femuarfrakturen im Kindesalter
    
    • Stabilisation mit Kirschner-Draht oder Schrauben
    • Es besteht bei dieser gelenksnahen Verletzung auch immer die GefahrStabilisierung der Epiphysenfugenverletzung mit anschließenden Wachstumsstörungen.Patient*innen

Postoperative Therapie

• Belastung
  • FrakturenKontrolle von Durchblutung und Sensibilität, um die fEntwicklung eines Kompartmentsyndroms frürhzeitig Übungenzu ausreichend stabil sind, können sofort mit 10–15 kg belastet werdenerfassen.
  • NachRadiologische 8–12 WochenKontrollen könnenbis siezur vollsicheren belastetKonsolidierung werden.
  der Fraktur
• Eine Orthese ist nur erforderlich, wenn die ärztlichen Anweisungen zur Entlastung nicht befolgt werden.
• Frühmobilisation bereits ab dem 2. Tag nach der Operation
  
  • physiotherapeutischePhysiotherapeutische Maßnahmen zur Reduzierung eines Gelenkergusses, des Weichteilödems und Vermeidung von Verklebungen
  • BewegungsübungenAuch wenn keine Gelenkbeteiligung vorliegt, kann die Behandlung mit einer CPM-Schiene („Continuous Passive Motion“) Vernarbungen der Muskulatur auf dem Periost vorbeugen.
    
    • Beugefähigkeit von 90 Grad ist rasch anzustreben.
  • BewegungsausmaßDie inMobilisation denkann erstenunter 20-kg-Teilbelastung für zunächst 6 Wochen
    • freie Extension
    • Flexiondurchgeführt biswerden maximalund 90sollte Grad
  • Kontrolluntersuchungenin erfolgenweiteren nach 36 Wochen sowielangsam nachzur 8Vollbelastung Wochengesteigert in Kombination mit einer Röntgenuntersuchung. Die anschließende Kontrolle richtet sich nach den individuellen Bedürfnissen der Patienten.
  • Bei klinischem Verdacht auf eine Pseudarthrose sollte eine CT des distalen Femurs erfolgen.¹
  • Eine Materialentfernung wird nach 1–1,5 Jahren anvisiertwerden.

  Medikamentöse Therapie

  • Analgetika
  • Evtl. Antibiotika (bei offener Fraktur indiziert)
  • Leitliniengerechte ThrombosetherapieThromboseprophylaxe (Frühmobilisation, Anleitung zu Eigenaktivierung der Wadenmuskulatur und medikamentöse Thrombose-ProphylaxeThromboseprophylaxe). Bei kniegelenknahen Frakturen und Osteotomien soll die medikamentöse VTE-Prophylaxe mit NMH oder Fondaparinux erfolgen.³⁴

  Weitere Therapien

  • Physiotherapie

  Verlauf, Komplikationen und Prognose

  Verlauf

  • Bei fehlender operativer Versorgung treten regelhaft Komplikationen wie Fehlstellungen und Funktionseinschränkungen der unteren Extremität auf.

  Komplikationen

  • Bei Frakturen in diesem Bereich erhöhtes Risiko von Nerven-/Gefäßverletzungen
    • A. poplitea/V. poplitea
    • N. tibialis oder N. peroneus communis
  • Kompartmentsyndrom
  • Thromboembolie
  • Infektionen, evtl. Osteomyelitis 
  • Achsfehlstellung/Beinlängendifferenz/Rotationsfehlstellung
  • Wachstumsstörungen
    • bei Kindern und Frakturbeteiligung der Wachstumsfugen
  • Posttraumatische Arthrose, Retropatellararthrose (insbesondere bei intraartikulären Frakturen)
  • Posttraumatische Instabilität der Kollateralbänder
  • Pseudarthrose
  • Bleibende Bewegungseinschränkungen im Kniegelenk (posttraumatische Arthrofibrose) durch Verklebung und Schrumpfung des Recessus suprapatellaris und/oder des Tractus iliotibialis bzw. durch Schrumpfung der dorsalen Gelenkkapsel oder Narbenkontrakturen

  Prognose

  • BeiDie Verletzungen ohne KomplikationenPrognose ist dieabhängig Prognosevon rechtder günstigKomplexität der Fraktur und den Begleitverletzungen.
  • BeiIn extraartikuläreneinem Frakturengeriatrischen istPatientenkollektiv > 65 Jahre war nach der operativen Versorgung die Gesamtrevisionsrate 17,5 % und die Prognosemittlere imÜberlebenszeit Allgemeinen5,4 günstig, bei mehrfragmentären und/oder offenen Frakturen besteht jedoch ein relativ hohes Risiko einer PseudarthroseJahre.²
  • BeiDie komplexenkonservative FrakturenTherapie bestehtbirgt dieeine Gefahr2,8-mal einerhöhere posttraumatischen1-Jahres-Mortalität Arthroseund sollte daher nur in Ausnahmefällen in Erwägung gezogen werden.¹

  Patienteninformationen

  Patienteninformationen in Deximed

  • Fraktur des unteren Teils der Oberschenkels
  • FrakturbehandlungOberschenkelbruch, möglicheunterer KomplikationenTeil

  Illustrationen

  

  Distale Femurfraktur, perkondylTyp B: intraartikulärre monokondyläre Fraktur

  Quellen

  Leitlinien

  • AWMF Arbeitsgem. der Wiss. Medizin. Fachgesellschaften. S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie. AWMF-Leitlinie 003-001. S3, Stand 2015. www.awmf.org

  Literatur

  1. BliemelMair CO, BückingBiberthaler B P, RuchholtzHanschen SM. Distale Femurfrakturen. Unfallchirurg 2020; 123: 547-559. link.springer.com
  2. Müller F, Buchner M, Doblinger M et al. Die distale Femurfraktur beim geriatrischen Patienten. Unfallchirurg 2021; 124: 568-73. link.springer.com
  3. Harms C, Mittlmeier T. SOP Distale Femurfraktur. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 20172019; 1214(015): 63463-84. doi:10.1055/s-0042-111298 DOI
  4. Plett SK, Hackney LA, Heilmeier U, Nardo L, Yu A, Zhang CA, et al. Femoral condyle insufficiency fractures: associated clinical and morphological findings and impact on outcome. Skeletal Radiol. 2015; 44(12):1785-948. PubMedwww.thieme-connect.com
  5. AWMF Arbeitsgem. der Wiss. Medizin. Fachgesellschaften. S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie. AWMF-Leitlinie 003-001, Stand 2015 (abgelaufen). www.awmf.org

  AutorenAutor*innen

  • SandraLino KrügerWitte, Dr. med., FachärztinArzt fürin Orthopädie, Berlin
  • Monika Lenz, Fachärztin fürWeiterbildung Allgemeinmedizin, Neustadt am RMübenbergenster
  • KatarinaDie Lönnursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, specialistläkare, VO ortopedi, Akademiska sjukhuset, Uppsala
  • Arild Aamodt, overlege https:/professor, Ortopedisk avdeling, Lovisenberg Sykehus, Oslo/legehandboka.no/).