Akute Schwangerschaftsfettleber

Allgemeine Informationen

• Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der Abschnitt auf diesen Referenzen.^1-4

Definition

• Eine schwangerschaftsspezifischeSchwangerschaftsspezifische Erkrankung, diegekennzeichnet mitdurch der Entwicklung einer akutenakute Fettleber und eines Multiorganversagens einhergeht.Multiorganversagen

Häufigkeit

• Es liegen keine deutschen Daten bezüglich derzur Häufigkeit der Erkrankung in Deutschland vor.
• Die Inzidenz liegt bei 1/7.270000–1316.000 Geburten.¹

Ätiologie und Pathogenese

• Die Ursache ist nicht bekannt. Die Erkrankung steht nicht mit anderen Lebererkrankungen in Zusammenhang.
• Eine gestörte Fettsäureoxidation (familiärer Mangel an Langketten-3-Hydroxyacyl-CoA-Dehydrogenase, LCHAD) in den Mitochondrien auf fetoplazentarer Seite kann ein prädisponierender Faktor für eine akute Fettleber sein (10–20  %).^2-3
• In den Leberzellen ist eine Infiltration von Fettpartikeln in Form von Mikrovesikeln nachweisbar.4

Prädisponierende Faktoren

• Möglicherweise ein familiärer Mangel an Langketten-3-Hydroxyacyl-CoA-Dehydrogenase, LCHAD.³²
• Das Rezidivrisiko ist bei Folgeschwangerschaften erhöht.
• Das Risiko ist erhöht bei einer Schwangerschaft mit Präeklampsie.³²

ICPC-2

• W99 Störung Schwang. / Entbind., and

ICD-10

• Nach ICD-10-GM Version 2023⁵
• O26.6 Leberkrankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes

Diagnostik

• Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der Abschnitt auf diesen Referenzen.^1-4

Diagnostische Kriterien

• Klinische und biochemische Leberinsuffizienz im 3. Trimester der Schwangerschaft

Swansea-Kriterien²

• Wenn keine andere schwangerschaftbezogene Lebererkrankung diagnostiziert wurde und mindestens 6 der folgenden 15 Kriterien zutreffen, dann begründet das den Verdacht auf eine akute Schwangerschaftsfettleber:
  
  • Erbrechen
  • Bauchschmerz
  • Polydipsie/Polyurie
  • Enzephalopathie
  • Aszites
  • Bilirubin > 0,8 mg/dl (13,7 µmol/l)
  • Glukose < 72 mg/dl (4,0 mmol/l)
  • Harnstoff > 950 mg/dl (339 mol/l)
  • Leukozyten > 11.000/µl
  • GPT > 42 U/l
  • Ammoniak > 112 μg/dl (66 μmol/l) 
  • akutes Nierenversagen oder Kreatinin > 1,7 mg/dl (130 μmol/l)
  • Gerinnungsstörung oder Prothrombinzeit (PT) > 14 sec
  • „helle Leber“ (Bright Liver) im Ultraschall
  • mikrovesikuläre Steatose in der Leberbiopsie

Differenzialdiagnosen

• Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^6-7

Andere schwangerschaftbezogene Erkrankungen

• HELLP-Syndrom (Hämolyse, Erhöhung der Leberenzyme, Thrombozytopenie)
  • Die Unterscheidung von der akuten Fettleber kann schwierig sein.
  • In 28rund 30 % der Fälle von Schwangerschaftsfettleber besteht eine Überlappung mit einem HELLP-Syndrom.2
• Schwere Präeklampsie
  • Bei jeder zweiten Patientin mit Schwangerschaftsfettleber findet man das Bild einer Präeklampsie.2
• Intrahepatische Schwangerschaftscholestase
• Hämolytisch-urämisches

Andere SyndromUrsachen einer Fettleber

• Näheres siehe Abschnitt Differenzialdiagnosen im Artikel ThrombotischNicht-thrombozytopenischealkoholische Purpura
• HepatitidenFettlebererkrankung (Virus-Hepatitiden und autoimmunologische HepatitidenNAFLD).

Anamnese

• Bei PatientinnenWarnsymptome im 3. Trimenon muss bei folgenden Symptomen schnell reagiert werden:
  
  • auffällige Abgeschlagenheit und Müdigkeit in den letzten vier bis sechs4–6 Wochen der Schwangerschaft
  • Krankheitsentwicklung innerhalb weniger Tage bis maximalmax. zwei2 Wochen
  • reduzierter Allgemeinzustand mit Übelkeit, Erbrechen und AbdominalschmerzenBauchschmerzen
  • Juckreiz
  • im weiteren Krankheitsverlauf AnorexieAppetitlosigkeit, Gewichtsverlust und Entwicklung eines Ikterus
  • BlutungenBlutungsneigung
    • evtl. gastrointestinale/ösophageale Blutungen bedingt durch Refluxösophagitis oder einesein Mallory-Weiss-Syndrom2 (passagere ösophageale Blutung nach heftigem Erbrechen)
    • uterine Blutungen im(siehe UnterleibArtikel Spontanabort)
    • Hämatombildungmatome, spontan oder nach Bagatellverletzungen
• Siehe Abschnitt Diagnostische Kriterien.

Klinische Untersuchung

• Abgeschlagenheit/reduzierterReduzierter Allgemeinzustand
• Ikterus  (86 % %aller von akuter Schwangerschaftsfettleber Betroffenen)2
• Häufig Hypertonie und Anzeichen einer Präeklampsie (50–70 %)
• ImSiehe weiterenAbschnitt KrankheitsverlaufDiagnostische Entwicklung eines Multiorganversagens
  • Leberversagen
  • Verbrauchskoagulopathie (DIC)
  • Nierenversagen
  • hepatische Enzephalopathie (56 %)2Kriterien
• Wundkomplikationen
• Infektion: von Sepsis geprägte Erkrankung.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Hb:Bei erniedrigtdringendem Verdacht auf akute Schwangerschaftsfettleber keine weiteren Untersuchungen, sondern sofortige Klinikeinweisung
• GPT,Ggf. (GOT), Bilirubin
  • Im frühen Verlauf für gewöhnlich erhöht.
• ThrombozytenOberbauchsonografie: hBegrenzte Sensitivitäufig erniedrigt.
• Leukozyten: erhöht.
• Blutzucker: erniedrigt.

Fachärztliche Diagnostik

• Blutuntersuchungen im Hinblick auf ein Leberversagen/ein Nierenversagen/Gerinnungsstörungen (DIC)
  • Leberversagen: GOT, GPT, LDH und Bilirubin erhöht.
  • Nierenversagen: Kreatinin erhöht.
  • Gerinnungsstörungen/DIC: Antithrombin erniedrigt, Thrombozyten erniedrigt, INR und aPTT erhöht, Fibrinogen erniedrigt, D-Dimere erhöht.
  • Anämie, Hämolyse: Haptoglobin erniedrigt.
  • Leukozytose, Hypoglykämie, erhöhte Harnsäure, metabolische Azidose
  • Hepatische Enzephalopathie: Ammoniak erhöht.
• Optionale Bildgebung²
  • Computertomografie der Leber: Zeigt eine Dichteminderung durch die Verfettung.
  • Oberbauchsonografie: Versagt oftmals²t, wird dennoch als primäre Bildgebung empfohlen.5

  Diagnostik bei Klinikaufnahme

  • Laboruntersuchungen: Leberversagen? Nierenversagen? Gerinnungsstörungen (DIC)?
  • Bildgebung
    • MRT der Leber

  Indikationen zur Überweisung

  • Bei Verdachtsdiagnose EinweisungNotfalleinweisung zurin instensivmedizinischeneine Betreuung Geburtshilfeklinik mit Intensivstation

  Therapie

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  TherapiezielTherapieziele

  • Es handelt sich um eine lebensbedrohliche Erkrankung, bei der eine schnelle und intensive Behandlung für Mutter und Kind lebensrettend sein kann.

  Allgemeines zur Therapie

  • Überwachung des Fetus (CTG, Ultraschall)
  • Rasche Entbindung
    • Kaiserschnitt, sofern sich die Patientin nicht bereits in der aktiven Geburt befindet und diese rasch voranschreitet.
  • Intensivmedizinische Überwachung auch nach der Entbindung, symptomatische Behandlung des Organversagens der Mutter
    • supportive Maßnahmen: Gabe von Protonenpumpenhemmer zur Prophylaxe/Therapie einer Refluxösophagitis und Vermeidung von Ösophagusblutungen, intravenöse Verabreichung von Glukose zur Vermeidung von Hypoglykämien²
  • Je nach Bedarf Wiederholung von Blutuntersuchungen im Hinblick auf das Multiorganversagen der Mutter
  • Kontinuität und Interdisziplinarität (Geburtshelfer, Intensivmediziner,  ggf. weitere Spezialisten)
  • Ggf. kann eine Lebertransplantation indiziert sein.³²

  Verlauf, Komplikationen und Prognose

  • Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der Abschnitt auf diesen Referenzen.^1-4

  Verlauf

  • Multiorganversagen
  • Fulminant: Ohne Behandlung ist diese Erkrankung mit einer sehr hohen Mortalität bei Mutter und Kind verbunden.

  Komplikationen

  • Multiorganversagen
    • Leberversagen
    • Verbrauchskoagulopathie (DIC)
    • Nierenversagen
    • hepatische Enzephalopathie (56 % aller von akuter Schwangerschaftsfettleber Betroffenen)
  • Wundkomplikationen
  • Hohes Infektions- und Sepsisrisiko

  Prognose

  • Mutter
    • Die Mortalität bei der Mutter wird auf 7–18 % beziffert (früher 70–80 %).
    • Die Prognose kann durch eine frühzeitige Diagnose und Entbindung sowie eine intensivmedizinische Therapie des Multiorganversagens verbessert werden.
      • Bei den meisten Überlebenden bleiben keine dauerhaften Folgeschäden zurück.³²
  • In Einzelfällen ist eine Lebertransplantation erforderlich²
  Kind
  • Die perinatale Mortalität beim Kind liegt bei ca. 20  %.^3,62

  Patienteninformationen

  Patienteninformationen in Deximed

  • Akute Schwangerschaftsfettleber

  Quellen

  Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. S2k-Leitlinie Nicht-alkoholische Fettlebererkrankungen. AWMF-Leitlinie Nr. 021–025, Stand 2022. register.awmf.org

  Literatur

  1. Boregowda G, Shehata HA. Gastrointestinal and liver disease in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2013; 27: 835-53. PMID: 24207084 PubMed
  2. Liu J, Ghaziani TT, Wolf JL. Acute fatty liver disease of pregnancy: Updates in pathogenesis, diagnosis, and management. Am J Gastroenterol 2017. pmid:28291236 PubMed
  3. Rath W, Tsikouras P, Stelzl P. HELLP Syndrome or Acute Fatty Liver of Pregnancy: A Differential Diagnostic Challenge: Common Features and Differences. Geburtshilfe Frauenheilkd 2020; 80: 499-507. PMID: 32435066 PubMed
  4. Ahmed KT, Almashhrawi AA, Rahman RN, Hammoud GM, Ibdah JA. Liver diseases in pregnancy: diseases unique to pregnancy.. World J Gastroenterol 2013; 19(43): 7639-46 . doi:10.3748/wjg.v19.i43.7639 DOI
  5. TraunerDeutsches MInstitut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI). ICD-10-GM Version 2023, FickertStand P, Pertl B16. Schwangerschaftsspezifische Lebererkrankungen09. Dtsch Arztebl 2004; 2004; 101: 502022. www.aerzteblattdimdi.de
  6. LiuDeutsche JGesellschaft für Gastroenterologie, GhazianiVerdauungs- TT,und Wolf JLStoffwechselkrankheiten. Acute fatty liver disease of pregnancy: Updates in pathogenesis, diagnosis, and management. Am J Gastroenterol 2017. pmid:28291236 PubMed
  7. Qiang Wei, Li Zhang and Xinghui Liu. Clinical diagnosis and treatment of acute fatty liver of pregnancy: A literature review and 11 new cases. J.Obstet.Gynarcol. Res. 2010; 36: 751S2k-756. PubMed
  8. Roeb E, Steffen HM, Bantel H, Baumann U, Canbay A, Demir M, Drebber U, Geier A, Hampe J, Hellerbrand C, Pathil-Warth A, Schattenberg JM, Schramm C, Seitz HK, Stefan N, Tacke F, Tannapfel A, Lynen-Jansen P, Bojunga J.Leitlinie Nicht- alkoholische Fettlebererkrankungen. AWFMAWMF-Leitlinie Nr. 021-–025., Stand 20152022. wwwregister.awmf.org
  9. GuntupalliMalik SRSM, SteingrubZhuang JR, Chopra KB. Hepatic diseasesteatosis. andBMJ pregnancyBest Practice. Last reviewed: An16 overveiwNov over diagnosis and management. Crit Care Med; 2005:33, 332-9.
  10. Lee NM, Brady CW. Liver disease in pregnancy. World J Gastroenterol 2009; 15: 897-906. PubMed
  11. Bacq Y, Lee RH. Acute fatty liver of pregnancy. UpToDate2022, last updated: Aug27 10,Sep 20152022. UpToDate
  12. Hay JEbestpractice. Liver disease in pregnancybmj. Hepatology 2008; 47: 1067-76. PubMedcom

  AutorenAutor*innen

  • JuliaThomas TrifylisM. Heim, Dr. med., Fachärztin für Gynäkologie und GeburtshilfeWissenschaftsjournalist, Münster/W.Freiburg
  • BjørgDie Lorentzen,ursprüngliche overlege,Version dr.dieses med.,Artikels spesialistbasiert fødselshjelpauf ogeinem kvinnesykdommer,entsprechenden Rikshospitalet,Artikel Oslo
  • Thomasim Bergholt,norwegischen kliniskhausärztlichen forskningslektor, overlæge, phd, Gynækologisk Obstetrisk afdeling, Hillerød Hospital, Københavns Universitet (Lægehåndbogen)
  • Ingard Løge, spesialist allmennmedisin, redaktørOnline-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).

Zusammenfassung

• Definition:Eine schwangerschaftsspezifischeSchwangerschaftsspezifische Erkrankung, diegekennzeichnet mitdurch der Entwicklung einer akutenakute Fettleber und eines Multiorganversagens einhergehtMultiorganversagen.
• Häufigkeit:Die Inzidenz liegt bei 1/107.000–1516.000  Geburten.
• Symptome:Zu den Symptomen zählen ein reduzierter Allgemeinzustand mit Übelkeit, Erbrechen und AbdominalschmerzenErbrechen, JuckreizBauchschmerz, undPolydipsie/Polyurie, imFatigue, weiteren Krankheitsverlauf GelbsuchtBewusstseinstrübung.
• Befunde:Klinisch präsentiert sich eine abgeschlagene schwangere Patientin mit geschwächtemReduzierter Allgemeinzustand, und im weiteren Krankheitsverlauf mitAszites, Ikterus.
• DiagnoseDiagnostik:DurchBilirubin, ZusatzuntersuchungenHarnstoff, lassenLeukozyten, sichGPT, Ammoniak und Kreatinin erhöhteht. TransaminasenProthrombinzeit (PT) verlängert, einHypoglykämie, erhöhtes„helle BilirubinLeber“ und(Bright eineLiver) erniedrigteim ThrombozytenzahlUltraschall, nachweisenmikrovesikuläre Steatose in der Leberbiopsie.
• BehandlungTherapie: DieNotfalleinweisung, intensivmedizinische Therapie bestehtund in einer raschenrasche Entbindung und einer intensivmedizinischen Betreuung.