Dickdarm- und Enddarmkrebs

Was ist ein kolorektales Karzinom?

Als kolorektales Karzinom bezeichnet man eine Krebserkrankung, die den Dickdarm oder Enddarm befällt. Kolon ist der medizinische Begriff für den Dickdarm, von dem das Rektum (End- oder Mastdarm) den letzten Teil ausmacht. Etwa zwei Drittel der kolorektalen Karzinome entwickeln sich im letzten Teilstück des Dickdarms oder im Enddarm; fast immer handelt es sich um ein sogenanntes Adenokarzinom (eine Bezeichnung, die sich aus dem mikroskopischen Bild des Tumorgewebes ergibt). Meist treten Beschwerden wie Blut oder Schleim im Stuhl, veränderter Stuhlgang, Blutarmut, erst sehr spät auf, sodass ohne Früherkennungsuntersuchungen viele dieser Tumoren erst in einem fortgeschrittenen Stadium erkannt werden.

Darmkrebs steht bei den durch Krebs bedingten Todesfällen bei Männern und Frauen in Ländern mit hoher Wirtschaftsleistung an zweiter Stelle aller Tumoren. Bei Frauen ist dieser Krebs insgesamt der zweithäufigste, der dritthäufigste bei Männern. In Deutschland erkranken pro Jahr etwa 40 von 100.000 Menschen an einem kolorektalen Karzinom. Insgesamt sind in Deutschland rund 33.000 Männer und 27.000 Frauen davon betroffen. Darmkrebs tritt überwiegend ab dem 50. Lebensjahr auf.

Ursachen

Bei einer einzelnen von Darmkrebs betroffenen Person kann Erkrankung in aller Regel nicht auf eine einzelne Ursache zurückgeführt werden. In Studien mit Zehntausenden von Teilnehmenden konnten jedoch bestimmte Faktoren identifiziert werden, die das Risiko erhöhen, an Darmkrebs zu erkranken. Diese teilen sich in 2 große Gruppen auf:

• erbliche Faktoren
• Umweltfaktoren.

Vererbung

Wenn Geschwister oder Eltern Darmkrebs hatten, erhöht sich – im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung – die statistische Wahrscheinlichkeit, selbst Darmkrebs zu bekommen. Betroffene erkranken dann im Durchschnitt früher an diesem Krebs.

Außerdem gibt es verschiedene erblich bedingte Erkrankungen des Dickdarms und Enddarms, die mit einem erhöhten Krebsrisiko einhergehen:

• Familiäre adenomatöse Polyposis (FAP): Bei dieser Krankheit bilden sich im Darm eine Vielzahl von sog. Polypen. Das sind bis zu einigen Zentimetern großen Ausstülpungen der Darmschleimhaut, die in das Darmlumen ragen, d. h. in den inneren Hohlraum, den der Darm wie ein Schlauch umgibt. Werden die Polypen bei einer FAP nicht behandelt, dann erkranken die Betroffenen noch vor ihrem 40. Lebensjahr an Darmkrebs.
• Erbliches nicht-polypöses Kolonkarzinom: Wenn Eltern diese Form von Darmkrebs haben, so entwickelt sich bei den Kindern mit großer Wahrscheinlichkeit ebenfalls Darmkrebs.

Umweltfaktoren

Sie spielen bei der Entstehung von Darmkrebs ebenfalls eine wichtige Rolle. Es wird angenommen, dass eine ballaststoffreiche Ernährung vor einem Dickdarmkarzinom schützt. Es fehlt aber an sicheren wissenschaftlichen Beweisen. Der Verzehr von rotem und verarbeitetem Fleisch hingegen scheint das Krebsrisiko in den untersten Teilen des Dickdarms zu erhöhen. Mit „verarbeitet" ist das Haltbarmachen – etwa durch Salzen, Fermentieren, Räuchern oder Pökeln – gemeint, wie das unter anderem bei Wurst oder Schinken üblich ist. Raucher erkranken im Vergleich zu Nichtrauchern häufiger an einem kolorektalen Karzinom.

Darmkrankheiten

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen, d. h. Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa, erhöhen leichtgradig die Wahrscheinlichkeit, an Darmkrebs zu erkranken. Hier kann eine geeignete Therapie der jeweiligen Darmkrankheit wahrscheinlich auch das Krebsrisiko senken. In Darmpolypen einer Größe von über 1–1,5 cm kann sich mit höherem Risiko Krebs entwickeln. Liegt in der Darmschleimhaut ein großes, speziell geformtes Adenom (ein zunächst gutartiger Tumor) vor, entsteht daraus in einigen Fällen nach mehreren Jahren Darmkrebs.

Andere Faktoren

Das humane Papillomavirus (HPV) steht mit verschiedenen Krebsarten in Verbindung. Auch beim kolorektalen Karzinom lässt sich dieses Virus Studien zufolge in 14 % der Fälle nachweisen (am häufigsten vertreten ist HPV Typ 16).

 Symptome

Die Lokalisation des Tumors ist meist entscheidend für die Symptome und Befunde bei Dickdarm- und Enddarmkarzinomen. Häufig wächst der Tumor langsam. Er kann sich auf unterschiedliche Weise äußern. Grundsätzlich kann Krebs in allen Teilen des Dickdarms entstehen. Die meisten Tumoren sind im letzten, S-förmigen Teil des Dickdarms (Sigmoid) oder im Enddarm vorzufinden.

Absteigender Darm, Sigmoid und Enddarm

Durchfall oder Verstopfung, Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust, Bauchschmerzen als Folge von Passageproblemen können unter anderem auch auf Darmkrebs hinweisen, unabhängig davon, an welcher Stelle des Darms der Tumor liegt.

Zu den Symptomen, die typischer für den absteigenden, den S-förmigen und den letzten Teil des Darms sind, gehören Veränderungen des Stuhlgangs, das Gefühl einer unvollständigen Entleerung, evtl. Blut (rot) und Schleim im Stuhl, Verstopfung sowie Schmerzen beim Stuhlgang. Diese Krankheitszeichen zeigen sich in der Regel früher als Symptome von Tumoren auf der rechten Seite.

Bei etwa einem Fünftel der Patienten mit linksseitigem Darmkrebs ist das erste bemerkte Symptom ein Darmverschluss oder – in seltenen Fällen – ein Darmdurchbruch mit Infektion der Bauchhöhle (beides Notfälle).

Viele Patienten mit kolorektalem Karzinom haben Blut in ihrem Stuhl bemerkt. Als „okkultes“ Blut wird Blut bezeichnet, das nicht mit bloßem Auge zu erkennen ist, sondern nur mit einem Test nachzuweisen ist. In einigen Fällen zeigt sich die Erkrankung anfangs nur mit Blutarmut (Anämie), mit den Hauptsymptomen Müdigkeit und blasse Haut.

Aufsteigender und querender Teil des Dickdarms

Tumoren, die in den aufsteigenden oder querenden Teilen des Dickdarms liegen, sind oft schwieriger zu erkennen, da sie eher diffuse Symptome auslösen, wie Anämie (Blutarmut), okkultes Blut im Stuhl, Abgeschlagenheit, verminderter Appetit, Gewichtsverlust und evtl. Fieber. Am Anfang des Dickdarms, d. h. in dessen aufsteigendem Teil, ist der Darminhalt eher dünnflüssig, das Darmlumen weit. Passagehindernisse müssen deshalb größer sein als bei einem linksseitigen Tumor, bevor der Darm dadurch verengt wird und man Symptome entwickelt, wie Verstopfung oder einen Darmverschluss. Bei etwa der Hälfte der Betroffenen lässt sich der Tumor durch die Bauchhaut tasten. Bei einigen ist diese Stelle schmerzhaft.

Enddarm

Ein Tumor im Enddarm kann veränderten Stuhlgang (Verstopfung), Blut und Schleim im Stuhl verursachen. Ein großer Tumor wird im Verlauf ebenfalls zu Gewichtsverlust oder auch Blutarmut führen.

Blutungen aus dem Darm

Tumorgewebe blutet in der Regel leichter als gesundes Gewebe. So ist das auch bei Tumoren im Darm. Die häufigste Erklärung für Blut im Stuhl ist jedoch Blut, das von Hämorrhoiden herrührt. Dies zeigt sich als hellroter Blutstreifen auf dem Toilettenpapier oder als hellrotes Blut in der Toilette. Blut von einem weiter oben im Darm liegenden Tumor ist in der Regel schwieriger zu erkennen. Je weiter oben im Darm die Blutung entsteht, desto mehr ist das Blut im Stuhl eingebunden. Nur Blutungen aus den unteren Teilen des Darms erscheinen rot. Wenn ein blutender Tumor weit unten im Darm liegt (absteigender Teil/Sigmoid/Enddarm) kann dies an einer roten Verfärbung außen am Stuhl zu erkennen sein. Blutungen aus dem aufsteigenden Teil des Darms (rechte Seite) sind weniger deutlich und erscheinen als dunkler/schwarzer Stuhl.

Ein Test auf verstecktes (okkultes) Blut im Darm wird in der Arztpraxis anhand einer Stuhlprobe durchgeführt.

Die Untersuchung

Ein kolorektales Karzinom kann schwierig zu entdecken sein. Bei einem bestehenden Verdacht wird die Ärztin/der Arzt Ihren Bauch abtasten und nach vergrößerten Strukturen und Knoten im Bereich von Magen, Darm und Leber suchen. Unter Umständen wird sie/er auch mit einem behandschuhten Finger Ihren Enddarm von innen abtasten, um festzustellen, ob dort ein Tumor oder andere Unregelmäßigkeiten bestehen. Bei Verdacht auf Veränderungen der Leber oder tastbaren Strukturen wird möglicherweise eine Ultraschalluntersuchung vorgenommen.

Blutuntersuchungen werden durchgeführt, um die Blutwerte (Hämoglobin, rote Blutkörperchen etc.) zu ermitteln. Lang anhaltende oder starke Blutungen führen zu einer Verringerung des Eisens, was anhand des Ferritinwerts in der Blutuntersuchung bestimmt wird. Anhand bestimmter Leberwerte im Blut lässt sich zudem erkennen, ob die Leberfunktion beeinträchtigt ist, was unter anderem ein Hinweis auf Tochtergeschwülste (Metastasen) des Darmkrebs in der Leber sein kann. Im Blut lässt sich zudem ein Marker für Dickdarmkrebs bestimmen, dessen Höhe im weiteren Verlauf Hinweise auf die Krankheitsaktivität geben kann.

Eine Rektoskopie (Spiegelung des Enddarms) soll nur bei Verdacht auf ein Rektumkarzinom durchgeführt werden. Das Rektoskop hat einen Durchmesser von 12 bis 24 Millimetern und ist etwa 20 bis 30 Zentimeter lang. Durch dieses Rohr kann die Ärztin/der Arzt den Enddarm und den untersten Teil des Dickdarms untersuchen. Ca. 1/3 aller Krebstumoren im Dick- und Enddarm können durch eine Rektoskopie entdeckt werden. Auch eine Ultraschalluntersuchung mit Schallköpfen, die in das Rektum eingeführt werden, kann genaue Ergebnisse liefern (Endosonografie).

In den meisten Fällen ist es notwendig eine endoskopische Untersuchung des ganzen Dickdarms zu machen. Die Koloskopie (Spiegelung des Dickdarms) ist eine Untersuchung, bei der die Ärztin/der Arzt einen biegsamen, fingerdicken Schlauch durch den After einführt. Durch das Koloskop kann der gesamte Dickdarm von innen angesehen und Gewebeproben von evtl. verdächtigen Veränderungen genommen werden.

Wenn die Untersuchung ergibt, dass im Dickdarm oder Enddarm ein Tumor vorliegt, wird auch eine Computertomografie (CT) der Lunge und des Magens mit Leber bzw. aller Bauchorgane gemacht, um evtl. vorliegende Metastasen zu erkennen. Außerdem lässt sich im CT sicher darstellen, wo genau der Darmtumor liegt. Dies ist für die Vorbereitung einer Operation entscheidend. Für die Therapieauswahl ist es nötig zu wissen, um was für einen Krebs es sich genau handelt, wo dieser lokalisiert ist und wie groß er bereits ist und ob (und wenn wo, wie viele) Metastasen vorliegen.

Behandlung

Die Behandlung eines kolorektalen Karzinoms wurde sich in den letzten Jahrzehnten deutlich verbessert. Heute ist sie eine multidisziplinäre Aufgabe für ein Team aus Kolorektalchirurgen, Radiologen, Pathologen und Onkologen. Wie zu vielen anderen häufigen Erkrankungen arbeiten Experten auch zum Darmkrebs regelmäßig sehr differenzierte Behandlungsempfehlungen (Leitlinien) aus, an denen Fachärzte sich orientieren können. Grundsätzlich kommen verschiedene Operationstechniken zum Einsatz, daneben verschiedene Medikamente im Rahmen einer Chemotherapie sowie eine Bestrahlung. In vielen Fällen werden alle drei Verfahren kombiniert. Grundsätzlich hängt die Therapie sowohl von Typ und Ausbreitung des Tumors als auch vom allgemeinen Gesundheitszustand der betroffenen Person ab.

Operation

In den meisten Fällen steht die Operation zunächst im Vordergrund. Die laparoskopische Technik (Schlüssellochchirurgie) kann bei einigen Patienten erfolgreich zum Einsatz kommen; diese Techniken sind in der Regel mit kürzeren Liegezeiten im Krankenhaus und mit weniger Schmerzen verbunden. Eine offene Operation bietet jedoch der Chirurgin/dem Chirurgen einen besseren Überblick und wird daher in vielen Fällen bevorzugt.

Liegt der Tumor im Dickdarm, genügt (je nach Größe) oft eine Entfernung des betroffenen Teilstücks. Die noch vorhandenen Darmabschnitte können dann zusammengenäht werden. Handelt es sich um einen Tumor im Enddarm, ist es oft nötig, den gesamten letzten Darmabschnitt zu entfernen; dann benötigen die Betroffenen oft einen künstlichen Darmausgang (Stoma).

Strahlenbehandlung/Chemotherapie

Es gibt standardisierte Routinen zur Auswahl der Medikamente und der Stärke und Dauer der Strahlenbehandlung. Vor allem bei der Behandlung mit Chemotherapie wurden in den letzten Jahren große Fortschritte gemacht. Neue Medikamente und Kombinationen von Medikamenten haben zu besseren Ergebnissen und höheren Überlebensraten geführt. Sind in den Krebszellen bestimmte Merkmale nachweisbar, so sind inzwischen individuell zugeschnittene Wirkstoffe eine Therapieoption. Auf diesem Feld findet weiterhin eine intensive Forschung statt.

Metastasen

Bei einem Drittel der Patienten wird zum Zeitpunkt der Diagnose eine Streuung (Metastasen) festgestellt. In solchen Fällen wird eine gründliche Beurteilung darüber vorgenommen, ob der Krebs noch operierbar ist. In einigen Fällen ist aber erst einer Vorbehandlung mit Chemotherapie und/oder Bestrahlung nötig. 

Palliativ- und Supportivbehandlung

Bei besonders fortgeschrittenen Fällen konzentriert man sich darauf, die Beschwerden zu lindern und die weitere Entwicklung des Tumors mit Chemotherapie oder Bestrahlung zu bremsen. Dies wird palliative Behandlung genannt. In allen Phasen der Behandlung sind zudem auch begleitende Beschwerden wie Schmerzen, Angst, Verdauungsstörungen, Übelkeit und Gewichtsverlust zu lindern. Man spricht dabei von supportiver (unterstützender) Therapie.

Da die Operation eines Darmtumors oft recht umfangreich erfolgen muss, können Nerven in Mitleidenschaft gezogen werden. Dies kann zu Problemen beim Wasserlassen oder auch der sexuellen Funktion führen. Wenn es notwendig ist, einen künstlichen Darmausgang (Stoma) anzulegen, erhalten die Betroffenen und ggf. deren Angehörige oder Pflegende eine spezielle Nachbetreuung, in der sie den sachgerechten Umgang mit dem Stoma einüben. Das ist unter anderem wichtig, um Entzündungen in diesem Bereich vorzubeugen.

 Langzeitprognose

Ein Karzinom im Dickdarm ist eine ernste Erkrankung. Aber je früher es entdeckt wird, desto besser sind die Möglichkeiten der Heilung. Die 5-Jahres-Überlebensrate für Dickdarm- und Enddarmkarzinom beträgt insgesamt rund 60 %; bei einem sehr frühen Stadium leben jedoch nach 5 Jahren noch durchschnittlich 90 % der Patienten. 80 % der Rückfälle treten innerhalb von 1 Jahr auf. Nach 4 Jahren gibt es nur noch wenige Rückfälle.

Nachsorge

Es gibt zahlreiche unterschiedliche Kontrolluntersuchungen nach dem Ende der eigentlichen Therapie. Meist wird eine fünfjährige Nachsorge nach einem bestimmten Plan empfohlen. Dies kann jedoch in Abhängigkeit von der betroffenen Person und deren Krankheitsgeschichte unterschiedlich sein. Im Rahmen der Nachsorge erfolgen je nach Lokalisation des Tumors ggf. Rektoskopien oder Koloskopien, oft aber auch andere Untersuchungen. Ziel ist es, einen erneuten Tumor (Rezidiv) möglichst frühzeitig zu erkennen, damit rasch eine geeignete Therapie erfolgen kann.

Vorsorge

Zur Früherkennung von Darmkrebs kommen zum einen Tests auf Blut im Stuhl (FOBT), zum anderen Darmspiegelungen zum Einsatz.

Die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Früherkennung von Krebserkrankungen23 sehen ein allgemeines Koloskopie-Screening für alle Männer ab dem 50. Lebensjahr und für alle Frauen ab dem 55. Lebensjahr vor. Versicherte haben ab diesem Zeitpunkt Anspruch auf insgesamt 2 Koloskopien zur Früherkennung.

Bei Personen, die an der Koloskopie-Vorsorge/-Früherkennung teilnehmen, erübrigt sich ein FOBT. Bei Personen ab dem 50. Lebensjahr mit durchschnittlichem Darmkrebsrisiko, die keine Koloskopie wünschen, sollte ein FOBT jährlich durchgeführt werden. Ab dem 55. Lebensjahr ist eine 2-jährliche FOBT Kassenleistung, wenn keine Koloskopie durchgeführt wurde.

Personen mit erhöhtem Risiko (Verwandte 1. Grades mit Darmkrebs, entsprechende chronische Darmkrankheiten) sollten in deutlich früherem Alter und häufiger eine Darmspiegelung durchführen lassen. Ihre Ärztin/Ihr Arzt wird Sie beraten können.

Liegen erblich bedingte Krankheiten vor, die das Krebsrisiko erhöhen, sollten alle Familienmitglieder ab einem Alter von 10 Jahren entsprechend genetisch untersucht werden. Liegt die entsprechende genetische Veränderung vor, empfehlen Experten eine jährliche Darmspiegelung, um entstehende Tumoren frühzeitig zu erkennen. Bei sicher festgestellter familiärer Polyposis coli sollten vorbeugend, am besten nach der Pubertät, Dickdarm und Enddarm vollständig entfernt werden.

Wer nicht raucht, sich regelmäßig körperlich bewegt und ein gesundes Körpergewicht hält, erkrankt statistisch im Vergleich seltener an Darmkrebs. Vermutlich senkt eine ballaststoffreiche Ernährung und das Vermeiden von rotem und verarbeitetem Fleisch das Krebsrisiko.

Weitere Informationen

• Früherkennung von Darmkrebs
• Morbus Crohn
• Colitis ulcerosa
• Blut im Stuhl
• Okkultes Blut im Stuhl
• Anämie (Blutarmut)
• Ratschläge für eine ausgewogene Ernährung
• Rauchen schadet Ihrer Gesundheit
• Warum sollten Sie das Rauchen aufgeben, und wie gelingt es?
• Kolorektales Karzinom – Informationen für ärztliches Personal
• Deutsche Krebsgesellschaft: Darmkrebs – Infos für Patienten und Angehörige

Autoren

• Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
• Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
• Susanne Meinrenken, Dr. med., Bremen