Rückenschmerzen

Lasègue-Zeichen negativ, umgekehrtes Lasègue-Zeichen positiv

Dermatome

Bei Verdacht auf das Kauda-Syndrom

• Medialer Prolaps oder gelöster Prolaps, der auf die Cauda equina drückt (S2–S4). Ausfälle können auf eine Beteiligung lumbaler und sakraler Nervenwurzeln zurückzuführen sein.
• Beteiligung von S2–S4
  • beidseitig ausstrahlende Schmerzen und Sensibilitätsstörungen im Reithosenbereich (mediodorsal am Oberschenkel und perianal)
  • Harnblasenlähmung (Harnverhalt) mit Überlaufinkontinenz und evtl. Mastdarmlähmung (Verstopfung)
  • Erektionsschwäche
• Bei umfassender Beteiligung lumbaler und sakraler Nervenwurzeln
  • Blasen- und Mastdarmlähmung
  • umfassender Sensibilitätsverlust und Lähmung der Beine
• Um die Notwendigkeit einer raschen chirurgischen Entlastung zu klären, ist das Syndrom als akuter Notfall zu behandeln.
• Das Syndrom tritt in der Regel infolge eines Tumors oder eines massiven zentralen Prolaps auf.

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

• Bei akuten Rückenschmerzen und fehlenden Red Flags ist keine weitere Diagnostik erforderlich.
• Bei subakuten und chronischen Rückenschmerzen kommen folgende Untersuchungen ggf. zum Einsatz:
  • psychosoziale Risikofaktoren: Erhebung anhand standardisierter Instrumente wie  STarT Back Tool  oder  Örebro-Kurzfragebogen³
    • geringes Risiko einer Chronifizierung: Gesamtpunktzahl ≤ 3
    • mittleres Risiko: Gesamtpunktzahl ≥ 4 und ein Teilergebnis (Fragen 5–9) von ≥ 3
    • hohes Risiko: Gesamtpunktzahl ≥ 4 und Teilergebnis (Fragen 5–9) von ≥ 4
  • ggf. Labor (je nach Verdacht), z.  B. Hb, BSG, HLA-B27Leukozyten, TSHCRP, HLA-B27
• Ggf. Urinuntersuchung
  • bei Verdacht auf Harnwegserkrankung

Diagnostik beimbei SpezialistenSpezialist*in

Multidisziplinäres Assessment

• AngebotenEin durchmultidisziplinäres schmerztherapeutischeAssessment Einrichtungen.
zur weiteren Therapieempfehlung soll durchgeführt werden:³
• Beinhaltet Assessment, Fallkonferenzen und Therapieplanung von Ärzten, Physio- und Psychotherapeuten.
• Nachnach 6 Wochen Schmerzdauer, alltagsrelevanten EinschrAktivitätseinschränkungen, fehlendemund unzureichendem Therapieerfolg undtrotz beileitliniengerechter Therapie sowie dem Vorliegen von psychosozialen und/oder arbeitplatzbezogenenarbeitsplatzbezogenen Risikofaktoren oderzur Chronifizierung
• nach 12 Wochen Schmerzdauer, alltagsrelevanten Aktivitätseinschränkungen und unzureichendem Therapieerfolg trotz leitliniengerechter Therapie
• bei chronischen nichtspezifischen Kreuzschmerzen mit erneuter therapieresistenter Exazerbation chronischer nicht spezifischer Schmerzen.

Bildgebung

• Die Bilddiagnostik hat eine niedrige Spezifität, und viele pathologische Befunde sind ohne klinische Bedeutung.
• Keine wiederholte Bildgebung ohnesoll relevante Änderung der Symptomatik
• Anhaltende aktivitätseinschränkende und progrediente Schmerzenerst nach 4–6 Wochen anhaltender Schmerzen trotz leitliniengerechter Therapie; Indikationerwogen zur Bildgebung prüfenwerden.
• Röntgen zum Ausschluss von Tumoren, Infektionen, Instabilitäten, Spondylarthropathie, Spondylolisthesis oder Skoliosen¹²³
• MRTÄndert (evtl.sich CT,das wennklinische MRTBeschwerdebild der Patient*innen nicht zur Verfügung steht) hat eine höhere Sensitivität als Röntgen.
• MRT, ist zurkeine Darstellungerneute weichteilgebundenerBildgebung Läsionen die erste Wahlnötig. ³
• Bei

  Indikationen Beteiligungzur derÜberweisung Nervenwurzelnbzw. ohne Anzeichen einer Besserung nach 4–6 WochenEinweisung

  • MRTÜberweisung (evtl.an CT)Spezialist*in
    • Liegen Red Flags vor, insbessollen je nach Verdachtsdiagnose und Dringlichkeit weitere bildgebende oder Laboruntersuchungen und/oder Überweisungen in spezialisierte ärztliche Behandlung eingeleitet werden. bei geplanter Operation³
  • BeiEinweisung chronischenins Krankenhaus
    • Siehe oben spezifische Rückenschmerzen
      • MRT beimit Schmerzendringendem überHandlungsbedarf: mehr als 3 MonateSpondylodiszitis, wennTumoren, noch keine Bilddiagnostik erfolgteKauda-Syndrom.
    • Bei Verdacht auf eine Grunderkrankung oder eine Fraktur
      • CT zur Darstellung knöcherner Veränderungen bevorzugt.
      • Röntgen als Alternative

    Maßnahmen und EmpfehlungenTherapie

    Checkliste

    Allgemeines zur Überweisung

    Bei Verdacht auf Entzündung der Wirbelsäule

    • Zweck
      • Diagnose? Therapie?
    • Anamnese
      • Beginn?
      • Unterschiede im Tagesverlauf? Nachtschmerz? Lokalisation? Morgensteifigkeit?
      • Genetische Veranlagung? HLA-B27? Psoriasis? Periphere Gelenkschmerzen/Schwellungen?
      • Älter als 45 Jahre: Auftreten einer entzündlichen Wirbelsäulenerkrankung ist unwahrscheinlich
      • Wirkung des Trainings? Wirkung von NSAR?
    • Klinische Untersuchung
      • Zustand des Rückens
    • Ergänzende Untersuchungen
      • Hb, Leukozyten, Thrombozyten, CRP, BSG, Kreatinin, Alkalische Phosphatase, ggf GammaGT, Urinteststreifen, HLA-B27, TSH
      • Röntgen der Wirbelsäule und des Iliosakralgelenks

    Indikationen zur Krankenhauseinweisung

    • Bei alarmierendeneiner Symptomenspezifischen Ursache soll eine zielgerichtete Therapie erfolgen.
    • Die Empfehlungen zur Therapie der Rückenschmerzen beziehen sich auf die Nationale Versorgungsleitlinie.³
    • Meist bessern sich akute Kreuzschmerzen von allein und brauchen keine spezifische Behandlung.
    • Bewegung statt Bettruhe
      • Harninkontinenz,Patient*innen Harnverhalt,sollen analezur Inkontinenz, ausgeprägte oder zunehmende Paresen, Gehproblemen infolgeBeibehaltung von Paresenkörperlicher oderAktivität Kauda-Syndrom
        • Patientenaufgefordert mit akuter Blasen- oder Mastdarmlähmung müssen innerhalbund von 12Bettruhe Stundensoll operiertabgeraten werden.
      • beiSchmerzmittel: VerdachtSo aufviel Sepsiswie nötig, so wenig wie möglich.
        • Nicht-steroidale Antirheumatika sind die am ehesten empfohlenen Schmerzmittel.
        • Siehe unten Abschnitt Medikamentöse Therapie.
      • Massage, Akupunktur und andere passive Maßnahmen
        • Alles, was Passivität fördert, soll nicht oder nur in Verbindung mit aktivierenden Maßnahmen eingesetzt werden.
      • Den Schmerz frühzeitig multidisziplinär angehen.
        • Bessern sich Kreuzschmerzen nach einigen Wochen nicht, soll die weitere Therapie multidisziplinär geplant werden.
        • Halten Schmerzen länger als 6 Wochen an, soll Patient*innen eine multimodale Therapie angeboten werden, die Schmerz-, Psycho- und Bewegungstherapien kombiniert.

      EmpfehlungenMedikamentöse Therapie

      • InFür dendetaillierte meistenTherapieempfehlungen/Dosierungen Fällensiehe trittdie beiArtikel akutenAkute Rückenbeschwerdenckenschmerzen innerhalbund vonChronische 1–2 Wochen auch ohne Behandlung eine deutliche Besserung einRückenschmerzen.
      • ErsteFolgende Konsultation
        • RedEmpfehlungen Flags ausschliegemäßen.
        • Schmerzlinderung mithilfe von schwachen Analgetika wie NSAR unter Beachtung von Nebenwirkungen und Kontraindikationen
        • falls erforderlich, vorübergehend stärkere Analgetika in der akutenNationalen Phase
        • Frühzeitige körperliche Mobilisierung, Ruhe und Bettruhe werden nur selten empfohlen (maximal 1–3 Tage).
        • Krankschreibung wenn nötig, frühe Rückkehr zur Arbeit ist förderlich.
        • Bereits frühzeitig sollten Patienten darüber aufgeklärt werden, dass körperliche Schonung bei nichtspezifischen Rückenschmerzen kontraproduktiv ist.
      • Kontrolle und Führung des Patienten
        • Bei radikulärer Symptomatik: engmaschige klinische Kontrolle, damit auf Veränderungen im Beschwerdebild eingegangen werden kann.
        • frühzeitige Erfassung von Chronifizierungsfaktoren (Yellow flags)
      • Bei chronischen Rückenschmerzpatienten
        • Aufklärung und Motivation zu einer gesunden Lebensführung, die regelmäßige körperliche Aktivität einschließt.Versorgungsleitlinie³
        • Vermeidung chronifizierungsfördernder medizinischer Verfahren
        • regelmAufkläßige Kontakte unabhängig vom Schmerzgeschehen mit dem Fokus auf Medikamenteinnahmerung, Stimmung,dass Schlafverhalten,Medikamente sozialenur Eingebundenheit,eine Bewältigungsstrategienunterstützende Therapieoption bei Kreuzschmerzen darstellen.

      Therapie bei nichtspezifischen Rückenschmerzen

      Medikamentenauswahl 

      • DerNicht-steroidale gesamteAntirheumatika Abschnitt(NSAR) basiert auf dieser Referenz.³
      • Es gibt sog. mulitmodale Behandlungsformen,sind die ausam medizinischen,ehesten physischen,empfohlenen berufsbezogenen und verhaltenstherapeutischen Komponenten bestehen (sSchmerzmittel. auch Abschnitt Ergänzende Untersuchungen).³
      • Medikamentöse Schmerztherapie (s. Artikel Chronische Rückenschmerzen) nach WHO-Stufenschema unter Berücksichtigung der Kontraindikationen
        
        • EineDie i.Autor*innen m.der ApplikationLeitlinie nichtsteroidalerempfehlen Antiphlogistikaeine alleinTagesdosis oder gleichzeitig mit Glukokortikoiden ist angesichts des nicht vorhandenen therapeutischen Vorteils und des schwerwiegenden Risikos, z. B. einer nekrotisierenden Fasciitis, obsolet.¹³
        • Evidenz liegt vor fürvon bis zu 1,2  g Ibuprofen, 100  mg Diclofenac oder 750  mg Naproxen tglnicht zu überschreiten. 
        • Bei unzureichender Wirkung kann die Dosis kurzzeitig unter Beachtung und ggf. Prophylaxe der möglichen Nebenwirkungen auf bis 2,4  g Ibuprofen, 150  mg Diclofenac oder 1,25  g Naproxen erhöht werden, aber grundsätzlich gilt, dass NSAR in der niedrigsten effektiven Dosis für die kürzestmögliche Zeit eingesetzt werden.
        • Bei NSAR-Behandlung und gleichzeitigen gastrointestinalen Risiken sollte die prophylaktische Gabe eines Protonenpumpenhemmers erfolgen.
      • COX-2-Hemmer oder Metamizol können eingesetzt werden, wenn NSAR kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden.
      • BeiParacetamol fehlendemsollte Ansprechennicht aufzur AnalgetikaBehandlung könnennichtspezifischer auchKreuzschmerzen schwache Opioide wie Tramadol oder Tilidin/Naloxon zum Einsatz kommen. Transdermale Opiode sollten möglichst vermiedenangewendet werden.
      • ReevaluationMuskelrelaxanzien dersollen nicht angewendet werden.
      • Gabapentin, Pregabalin, Topiramat und Carbamazepin sollten nicht zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
      • Antidepressiva sollten nicht zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
        • Antidepressiva können zur Behandlung chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerzen bei Vorliegen einer komorbiden Depression oder Schlafstörung angewendet werden.
      • Opioide können zur Behandlung akuter nichtspezifischer Kreuzschmerzen bei fehlendem Ansprechen oder Vorliegen von Kontraindikationen gegen nichtopioide Analgetika angewendet werden.
        • Opioide können zur Behandlung chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerzen als eine Therapieoption für 4–12 Wochen angewendet werden.
        • Die Opioidtherapie soll regelmäßig reevaluiert werden, bei akuten nichtspezifischen RückenschmerzenKreuzschmerzen nach spätestens 4 Wochen, bei chronischen nichtspezifischen RückenschmerzenKreuzschmerzen nach spätestens 3 Monaten. Bei Nichtansprechen ist eine Fortführung der Therapie kontraindiziert.
        • Noradrenerge oder noradrenergserotonerge (SSNRI) Antidepressiva können als Nebenmedikation bei chronischen Kreuzschmerzen und begleitender Depression oder Schlafstörungen hilfreich sein. Antidepressiva vom SSNRI-Typ sollten nur bei tatsächlich gleichzeitig vorhandener Depression verschrieben werden.
        • Muskelrelaxanzien sollen aufgrund ihres Nebenwirkungsprofils nicht eingesetzt werden.
        • Antiepileptische Medikamente (Gabapentin, Pregabalin, Carbamazepin) sollen nicht eingesetzt werden.
          • Pregabalin ist bei Ischialgie nicht wirksam (Ib).¹⁴ Es wirkt nicht besser als ein Placebo, hat aber signifikant mehr Nebenwirkungen.
      • Bewegung/Bewegungstherapie
        • Von Bettruhe ist abzuraten.
        • Regelmäßige körperliche Betätigung ist die wichtigste Maßnahme bei Rückenschmerzen.
        • Eine Physiotherapie, vorzugsweise mit edukativen Maßnahmen nach verhaltenstherapeutischen Prinzipien kann bei anhaltenden Schmerzen eingesetzt werden.
      • Entspannungsverfahren (progressive Muskelrelaxation)
        • Hiermit können insbesondere chronische Verläufe günstig beeinflusst werden.
      • Behandlungstechniken aus der manuellen Therapie
      • Patientenedukation (Rückenschule, Funktionstraining)
        • Ermutigen Sie die Patienten, möglichst schnell wieder ihre Alltagsaktivitäten aufzunehmen.
      • Verhaltenstherapie
        • Kann hilfreich sein bei vorliegenden psychosozialen Risikofaktoren.

      Prävention

      • Körperliche Bewegung/Aktivität
      • Maßnahmen am Arbeitsplatz (ergonomische Gestaltung, Verhaltensprävention, Förderung der Arbeitsplatzzufriedenheit)

      Patienteninformationen

      Worüber sollten Sie die PatientenPatient*innen informieren?

      • Akute Rückenschmerzen sind in der Regel kein Grund zur Beunruhigung und heilen ohne Therapie aus.
      • Längere Bettruhe und Passivität sollten vermieden werden.
      • Abwechslungsreiche körperliche Aktivitäten unterstützen die Heilung.

      Patienteninformationen in Deximed

      • Rückenschmerzen
      • Akute Rückenschmerzen
      • Chronische Rückenschmerzen
      • Rückenschmerzen, alltägliche und seelische Belastungen
      • Rückenschmerzen – warum Bewegung jetzt das Richtige ist
      • Rückenschmerzen – brauche ich Rönten, CT oder MRT?
      • Schmerzen, multimodale Behandlungsprogramme

      Video

      • Siehe auch den Untersuchungskurs der Universität Freiburg – Wirbelsäule.

      Illustrationen

      

      Dermatome

      • Lendenwirbelsäule (mit Prolaps), Seitenansicht
      • Prolaps, Querschnitt
      • Lendenwirbelsäule, Seitenansicht

      Quellen

      Leitlinien

      • Deutsche Wirbelsäulengesellschaft e. V. (DWG). Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie e. V. (DGOOC). Diagnostik und Therapie der Spondylodiszitis. S2k, AWMF-Leitlinie Nr. 151-001. Stand 2020. www.awmf.org
      • Nationale Versorgungsleitlinie (NVL-Programm) der Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz. AWMF Leitlinie Nr2. nvl-007Auflage. S3, Stand 2016März 2017.  www.awmfleitlinien.orgde

      Literatur

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      2. Fleischmann T. Fälle Klinische Notfallmedizin - Die 100 wichtigsten Diagnosen. München, Deutschland: Elsevier, 2018.
      3. Nationale Versorgungsleitlinie (NVL-Programm) der Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz. AWMF Leitlinie Nr2. nvl-007. S3Auflage. Stand 20162017. www.awmfleitlinien.orgde
      4. RobertBublak Koch InstitutR. GesundheitsberichterstattungUnspezifische desKreuzschmerzen: BundesMetaanalyse bestätigt Wirkung der Akupunktur. HeftSchmerzmedizin 532022; Rückenschmerzen38: 11. Berlin 2012 wwwlink.rkispringer.decom
      5. Verhagen AP, Downie A, Popal N, Maher C, Koes BW. Red flags presented in current low back pain guidelines: a review. Eur Spine J. 2016 Sep;25(9):2788-802. www.ncbi.nlm.nih.gov
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      13. Arzneiverordnung in der Praxis (AVP). Herausgegeben von den Mitgliedern der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft. Ausgabe 2/2002, S.13f. www.akdae.de
      14. Mathieson S, Maher CG, McLachlan AJ, et al. Trial of pregabalin for acute and chronic sciatica. N Engl J Med 2017; 376(12): 1111-1120. pmid:28328324 PubMedorg

      AutorenAutor*innen

      • CarolineLino BeierWitte, Dr. med., FachärztinArzt fürin Weiterbildung Allgemeinmedizin, Hamburg
        Monika Lenz, Fachärztin fMür Allgemeinmedizin, Neustadt am Rübenbergenster
      • Annette Becker, Prof. Dr. med., Abteilung Allgemeinmedizin, präventive und rehabilitative Medizin Philipps-Universität Marburg (Review) 
      • AnneDie Söderlundursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, professor och leg sjukgymnast, Akademin för hälsa, vård och välfärd, Mälardalens högskola, Västerås
      • Pål Kristensen, specialist i allmänmedicin, Ranheim legesenter, Trondheim
      • Terje Johannessen, professor i allmänmedicin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim https://legehandboka.no/).