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Allgemeine Informationen

Definition

• Vollständige oder teilweise Ruptur der Achillessehne¹
• Tritt in der Regel spontan ohne vorherige Schmerzen in Unterschenkel oder Ferse auf.²

Häufigkeit

• Alter und Geschlecht
  • gehäuft bei Männern im Alter von 30–60 Jahren bei körperlicher Belastung
  • Durchschnittsalter liegt bei ca. 40 Jahren.^3-4
• Häufigkeit
  • in Deutschland 15.000–20.000 Fälle von Achillessehnenrupturen pro Jahr⁵

Ätiologie und Pathogenese

• Ursachen der Ruptur
  • Schwächung der Sehne durch physiologische Alterungsprozesse, chronische Überlastung mit Mikrotraumatisierung, Tendinose oder als Reaktion auf Medikamente (Kortison, Immunsuppressiva, Fluorchinolone)⁶
  • Auftreten der Ruptur vor allem bei sportlichen Aktivitäten⁷
• Verletzungsmechanismus
  • kraftvolles Abstoßen mit dem Fuß bei gleichzeitiger Streckung des Knies (Antritt zum Sprint)
  • schnelle, unerwartete Dorsalextension des Fußes (Tritt in Bodenloch)
  • Aufkommen nach Sprung
• Lokalisierung
  • 80–90 % der Rupturen 2–6 cm proximal vom Ansatz des Kalkaneus⁸
  • In diesem Teil der Achillessehne hat die Sehne den geringsten Durchmesser und die schlechteste Blutversorgung.

Prädisponierende Faktoren

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁹
• Verringerte Kraft bzw. Flexibilität in Muskel/Sehne
• Schlechte Fitness
• Menschen, die selten Sport treiben.
• Relativ hohes Alter
• Überlastung oder plötzliche Änderung der Trainingsform, der Intensität oder des Aktivitätsniveaus
• Sprungsportarten
• Athlet*innen mit untypischer Größe für ihre Sportart
• Frühere Probleme mit der Achillessehne, Tendinose
• Vorausgegangene Einnahme von Kortikosteroiden oder Anabolika
• Einnahme von Fluorchinolonen

ICPC-2

• L81 Verletzung muskuloskelettär NNB
• L87 Bursitis/Tendinitis/Synovitis NNB
• L99 muskuloskelet.Erkrankung, andere

ICD-10

• S86.0 Verletzung der Achillessehne

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Typische Anamnese
• Bei vollständiger Ruptur Palpation von einer Delle in der Sehne
• Aktive Plantarflexion in der Regel in liegender Position ohne Belastung möglich
  • Musculus plantaris ist intakt und Musculus tibialis posterior und Musculus flexor digitorum longus funktionieren als Flexoren im Sprunggelenk.

Differenzialdiagnosen

• Ruptur im Muskel oder Übergang zwischen Muskel und Sehne
• Knöcherner Ausriss der Achillessehne
• Achillessehnen-Tendopathie
• Bänderriss

Anamnese

Vollständige Ruptur

• Typisch sind akute Schmerzen im Unterschenkel und oft ein hörbarer Knall: Viele Betroffene berichten von einem Gefühl, als hätte man ihnen gegen den Unterschenkel getreten.
  • häufig infolge eines indirekten Traumas mit erhöhter Zugwirkung, selten infolge eines direkten stumpfen Traumas 
• Auftreten bei Aktivitäten wie Fußball, Squash u. Ä., bei denen es zu einer hohen Belastung der Achillessehne kommt (siehe Abschnitt Ätiologie und Pathogenese)
• In einigen Fällen bereits vorab Beschwerden der Achillessehne

Teilweise Ruptur

• Anfangs nur leichte Schmerzen
• Schmerzen in dem betroffenen Bereich bei Belastung und nach Entlastung
• Schmerzen zu Beginn der Aktivität, danach leicht abnehmend und am Ende der Aktivität wieder zunehmend
• Morgens Schmerzen/Steifigkeit

Klinische Untersuchung

• Durchführung von mindestens 2 der 4 genannten klinischen Untersuchungen:¹⁰
  1. Thompson-Test
  2. verminderte Kraftentwicklung bei Plantarflexion
  3. tastbare Delle über der Sehne
  4. vermehrte passive Dorsalextension.

Vollständige Ruptur

• Schmerz und Schmerzempfindlichkeit in der Wadenmuskulatur
• Zehenstand aufgrund der mangelnden Plantarflexion nicht möglich
• Bei vollständiger Ruptur Palpation einer Delle in der Sehne 2–6 cm über dem Ansatz des Kalkaneus und entsprechende Verdickung/Veränderung in der Wadenmuskulatur
• Bewegungsausmaß für passive Dorsalextension im Seitenvergleich erhöht
• Ekchymose
• Thompson-Test
• mangelnde Plantarflexion des Fußes beim Zusammendrücken von Musculus gastrocnemius/Musculus soleus in Bauchlage
• positiv (Ausbleiben der Plantarflexion bei Kompression der Wadenmuskulatur) bei vollständiger Ruptur
  • Seitendifferenz gilt bereits als positiv.

Teilweise Ruptur

• Schmerzen beim Anheben der Zehen
• Evtl. Schwellung infolge der Bildung von Narbengewebe
• Teilweise Ruptur ist schwer zu erkennen, aber Schmerzempfindlichkeit über der Ruptur.

Ergänzende Untersuchungen bei Spezialist*innen

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹¹
• Röntgenuntersuchung des oberen Sprunggelenks mit Rückfuß seitlich zum Ausschluss eines knöchernen Ausrisses der Achillessehne
• Dynamische Ultraschalluntersuchung der Achillessehne zur Lokalisation der Ruptur und mit Beurteilung des Kontakts der Sehnenstümpfe in 20-Grad-Plantarflexion
  • Der Kontakt der Sehnenstümpfe ist Voraussetzung für eine mögliche konservative Therapie.

• MRT
  • optional, bei unklarem Befund
  • Beurteilung der Sehnenqualität, ggf. zur operativen Planung

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf eine Ruptur sollte eine Überweisung an den Orthopäden erfolgen.

Therapie

Therapieziel

• Die Funktion wiederherstellen.

Allgemeines zur Therapie

• Es existiert bei der Achillessehnenruptur keine allgemein verbindliche Therapieempfehlung (Evidenzlevel Ia).^11-12
• Die Aufklärung der Patient*innen über die geplante Therapie, deren Alternativverfahren, Risiken und Prognose ist obligat.
• Erste Hilfe
  • RICE-Routine (Ruhe, Eis, komprimieren, erhöhen)
  • Gipsverband oder Kunststoffschiene mit dem Fuß in Plantarflexion anlegen.
  • Mobilisation an Unterarm-Gehstützen
• Vollständige Ruptur
• bei operativer Naht weniger Rerupturen, jedoch mehr andere Komplikationen (Wundheilungsstörungen, Infektionen)¹²
• Berücksichtigung der sportlichen Ansprüche der Patient*innen
• bei hohem Alter, niedrigem sportlichem Anspruch und vollständigem Kontakt der Sehnenstümpfe in Plantarflexion eher konservativ-funktionelle Therapie (Cave: mehr Rerupturen als bei operativer Therapie!)¹³
• Bei jüngeren und körperlich aktiven Patient*innen (Sportler*innen) ist ein chirurgischer Eingriff mit Naht der Sehne empfohlen.
• Teilweise Ruptur
  • für 2–4 Wochen oder bis zum Rückgang der Schmerzen Schonung des Fußes
  • NSAR-Präparat über 3 Tage
  • Erhöhung der Ferse für einige Wochen um 5–10 mm
  • Bei Sturzneigung Operation in Betracht ziehen.
• Rehabilitation
  • schrittweise Mobilisierung nach abgeschlossener Therapie mit Gips oder Gehschiene, Physiotherapie

Medikamentöse Therapie

• Evtl. Antiphlogistika zur Entzündungshemmung
• Thromboseprophylaxe

Konservative Therapie

• Voraussetzung¹¹
  • sonografischer Nachweis des vollständigen Kontakts der Sehnenstümpfe in 20-Grad-Plantarflexion
  • gute Compliance
• Folgende Faktoren sprechen eher für eine konservative Therapie und gegen eine Operation:¹⁰
  • geringe sportliche Aktivität
  • Alter > 65 Jahre
  • Adipositas (BMI > 30)
  • Diabetes mellitus
  • Neuropathien
  • Nikotinabusus
  • Immunkompromittierung
  • PAVK
  • lokale oder systemische Hauterkrankung.
• Ablauf¹⁴
  • Gipsstiefel/Unterschenkelgips von den Zehen bis zum Knie oder Knöchelorthese mit Fuß in Spitzfußstellung (Plantarflexion) über 2 Wochen, danach sonografische Kontrolle
  • Schuhorthese für weitere 6 Wochen mit Erhöhung im Fersenbereich mit stetiger Reduktion der Spitzfußstellung
  • vorsichtige Belastung mit Unterarm-Gehstützen ab der 4. Woche möglich, Gips/Orthese insgesamt 8 Wochen lang
  • Überweisung zur Physiotherapie zur Mobilisierung, Koordinationsschulung und Bewegungstherapie nach Entfernung des Gipses
  • keine sportliche Belastung für 3–4 Monate, anschließend sukzessive Steigerung, nach 6 Monaten Vollbelastung wie vor der Verletzung

Wirkung

• Laut zweier großer Metaanalysen sind die Vorteile einer konservativen Therapie weniger Infektionen und weniger Hautprobleme.^15-16
• Die meisten Studien zeigen jedoch, dass es bei einem chirurgischen Eingriff zu weniger erneuten Rupturen kommt.^3,17-18
• Eine Behandlung mit einer funktionellen Orthese von Anfang an über 8 Wochen führte in einer Studie zu gleich guten Resultaten, wie eine Behandlung mit Gipsverband. ¹⁹
  • In 9 Monaten Nachbeobachtungszeit war die Häufigkeit eines Rezidivs in beiden Gruppen gleich (5–6 %)
• Bei den Fehltagen aufgrund von Krankheit gibt es widersprüchliche Ergebnisse.^3,20

Chirurgischer Eingriff

• Vorgehen
  • Es sind verschiedene Eingriffe möglich, die minimalinvasive Operation ist dabei laut einer Metaanalyse von 2018 der offenen Naht überlegen (Evidenzgrad Ia).²¹
  • in der Regel bei allen Techniken Naht der Sehnenenden aneinander
  • bei schlechter Sehnenqualität oder großen Defekten evtl. mit Verstärkung der Faszie oder Sehne und Rekonstruktion mittels körpereigenem Sehnenmaterial
  • Die funktionelle postoperative Nachbehandlung ist der postoperativen Immobilisation überlegen.
• Postoperative Entlastung
  • mittels Gips oder Orthese Entlastung der genähten Sehne in Spitzfußstellung (Plantarflexion) über 2–3 Wochen, danach sonografische Kontrolle mit Ziehen der Nähte
  • anschließend Gips/Orthese für weitere 3–4 Wochen
  • Beginn mit Physio- und mobilisierender Bewegungstherapie nach der 6. Woche und Abschluss der Gips/Orthesenbehandlung
  • sportliche Belastung (z. B. Joggen) nach 3–4 Monaten möglich
• Wirkung
  • Laut einer systematischen Übersicht verringert ein chirurgischer Eingriff das Risiko einer erneuten Ruptur.¹²
  • Bei etwa 1 von 3 Patient*innen kommt es zu leichten (kosmetischen) bis schweren Komplikationen.
  • Die Qualität der ursprünglichen Studien ist jedoch schlecht.
  • Eine Studie konnte keinen Unterschied bei der Wirkung zwischen einer Operation und der Immobilisierung mit Gips feststellen.²²
• Minimalinvasive Technik²¹
  • Patient*innen haben nach der minimalinvasiven Naht der Achillessehne im Vergleich zur offenen Naht signifikant seltener Komplikationen und häufiger ein subjektiv gutes Ergebnis.

Postoperative Therapie, Vertiefung

• Orthese oder Gips?
  • Seit den 1990er Jahren zunehmend Versorgung der Patient*innen mit Orthese, bei der Plantarflexion möglich und Dorsalextension unmöglich ist.²³
  • Die Ergebnisse in Bezug auf Beweglichkeit im Sprunggelenk, Gehfunktion und Wiederaufnahme sportlicher Aktivitäten sind gut.
  • In einer retrospektiven Studie aus Norwegen gibt es keine signifikanten Unterschiede in der Häufigkeit von Rupturen zwischen der Verwendung der Orthese oder eines Gipses.
  • ebenfalls keine signifikanten Unterschiede bei den Krankheitstagen oder der Patientenzufriedenheit

Reha-Training

• Zunächst vorsichtige passive Bewegungen im Sprunggelenk und Subtalargelenk
• Nach 2 Wochen Übungen mit zunehmendem Widerstand 
• Nach etwa 10 Wochen Beginn mit richtigen Gehübungen und abwechslungsreicheren Übungen 
• Leichte sportliche Aktivitäten sind nach etwa 3–4 Monaten möglich.
• Die Genesung der Betroffenen ist abhängig von der Qualität des Reha-Programms, der Motivation sowie der Konzentration.

Prävention

• Aufwärmung vor intensivem Training und sportlichen Aktivitäten
• Dehnübungen zur Erhöhung der Flexibilität von Muskeln und Sehnen
• Moderate, sukzessive Steigerung der Trainingsintensität
• Geeignete Schuhe
• Krafttraining des Musculus triceps surae

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Reruptur: vor allem 2–3 Monate nach Entfernung des Gipses bei hoher Belastung oder schnellen Bewegungen 
• Rezidivierende Tendinitis
• Chronische Schmerzen
• Funktionseinschränkungen und muskuläre Defizite
• Bei chirurgischem Eingriff: Wundkomplikationen, Adhäsionen, Schädigung des Nervus suralis (insbesondere bei lateraler Inszision)

Prognose

• In der Regel Wiederaufnahme normaler Aktivitäten nach einem halben Jahr 
• Erneute Rupturen
  • Das Risiko ist bei konservativer Therapie erhöht.
  • Die Häufigkeit erneuter Rupturen nach einem chirurgischen Eingriff beträgt laut prospektiver Studien 1–5 %.^15-16,20
  • Die Häufigkeit erneuter Rupturen bei konservativer Therapie liegt bei 12–18 %.^15-16,20
• Patient*innen, die mehrere Male operiert wurden, haben eine schlechtere Prognose als Personen, die nur einmal operiert wurden.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Es kann zu einer vollständigen oder teilweisen Ruptur der Achillessehne kommen.
• Abhängig vom funktionellen Anspruch an die Sehne kann eine konservativ-funktionelle oder eine operative Therapie durchgeführt werden.
• Nach Entfernung des Gipses kann der Fuß langsam wieder belastet werden.
• Häufig dauert es mehr als 6 Monate, bevor die Patient*innen zu vollständiger Aktivität zurückkehren können.
• Meist kommt es zu einer dauerhaften Verdickung der Sehne.

Patienteninformationen in Deximed

• Achillessehnenriss