Definition:Ein Harnwegsinfekt (HWI) gilt als kompliziert, wenn im Harntrakt relevante funktionelle oder anatomische Anomalien, Nierenfunktionsstörungen oder Begleiterkrankungen vorliegen, die eine Harnwegsinfektion bzw. gravierende Komplikationen begünstigen. Der häufigste Erreger eines komplizierten HWI ist E. coli.
Häufigkeit:Unkomplizierte HWI sind weitaus häufiger als komplizierte HWI.
Symptome:Die Symptome sind ähnlich wie bei unkomplizierten Harnwegsinfekten. Fieber spricht eher für einen komplizierten HWI.
Befunde:DieÄhnlich Befundewie sindbei abhunkomplizierten HWI; ggf. Fieber, klopfschmerzhaftes Nierenlager, Beeinträngigchtigung des Allgemeinzustandes bei Mitbeteiligung von denNiere betroffenenoder Organen, häufig sind Pyelonephritis und Prostatitis.Prostata
Diagnostik:Anamnese, körperliche Untersuchung, Urinuntersuchung, Urinkultur mit Resistenzbestimmung, fakultativ Sonografie. Weitere bildgebende Diagnostik nicht routinemäßig.
Therapie:Behandlung mit Antibiotika, Therapie von Funktionsstörungen des Harntraktes.
Allgemeine Informationen
Definition
Komplizierte Harnwegsinfektion
Eine Harnwegsinfektion (HWI) wird als komplizierte Harnwegsinfektion eingestuft, wenn im Harntrakt relevante funktionelle oder anatomische Anomalien, relevante Nierenfunktionsstörungen oder relevante Begleiterkrankungen vorliegen, die eine Harnwegsinfektion bzw. gravierende Komplikationen begünstigen.1 Ältere oder immunsupprimierte Patient*innen sind hiervon häufig betroffen.2
Auch bei Patient*innen mit einer instabilen Stoffwechselsituation oder mit fortgeschrittenem Diabetes mellitus sind Harnwegsinfektionen als kompliziert einzustufen.1
Die Relevanz der einzelnen komplizierenden Faktoren ist oftmals nicht erforscht.2
Die Unterscheidung in komplizierte und unkomplizierte Harnwegsinfektionen ist einklinisch klinisches Kriteriumrelevant, da sich beide Infektionsformen im Umfang von Diagnostik und Therapie, Schwere der Erkrankung und Prognose unterscheiden.
Unkomplizierte Harnwegsinfektion
Eine Harnwegsinfektion (HWI) wird als unkomplizierte Harnwegsinfektion eingestuft, wenn im Harntrakt keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien, keine relevanten Nierenfunktionsstörungen und keine relevanten Begleiterkrankungen vorliegen, die eine Harnwegsinfektion bzw. gravierende Komplikationen begünstigen.1
Asymptomatische Bakteriurie
Eine klinisch symptomatische Harnwegsinfektion wird von einer asymptomatischen Bakteriurie unterschieden. Letztere soll beibis nichtauf schwangerenwenige FrauenAusnahmen (z. B. vor urologischen Eingriffen, Schwangere mit Komplikationsrisiko) nicht behandelt werden.1-2
Rezidivierende Zystitis
Eine rezidivierende Harnwegsinfektion wird angenommen, wenn eine Rezidivrate von ≥ 2 symptomatischen Episoden pro Halbjahr oder ≥ 3 symptomatischesymptomatischen Episoden pro Jahr vorliegen.1
Klassifizierung
Infektionen der Harnwege werden gewöhnlich in obere und untere HWI eingeteilt:
Eine obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis) wird dann angenommen, wenn unter den akuten Symptomen z. B. auch Flankenschmerz, ein klopfschmerzhaftes Nierenlager und/oder Fieber (> 38 °C) auftreten.1
Eine untere Harnwegsinfektion (Zystitis) wird angenommen, wenn sich die akuten Symptome nur auf den unteren Harntrakt begrenzen, z. B. neu aufgetretene Schmerzen beim Wasserlassen (Dysurie), imperativer Harndrang, Pollakisurie und Schmerzen oberhalb der Symphyse.1
Häufigkeit
Über die relative Häufigkeit der verschiedenen Harnwegsinfekte gibt es keine belastbaren Zahlen.
Die unkomplizierte Zystitis bei Frauen macht vermutlich den Großteil aller Harnwegsinfekte aus.1
Ätiologie und Pathogenese
Anatomische, pathologische oder funktionelle Umstände der Harnwege können für den Verlauf eines Harnwegsinfekts prädisponieren oder Komplikationen verursachen.
Patient*innen mit Harnwegsinfekten im Krankenhaus haben fast immer komplizierende Faktoren.
Eschericia coli ist der häufigste Erreger (70–90 %). Bei komplizierenden Umständen sind Enterokokken, Proteus spp. und Klebsiella ebenfalls häufig.1
Grampositive Erreger wie Enterokokken und Staphylokokken sowie Candida spp. kommen ebenso häufiger vor.3
Komplizierende Umstände können manchmal atypische Bakterien begünstigen, die ein anderes Resistenzmuster als die üblichen uropathogenen Bakterien haben.
Systematische Untersuchungen zum Erregerspektrum bei komplizierten Harnwegsinfekten in der Primärversorgung fehlen weitgehend.2
Erregerspektrum bei Männern mit HWI laut einer Studie in der hausärztlichen Versorgung:2-3
75 % E. coli
21 % Enterokokken
13 % Proteus sp.
bei Männern mit HWI in der fachärztlichen Versorgung:2,4
59 % E. coli
13 % Proteus
9 % Enterokokken
6 % Klebsiella
4 % Proteus mirabilis.
bei Kindern laut einer US-amerikanischen Studie in der ambulanten Versorgung:2,54
83,5 % E.coli
6,9 % Enterokokkus saprophyticus
4,7 % Klebsiella
3,6 % Proteus mirabilis
Besonders bei Säuglingen und bei komplizierten oder rezidivierenden Infekten liegen häufig andere Erreger als E. coli vor.
Disponierende Faktoren
Obstruktionen im Harntrakt (Urolithiasis, Tumoren, Fehlbildungen, BPH)
Die Anamnese gibt Hinweise auf komplizierende Faktoren, so sprechen Fieber und Flankenschmerz eher für einen komplizierten HWI.
In der Hausarztpraxis ist ein fieberhafter Harnwegsinfekt häufig durch eine Pyelonephritis oder eine Prostatitis verursacht.
Starke Schmerzen im perianalen Bereich, Fieber und Schüttelfrost, zusammen mit Dysurie und Pollakisurie sprechen für das Vorliegen einer Prostatitis, die zu einem Harnverhalt führen kann.65
Fieber, Schüttelfrost, Flankenschmerz, evtl. mit Übelkeit und Erbrechen können Hinweis für eine Pyelonephritis sein.76
Bei Fieber, Dys- und Pollakisurie sowie skrotalen Schmerzen kann eine Epididymitis vorliegen.
Körperliche Untersuchung
Eine körperliche Untersuchung sollte bei Verdacht auf einen komplizierten HWI immer erfolgen: Nierenlager, Abdomen, Genitalien.
Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis
Urin
Urinstreifentest – für einen Harnwegsinfekt sprechen der Nachweis von:1
Blut
Leukozyten
Nitrit
Bei Verdacht auf eine komplizierte Harnwegsinfektion ist ein Urinstix nicht ausreichend zum Ausschluss der Erkrankung.
Eine Cochrane-Metaanalyse fand, dass bei Kindern CRP und Procalcitonin nicht sicher zur Unterscheidung zwischen oberer und unterer Harnwegsinfektion empfohlen werden können. Es scheint jedoch eine Korrelation des Procalcitonins mit einer Pyelonephritis zu geben.87 So könnte ein CutoffCut-off-Wert des Serum-Procalcitonins in Höhe von über 1,0 ng/ml für die Diagnose einer akuten Pyelonephritis geeignet sein.98 Ebenso ergab sich, dass bei einem niedrigen CRP (< 20 mg/l [< 190 nmol/l]) die Wahrscheinlichkeit einer Pyelonephritis gering (< 20 %) ist.87
Blutkulturen sind bei 12 % der hospitalisierten Patient*innen mit Pyelonephritis positiv. Eine Abnahme von Blutkulturen wird nur bei drohender Urosepsis empfohlen, da sie sonst keine prognostische oder therapeutische Konsequenz haben.1
Diagnostik bei Spezialist*innen
Ultraschall kann bei Verdacht auf komplizierende Umstände und bei ausbleibendem Therapieerfolg indiziert sein.
Urografie, um evtl. Konkremente und Epithelveränderungen nachzuweisen.
Zystoskopie
Zystoskopie istIst erforderlich, wenn man Veränderungen der Blasenschleimhaut erkennen will.
Eine routinemäßige Anwendung bei einem komplizierten HWI ist nicht sinnvoll.
Kann aufgrund der hohen Sensitivität und Spezifität nach dem Ultraschall zur weiterführenden Diagnostik bei Verdacht auf Uretersteinen eingesetzt werden. Sie dient
Dient der Einschätzung der Steindichte und anderen Eigenschaften des Steines. Die
CT mit Kontrastmittel gibt
Gibt Hinweise auf die Anatomie und Funktion des Harntraktes.109
Zu berücksichtigen ist die im Vergleich zu anderen Untersuchungsmethoden erhebliche Strahlenbelastung bei der CT.
Urografie
Zur Steinsuche ist die Urografie durch die native CT weitgehend verdrängt worden aufgrund der höheren Sensitivität und Spezifität.9
Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung
Überweisung in die urologische Praxis
bei Verdacht auf bisher nicht bekannte komplizierende Faktoren zur weiteren Diagnostik
Beibei Pyelonephritis und fehlender klinischen Besserung 72 Stunden nach Behandlungsbeginn1
Obstruktion der Harnwege mit Harnstauungsniere, z. B. durch Urolithiasis
V. a. Abszess
V. a. Malignom
Therapie
Therapieziele
Die Infektion sanieren.
Komplizierende Umstände behandeln.
Allgemeines zur Therapie
Patient*innen mit komplizierten HWI sollen eingehend über ihre Erkrankung, ggf. Diagnostik und Notwendigkeit der Wiedervorstellung bei erneuten Symptomen aufgeklärt werden.2
Bedingt durch die Häufigkeit der Erkrankung richten sich die Therapieempfehlungen für die unkomplizierte Zystitis auch danach, einer Resistenzentwicklung vorzubeugen. Dies rückt bei der komplizierten Harnwegsinfektion in den Hintergrund, da diese seltener ist und potenzielle Komplikationen schwerwiegender.
Im Zweifel sollte die Überweisung zu Spezialist*innen erfolgen.
Für Fluorchinolone wurden von der Europäischen Arzneimittel-Agentur Anwendungsbeschränkungen empfohlen: Besondere Vorsicht bei Älteren und bei Patient*innen mit Nierenfunktionseinschränkung. Keine Kombination mit Kortikosteroiden. Nicht empfohlen als Mittel der 1. Wahl zur Behandlung leichter und mittelschwerer Infektionen.1211
Leichte bis mittelschwere Pyelonephritis bei gesunden Erwachsenen (keine Risikofaktoren, keine Schwangerschaft)1
Orale Therapie: Ciprofloxacin 500–750 mg 2 × tgl. über 7–10 Tage, Levofloxacin 750 mg 1 × tgl. über 5 Tage;ggf.
Cefpodoxim-Proxetil 200 mg 2 × tgl. über 10 Tage
War einer Zehn-Tages-Therapie mit Ciprofloxacin klinisch (nicht mikrobiologisch) bei der unkomplizierten Pyelonephritis ebenbürtig.
Kann als Alternative in der Behandlung erwogen werden, wenn andere Antibiotika nicht infrage kommen.
Bei klinischer Besserung nach 72 Stunden Fortsetzung der Behandlung; bei fehlender Besserung Umstellung auf parenterale Therapie mit anderen Antibiotika, möglichst nach Resistogramm (s. u.)
Urinkultur am 4. Therapietag und ca. 10 Tage nach Therapieende
Schwere Pyelonephritis bei gesunden Erwachsenen (keine Risikofaktoren, keine Schwangerschaft)1
Stationäre Behandlung
Initial parenterale Gabe, bei Besserung nach 72 Stunden Umstellung auf orale Therapie nach Antibiogramm
Mittel der 1. Wahl zur Initialtherapie
Cefotaxim 2 g 3 × tgl. i. v.
Ceftriaxon (1–)2 g 1 × tgl. i. v.
Ciprofloxacin 400 mg (2–)3 × tgl. i. v.
Levofloxacin 750 mg 1 × tgl. i. v.
Urinkultur am 4. Therapietag und ca. 10 Tage nach Therapieende
Zystitis:Die DEGAM empfiehlt zur Behandlung einer nicht fieberhaften Harnwegsinfektion in erster Linie Nitrofurantoin oder Trimethoprim, in der Leitlinie der deutschen Gesellschaft füberr 5–7pädiatrische TageNephrologie werden eine Reihe möglicher Antibiotika genannt (siehe Harnwegsinfekte bei Kindern). Abhängig2,13
Die Auswahl sollte vor allem vom lokalen Resistenzspektrum sindabhängig möglicherweisegemacht auch andere Antibiotika (Cephalosporine, Penicillinderivate) geeignetwerden.2
Pyelonephritis: großzügig stationäre Einweisung zur intravenösen Therapie im 1. Lebensjahr mit Ceftazidim + Ampicillin oder Ampicillin + Aminoglycosid mindestens bis 2 Tage nach Entfieberung, danach oral. Therapiedauer 10(–14) Tage; jenseits des frühen Säuglingsalters Cephalosporin der Gruppe 3 (Cefixim, Ceftibuten, Cefetamet, Cefpodoxim) oder Ampicillin + Aminoglykosid als orale Therapie, ggf. initial parenteral. Therapiedauer 7(–10) Tage1113
Keinkein Einsatz von NitrofuratoinNitrofurantoin bei Verdacht auf Prostatitis.2
Bei Restharn kommen alphaAlpha-Rezeptorenblocker zum Einsatz.65
Bei Harnverhalt muss ein Einmal- oder Dauerkatheter (suprapubisch) gelegt werden.65
An die Gefahr eines ProstataabszessProstataabszesses denken. Dieser wird ab einer Größe von 1 cm interventionell behandelnbehandelt (Punktion, Drainage).
Bei systemischen Krankheitszeichen stationäre Behandlung und initialeinitial parenterale Antibiotikatherapie.76
Prävention – Langzeitprophylaxe
Zugrunde liegende komplizierende Umstände sollten nach Möglichkeit korrigiert werden.
Obstruierende Konkremente sollten entfernt werden, siehe hierzu auch den Artikel Urolithiasis.
strenge Prüfung der Indikation zur Kathetertherapie
Ausnahmen stellen Kindern unter 4 Jahren mit wiederholten Harnwegsinfekten und bekanntem vesikoureteralem Reflux: dar sowie Patient*innen vor Schleimhaut-invasiven einerInterventionen urologischenim OperationBereich der Harnwege, Schwangere mit Komplikationsrisiko1,13
Trimethoprim: Von der DEGAM empfohlen2, rRückt als Mittel der 1. Wahl aber aufgrund von zunehmenden Resistenzen in den Hintergrund.11
Oralcephalosporin oder Amoxicillin + Betalaktamaseinhibitor sind in Regionen mit hohen diesbezüglichen Resistenzquoten zu bevorzugen.11
Wirksamkeitsbelege
Die Frequenz symptomatischer HWI kann durch Langzeitprophylaxe reduziert werden, der Nutzen ist jedoch gering und die Qualität der verfügbaren Studien ist schlecht (Ia).15
Cotrimoxazol reduziert symptomatische Rezidive um 50 % im Vergleich zum Placebo bei Kindern, die eine HWI durchlaufen haben und bei denen Reflux nachgewiesen wurde.17 Der Anteil, bei dem innerhalb von 2 Jahren Vernarbungen der Nieren gefunden wurden, war in beiden Gruppen gleich.
Eine Metaanalyse (2017) konnte keine präventive Wirkung nach Erst- oder Zweitinfektion der Harnwege bei ansonsten gesunden Kindern aufzeigen.1810
Deutsche Gesellschaft für Urologie e. V. (DGU): Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten. AWMF-Leitlinie Nr. 043-044. S3, Stand 2017. www.awmf.org
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Literatur
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Autor*innen
Franziska Jorda, Dr.med., Fachärztin für Viszeralchirurgie, Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Kaufbeuren
Kristine Scheibel, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Norderney
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Dietrich August, Arzt, Freiburg im Breisgau
Klaus Gebhardt, Arzt für Allgemeinmedizin, Bremen (Review)
Die ursprüngliche Version dieses ArtikelArtikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
CCC MK 20.08.2020 neue LL Urolithiasis
BBB MK 23.05.2019, BfArM keine Anwendungsbeschränkung für Chinolone bei kompl. HWI
BBB MK 09.04.2019 Anwendungsbeschränkung von Chinolonen
BBB MK 09.11.2022 revidiert, kleinere Änderungen.
chck go 24.5.; DEGAM Gebhardt 24.11.16; MK 04.10.17, neue HWI-LL
CCC MK 25.09.2018, neue DEGAM-LL
OK Gebhardt 1.10.18
Definition:Ein Harnwegsinfekt (HWI) gilt als kompliziert, wenn im Harntrakt relevante funktionelle oder anatomische Anomalien, Nierenfunktionsstörungen oder Begleiterkrankungen vorliegen, die eine Harnwegsinfektion bzw. gravierende Komplikationen begünstigen. Der häufigste Erreger eines komplizierten HWI ist E. coli.
Niere/Harnwege
Harnwegsinfekt, komplizierter
/link/1f0a98b6ead54e798cd3aeff10ead652.aspx
/link/1f0a98b6ead54e798cd3aeff10ead652.aspx
harnwegsinfekt-komplizierter
SiteDisease
Harnwegsinfekt, komplizierter
anders.skjeggestad@nhi.no
yaronrohrer@aolanders@nhi.com (patched by system)no
Abgangsstenose (Ultraschall)
