Neuralrohrdefekt Neuralrohrdefekte

Zusammenfassung

• Definition:DerNeuralrohrdefekte Begriffsind Neuralrohrdefektembryonale umfasstEntwicklungsstörungen Fehlbildungendes ZNS, die auf einem unvollständigengestörten Verschluss des Neuralrohrs währendin der Embryonalentwicklung3.–4. SSW beruhen.
• Häufigkeit:JDie hährlichufigsten kommtkongenitalen esFehlbildungen indes NorwegenZNS; beibetreffen caetwa 0,5–0,8 pro 1.000 70 Schwangerschaften zu Komplikationen infolge eines NeuralrohrdefektsNeugeborenen.
• Symptome:DieAbhängig Symptomevon Ausmaß und Lokalisation der Fehlbildung. Bei Spina bifida variable Querschnittssymptomatik, Blasenfunktionsstörung und Hydrozephalus, z. T. auch asymptomatisch. Bei Enzephalozele zentrale Defizite. Schwere Fehlbildungen (Anenzephalie und Kraniorachischisis) sind nicht mit dem Leben vereinbar.
• Befunde:Exposition oder Herniation von Nervengewebe ohne Hautbedeckung bei offenen Neuralrohrdefekten (Myelomeningozele, Enzephalozele). Sensomotorische Querschnittssymptomatik bei Spina bifida. Makrozephalie, Entwicklungsverzögerung und Bewusstseinsstörung bei sekundärem Hydrozephalus.
• Diagnostik:Diagnosestellung heute überwiegend anhand pränataler Sonografie sowie zusätzliche Labordiagnostik und/oder Bildgebung. Postnatal klinisch-neurologischer Befund.
• Therapie:Frühzeitige operative Deckung offener Neuralrohrdefekte nach der Geburt, in ersterAusnahmefällen Liniebereits pränatal intrauterin. Behandlung von Komplikationen, z. B. Shuntoperation bei Hydrozephalus. Lebenslange interdisziplinäre Behandlung abhängig von dender Auswirkungen auf die Nervenwurzeln.
• Befunde:Der klinische Befund variiert je nach Art des Neuralrohrdefekts und dem Grad eventueller Nervenläsionen.
• Diagnose:Die Diagnosestellung eines Neuralrohrdefekts erfolgt mittels Pränataldiagnostik, Röntgen, MRT und Ultraschall.
• Behandlung:Die Therapie zielt auf die Vermeidung neonataler Komplikationen und langfristig auf die VerbesserungSchwere der Voraussetzungen für ein vollwertiges Leben abSymptomatik.

Allgemeine Informationen

Definition

• DerNeuralrohrdefekte Begriff(Dysraphien) Neuralrohrdefekt umfasst eine Reihe von Fehlbildungen,sind die aufhäufigste einemembryonale unvollständigenEntwicklungsstörung des ZNS und umfassen verschiedene Fehlbildungen mit gestörtem Verschluss des vorderenNeuralrohres auf dem Boden von genetischen und des hinteren Neuroporus während der Embryonalentwicklung beruhenUmweltfaktoren. Diese sind mit diversen abnormen Entwicklungen in anderen Bereichen des Neuralrohrs und den darüberliegenden Knochenstrukturen und Weichteilen verbunden.^1-5
• Das Spektrum der Krankheitsbilder erstreckt sich von Anenzephalie über Enzephalozele und Myelomeningozele bis hin zur Meningozele und der Spina bifida occulta.
• Siehe auch das separate Dokument zurArtikel Spina bifida.

Häufigkeit

• Neuralrohrdefekte gehörensind zudie den hzweithäufigsten kongenitalen Fehlbildungen (nach angeborenen FehlbildungenHerzfehlern).
• Spina bifida occulta:
  • Kommt sehr häufig vor, die Prävalenz in der erwachsenen Bevölkerung beträgt möglicherweise rund 25 %.
• Inzidenz schwerwiegender Neuralrohrdefekte:
  • Frühere Studien deuten auf eine Inzidenz schwerwiegenderer Neuralrohrdefekte von ca. 0,5–0,8 pro 1:600.000 LebendgeborenenNeugeborenen hin.in
  • Dieden Zahlen sind inzwischen deutlich rückläufig, was insbesondere auf das erhöhte Bewusstsein um die vorteilhafte Wirkung von Folsäure während KinderwunschUSA und Schwangerschaft sowie auf die zunehmende Häufigkeit von Pränataldiagnostik und Schwangerschaftsabbrüchen zurückzuführen ist.Europa^1-4
  • Global So lag die Inzidenz 1973 bei 9:10.000 Lebendgeburten und 2010 schließlich nur noch bei ca. 2:10.000.
  • In Schweden liegt die jährlichehöhere Inzidenz von 1,86 Komplikationenpro infolge eines Neuralrohrdefekts bei 1:10.000 Schwangerschaften.
  • Der häufigste, mit dem Leben vereinbare Neuralrohrdefekt ist die Myelomeningozele mit einer Inzidenz von 0,7–0,8:1.000 Lebendgeburten. Neugeborenen³
• Die Häufigkeit variiert je nach geografischem Gebiet und ethnischer Abstammung.

Ätiologie und Pathogenese

Embryonale Entwicklung^3,6

• InDie denEntwicklung meistendes FällenZNS isterfolgt dieinitial Ursacheaus unbekannt/polygen.
• Heuteder weißNeuralplatte, maneiner umAnsammlung eineembryonaler Reihe an Umwelt- und genetischen FaktorenZellen, die dasaus Risikodem für Neuralrohrdefekte erhöhenEktoderm (sKeimblatt) differenziert. auch Prädisponierende Faktoren).²
• Der Hauptmechanismus hinterAusdifferenzierung der EntstehungNeuralplatte in der 3.–4. Embryonalwoche in
  • Neuralrohr: Vorläufer des zentralen Nervensystems (ZNS)
  • Neuralleisten: Vorläufer des peripheren Nervensystems (PNS)
• Neurulation
  • Beginn an Tag 18 der Embryonalentwicklung
  • zentrale Absenkung der Neuralplatte zur Neuralrinne
  • Das Zusammenwachsen der äußeren Neuralfalten bildet das Neuralrohr.
  • Das kraniale und kaudale Ende werden als Neuroporus bezeichnet.
    • Verschluss Neuroporus cranialis: 21.–25. Tag
    • Verschluss Neuroporus caudalis: 26.–28. Tag
• Das Gehirn entstammt dem kranialen/rostralen Ende des Neuralrohrs, das Rückenmark dem kaudalen Anteil.

Pathogenese der Neuralrohrdefekte^3,5-6

• Die Klassifikation der Fehlbildung ist abhängig von Enzephalozeleder Lokalisation und Myelomeningozeledem istAusmaß vermutlichedes derunvollständigen misslungeneVerschlusses des Neuralrohrs.
• Gestörter Verschluss des vorderenkranialen NeuroporusNeuralrohrs
  • Anenzephalie: amunvollständige 24. TagEntwicklung des EmbryonalstadiumsSchädelknochens oderund Gehirns
  • Inienzephalie: Fehlbildung des hinterenzerviko-okzipitalen NeuroporusÜberganges anund Tagdes 28.ZNS
• Neuralrohrdefekte werden in verschiedene Untergruppen unterteilt.

NormalerGestörter Verschluss des kaudalen Neuralrohrs

• DasDies Neuralrohr verschließt sich rund um die 6. Schwangerschaftswoche, also nur zwei Wochen nach dem Ausbleiben der Menstruation und dem ersten möglichen positiven Schwangerschaftstest.
• Zu diesem Zeitpunkt,führt zu Spina dem häufig auch der erste Besuch beim Gynäkologen zur Bestätigung der Schwangerschaft stattfindet, ist der Beginn einer Folsäuresubstitution also bereits zu spätbifida.

• Spina bifida occulta

• Beruhtaperta: aufSchließungsdefekt einemmit fehlerhaften Verschluss des hinteren Teils der Wirbelsäule, der Processus spinosus und möglicherweise auch die Lamina fehlen.
• Der Neuralkanal ist dadurch nach hinten offen, eine BeteiligungVerbindung des Rückenmarks liegt aber nicht vor.
• Normalerweise ist der lumbosakrale Bereich der Wirbelsäule betroffen.

Meningozele

• Bei der Meningozele wölben sich die Hirn- oder Rückenmarkshäute durch den Spalt der fehlgebildeten Wirbel oder Schädelknochen nach außen.
• DieSpina Nervenwurzeln und dasbifida cystica: Rückenmark sindvon nichtHirnhaut betroffen.bedeckt
• Beigeschlossene derSpina Geburtbifida: kannintakte derHautdeckung
• Spina hbifida occulta: knöcherne Fusion gestört ohne Beeinträutige Überzug vorhanden sein oder fehlen.

Myelomeningozele

• Wie auch bei der Meningozele befinden sich bei der Myelomeningozele Anteile der Hirn- oder Rückenmarkshäute in einer bruchähnlichen Vorwölbung außerhalb des Wirbelbogens.
• Der Bruchsack enthält auch Nervenwurzeln oder Nervengewebechtigung des Rückenmarks

Ätiologie^1-3,5-6

• Die genaue Ätiologie der darüberliegendenFehlbildungen Hautist vor.
• Dienoch Myelomeningozeleunbekannt, gehtvermutlich normalerweiseembryonale Entwicklungsstörungen bei genetischer Prädisposition mit einerauslösenden Chiari-Malformation vom Typ 2 einher, dies betrifft auch lumbosakrale Formen der Myelomeningozele.
  • Zu den häufigen Komplikationen zählen daher Aquäduktstenosen und Hydrozephalus.

Enzephalozele (Zephalozele)

• Die Enzephalozele ist eine kraniale Läsion, die der Myelomeningozele entspricht.
• Der Bruchsack kann supra- oder infratentorielle Strukturen oder aber beides enthalten.
• Die häufigste Variante ist die okzipitale Enzephalozele,Umweltfaktoren während frontaleder und nasale Varianten eher selten vorkommenSchwangerschaft.
• Die Enzephalozele kann in erster Linie in Verbindung mit bestimmten genetischen Syndromen, häufig in Kombination mit gravierenderen zerebralen Malformationen, beobachtet werden.

Prädisponierende Faktoren

Genetische Prädisposition

• DieGenetische ExpositionFaktoren sind für etwa 70 % der MutterNeuralrohrdefekte gegenüber gewissen Medikamenten und Toxinen im ersten Trimester kann zur Entstehung von Neuralrohrdefekten führen:
  • Vitamin A-Derivate, zverantwortlich. B. Retinoide
  • Antiepileptika, insbesondere Valproat, Carbamazepin, Oxcarbazepin ³
    • Im Mausmodell sind bereits über 240 risikobehaftete Genloci dokumentiert.
  • AndereChromosomale teratogeneoder Faktorengenetische Syndrome (z. B. Trisomie 13, die das Risiko erhöhen:
    • Mangel an Folsäure
    • Diabetes mellitus18, einschließlichMeckel-Syndrom) Schwangerschaftsdiabetesmachen einen relativ kleinen Anteil aus (< 10 %).³⁴
    • eventuellDas Fieber/HyperthermieWiederholungsrisiko beträgt nach einem Neuralrohrdefekt in der fürvorangegangenen denSchwangerschaft Verschluss des Neuralrohrs kritischen Phase³
  • Eine familiäre Vorbelastung erhöht das Risiko:
    • In den vergangenen Jahren konnte ein direkter Zusammenhang zwischen der Entstehung von Neuralrohrdefekten und bestimmten Genen, die am Folsäure- und Homocystein-Stoffwechsel beteiligt sind, nachgewiesen werden2–5 %.^2,4-6
      • 10–20 % nach zwei zuvor betroffenen Schwangerschaften
    • Vermutlich (poly-)genetische Suszeptibilität, die bei Vorliegen intrauteriner Umweltfaktoren zur Ausbildung eines Neuralrohrdefektes führt (Schwellenwerteffekt).^1-3,6
    • Bei etwa 95 % der Kinder mit Spina bifida unauffällige Familienanamnese

    Umweltfaktoren während der Schwangerschaft

    • Mangelernährung, insbesondere Vitaminmangel^1-5
      • Folsäuremangel ist der etablierteste Risikofaktor.
      • Ein Vitamin B12-Mangel ist ebenfalls mit erhöhtem Risiko verbunden.
    • Teratogene Medikamente^2-4
      • Valproat und andere Antiepileptika, Clomifen, Retinoide
    • Teratogene Stoffe^1-6
    • Arsen, Pestizide, polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAK), Luftverschmutzung
    • Alkohol^3-4
    • Tabak^3-5
  • Hyperthermie während des 1. Trimenons^2-6
  • Mütterliche Adipositas:
    • Es besteht ein Zusammenhang zwischen mütterlichen Fettleibigkeit und Neuralrohrdefekten. Das Risiko steigt mit zunehmendem BMI: Übergewicht OR 1,22, Adipositas 1,70 und schwere Adipositas 3,11 ^63-4,7
  • Neuralrohrdefekte können häufig im Zusammenhang mit bestimmten genetischen Syndromen wie Trisomie 13, 18 und 21 beobachtet werden.

  ICPC-2

  • N85 Angeborene Anomalie Nervensystem

  ICD-10

  • Q00 Anenzephalie und ähnliche Fehlbildungen
    • Q00.0 Anenzephalie
    • Q00.1 Kraniorhachischisis
    • Q00.2 Inienzephalie
  • Q01 Enzephalozele
    • Q01.0 Frontale Enzephalozele
    • Q01.1 Nasofrontale Enzephalozele
    • Q01.2 Okzipitale Enzephalozele
    • Q01.8 Enzephalozele sonstiger Lokalisationen
    • Q01.9 Enzephalozele, nicht näher bezeichnet
  • Q05 Spina bifida
    • Q05.0 Zervikale Spina bifida mit Hydrozephalus
    • Q05.1 Thorakale Spina bifida mit Hydrozephalus
    • Q05.2 Lumbale Spina bifida mit Hydrozephalus
    • Q05.3 Sakrale Spina bifida mit Hydrozephalus
    • Q05.4 Nicht näher bezeichnete Spina bifida mit Hydrozephalus
    • Q05.5 Zervikale Spina bifida ohne Hydrozephalus
    • Q05.6 Thorakale Spina bifida ohne Hydrozephalus
    • Q05.7 Lumbale Spina bifida ohne Hydrozephalus
    • Q05.8 Sakrale Spina bifida ohne Hydrozephalus
    • Q05.9 Spina bifida, nicht näher bezeichnet

  ICD-10

  Q76 Allgemeinmedizin

  Angeborene Fehlbildungen der Wirbelsäule und des knöchernen Thorax
  • Q05-Q76.0: Spina bifida occulta

DiagnoseDiagnostik

DiagnosekriterienDiagnostische Kriterien

• DieEinteilung der Neuralrohrdefekte nach Lokalisation^1-2
• Diagnosestellung erfolgtin anhandder Regel im Rahmen der Pränataldiagnostik oder bei Geburt²
• Das klinische Bild und die Prognose sind abhängig von der Lokalisation und Ausprägung der Fehlbildung.^1-3,5-6

Spina bifida

• Siehe Artikel Spina bifida.
• Definition^1-2,4-6,8
  • Fehlbildungen im Bereich der Wirbelsäule und des klinischenRückenmarks
  • Spina Befundesbifida aperta: zur Außenwelt exponiertes Rückenmark ohne Hautbedeckung
  • Spina bifida cystica: Aussackung von Hirnhaut (Meningozele) und ggf. zusätzlich Rückenmarksgewebe (Myelomeningozele), von Hirnhaut bedeckt
  • geschlossene Spina bifida: intakte Hautbedeckung, oft mit denlokalen charakteristischenHautveränderungen anatomischen(Lipom, Anomalien.Nävus, Haarwachstum)

  Differenzialdiagnosen

  • Neonatale Meningitis
  • Rückenmarksblutung
  • spinaler epiduraler Abszess
  • Syringomyelie
  • Hydrozephalus

  Anamnese

  • Spina bifida occulta: knöcherner Schließungsdefekt (vertebrale Fusion) oft ohne Krankheitswert
• Häufigkeit
  • Istetwa 50 % der Neuralrohrdefekte⁵
• Klinik und Prognose
  • meist lumbosakrale Lokalisation¹
  • bei hautbedeckter Spina bifida Pigmentstörungen, Haarwachstum, Fistel auf Höhe der Läsion
  • sensomotorische Querschnittsymptomatik unterschiedlicher Ausprägung (Höhe und Grad der Fehlbildung)^1-2
  • gute postnatale Überlebenswahrscheinlichkeit, Mortalität von 1 % pro Jahr bei Betroffenen zwischen 5 und 30 Jahren^4-5
  • Eine Myelomeningozele ist in 90 % der Fälle mit einer Arnold-Chiari-Malformation Typ II assoziiert.⁴

Anenzephalie

• Definition
  • fehlende Anlage der Schädelkalotte und des Großhirns^1,5
• Häufigkeit
  • etwa 10–40 % der Neuralrohrdefekte^5-6
• Klinik und Prognose
  • Fehlbildung nicht mit dem Leben vereinbar^1,3,5-6

Enzephalozele

• Definition
  • mediane Vorwölbung einer Aussackung der Meningen mit Hirngewebe aus dem Schädel⁵
• Häufigkeit
  • etwa 7 % der Neuralrohrdefekte⁵
• Klinik und Prognose
  • operative Resektion und Verschluss der Enzephalozele⁵
  • abhängig von der Größe der Enzephalozele hohe perinatale Mortalität⁵

Kraniorachischisis

• Definition
  
  • schwerste Form mit Spaltbildung entlang des gesamten Neuralrohrs mit exponiertem Gehirn und Rückenmarks⁴
• Häufigkeit
  
  • etwa 3 % der Neuralrohrdefekte^5-6
• Klinik und Prognose
  • Fehlbildung nicht mit dem Leben vereinbar^1,5-6

Differenzialdiagnosen

• Geburtstraumatischer Querschnitt
• Neonatale Meningitis
• Spinaler epiduraler Abszess
• Spinale Tumoren
• Spinalis-anterior-Syndrom
• Syringomyelie
• Hydrozephalus
• Tethered-Cord-Syndrom^1,5
  • Rückenmarkschädigung durch Adhäsionen des kaudalen Rückenmarks
  • Assoziation mit Spina bifida und Myelomeningozele

Anamnese

Schwangerschaftsanamnese²

• Komplikationen vorangegangener Schwangerschaften
• Medikamentenanamnese (insbesondere teratogene Medikamente wie Valproat)
• Risikofaktoren
  • Mangelernährung, v. a. Folsäuremangel
  • Rauchen
  • Alkohol

Beschwerden^1-2,4-5

• Abnormer Schrei bei Neugeborenen (gellend, heiser)
• Enzephalozele mit variablen zentralen neurologischen AusfDefiziten
• Spina bifida aperta mit (inkompletter) Querschnittssymptomatik
  • Sensibilitällentsstörungen ab einem sensiblen Niveau
  • Lähmungen (Paresen) abhängig von der Höhe der Läsion
  • neurogene Blasenfunktionsstörung⁹
    • Betrifft ca. 88 % der Neugeborenen mit Myelomeningozele.
    • verminderte Urinausscheidung und distendierte Blase oder anhaltendes Urintropfen bei Neugeborenen
    • Harninkontinenz, Restharnbildung, Harnwegsinfektionen, Pyelonephritis
  • Inkontinenz von Mekonium oder Stuhl
    • ggf. Hinweis auf verminderten Analsphinktertonus
• Assoziierter Hydrozephalus 
  • Bewusstseinsstörung
  • Entwicklungsverzögerung assoziiert.und Intelligenzminderung
  • Spastik
  • neuroorthopädische Deformitäten
• Meningozele:
  • SpinaleSpina bifica occulta oder Meningozelen sind nichtoft asymptomatisch.

  Klinische Untersuchung

  • Siehe auch Artikel Untersuchung des Neugeborenen.
  • Inspektion des Neugeborenen
    • Ein offener Neuralrohrdefekt ist bei der Geburt offensichtlich.
  • Neurologische Untersuchung mit neurologischenAugenmerk Ausfauf:²
    • Hirnnervenstatus
    • Kraftprüfung (Paresen)
      • bei Neugeborenen Spontanbewegung der Extremitällenten
    • Sensibilitätsstörungen assoziiert(spinales sensibles Niveau)
      • bei Neugeborenen z. B. ausbleibende Reaktion auf Schmerzreiz an den Füßen
    • BeiKleinhirnfunktion
    • Muskeleigenreflexe
  • Zeichen kranialender DefektenSpina liegenbifida^1-2,4-6,8
    • Hautveränderungen oftam gleichzeitigRücken Malformationenauf desHöhe darunterliegendender HirnsLäsion vor.(meist lumbal/sakral)
      • Lipom
      • Haarwachstum
      • Pigmentstörungen
      • Fistelbildung
    • Myelomeningozeleoffene Spina bifida ohne Hautbedeckung
      • Meningozele:
         mit Liquor gefüllter Bruchsack aus Hirnhäuten
        • ÄußerstMeningomyelozele: sichBruchsack durchmit SymptomeLiquor einerund AffektionRückenmarksgewebe
        • Spina vonbifida Nervenwurzelnaperta: oderexponiertes Rückenmark
      • sensomotorische Querschnittssymptomatik abwärts der Läsion
      • neurogene Blasen-/Mastdarmfunktionsstörung
      • knöcherne Deformitäten
        • im Bereich der Wirbelsäule
        • sekundär, z. B. an den Füßen (sKlumpfuß) oder Hüftluxation
    • Zeichen des kongenitalen Hydrozephalus^1-2,4
      • vergrößerter Kopfumfang (Makrozephalie)
      • gespannte, vorgewölbte große Fontanelle
      • Dehiszenz der Schädelnähte: tympanitischer Klopfschall über der Kalotte
      • Bewusstseinsminderung, Opisthotonus
      • Sonnenuntergangsphänomen
        • Deviation der Augen nach unten, Iris teilweise durch das Unterlid verdeckt
        • durch vorgewölbte Stirnknochen, heruntergedrängte Orbitalplatte und vertikale Blickparese

    Diagnostik bei Spezialist*innen

    Pränataldiagnostik^1-2,4-6

    • In westlichen Ländern erfolgt die Diagnose eines Neuralrohrdefekts überwiegend pränatal.^4-5
    • Pränatale Ultraschalldiagnostik^1-2,4-5
      • Dies ermöglicht eine frühzeitige Diagnosestellung.
      • Meningomyelozele mit Detektionsraten von 90–98 % im Routine-Ultraschall im 2. KlinischerTrimenon⁴
      • mögliche BefundBefunde^2,4-6
      • Schädelaplasie, Mikrozephalie, Anenzephalie
      • „Lemon Sign“: abgeflachte Konvexität des frontalen Schädelknochens
      • „Banana Sign“: kleines, bananenförmiges Kleinhirn
      • abnorme Bewegungsmuster 
    • Labordiagnostik
      • Hat einen Stellenwert insbesondere bei unzureichender sonografischer Beurteilbarkeit.⁴
      • Bestimmung von Alpha-Fetoprotein (AFP) im mütterlichen Serum^1-2,4-5
        • bei allen Neuralrohrdefekten erhöht
      • Amniozentese (14.–16. SSW)⁴
        • Bestimmung von Alpha-Fetoprotein und Acetylcholinesterase in Amnionflüssigkeit
        • AufgrundRisiko des Aborts (ca. 1 %) limitierend
      • nichtinvasive pränatale Bluttests (NiPT)
        • Diagnostik auf Chromosomenaberrationen (Trisomien 13, 18, 21) aus zirkulierender kindlicher DNA im Blut der Mutter
    • Fetale MRT-Bildgebung⁴
      • ggf. bei unklarer Befundlage oder präoperativ

    Bildgebende Diagnostik

    • Neonataler Ultraschall bei offener Fontanelle²
      • Nachweis eines Hydrozephalus
    • Röntgen oder CT der Wirbelsäule¹
      • Nachweis dorsaler Bogendefekte (mangelnde vertebrale Fusion)
    • MRT der Wirbelsäule und/oder Myelografie¹
      • Nachweis einer Meningen-, Myelonmitbeteiligung bei Spina bifida
      • Nachweis eines Tethered-Cord-Syndrom
    • MRT des Schädels⁴
      • Nachweis assoziierter Veränderungen (Arnold-Chiari-Malformation Typoder 2Hydrozephalus)

    Therapie

    Therapieziele

    • Behandlung undakut einerbedrohlicher AquVeräduktstenosenderungen kommt(z. B. Hydrozephalus)
    • Vermeidung esvon Komplikationen (z. B. ZNS-Infektionen)
    • Langzeitbehandlung bleibender neurologischer Defizite
    • Die pränatale Diagnose erlaubt einen Schwangerschaftsabbruch bei schweren Fehlbildungen.

    Allgemeines zur Therapie

    • Frühzeitige, pränatale Diagnosestellung erlaubt einen Schwangerschaftsabbruch bei schweren Neuralrohrdefekten ohne Überlebensfähigkeit.^1,5
    • Bei pränatal diagnostizierter Spina bifida in der Regel primäre Sectio
    • Eine offene Spina bifida oder neonatalEnzephalozele macht eine frühzeitige operative Behandlung notwendig.^1-2,4
      • anschließend in der Regel lebenslange, multidisziplinäre Therapie^4,10

    Operative Therapie

    Pränatale Operation

    • Ziel: Verhinderung einer sekundären Schädigung von exponiertem Nervengewebe nach unvollständigem Neuralrohrverschluss im Verlauf der Gestation
    • Intrauterine fetale Operation^4-6,8
      
      • operative Defektdeckung intrauterin laparoskopisch oder offen an spezialisierten Zentren seit Anfang der 2000er-Jahre
      • Option bei Spina bifida aperta (Myelomeningozele) in der 19.–25. SSW²
      • Studien zeigen ein verbessertes Outcome nach intrauteriner vs. postnataler Rekonstruktion bei Myelomeningozele, allerdings treten vermehrte Schwangerschaftskomplikationen auf.

    Postnatale Operation

    • Offene Spina bifida^1-2,6,8
      
      • möglichst zeitnahe operative Korrektur (bis 24–36 h post partum)¹
      • Rückverlagerung/Resektion einer Myelomeningozele, Verschluss und Hautdeckung des Defektes
      • Präufigvention von Komplikationen (v. a. ZNS-Infektionen)
    • Geschlossene Spina bifida (mit intakter Hautbedeckung)
      • elektive operative Versorgung⁴
    • Enzephalozele
      • Resektion und Verschluss der Meningen, Hautdeckung des Defektes
      • Meist ist eine Resektion des hernierten Hirngewebes unumgänglich.
    • Hydrozephalus^1-2,4,6
      • in der Regel operative, meist ventrikuloperitoneale Shuntanlage
      • notwendig bei nahezu allen Fällen einer thorakalen, etwa 85 % der lumbalen und etwa 70 % der sakralen Neuralrohrdefekte⁴
    • Neuroorthopädische Therapie
      • chirurgische Korrektur knöcherner Deformitäten meist kurz nach Geburt⁴

    Weitere Therapie

    Interdisziplinäre Langzeittherapie^4,10-11

    • Lebenslange interdisziplinäre Verlaufskontrolle und Langzeittherapie für Menschen mit Spina bifida und Querschnittsyndrom^4,10-11
      • Behandlung durch Pädiater*innen, pädiatrischen Neurochirurg*innen,
        Neuropädiater*innen, Kinderurolog*innen, pädiatrische Nephrolog*innen und Kinderorthopäd*innen

    Urologische Therapie¹¹

    • Regelmäßige sonografische und urodynamische Verlaufsuntersuchungen
    • Behandlungsoptionen der neurogenen Blasenfunktionsstörungen¹¹
      • medikamentös, z. B. Antimuskarinika
      • intermittierende Katheterisierung (IK)
      • operative Therapie

    Prävention

    • Nach einem inkompletten Verschluss des Neuralrohrs ist die Schädigung des exponierten Nervengewebes irreversibel, sodass der Prävention ein hoher Stellenwert zukommt.⁶

    Folsäuresubstitution

    • Gute Evidenz zur Wirksamkeit der Folsäuresubstitution in der Prävention von Neuralrohrdefekten^2,6,9,12-14
    • Risikoreduktion > 70 % (insbesondere Spina bifida)²
    • Empfohlener Zeitraum^2,9,15
      • Beginn sobald Schwangerschaft geplant oder möglich (> 4 Wochen vor Konzeption)
      • Die Einnahme wird mindestens bis zum Hydrozephalus:Ende des 1. Trimenon empfohlen.
    • Empfohlene Dosierung^2,9,15-16
      • DerFolsäure Hydrozephalus0,4 mg/d
      • bei kannNeuralrohrdefekt uin vorangegangener Schwangerschaft 4 mg/d

    Weitere Maßnahmen

    • Medikamente
      • Medikation auf teratogene Substanzen überprüfen. a
      • z. B. Valproat als Dauertherapie bei Epilepsie
      • Bei Kinderwunsch Medikamentenumstellung anstreben.
    • Nikotin- und Alkoholabstinenz während der Schwangerschaft
    • Substitution von Vitamin B12⁴

    Verlauf, Komplikationen und Prognose

    Verlauf

    • Die Schädigung intrauterin exponierten ZNS-Gewebes ist irreversibel.^4-6
    • Unbehandelt verlaufen offene Neuralrohrdefekte in der Regel tödlich (ZNS-Infektionen, weitere Schädigung des Nervengewebes).
    • Bei geschlossenen Neuralrohrdefekten oder adäquater Behandlung offener Läsionen längeres Überleben mit einervariablem erhöhtenAusmaß Reizbarkeitbleibender Defizite

    Komplikationen

    • Aszendierende Infektionen des exponierten ZNS (Meningitis)^1-2,5
    • Hydrozephalus^1-2,5
      • operative mangelnder Gewichtszunahme, ErbrechenShuntanlage und Epilepsieregelmäßige einhergehenVerlaufskontrolle
    • Neurogene Blasenstörung und Harninkontinenz^1,5,11
      • anticholinerge Therapie, intermittierende Katheterisierung oder suprapubischer Blasenkatheter
    • Sekundäre knöcherne Deformitäten^1,5,10
      • z.
  • Enzephalozele:
    • Geht häufig mit einer Manifestation umfangreicherer zerebraler Malformationen einher B. Skoliose (45 % bei Spina bifida), Hüftluxation, Klumpfuß
  • Tethered-Cord-Syndrom^1,5,10
    • Rückenmarksschädigung durch Adhäsionen des kaudalen Rückenmarks
    • vielseitige Symptome (Schmerzen, Spastik, Blasenfunktionsstörung)
    • ggf. operative Adhäsiolyse
  • Chronische Nierenkrankheit (40 % im Erwachsenenalter)¹¹

  KlinischePrognose

  • Die Befunde
    • Der klinische BefundPrognose ist abhängig von der ArtAusprägung und Lokalisation des NeuralrohrdefektsNeuralohrdefekts.
      • Anenzephalie und Kraniorachischisis^1-3,5
        • Sind nicht mit dem Leben vereinbar, führen postpartal frühzeitig zum Tod.
      • Spina bifida aperta^1,4-6
        
        • Kinder können bei adäquater Behandlung überleben.
        • oft bleibende neurologische Störungen abhängig von der Schwere der Läsion
        • höhergelegene spinale Läsionen mit schwereren Defiziten und demhöherer GradMortalität
        • Mortalität eventuellervon Nervenläsionenetwa 1 % pro Jahr (Alter 5–30 Jahre)⁴
      • geschlossene Spina bifida⁴
        • in der Regel geringere bleibende Defizite
      • Spina bifida occulta^1-2,4
        • häufig asymptomatischer Zufallsbefund ohne Krankheitswert

    Verlaufskontrolle

    Leitlinie: Lebenslange Nachsorge bei Myelomeningozelen).

  Querschnittlähmung¹⁰
  • BeiZentrale Aspekte der lebenslangen Nachsorge bei Querschnittsymptomatik
    • querschnittspezifische neurologische Beurteilung
    • allgemeinmedizinische/ internistische Beurteilung
    • muskuloskeletale Beurteilung
    • neuro-urologische/urogenitale Beurteilung
    • Rehabilitationsstatus (funktionaler Gesundheitszustand nach ICF-Modell)