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Allgemeine Informationen

Definition

Hypokalzämie ist definiert als:^1-2
- Gesamt-Kalzium i. S. < 2,1 mmol/l
- ionisiertes Kalzium i. S. < 1,1 mmol/l
Geringfügige Variationen des angegebenen Normbereichs zwischen den einzelnen Laboren

Häufigkeit

Breite epidemiologische Studien zur Häufigkeit einer Hypokalzämie liegen nicht vor.³
Grob können Hypokalzämien hinsichtlich der Häufigkeit ihrer Ursachen folgendermaßen eingeteilt werden:¹
Häufig
- Vitamin-D-Mangel aufgrund geringer UV-Exposition oder geringer Aufnahme durch Nahrung
- Vitamin-D-Mangel durch Malabsorption
- Hypoparathyreoidismus nach Nebenschilddrüsen-OP/ autoimmun
- chronische Nierenkrankheit mit verminderter Vitamin-D-Aktivierung
Selten
- Parathormon-Resistenz
- Vitamin-D-Resistenz
- Hypomagnesiämie
- osteoblastische Metastasen
Im Übrigen sind Hypokalzämien häufig bei kritisch kranken, intensivpflichtigen Patient*innen.⁴

Physiologie des Kalziumstoffwechsels

Kalzium hat eine wichtige Funktion für die:⁵
- Erregung von Nerven und Muskeln
- Aktivierung von Enzymen und Hormonen
- Blutgerinnung.
Nur ca. 0,1 % des Körperkalziums von ca. 1.400 g befinden sich im Serum.⁶
Ca. die Hälfte des Gesamtkalziums i. S. ist proteingebunden, biologisch aktiv ist das übrige ionisierte Kalzium.⁷
Die Serumkonzentration resultiert aus:⁶
- intestinaler Absorption
- renal-tubulärer Reabsorption
- Kalziumaustausch im Skelett.
Regulation der Kalziumhomöostase durch:
- Parathormon (PTH)
  - Stimuliert die Kalziumfreisetzung aus dem Knochen und Rückresorption in der Niere.⁸
  - Stimuliert die Produktion von 1,25-Dihydroxy-Vitamin-D in der Niere.⁸
- Vitamin D
  - in der Regel Bildung von 80–90 % des Vitamins D (Cholecalciferol) in der Haut durch UV-B-Strahlung, Anteil der Ernährung ca. 10–20 % % (fetter Seefisch, Innereien, Speisepilze, Eier)⁹
  - Hydroxylierung in der Leber zu 25-Hydroxy-Vitamin-D, in der Niere schließlich zu 1,25-Dihydroxy-Vitamin-D⁸
    - Negative Rückkoppelung zur Nebenschilddrüse, 1,25-Dihydroxy-Vitamin-D und Kalzium bremsen die PTH-Freisetzung.⁸
  - Vitamin D aktiviert die Kalziumaufnahme über den Darm und Einbau von Kalzium in den Knochen.⁸
Bei der Beurteilung des Gesamtkalziums i. S. muss die Albuminkonzentration beachtet werden.⁶
- Abfall des Albumins um 1g1 g/dl bewirkt einen Abfall des Gesamtkalziums i. S. um 0.,2 mmol/l.
Das biologisch aktive ionisierte Kalzium i. S. bleibt durch einen Albuminabfall unbeeinflusst.⁸

DifferenzialdiagnoseDifferenzialdiagnosen

Die Ursachen einer Hypokalzämie können ätiologisch u. a. folgendermaßen eingeteilt werden:⁸
Hypokalzämie ohne erniedrigtes bzw. mit erhöhtem Parathormon
- Vitamin-D-Defizienz oder -Resistenz (einschl. chronischer Nierenkrankheit, Leberinsuffizienz, Malabsorption)
- PTH-Resistenz (Pseudohypoparathyreoidismus)
  - Ursächlich können verschiedene Mutationen sein, Symptome entwickeln sich häufig erst im Lauf der Kindheit mit unterschiedlicher Ausprägung.¹⁰
- Hungry-Bone-Syndrome (Hypokalzämie nach Nebenschilddrüsen-OP bei Hyperparathyreoidismus), Ausdruck einer postoperativ vermehrten Knochenaufnahme von Kalzium (und Phosphat)¹⁰¹¹
- Hyperphosphatämie (gesteigerte Aufnahme, gesteigerte Freisetzung bei Rhabdomyolyse oder Tumorlyse)
- osteoblastische Metastasen
- akute Pankreatitis
- Sepsis
- respiratorische Alkalose
Hypokalzämie mit niedrigem Parathormon (Hypoparathyreoidismus)
- nach chirurgischen Eingriffen an Schilddrüse/ Nebenschilddrüse
- autoimmunbedingt
- selten: Z. n. Radiatio, M. Wilson, Hämochromatose, HIV etc.
Hypokalzämie bei Hypomagnesiämie
- Magnesium beeinflusst die Sekretion von PTH, das Ansprechen von der Niere und des Knochens auf PTH und den Vitamin-D-Stoffwechsel.¹¹¹²
Medikamenteninduziert (Schleifendiuretika, Foscarnet, Bisphosphonate, Cinacalcet, Phenytoin, Cisplatin, Fluorid u. a.)

ICPC-2

A91 Pathologischer Befund einer Untersuchung NNB
T99 Endo./metab./ernäh. Erkrank., andere

ICD-10

E83.5 Störungen des Kalziumstoffwechsels
R70.0 Abnormaler Mineral-Blutwert

Diagnostik

Anamnese

Die Symptomatik ist abhängig von Ausprägung, Geschwindigkeit der Entstehung und Dauer der Hypokalzämie.^1213-1314
Symptome einer Hypokalzämie
- akut
  - Larynxspasmus
  - Tetanie
  - Parästhesien
  - Krampfanfälle
  - Palpitationen
  - Symptome einer schweren akuten Grunderkrankung, z. B. akute Pankreatitis, Sepsis
- chronisch
  - neuropsychologische Störungen: Lethargie, Konzentrationsschwäche, Angstzustände
  - Hautveränderungen: trockene Haut, Juckreiz, brüchige Nägel, Haarausfall
  - Sehstörungen (Katarakt)
  - Muskelschwäche
  - Parästhesien, Hypästhesien
  - Dyspnoe, Palpitationen, Synkope
Lebensstil
- geringe Exposition gegenüber Sonnenlicht
- Ernährungsgewohnheiten
Vorerkrankungen
- chronische Nierenkrankheit, Niereninsuffizienz
- Nierensteine
- Malabsorption
- Alkoholabusus
- Leberinsuffizienz
- St. n. OP Schilddrüse/Nebenschilddrüse
- Katarakt
Medikamente, z. B.:

Schleifendiuretika
Phenytoin
u. a.

Klinische Untersuchung

Zeichen erhöhter neuromuskulärer Erregbarkeit
- positives Chvostek-Zeichen (durch Beklopfen des Nervus facialis vor dem Ohr ipsilaterale Kontraktion der Gesichtsmuskulatur)
- positives Trousseau-Zeichen (durch Aufpumpen einer Blutdruckmanschette für 3 min Auslösen eines Karpalspasmus)
Haut
- zervikale Operationsnarbe, trockene Haut, spröde Nägel, Haarausfall
Neurologie
- Muskelschwäche, Hypästhesien
Herz
- Arrhythmie

Ergänzende Untersuchungen in der hausärztlichen Praxis

Labor

Gesamt-Kalzium
- Formel zur Bestimmung des albuminkorrigierten Kalziums: Gesamt-Kalzium (mmol/l) + 0,02 x (40 g/l – Albumin i. S. [g/l])¹²¹³
Ionisiertes (biologisch aktives) Kalzium
- Wird das ionisierte (biologisch aktive) Kalzium i. S. bestimmt, ist eine Bestimmung von Albumin und Korrekturberechnung des Gesamtkalziums i. S. nicht notwendig.¹⁴¹⁵
Albumin
- ~~Albuminbestimmung~~Albumin-Bestimmung notwendig für die Einordnung des Gesamt-Kalziums
Parathormon (PTH)
Phosphat
Vitamin D
- 25-Hydroxy-Vitamin D (Synonyme 25-Hydroxy-Cholecalciferol, Calcidiol), gilt als bester Parameter zur Beurteilung der Vitamin-D-Versorgung.¹⁵¹⁶
  - Referenzwerte siehe Artikel Vitamin-D-Mangel.
- 1,25 Dihydroxy-Vitamin D (1,25-Dihydroxy-Cholecalciferol, Calcitriol), biologisch aktivste Form von Vitamin D
Magnesium
- Hypomagnesiämie kann zu verminderter PTH-Sekretion führen.
Kreatinin, eGFR, Elektrolyte
Alkalische Phosphatase

Laborkonstellationen bei häufigen Ursachen einer Hypokalzämie

Hypoparathyreoidismus
- PTH ↓, Phosphat ↑, 25-Hydroxy-Vitamin-D normal
Vitamin-D-Mangel
- PTH ↑, Phosphat ↓ bis normal, 25-Hydroxy-Vitamin D ↓
Chronische Nierenkrankheit
- PTH ↑, Phosphat ↑, 25-Hydroxy-Vitamin-D ↓ bis normal

EKG

Evtl. verlängertes QT-Intervall, Rhythmusstörungen

Sonografie

Nachweis eines strukturellen ~~Nierenschaden~~Nierenschadens

Indikationen zur Überweisung

Abhängig von der (vermuteten) Grunderkrankung: Endokrinologie, Onkologie, ~~Pulmologie~~Nephrologie, Gastroenterologie

Checkliste zur Überweisung

Hypokalzämie

~~Zweck der Überweisung~~
- ~~Diagnostik? Therapie?~~

~~Anamnese~~
- ~~Symptome?~~
- ~~Vorerkrankungen? Voroperationen?~~
- ~~Medikation?~~

~~Ergänzende Untersuchungen~~
- ~~Labor: Gesamt-Kalzium, ionisiertes Kalzium,~~ ~~Albumin~~, ~~Phosphat, Magnesium,~~ ~~Kreatinin~~, ~~25-Hydroxy-Vitamin-D~~, ~~Parathormon~~

Therapie

Allgemeines zur Therapie

Je nach zugrunde liegender Störung kommt die Gabe verschiedener Substanzen oder deren Kombination für die Behandlung einer Hypokalzämie in Betracht:
- Vitamin D
- Kalzium
- Magnesium
- Parathormon (PTH)
- Thiazid.
Art und Dosierung der Medikation hängen von der Grunderkrankung und damit der korrekten Diagnosestellung ab, die Details der Therapie von Grunderkrankungen können u. a. folgenden Artikeln entnommen werden:

Medikamentöse therapeutische Maßnahmen

Akute Hypokalzämie

Behandlung bei schwerer Grunderkrankung (z. B. akute Pankreatitis, Sepsis) üblicherweise im intensivmedizinischen Rahmen
- z. B. Bolusgabe 10 ml Kalziumgluconat 10 % in 50 ml Natriumchlorid 0,9 % über mindestens 10–20 min, ggf. Wiederholung²

Chronische Hypokalzämie

Vitamin-D-Substitution
- Bei gesichertem Mangel ist eine Therapie mit einem Vitamin-D-Präparat indiziert.¹⁵¹⁶
  - Cholecalciferol (Vitamin D)
  - Calcidiol (25-Hydroxy-Vitamin-D)
  - Calcitriol (1,25-Dihydroxy-Vitamin-D)
  - Alfacalcidiol (synthetisches Prohormon)
Kalzium-Substitution
- Häufig eingesetzte Substanzen sind:
  - Kalzium-Carbonat
  - Kalzium-Citrat
  - Kalzium-Gluconat.
~~Magnesiumsubstitution~~Magnesium-Substitution
- Magnesiummangel führt zu einer gestörten PTH-Sekretion (auch bei maximaler Stimulation durch eine Hypokalzämie), zusätzlich Abnahme der Sensibilität der Endorgane auf PTH.¹¹¹²
Parathormon
- Im Gegensatz zu allen anderen Hormonmangelzuständen wird ein Hypoparathyreoidismus meist nicht mit dem fehlenden Hormon, sondern mit Kalzium und Vitamin D behandelt.¹⁰
- Seit 2017 ist zur Behandlung des Hypoparathyreoidismus ein rekombinantes Parathormon zugelassen, allerdings nur für Patient*innen, die unter Standardtherapie nicht adäquat eingestellt werden können.¹⁶¹⁷

Thiazid
- Vermeidung einer Hyperkalzurie, Option v. a. in der Behandlung eines Hypoparathyreoidismus^1314,1718

Verlaufskontrolle

Regelmäßige Kontrollen von Serum-Kalzium und -Phosphat, Ziel sollte ein Kalziumspiegel im unteren Normbereich sein.^6,1819
Das Ca-Phosphat-Produkt sollte < 4,5 mmol²/l² betragen.¹⁹²⁰
- bei höheren Werten erhöhtes Risiko von Gewebsverkalkungen
Eine Überdosierung mit Vitamin D birgt das Risiko der Entstehung einer Hyperkalzämie.²⁰²¹

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Erniedrigter Kalziumspiegel

Quellen

Leitlinien

European Society of Endocrinology. Treatment of chronic hypoparathyroidism in adults. Stand 2015. www.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Deutsche Gesellschaft für Kinderendokrinologie und -diabetologie. Hypoparathyreoidismus und Pseudohypoparathyreoidismus. AWMF-Leitlinie Nr. 174-005. S1, Stand 2022. www.awmf.org

Literatur

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Autor*innen

Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).