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Fraktur der Klavikula

Zusammenfassung

  • Definition: Diskontinuität der Klavikula. 80 % der Schlüsselbeinfrakturen sind im mittleren Drittel der Klavikula lokalisiert.
  • Häufigkeit: Schlüsselbeinfrakturen sind die häufigste Fraktur bei Kindern und Jugendlichen und machen bei Erwachsenen 5 % aller Frakturen aus.
  • Symptome: Häufig direkter Sturz auf die Schulter oder Abfangen des Sturzes mit ausgestrecktem Arm.
  • Untersuchung: Lokale Schmerzen, die bei Schulterbewegungen verstärkt werden. Patienten halten den betroffenen Arm meist adduziert und dicht am Körper; ggf. Stufenbildung.
  • Diagnostik: Röntgen.
  • Therapie: In der Regel konservative Behandlung, insbesondere bei Kindern. Bei deutlich dislozierten Frakturen sollte wegen der Gefahr von Pseudarthrosen eine operative Versorgung erfolgen.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Diskontinuität der Klavikula, in den meisten Fällen traumatisch bedingt1
  • 70–80 % der Schlüsselbeinfrakturen im mittleren Drittel der Klavikula2

Klassifikation (nach Allman)3

  • Gruppe 1: Fraktur im mittleren Drittel der Klavikula
  • Gruppe 2: Fraktur im lateralen Drittel der Klavikula
    • weitere Einteilung nach Lage bezogen auf die korakoklavikulären Ligamente
  • Gruppe 3: Fraktur im medialen Drittel der Klavikula

Häufigkeit

  • Schlüsselbeinfrakturen sind, vor allem bei Kindern und Jugendlichen, häufig.
    • in dieser Altersgruppe 10–16 % aller Frakturen1
  • Bei Erwachsenen 3–5 % aller Frakturen4
  • Mehr als die Hälfte der Frakturen treten bei Kindern unter 12 Jahren auf; dabei handelt es sich um die sog. Grünholzfraktur.
  • Frakturstelle2
    • 70–80 % mittleres Drittel
    • 15–30 % im lateralen Drittel
    • < 3 % im medialen Drittel, sehr selten 
  • Schlüsselbeinfrakturen sind besonders häufig beim Sport.
    • vor allem bei Kontaktsportarten5 und unter Radfahrern
  • Männer sind mehr als doppelt so häufig betroffen wie Frauen.2

Klinische Anatomie

  • Die Klavikula ist aufgrund der subkutanen, relativ prominenten Lokalisation und des häufigen Auftretens größerer Kräfte anfällig für Brüche.
  • Das mittlere Drittel, Corpus claviculae, ist am dünnsten und daher besonders anfällig für Brüche.
    • Fehlende Unterstützung durch Muskeln und Bänder macht es anfällig für Schäden.
  • Das Akromioklavikular- (laterales Drittel) und das Sternoklavikulargelenk (mediales Drittel) sind durch robuste Ligamente und Kapseln unterstützt.
  • Funktionen der Klavikula
    • Verbindung des axialen Skeletts mit den oberen Extremitäten
      • Beitrag zur Bewegung und Stabilität der oberen Extremitäten
      • Pseudarthrose (Malunion) kann die Bewegungsabläufe der gesamten oberen Extremität stören.
    • Bietet zusammen mit dem Musculus subclavius Schutz der tiefer liegenden neurovaskulären Strukturen.

Ätiologie und Pathogenese

  • Der häufigste Mechanismus ist ein direkter Fall auf die Schulter, während der Arm entlang der Seite verbleibt.5
  • Seltener entsteht die Fraktur durch eine direkten Schlag auf die Klavikula oder einen Fall auf den ausgestreckten Arm.6
    • häufig bei Fahrradstürzen
  • Seitliche Stöße gegen die Schulter können ebenfalls zu einer Fraktur führen.
  • Bei Erwachsenen ist mehr Kraft notwendig, um die Klavikula zu brechen.
    • Die Heilung schreitet jedoch auch langsamer voran als bei Kindern, und das Komplikationsrisiko ist größer.
  • Die Klavikula schützt die großen, darunter liegenden Blutgefäße, die Lunge und den Plexus brachialis.
    • Dislozierte Klavikulafrakturen können aufgrund der räumlichen Nähe und ihrer scharfen Kanten diese Strukturen beschädigen.

ICPC-2

  • L76 Fraktur, andere

ICD-10

  • S42 Fraktur im Bereich der Schulter und des Oberarmes
    • S42.0 Fraktur der Klavikula
    • S42.01 Mediales Drittel
    • S42.02 Mittleres Drittel
    • S42.03 Laterales Drittel
    • S42.09 Multipel

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Bestätigung des klinischen Verdachts durch Röntgen

Differenzialdiagnosen

Anamnese

  • Häufig ist die Verletzung entweder durch einen direkten Sturz auf die Schulter entstanden, oder der Fall wurde mit ausgestrecktem Arm abgefangen.
  • Patienten haben Schmerzen, insbesondere beim Bewegen des Armes.

Klinische Untersuchung

  • Patienten halten den betroffenen Arm meist adduziert und dicht am Körper.
    • Häufig durch die andere Hand abgestützt, um die Belastung der Fraktur zu vermindern.5
  • Lokale Schmerzen, die bei Schulterbewegungen verstärkt werden; evtl. Blutaustritt, evtl. Krepitation im Frakturspalt.
  • Meist sind die Bruchenden leicht zu ertasten.
    • Stufenbildung, anomale Beweglichkeit
  • Eine verkürzte und asymmetrische Schulterbreite kann ebenfalls sichtbar sein.1

Komplikationen?7

  • Verletzungen an den unter der Klavikula verlaufenden Gefäßen, am Plexus brachialis und an der Lungenapex sind möglich.
  • Überprüfen Sie unbedingt die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität.
  • Pneumothorax bei 3 % aller betroffenen Patienten1
  • In vielen Fällen Stufenbildung durch kranialen Zug vom M. sternocleidomastoideus am medialen Fragment
    • Gefahr der Drucknekrose!

Diagnostik beim Spezialisten

  • Röntgen
    • nativradiologisch in zwei Ebenen (anterior-posterior bei hängendem Arm sowie 45 Grad kranio-kaudal)2
    • Dadurch ist eine korrekte Klassifikation und Indikationsstellung möglich.2
  • Weitergehende Diagnostik, etwa mittels Computertomografie, Magnetresonanztomografie oder Angiografie, ist außer bei Komplexverletzungen in der Regel nicht erforderlich.2

Befunde nach Klassifikation

  • Fraktur des Mittelschafts
    • Mediales Fragment relativ nach oben verschoben, Schultergürtel im Vergleich zur Gegenseite verkürzt
      • Das mediale Segment wird durch den Musculus sternocleidomastoideus nach oben gezogen.
      • Das Gewicht des Armes zieht das laterale Segment nach unten, wird jedoch durch den Musculus trapezius opponiert.
      • Musculus pectoralis major und Musculus latissimus dorsi üben einen inferomedialen Zug auf das laterale Segment aus, sodass ein Verkürzungseffekt entsteht.
  • Laterale Frakturen
    • Es gibt zwei korakoklavikuläre Bänder: Ligamentum conoideum und Ligamentum trapezoideum.
    • Die Klassifikation und Therapie sind abhängig von der Frakturstelle relativ zu den beiden Bändern.

Indikationen zur Überweisung

  • Bei Verdacht auf Fraktur Überweisung zum Spezialisten zur Festlegung des konservativen oder operativen Vorgehens

Therapie

Therapieziele

  • Die normale Anatomie (keine Fehlstellung) wiederherstellen.
  • Die Beweglichkeit erhalten.
  • Schmerzen lindern und eine rasche Heilung fördern.

Allgemeines zur Therapie

  • In der Mehrzahl der Fälle erfolgt eine konservative Behandlung, insbesondere bei Kindern.
    • Ruhigstellung der betroffenen Seite im Rucksack- oder Schlingenverband sowie ggf. Analgetikagabe
  • Das Pseudarthroserisiko ist nach konservativer Therapie in einzelnen Subgruppen deutlich erhöht.
    • Patienten mit starker Dislokation, Frauen, hohes Lebensalter2
    • Diese Patientengruppen profitieren von operativer Therapie.

Gruppe 1: Fraktur des mittleren Drittels

  • Initial Kühlung und Analgesie
  • Nur bei starker Dislokation ist eine Operation indiziert.
    • Patienten mit konservativer Therapie erholen sich schneller und können den Arm früher wieder belasten.8
  • In den meisten Fällen ist eine Immobilisation in der Armschlinge ausreichend.1
    • Es stehen verschiedene Armschlingen zur Auswahl, ohne Beleg der Überlegenheit einer bestimmten Armschlinge.9
  • Dauer
    • Tragen der Armschlinge bis zum radiologischen Nachweis von Kallusbildung im Frakturbereich1
      • bei Kindern etwa 2 Wochen, bei Erwachsenen 4–6 Wochen
    • Wiederaufnahme täglicher Aktivitäten nach 6 Wochen, Rückkehr zu schulterbelastenden Sportarten nach etwa 12 Wochen2
  • Übungen
    • Mit Ellenbogenbewegungen sollte begonnen werden, sobald die Schmerzen es zulassen.
    • Mit Schulterbewegungen und Stärketraining sollte begonnen werden, sobald die Fraktur verheilt ist.
    • Steifheit ist nur selten ein Problem.1
  • Komplikationen
    • Sind trotz der Nähe zu neurovaskulären Strukturen und Lungenapex selten.
    • Dislokation um mehr als eine Knochenbreite ist der größte radiologische Risikofaktor für Komplikationen.10

Gruppe 2: Fraktur des lateralen Drittels

  • Hohe Rate von Pseudarthrosen
    • Verantwortlich für 50 % aller Pseudarthrosen, obwohl die Fraktur des lateralen Drittels nur ca. 15 % aller Klavikulafrakturen ausmacht.11
  • Einteilung in Typ I–III
    • Typ I: Fraktur medial der korakoklavikulären Bänder
      • Die korakoklavikuläre Bänder sind intakt, in der Regel kaum Dislokation.
      • konservative Therapie mit Kühlung, Analgesie und Armschlinge
        • frühfunktionelle, passive Mobilisierung der Schulter wegen Gefahr der adhäsiven Kapsulitis1
    • Typ II: Fraktur auf Höhe der korakoklavikulären Bänder
      • Typ II A
        • Ligamentum conoideum und trapezoideum sind intakt, Fraktur medial der Ligamente.
        • Vorgehen abhängig von Ausprägung der Dislokation
      • Typ II B
        • Ruptur vom Ligamentum conoideum und/oder Ligamentum trapezoideum
        • in der Regel operative Reposition und Fixierung, konservativ 30 % Risiko für Pseudarthrose12
    • Typ III: Fraktur lateral der korakoklavikulären Bänder
      • in der Regel kaum disloziert, konservative Therapie wie Typ I1

Gruppe 3: Fraktur des medialen Drittels

  • Mediale Frakturen sind ungewöhnlich.
  • Nicht dislozierte Frakturen ohne weitere Verletzungen können konservativ mit einer Schlinge behandelt werden.1
  • Stark dislozierte Frakturen und sternoklavikuläre Dislokationen sollten chirurgisch reponiert werden.
    • Hierbei liegen häufig auch intrathorakale oder neurovaskuläre Verletzungen vor, die eine Akutoperation notwendig machen.13

Operative Therapie

  • Operationsindikationen, u. a. bei:14
    • bestehender Gefahr einer Hautperforation, drohender Hautnekrose, Gefäßschäden oder Nervenschäden
    • stark dislozierten Frakturen
    • Pseudarthrose 
    • Verkürzung des Schultergürtels um > 15–20 mm
    • offener Fraktur
    • „Floating Shoulder“
      • begleitende Skapulafraktur mit instabilem Glenoid 
  • Die operative Therapie erfolgt meist unter Einsatz von Platten und Schrauben oder durch Marknagelung.
  • Ziel ist die Wiederherstellung der ursprünglichen Anatomie.

Behandlung von Komplikationen

  • Häufigkeit
    • Fehlverheilungen (unterschiedlichen Ausmaßes) können nach konservativer Behandlung bei bis zu 2/3 der Patienten auftreten, in der Regel entstehen Verkürzungen des Schultergürtels.15
    • Fehlverheilungen/Pseudarthrosen
      • fehlende Knochenheilung nach 4–6 Monaten
      • Ist sowohl bei konservativer als auch operativer Therapie möglich.
      • Der größte Risikofaktor ist das Rauchen.16
      • 6 % aller Klavikulafrakturen führen zu Pseudarthrose.
        • Bei dislozierten, nur konservativ versorgten Frakturen, liegt das Risiko bei 15 %.17
  • Indikationen für eine operative Korrektur18
    • nachgewiesene Verkürzung des Schultergürtels > 15 mm
    • Rotationsfehlstellung oder erheblichen Winkelfehlstellungen mit hervorstehender Klavikula
    • erhebliche Beschwerden in Form von Schmerzen, Schwäche, Protraktion der Schulter, reduzierter Beweglichkeit, Taubheit/Parästhesie in den oberen Extremitäten oder kosmetischen Belastungen
    • Mögliche Komplikationen sind Infektionen (1–2 %), Verletzungen des Plexus und Fehlverheilungen (5–10 %).

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Die Verletzung beginnt bei Erwachsenen nach ca. 4–6 Wochen zu heilen.
  • Bei Kindern heilt die Fraktur schneller.
  • Es kann zu erheblicher Kallusbildung kommen.

Komplikationen

  • Im Verhältnis zur großen Anzahl der Klavikulafrakturen sind Komplikationen selten.7
  • Akute Komplikationen sind Nerven- und Gefäßschäden sowie evtl. Pneumothorax oder Hämatothorax.
  • Langzeitbeschwerden können Schmerzen in Ruhe oder bei Aktivität, Schwäche, Parästhesien und kosmetische Defekte sein.4
  • Pseudarthrosen in etwa 6 % aller Fälle17
  • In Einzelfällen kann die Heilung auch zu Fehlstellungen führen, die später eine Operation erforderlich machen.

Prognose

  • Die meisten Klavikulafrakturen heilen beschwerdefrei aus, jedoch treten gehäuft kosmetische Deformitäten (starke Kallusbildung) auf.1

Verlaufskontrolle

  • Verlaufskontrollen der knöchernen Konsolidierung per nativradiologischer Aufnahmen
    • bei Kindern in der Regel nach 2 Wochen, bei Erwachsenen nach 4–6 Wochen1
  • Schmerzadaptierte frühfunktionelle Beübung nach Vorgabe der behandelnden Spezialisten

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Illustrationen

Klavikulafraktur (Schlüsselbeinbruch)
Klavikulafraktur (Schlüsselbeinbruch)
Klavikulafraktur: 1. Fraktur, 2. Akromion, 3. Extremitas acromialis der Klavikula, 4. Ansatzstelle der korakoklavikulären Bänder.
Klavikulafraktur: 1. Fraktur, 2. Akromion, 3. Extremitas acromialis der Klavikula, 4. Ansatzstelle der korakoklavikulären Bänder.

Quellen

Literatur

  1. Kleinhenz BP. Clavicle fractures. Medscape, last updated Jan 14, 2019. emedicine.medscape.com
  2. Schiffer, G, Faymonville C, Skouras E, et al. Klavikulaschaftfraktur. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(41): 711-7. www.aerzteblatt.de
  3. Allman FL Jr. Fractures and ligamentous injuries of the clavicle and its articulation. J Bone Joint Surg Am 1967; 49: 774-84. PubMed
  4. Nordqvist A, Petersson CJ, Redlund-Johnell I. Mid-clavicle fractures in adults: end result study after conservative treatment. J Orthop Trauma 1998; 12: 572-6. PubMed
  5. Pecci M, Kreher JB. Clavicle fractures. Am Fam Physician 2008; 77: 65-70. PubMed
  6. Nowak J, Mallmin H, Larsson S. The aetiology and epidemiology of clavicular fractures. A prospective study during a two-year period in Uppsala, Sweden. Injury 2000; 31: 353-8. PubMed
  7. McKoy BE, Bensen CV, Hartsock LA. Fractures about the shoulder: conservative management. Orthop Clin North Am 2000; 31: 205-16. PubMed
  8. Grassi FA, Tajana MS, D'Angelo F. Management of midclavicular fractures: comparison between nonoperative treatment and open intramedullary fixation in 80 patients. J Trauma 2001; 50(6): 1096-100. www.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Lenza M, Belloti JC, Andriolo RB, et al. Conservative interventions for treating middle third clavicle fractures in adolescents and adults. Cochrane Database Syst Rev 2014. www.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Nowak J, Holgersson M, Larsson S. Sequelae from clavicular fractures are common: a prospective study of 222 patients. Acta Orthop 2005; 76: 496-502. PubMed
  11. Neer CS. Nonunion of the clavicle.. J Am Med Assoc 1960; 172: 1006-11. www.ncbi.nlm.nih.gov
  12. Pujalte GG, Housner JA. Management of clavicle fractures. Curr Sports Med Rep 2008; 7(5): 275-80. www.ncbi.nlm.nih.gov
  13. Low AK, Duckworth DG, Bokor DJ. Operative outcome of displaced medial-end clavicle fractures in adults. J Shoulder Elbow Surg 2008; 17(5): 751-4. www.ncbi.nlm.nih.gov
  14. McKee MD. Clavicle fractures in 2010: sling/swathe or open reduction and internal fixation? Orthop Clin North Am 2010; 41: 225-31. PubMed
  15. Potter JM, et al. Does delay matter? The restoration of objectively measured shoulder strength and patient-oriented outcome after immediate fixation versus delayed reconstruction of displaced midshaft fractures of the clavicle. J Shoulder Elbow Surg 2007; 16: 514-8. PubMed
  16. Murray IR, Foster CJ, Eros A, et al. Risk factors for nonunion after nonoperative treatment of displaced midshaft fractures of the clavicle. J Bone Joint Surg Am 2013; 95(13): 1153-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
  17. McKee RC, Whelan DB, Schemitsch EH, et al. Operative versus nonoperative care of displaced midshaft clavicular fractures: a meta-analysis of randomized clinical trials. J Bone Joint Surg Am 2012; 94(8): 675-84. www.ncbi.nlm.nih.gov
  18. Hillen RJ, et al. Malunion after midshaft clavicle fractures in adults. Acta Orthop 2010; 81: 273-9. PubMed

Autoren

  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
  • Katarina Lönn Specialistläkare, VO ortopedi, Akademiska sjukhuset, Uppsala
  • Arild Aamodt, overlege/professor, Ortopedisk avdeling, Lovisenberg Sykehus, Oslo
brudd i kragebeinS42; brudd kragebenS420; fraktur kragebenS4201 Mediales; kragebenS4202 Mittleres; kravebenS4203 Laterales; KragebeinsbruddS4209
brudd i kragebein; brudd krageben; fraktur krageben; krageben; kraveben; Kragebeinsbrudd
brudd i kragebein; brudd krageben; fraktur krageben; krageben; kraveben; KragebeinsbruddL76
Klavikula; Claviculafraktur; Schlüsselbeinfraktur; Schlüsselbeinbruch; Fraktur des Schlüsselbeins; Grünholzfraktur; Floating Shoulder; Mitella; Armschlinge; Zentrale Klavikularfraktur; Laterale Klavikularfraktur; Mediale Klavikularfraktur
Fraktur der Klavikula
U-NH 09.11.17
BBB MK 24.04.2019, komplett überarbeitet (AiW Ortho) chck go 9.6.
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Zusammenfassung Definition: Diskontinuität der Klavikula. 80 % der Schlüsselbeinfrakturen sind im mittleren Drittel der Klavikula lokalisiert. Häufigkeit: Schlüsselbeinfrakturen sind die häufigste Fraktur bei Kindern und Jugendlichen und machen bei Erwachsenen 5 % aller Frakturen aus.
Orthopädie/Unfallchirurgie
Klavikulafraktur
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