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Achillessehnen-Tendopathie

Zusammenfassung

  • Definition:Entzündung im Bereich der Achillessehne und/oder ihrer Sehnenscheide. 
  • Häufigkeit:Inzidenz von etwa 2 auf 1.000 Personen, gehäuft bei SportlernSportler*innen.
  • Symptome:Schmerzen, Schwellung und Einschränkung der körperlichen Belastungsfähigkeit.
  • Befunde:Achillessehne palpatorisch verdickt und druckdolent, evtl. mit tastbaren Knötchen. 
  • Diagnostik:In der Regel klinische Diagnose möglich, zur Sicherung MRT oder Sonografie.
  • Therapie:Exzentrische Übungen für die Wadenmuskulatur in Kombination mit Entlastung, ggf. zusätzlich Stoßwellentherapie.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Entzündung im Bereich der Achillessehne und/oder ihrer Sehnenscheide
  • Akute und chronische Form
  • Einteilung nach betroffenem Teil der Achillessehne:1
    • Insertionstendinopathie
      • Ansatzstelle am Kalkaneus 
    • Midportion-Tendinopathie (häufigste Form)
      • schlecht vaskularisierter Teil 2–7 cm proximal des Ansatzes am Kalkaneus
    • Paratendinopathie
      • Sehnenscheide und umgebende Strukturen.

Häufigkeit

  • Die häufigste Form, die Midportion-Tendinopathie, hat eine Inzidenz von 0,2 %.2
    • Vor allem Sportler*innen sind betroffen, bei SpitzensportlernSpitzensportler*innen liegt die Inzidenz bei bis zu 9 %.3

Funktionelle Anatomie

  • Sehnen des Musculus gastrocnemius und Musculus soleus vereinigen sich zu Achillessehne.
  • Die Gleitfähigkeit der Sehne ist durch Umhüllung mit dünner Sehnenscheide gewährleistet.
  • 2–7 cm proximal des Ansatzes am Kalkaneus ist die Blutversorgung deutlich schlechter.4  
    • Dieser Bereich ist besonders anfällig für Mikrotraumata, degenerative Veränderungen und Rupturen.

Ätiologie und Pathogenese

  • Multifaktorielle Genese5
  • Infolge einer ungewohnten Belastung entstehen Mikrorupturen der Kollagenfasern.6
    • reaktive Entzündung, Bildung von Granulationsgewebe und schließlich Fibrose  
  • Häufig nach Veränderungen des Aktivitätsniveaus oder aufgrund von ungeeignetem Schuhwerk, Training auf hartem Untergrund oder Training in kaltem Klima7

Prädisponierende Faktoren

  • Höheres Alter8
    • sinkende Elastizität der Sehne – erhöhtes Risiko für Mikrorupturen
  • Überpronation, Plattfuß6
    • erhöhte Belastung der medialen Fasern sowie Mikrorupturen  
  • Chronische Erkrankungen 9
  • Anomale (gesteigerte oder verminderte) Dorsalextension des oberen Sprunggelenks10-11
  • Verminderte Kraft bei der Plantarflexion11-13
  • Training bei kaltem Wetter14
  • Einsatz von Steroiden9

ICPC-2

  • L87 Bursitis/Tendinitis/Synovitis NNB

ICD-10

  • M76 Enthesopathien der unteren Extremität mit Ausnahme des Fußes
    • M76.6 Tendinitis der Achillessehne

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Trias aus Schmerz, Schwellung und verminderter körperlicher Leistungsfähigkeit1
  • In der Regel ist eine klinische Diagnose möglich, zur Sicherung der Diagnose Sonografie oder MRT.

Differenzialdiagnosen

Anamnese

  • Sowohl junge aktive Sportler*innen und als auch ältere Trainierende können betroffen sein.
  • Zunächst treten nur bei Belastung dorsale Fersenschmerzen auf, später auch in Ruhe.
  • Im chronischen Stadium Morgensteifigkeit im Fersenbereich
  • Möglicher Auslöser?
    • Trainingsumstellung, Wechsel des Schuhwerks, des Trainingsgeländes usw.

Klinische Untersuchung

  • Palpation
    • Achillessehne druckdolent
    • noduläre Schwellung tastbar4
    • Bei Schmerzen im Bereich des Kalkaneus kann eine simultane Entzündung der Bursa retrocalcanea vorliegen.
  • Untersuchungen der Funktion
    • bei der Plantarflexion verminderte Kraft auf der betroffenen Seite15
    • Der Zehengang ist schmerzhaft.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

  • Es gibt keine spezifischen Untersuchungen, die von diagnostischem Wert wären.

Diagnostik beimbei SpezialistenSpezialist*innen

  • Sonografie
    • Dynamische Beurteilung der Sehne und Bestimmung des Grads der Verdickung und etwaiger Mikrorupturen, erfordert jedoch entsprechende Kenntnisse.16
      • Sehne erscheint verdickt mit hypoechogenen Arealen.1
      • im Doppler Hypervaskularisation des Peritendineums1
  • MRT
    • fusiforme Verdickung, ggf. mit Auflockerung der Sehne4

Indikationen zur Überweisung

  • Halten die Beschwerden an und zeigen exzentrische Übungen keine ausreichende Wirkung, kann in Ausnahmefällen eine Operation indiziert sein.

Therapie

Therapieziele

  • Symptome lindern.
  • Normale Alltagsaktivität wiederaufnehmen.

Allgemeines zur Therapie

  • Goldstandard der konservativen Therapie ist ein exzentrisches Training der Wadenmuskulatur.17 
  • Zudem sind Entlastung und Anpassung der Aktivitäten nötig.
  • Bei persistierenden Beschwerden ist die extrakorporale Stoßwellentherapie eine weitere gute Therapieform.18-19
  • Bei etwa 25 % der PatientenPatient*innen wird eine Operation nötig, da sie auf die konservative Therapie nicht ausreichend ansprechen.1

Empfehlungen für PatientenPatient*innen

  • In der akuten Phase
    • Die Aktivität sollte je nach Grad und Dauer der Schmerzen verringert werden.
    • Zur Linderung akuter Schmerzen kann Eis eingesetzt werden.
  • Laufschuhe
    • Regelmäßiger Wechsel, damit stoßdämpfende Eigenschaften der Schuhe erhalten bleiben.
    • ggf. Fersenerhöhung zur Entlastung der Achillessehne

Exzentrisches Training

  • Muskelverlängernde, exzentrische Übungen zeigen den höchsten Evidenzgrad.17,20
    • Mindestanwendungsdauer von 3 Monaten1
  • Beispielhafte Übung „Heel Drop“
    • Patient*in stellt sich so auf eine Treppe, dass die Fersen über die Stufe hinausragen.
    • Aufrichtung in den Zehenstand
    • Langsameslangsames Absenken der Ferse bis unter das Niveau der Treppenstufe
    • 3 Sätze à 15 Wiederholungen
      • Am besten morgens, mittags und abends wiederholen.

Medikamentöse Therapie

  • NSAR
    • bei Bedarf zur Schmerzlinderung 
    • Eine lokale Behandlung, z. B. mit Ibuprofen-Gel, wirktkann ebenfalls schmerzlindernd wirken.21
  • Injektion von Steroiden
    • Steroidinjektionen sind höchst umstritten.
      • Injektion sollte streng ins Peritendineum erfolgen.
      • Bei Injektion in die Sehne besteht das Risiko einer Ruptur.12
    • Die Wirksamkeit ist wissenschaftlich nicht ausreichend gut belegt.12,2221
    • kurzfristig gut wirksam, nach 12 Wochen jedoch kein Unterschied zu Placebo2322

Stoßwellentherapie24

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.23
  • Indikation: therapieresistente Symptomatik, Indikationsstellung durch einenfachkundige fachkundigen ArztÄrzt*innen
  • Vorbereitung: differenzierte Aufklärung
    • Applikation leicht schmerzhaft
    • Wirkeintritt erst nach Wochen
    • zusätzlich Entlastung nötig
  • Durchführung: radiale oder fokussierte Stoßwelle
    • standardmäßig 3, maximal 5 Anwendungen
    • Intervall von 1–2 Wochen
  • Gute Wirksamkeit, es wurde auch ein synergistischer Effekt zu einem exzentrischen Training beobachtet.18-19

Nicht zu empfehlen

  • Orthesen und Nachtlagerungsschienen scheinen keinen zusätzlichen Nutzen zu bringen.2524
  • Es gibt noch keine ausreichende Studienlage zur Injektion von thrombozytenreichem Plasma.1
    • bisher eher keine Überlegenheit gegenüber Placebo25-26-27

Operative Therapie

  • Indiziert bei persistierenden Beschwerden trotz 3-monatiger konservativer Therapie1
    • Ergebnisse sind bei SportlernSportler*innen besser als in anderen Personengruppen.12
  • Häufigste Operationsverfahren1
    • Débridement
      • Entfernung von entzündlich verändertem Gewebe
    • longitudinale Tenotomie
      • Stimulierung einer Neoangionese, um den Heilungsprozess zu fördern.
  • Postoperativer Verlauf2827
    • Teilentlastung für die ersten 2 Wochen
    • Tragen einer Orthese für die ersten 6 Wochen
    • Abhängig von der Operation ist die Rückkehr zu körperlicher Aktivität nach 6 Wochen bis 18 Monaten möglich.5

Prävention

  • Das Trainingspensum adäquat und langsam steigern.
  • Laufen auf harten Untergründen vermeiden.
  • Angemessenes Aufwärmprogramm vor dem Training
  • Die Wadenmuskulatur regelmäßig dehnen.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Erfolgt eine Entlastung, bessern sich die Beschwerden allmählich, in der Regel innerhalb weniger Tage bis Wochen.

Komplikationen

  • Chronifizierung
  • Achillessehnenruptur infolge einer lang anhaltenden Entzündung
    • Jedoch lagen nur bei 10 % der PatientenPatient*innen mit einer Sehnenruptur im Vorfeld Achillessehnenbeschwerden vor.2928

Prognose

  • Die Prognose ist gut, bei aktiven SportlernSportler*innen kommt es jedoch häufiger zu Rezidiven und einem chronischen Verlauf.
    • Bei SportlernSportler*innen besteht häufig eine geringere Compliance und Wiederaufnahme der Aktivität trotz Schmerzen.
  • In der Regel nach 6–12 Wochen der Therapie zufriedenstellende Funktionsverbesserungen und deutliche Verringerung der Schmerzen29-30-31
  • 71–100 % der Betroffenen erreichen im Langzeitverlauf (2–8 Jahre) ihr früheres Aktivitätsniveau und haben dabei keine oder kaum Schmerzen.31-32-33
  • Nach einer Operation sind etwa 80 % der PatientenPatient*innen zufrieden, wobei minimalinvasive Techniken weniger Komplikationen als eine offene Operation zeigen.2827

Verlaufskontrolle

  • Kontrolluntersuchungen erfolgen je nach Bedarf.

Patienteninformation

Worüber sollten Sie die PatientenPatient*innen informieren?

  • Entlastung ist nötig.
    • Ansonsten besteht die Gefahr der Chronifizierung.
  • Ein regelmäßiges exzentrisches Training ist sinnvoll.
    • auch als Prävention hilfreich
  • Eine schrittweise Mobilisierung und Rehabilitation ist wichtig.
  • Die Trainingsintensität adäquat steigern, um Rezidive zu verhindern.

Patienteninformationen in Deximed

Illustrationen

Tendinopathie der Achillessehne
Tendinopathie der Achillessehne

Quellen

Literatur

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AutorenAutor*innen

  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere MedizinAllgemeinmedizin, Frankfurt a. M.
  • StigDie Fossum,ursprüngliche fysioterapeut,Version spesialkompetansedieses pArtikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehå muskel- og skjelettsykdommer, Moholt Fysioterapi, Trondheim
  • Pål Kristensen, spesialist i allmennmedisin, Ranheim legesenter, Trondheim
  • Ingrid Ekenman, överläkare ortopedisk kirurgi, Capio Artro Clinic, Sophiahemmet, Stockholmndbok (MedibasNEL, https://legehandboka.no/)
  • Magne Rø, overlege Fysikalsk medisinsk avdeling, Regionsykehuset i Trondheim, og førsteamanuensis, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim.
M76; M766
tendinitt; senebetennelse; Akillestendinopati
L87
Achillessehnenscheidenentzündung; Enthesiopathie; Dorsaler Fersenschmerz; Entzündung der Achillessehne; Achillessehnenentzündung; Achillessehnen-Tendinopathie; Akute Tendinitis; Tendinopathie; Tendopathie; Mikroruptur; Stoßwellentherapie; Extrakorporale Stoßwelle; Extracorporale Stoßwelle; Achillodynie; Tenosynovektomie
Achillessehnen-Tendopathie
BBB MK 24.06.2019, umfassend überarbeitet (AiW Ortho); Check GO 21.1.
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Definition:Entzündung im Bereich der Achillessehne und/oder ihrer Sehnenscheide.  Häufigkeit:Inzidenz von etwa 2 auf 1.000 Personen, gehäuft bei SportlernSportler*innen.
Physiotherapie/Sportmedizin
Achillessehnen-Tendopathie
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