Definition:Vollständige oder teilweise Ruptur der Achillessehne.
Häufigkeit:In Deutschland gibt es 15.000–20.000 Fälle pro Jahr.
Symptome:Akute Schmerzen im dorsalen Unterschenkel und meist ein lauter, peitschenhiebartiger Knall.
Befunde:Eingeschränkte Gehfähigkeit, Schwellung der Wade. Bei einer vollständigen Ruptur ist der Zehenstand nicht möglich und es findet sich eine tastbare Delle über der Ruptur.
Diagnostik:Klinisch Thompson-Test. Apparativ Ultraschall der Achillessehne mit Beurteilung des Kontakts der Sehnenstümpfe in 20-Grad-Plantarflexion und Röntgenaufnahme des oberen Sprunggelenks mit Rückfuß seitlich. Bei unklarem Befund MRT.
Therapie:Keine allgemein verbindliche Therapieempfehlung. Bei sportlich aktiven, jungen PatientenPatient*innen eher operative Naht. Bei weniger aktiven, älteren PatientenMenschen und in Plantarflexion adaptiven Sehnenstümpfen eher konservativ-funktionelle Therapie.
Allgemeine Informationen
Definition
Vollständige oder teilweise Ruptur der Achillessehne1
Tritt in der Regel spontan ohne vorherige Schmerzen in Unterschenkel oder Ferse auf.2
Häufigkeit
Alter und Geschlecht
gehäuft bei Männern im Alter von 30–60 Jahren bei körperlicher Belastung
in Deutschland 15.000–20.000 Fälle von Achillessehnenrupturen pro Jahr5
Ätiologie und Pathogenese
Ursachen der Ruptur
Schwächung der Sehne durch physiologische Alterungsprozesse, chronische Überlastung mit Mikrotraumatisierung, Tendinose oder als Reaktion auf Medikamente (Kortison, Immunsuppressiva, Fluorchinolone)6
Auftreten der Ruptur vor allem bei sportlichen Aktivitäten7
Verletzungsmechanismus
kraftvolles Abstoßen mit dem Fuß bei gleichzeitiger Streckung des Knies (Antritt zum Sprint)
schnelle, unerwartete Dorsalextension des Fußes (Tritt in Bodenloch)
Aufkommen nach Sprung
Lokalisierung
80–90 % der Rupturen 2–6 cm proximal vom Ansatz des Kalkaneus8
In diesem Teil der Achillessehne hat die Sehne den geringsten Durchmesser und die schlechteste Blutversorgung.
Typisch sind akute Schmerzen im Unterschenkel und oft ein hörbarer Knall: Viele Betroffene berichten von einem Gefühl, als hätte man ihnen gegen den Unterschenkel getreten.
häufig infolge eines indirekten Traumas mit erhöhter Zugwirkung, selten infolge eines direkten stumpfen Traumas
Auftreten bei Aktivitäten wie Fußball, Squash u. Ä., bei denen es zu einer hohen Belastung der Achillessehne kommt (siehe Abschnitt Ätiologie und Pathogenese)
In einigen Fällen bereits vorab Beschwerden der Achillessehne
Teilweise Ruptur
Anfangs nur leichte Schmerzen
Schmerzen in dem betroffenen Bereich bei Belastung und nach Entlastung
Schmerzen zu Beginn der Aktivität, danach leicht abnehmend und am Ende der Aktivität wieder zunehmend
Morgens Schmerzen/Steifigkeit
Klinische Untersuchung
Durchführung von mindestens 2 der 4 genannten klinischen Untersuchungen:10
Thompson-Test
verminderte Kraftentwicklung bei Plantarflexion
tastbare Delle über der Sehne
vermehrte passive Dorsalextension.
Vollständige Ruptur
Schmerz und Schmerzempfindlichkeit in der Wadenmuskulatur
Zehenstand aufgrund der mangelnden Plantarflexion nicht möglich
Bei vollständiger Ruptur Palpation einer Delle in der Sehne 2–6 cm über dem Ansatz des Kalkaneus und entsprechende Verdickung/Veränderung in der Wadenmuskulatur
Bewegungsausmaß für passive Dorsalextension im Seitenvergleich erhöht
Ekchymose
Thompson-Test
mangelnde Plantarflexion des Fußes beim Zusammendrücken von Musculus gastrocnemius/Musculus soleus in Bauchlage
positiv (Ausbleiben der Plantarflexion bei Kompression der Wadenmuskulatur) bei vollständiger Ruptur
Seitendifferenz gilt bereits als positiv.
Teilweise Ruptur
Schmerzen beim Anheben der Zehen
Evtl. Schwellung infolge der Bildung von Narbengewebe
Teilweise Ruptur ist schwer zu erkennen, aber Schmerzempfindlichkeit über der Ruptur.
Röntgenuntersuchung des oberen Sprunggelenks mit Rückfuß seitlich zum Ausschluss eines knöchernen Ausrisses der Achillessehne
Dynamische Ultraschalluntersuchung der Achillessehne zur Lokalisation der Ruptur und mit Beurteilung des Kontakts der Sehnenstümpfe in 20-Grad-Plantarflexion
Der Kontakt der Sehnenstümpfe ist Voraussetzung für eine mögliche konservative Therapie.
MRT
optional, bei unklarem Befund
Beurteilung der Sehnenqualität, ggf. zur operativen Planung
Indikationen zur Überweisung
Bei Verdacht auf eine Ruptur sollte eine Überweisung an den Orthopäden erfolgen.
Therapie
Therapieziel
Die Funktion wiederherstellen.
Allgemeines zur Therapie
Es existiert bei der Achillessehnenruptur keine allgemein verbindliche Therapieempfehlung (Evidenzlevel Ia).11-12
Die Aufklärung der PatientenPatient*innen über die geplante Therapie, deren Alternativverfahren, Risiken und Prognose ist obligat.
Erste Hilfe
RICE-Routine (Ruhe, Eis, komprimieren, erhöhen)
Gipsverband oder Kunststoffschiene mit dem Fuß in Plantarflexion anlegen.
Mobilisation an Unterarm-Gehstützen
Vollständige Ruptur
bei operativer Naht weniger Rerupturen, jedoch mehr andere Komplikationen (Wundheilungsstörungen, Infektionen)12
Berücksichtigung der sportlichen Ansprüche der PatientenPatient*innen
bei hohem Alter, niedrigem sportlichem Anspruch und vollständigem Kontakt der Sehnenstümpfe in Plantarflexion eher konservativ-funktionelle Therapie (Cave: mehr Rerupturen als bei operativer Therapie!)13
Bei jüngeren und körperlich aktiven PatientenPatient*innen (Sportler*innen) ist ein chirurgischer Eingriff mit Naht der Sehne empfohlen.
Teilweise Ruptur
für 2–4 Wochen oder bis zum Rückgang der Schmerzen Schonung des Fußes
Gipsstiefel/Unterschenkelgips von den Zehen bis zum Knie oder Knöchelorthese mit Fuß in Spitzfußstellung (Plantarflexion) über 2 Wochen, danach sonografische Kontrolle
Schuhorthese für weitere 6 Wochen mit Erhöhung im Fersenbereich mit stetiger Reduktion der Spitzfußstellung
vorsichtige Belastung mit Unterarm-Gehstützen ab der 4. Woche möglich, Gips/Orthese insgesamt 8 Wochen lang
Überweisung zur Physiotherapie zur Mobilisierung, Koordinationsschulung und Bewegungstherapie nach Entfernung des Gipses
keine sportliche Belastung für 3–4 Monate, anschließend sukzessive Steigerung, nach 6 Monaten Vollbelastung wie vor der Verletzung
Wirkung
Laut zweier großer Metaanalysen sind die Vorteile einer konservativen Therapie weniger Infektionen und weniger Hautprobleme.15-16
Die meisten Studien zeigen jedoch, dass es bei einem chirurgischen Eingriff zu weniger erneuten Rupturen kommt.3,17-18
Eine Behandlung mit einer funktionellen Orthese von Anfang an über 8 Wochen führte in einer Studie zu gleich guten Resultaten, wie eine Behandlung mit Gipsverband. 19
In 9 Monaten Nachbeobachtungszeit war die Häufigkeit eines Rezidivs in beiden Gruppen gleich (5–6 %)
Bei den Fehltagen aufgrund von Krankheit gibt es widersprüchliche Ergebnisse.3,20
Chirurgischer Eingriff
Vorgehen
Es sind verschiedene Eingriffe möglich, die minimalinvasive Operation ist dabei laut einer Metaanalyse von 2018 der offenen Naht überlegen (Evidenzgrad Ia).21
in der Regel bei allen Techniken Naht der Sehnenenden aneinander
bei schlechter Sehnenqualität oder großen Defekten evtl. mit Verstärkung der Faszie oder Sehne und Rekonstruktion mittels körpereigenem Sehnenmaterial
Die funktionelle postoperative Nachbehandlung ist der postoperativen Immobilisation überlegen.
Postoperative Entlastung
mittels Gips oder Orthese Entlastung der genähten Sehne in Spitzfußstellung (Plantarflexion) über 2–3 Wochen, danach sonografische Kontrolle mit Ziehen der Nähte
anschließend Gips/Orthese für weitere 3–4 Wochen
Beginn mit Physio- und mobilisierender Bewegungstherapie nach der 6. Woche und Abschluss der Gips/Orthesenbehandlung
sportliche Belastung (z. B. Joggen) nach 3–4 Monaten möglich
Wirkung
Laut einer systematischen Übersicht verringert ein chirurgischer Eingriff das Risiko einer erneuten Ruptur.12
Bei etwa 1 von 3 PatientenPatient*innen kommt es zu leichten (kosmetischen) bis schweren Komplikationen.
Die Qualität der ursprünglichen Studien ist jedoch schlecht.
Eine Studie konnte keinen Unterschied bei der Wirkung zwischen einer Operation und der Immobilisierung mit Gips feststellen.22
PatientenPatient*innen haben nach der minimalinvasiven Naht der Achillessehne im Vergleich zur offenen Naht signifikant seltener Komplikationen und häufiger ein subjektiv gutes Ergebnis.
Postoperative Therapie, Vertiefung
Orthese oder Gips?
Seit den 1990er Jahren zunehmend Versorgung der PatientenPatient*innen mit Orthese, bei der Plantarflexion möglich und Dorsalextension unmöglich ist.23
Die Ergebnisse in Bezug auf Beweglichkeit im Sprunggelenk, Gehfunktion und Wiederaufnahme sportlicher Aktivitäten sind gut.
In einer retrospektiven Studie aus Norwegen gibt es keine signifikanten Unterschiede in der Häufigkeit von Rupturen zwischen der Verwendung der Orthese oder eines Gipses.
ebenfalls keine signifikanten Unterschiede bei den Krankheitstagen oder der Patientenzufriedenheit
Reha-Training
Zunächst vorsichtige passive Bewegungen im Sprunggelenk und Subtalargelenk
Nach 2 Wochen Übungen mit zunehmendem Widerstand
Nach etwa 10 Wochen Beginn mit richtigen Gehübungen und abwechslungsreicheren Übungen
Leichte sportliche Aktivitäten sind nach etwa 3–4 Monaten möglich.
Die Genesung der PatientenBetroffenen ist abhängig von der Qualität des Reha-Programms, der Motivation sowie der Konzentration.
Prävention
Aufwärmung vor intensivem Training und sportlichen Aktivitäten
Dehnübungen zur Erhöhung der Flexibilität von Muskeln und Sehnen
Moderate, sukzessive Steigerung der Trainingsintensität
Geeignete Schuhe
Krafttraining des Musculus triceps surae
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Komplikationen
Reruptur: vor allem 2–3 Monate nach Entfernung des Gipses bei hoher Belastung oder schnellen Bewegungen
Rezidivierende Tendinitis
Chronische Schmerzen
Funktionseinschränkungen und muskuläre Defizite
Bei chirurgischem Eingriff: Wundkomplikationen, Adhäsionen, Schädigung des Nervus suralis (insbesondere bei lateraler Inszision)
Prognose
In der Regel Wiederaufnahme normaler Aktivitäten nach einem halben Jahr
Erneute Rupturen
Das Risiko ist bei konservativer Therapie erhöht.
Die Häufigkeit erneuter Rupturen nach einem chirurgischen Eingriff beträgt laut prospektiver Studien 1–5 %.15-16,20
Die Häufigkeit erneuter Rupturen bei konservativer Therapie liegt bei 12–18 %.15-16,20
PatientenPatient*innen, die mehrere Male operiert wurden, haben eine schlechtere Prognose als PatientenPersonen, die nur einmal operiert wurden.
Patienteninformationen
Worüber sollten Sie die PatientenPatient*innen informieren?
Es kann zu einer vollständigen oder teilweisen Ruptur der Achillessehne kommen.
Abhängig vom funktionellen Anspruch an die Sehne kann eine konservativ-funktionelle oder eine operative Therapie durchgeführt werden.
Nach Entfernung des Gipses kann der Fuß langsam wieder belastet werden.
Häufig dauert es mehr als 6 Monate, bevor die PatientenPatient*innen zu vollständiger Aktivität zurückkehren können.
Meist kommt es zu einer dauerhaften Verdickung der Sehne.
Saltzman CL, Tearse DS. Achilles tendon injuries. J Am Acad Orthop Surg 1998; 6: 316-25. PubMed
Saglimbeni AJ. Achilles tendon injury. Medscape, last updated Jun 03, 2014. emedicine.medscape.com
Möller M, Movin T, Granhed H et al. Acute rupture of tendon Achilles. A prospective, randomised study of comparison between surgical and non-surgical treatment. J Bone Joint Surg (Br) 2001; 83B: 843-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
Asplund CA, Best TM. Achilles tendon disorders. BMJ. 2013 Mar 12. 346:f1262. www.ncbi.nlm.nih.gov
Lill H, Moor C, Schmidt A, et al. Aktueller Stand der Behandlung von Achillessehnenrupturen Ergebnisse einer bundesweiten Umfrage. Chirurg 1996; 67: 1160-1165. doi.org
Kannus P, Jozsa L. Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients. Z Orthop Ihre Grezgeb 1991; 3: 501-11. PubMed
Jozsa L, Kvist M, Balint BJ et al. The role of recreational sport activity in Achilles tendon ruptures: a clinical, pathoanatomical, and sociological study of 292 cases. Am J Sports Med 1989; 17: 338-43. PubMed
Distefano V, Nixon J. Achilles tendon rupture: pathogenesis, diagnosis, and treatment by a modified pullout wire technique. J. Trauma 1972; 12: 671-677. www.ncbi.nlm.nih.gov
Wertz J, Galli M, Borchers JR. Achilles Tendon Rupture. Risk Assessment for Aerial and Ground Athletes. Sports Health 2013; 5: 407-409. www.ncbi.nlm.nih.gov
American Academy of Orthopedic Surgeons. Diagnosis and Treatment of Acute Achilles Tendon Rupture. Stand 2009. www.orthoguidelines.org
Deutsche Assoziation für Fuß und Sprunggelenk. Aktualisierte Leitlinien Fuß und Sprunggelenk. AWMF-Leitlinie Nr. 033/011. Stand 2010. www.sciencedirect.com
Khan RJ, Fick D, Keogh A, Crawford J, Brammar T, Parker M. Treatment of acute Achilles tendon ruptures. A meta-analysis of randomized, controlled trials. J Bone Joint Surg Am 2005; 87: 2202-10. PubMed
Nilsson-Helander K, Silbernagel KG, Thomeé R, Faxén E, Olsson N, Eriksson BI, et al. Acute achilles tendon rupture: a randomized, controlled study comparing surgical and nonsurgical treatments using validated outcome measures. Am J Sports Med. 2010 Nov. 38(11):2186-93. www.ncbi.nlm.nih.gov
Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. Achillessehnenruptur Patienteninformation. Stand 2012. www.dgu-online.de
Wegrzyn J, Luciani JF, Philippot R, et al. Chronic Achilles tendon rupture reconstruction using a modified flexor hallucis longus transfer. Int Orthop. 2009 Aug 21. www.ncbi.nlm.nih.gov
Bhandari M, Gordon HG, Siddiqui F et al. Treatment of Achilles tendon ruptures. A systematic overview and metaanalysis. Clinical Orthopaedics and Related Research 2002; nr. 400: 190-200. www.ncbi.nlm.nih.gov
Chan AP, Chan YY, Fong DT, Wong PY, Lam HY, Lo CK, et al. Clinical and biomechanical outcome of minimal invasive and open repair of the Achilles tendon. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol. 2011 Dec 20. 3(1):32. www.ncbi.nlm.nih.gov
Willits K, Amendola A, Bryant D, et al. Operative versus nonoperative treatment of acute Achilles tendon ruptures: a multicenter randomized trial using accelerated functional rehabilitation. J Bone Joint Surg Am 2010; 92: 2767-75. PubMed
Costa ML, Achten J, Marian IR, et al. Plaster cast versus functional brace for non-surgical treatment of Achilles tendon rupture (UKSTAR): a multicentre randomised controlled trial and economic evaluation. Lancet 2020. doi:10.1016/S0140-6736(19)32942-3. www.thelancet.com
Metz R, Verleisdonk EJ, van der Heijden GJ, Clevers GJ, Hammacher ER, Verhofstad MH, et al. Acute Achilles tendon rupture: minimally invasive surgery versus nonoperative treatment with immediate full weightbearing--a randomized controlled trial. Am J Sports Med. 2008 Sep. 36(9):1688-94. www.ncbi.nlm.nih.gov
Grassi A, Amendola A, Samuelsson K, et al.. Minimally Invasive Versus Open Repair for Acute Achilles Tendon Rupture: Meta-Analysis Showing Reduced Complications, with Similar Outcomes, After Minimally Invasive Surgery. J Bone Joint Surg Am. 2018; 100(22): 1969-1981. www.ncbi.nlm.nih.gov
Twaddle BC, Poon P. Early motion for Achilles tendon ruptures: is surgery important? A randomized, prospective study. Am J Sports Med 2007; 35: 2033-8. PubMed
Yinger K, Mandelbaum BR, Almekinders LC. Achilles rupture in the athlete. Current science and treatment. Clin Podiatr Med Surg 2002; 19: 231-50. PubMed
AutorenAutor*innen
Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung für Orthopädie und Unfallchirurgie, Münster
CarlosDie Saroursprüngliche MoncloaVersion dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, med dr, överläkare, Ortopedkliniken, Södertälje sjukhus
akillesseneruptur; avrevet akillessene; akillesseneruptur; ruptur av akillessenen; akillessenruptur; avriven akillessena; ruptur av akillessenan; l77 stukning/försträckning av vrist; Akillessena, rupturS860
akillesseneruptur; avrevet akillessene; akillesseneruptur; ruptur av akillessenen; akillessenruptur; avriven akillessena; ruptur av akillessenan; l77 stukning/försträckning av vrist; Akillessena, ruptur
akillessenerupturL81; avrevet akillesseneL87; akillesseneruptur; ruptur av akillessenen; akillessenruptur; avriven akillessena; ruptur av akillessenan; l77 stukning/försträckning av vrist; Akillessena, rupturL99
Ruptur der Achillessehne; Riss der Achillessehne; Knall; Achillessehnenschwächung; Tendinose; Überlastung mit Mikrotraumatisierung; Sehnenruptur; Schmerzen in der Wadenmuskulatur; Wadenmuskelschmerzen; Plantarflexion; Ekchymose; Thompson-Test; RICE; Naht der Sehne
Achillessehnenruptur
U-MK 12.02.2020
chck go 12.4.
BBB MK 06.12.2018, komplett überarbeitet, Therapie deutlich geändert.
Definition:Vollständige oder teilweise Ruptur der Achillessehne. Häufigkeit:In Deutschland gibt es 15.000–20.000 Fälle pro Jahr. Symptome:Akute Schmerzen im dorsalen Unterschenkel und meist ein lauter, peitschenhiebartiger Knall.