Allgemeine Informationen
Definition
- Die in einer Senioren- bzw. Pflegeeinrichtung erworbene Pneumonie (Nursing Home Acquired Pneumonia, NHAP) ist eine Subgruppe der ambulant erworbenen Pneumonie.1
- Das Erregerspektrum ist ähnlich wie bei sonstigen ambulant erworbenen Pneumonien, aber es gibt Unterschiede hinsichtlich:1
- Alter
- Funktionalität
- Komorbiditäten
- Schweregrad der Pneumonie
- Prognose.
- Die ambulant erworbene Pneumonie als Überbegriff ist definiert durch den Erwerb außerhalb des Krankenhauses bei immunkompetenten Patient*innen.1
- Davon abgegrenzt sind nosokomiale Pneumonien und Pneumonien unter schwergradiger Immunsuppression.1
Häufigkeit
- In einer Studie in deutschen Pflegeeinrichtungen wurden Atemwegsinfektionen (24,7 %) neben Harnwegs- (28,4 %) und Haut-/Weichteilinfektionen (27, 9%) am häufigsten dokumentiert.2
- 4,4 % der Atemwegsinfektionen waren dabei Pneumonien.2
- Männer und Frauen sind etwa gleich häufig betroffen.3
Ätiologie und Pathogenese
- Pneumonien in Pflegeeinrichtungen weisen im Vergleich zu sonstigen ambulant erworbenen Pneumonien nur ein gering verändertes Erregermuster auf.1
- Unterschiede im Erregerspektrum sind vor allem abhängig vom Schwergrad der Pneumonie und von Komorbiditäten.1
Bakterielle Pneumonien1
Leichtgradige Pneumonie
- Bei Patient*innen ohne Komorbidität am häufigsten S. pneumoniae und H. influenza, selten Legionellen, Chlamydien, Coxiellen
- Risikofaktoren für bestimmte Erreger in Abhängigkeit von der Komorbidität1
- chronische Herzinsuffizienz: Enterobakterien (Klebsiella pneumoniae, E. coli)
- ZNS-Erkrankungen mit Schluckstörungen: S. aureus (MSSA), Enterobakterien, Anaerobier
- schwere COPD (GOLD IV und/oder häufige Exazerbationen), Bronchiektasen: P. aeruginosa
- Bettlägerigkeit, PEG-Sonde: S. aureus (MSSA), Enterobakterien, P. aeroginosa
Mittelschwere Pneumonie
- Die häufigsten Erreger entsprechen weitgehend denen der leichten Pneumonie mit definierten Komorbiditäten.
- Zunehmender Anteil von S. aureus, Enterobakterien und P. aeruginosa
- Die prognostische Relevanz von Legionellen steigt deutlich (Letalität ca. 10 %).
Schwere Pneumonie
- Keine Daten aus Deutschland, Österreich und der Schweiz
- Internationale Daten zeigen ein breiteres Erregerspektrum als bei weniger schweren Formen.
- Am häufigsten: S. pneumoniae, H. influenzae, atypische bakterielle Erreger sowie seltener S. aureus (MSSA), Enterobakterien und P. aeruginosa
Virale Pneumonie1
- Influenza A/B und SARS-CoV-2 bei entsprechenden epidemiologischen Situationen (Saison, Epidemie, Pandemie)
- Pneumonien durch andere virale Erreger, z. B. RS-Virus, Parainfluenzaviren, Adenoviren
Prädisponierende Faktoren
- Als Risikofaktoren für die Notwendigkeit einer Hospitalisation wurden in einer Studie identifiziert:4-5
- hohes Alter
- schlechter funktioneller Zustand
- Zuweisung aus einem Akutkrankenhaus
- kardiovaskuläre und respiratorische Komorbiditäten
- inadäquate Medikation (z. B. Opioide)
- Personalausstattung und Qualitätsindikatoren der Pflegeeinrichtung.
ICD-10
- J13 Pneumonie durch Streptococcus pneumoniae
- J14 Pneumonie durch Haemophilus influenzae
- J15.2 Pneumonie durch Staphylokokken
- J15.7 Pneumonie durch Mycoplasma pneumoniae
- J15.9 Bakterielle Pneumonie, nicht näher bezeichnet
- J16.0 Pneumonie durch Chlamydien
- J12.9 Viruspneumonie, nicht näher bezeichnet
- J69.0 Pneumonie durch Nahrung oder Erbrochenes
Diagnostik
Diagnostische Kriterien
- Klinische Verdachtsdiagnose
- Thorakale Bildgebung soll auch im ambulanten Bereich bei klinischem Verdacht angestrebt werden.1
- Allerdings wird kein einheitliches Vorgehen zur Diagnosestellung empfohlen wegen verschiedener Faktoren (Logistik, Verfügbarkeit, Patientenfaktoren, Therapieziel).1
Differenzialdiagnosen
- Tracheitis
- Bronchitis
- Aspiration
- Lungenstauung bei Herzinsuffizienz
- Lungenembolie
- Interstitielle Lungenerkrankungen
- Lungenkarzinom
Anamnese
- Allgemeinsymptome: allgemeines Krankheitsgefühl, Fieber/Hypothermie, Myalgien, Arthralgien, Cephalgien, Palpitationen, Kreislaufbeschwerden, Diarrhöen1
- Atemwegssymptome: Husten mit/ohne Auswurf, Dyspnoe, atemabhängige thorakale Schmerzen1
- Neurologische Symptome: Desorientiertheit, insbesondere bei älteren Patient*innen1
- Mit steigendem Lebensalter zunehmend oligosymptomatische Präsentation1
- Fieber oder Husten mit Auswurf deutlich seltener
- Symptome wie Verwirrtheit oder Durchfall sind evtl. die einzigen Symptome.
Klinische Untersuchung
- Häufig 1 oder mehrere der folgenden Befunde:1
- erhöhte Atemfrequenz
- Tachykardie, evtl. arterielle Hypotonie
- abgeschwächter thorakaler Klopfschall (Infiltrat/Pleuraerguss)
- Bronchialatmen, Rasselgeräusche.
- Der positive Vorhersagewert der klinischen Untersuchung für Pneumonie ist gering (< 50 %).1
- Aber hoher negativer prädiktiver Wert der klinischen Untersuchung1
- Der „klinische Eindruck“ ist der beste Prädiktor.1,6
Gruppeneinteilung und Risikostratifizierung
Gruppeneinteilung
- Patient*innen mit ambulant erworbener Pneumonie können in 3 Gruppen eingeteilt werden (1a/1b/2), wobei Patient*innen in Pflegeeinrichtungen zur Gruppe 1b oder 2 gehören.1
Gruppe 1b
- Pneumonie in Pflegeeinrichtung und/oder schlechte Funktionalität (definiert als Bettlägerigkeit ≥ 50 % des Tages)
- grundsätzlich kuratives Therapieziel
- Einschränkungen durch Patientenwillen möglich (z. B. Verzicht auf Krankenhausbehandlung, Intensivtherapie, Organersatzverfahren)
- Schweregradbestimmung nach CRB-65
- wegen grundsätzlich erhöhter Letalität in dieser Gruppe allerdings nicht mehr prädiktiv für niedriges Risiko
- CRB-65 soll ergänzt werden durch:
- Messung der Oxygenierung
- Erfassung potenziell instabiler Komorbiditäten.
- grundsätzlich kuratives Therapieziel
Gruppe 2
- Schwere Komorbidität mit infauster Prognose
- Palliation als Therapieziel
- Kann die Pflege auch außerhalb des Krankenhauses sichergestellt werden, sollte dies erwogen werden.
Risikostratifizierung
- Im Zentrum der initialen Risikostratifizierung steht die ärztliche Einschätzung der Patient*innen.1
- Wichtiger Baustein der initialen Risikoeinschätzung ist der CRB-65-Score, der anhand von 3 klinischen (Confusion, Respiratory Rate, Blood Pressure) und 1 anamnestischen Kriterium (Alter ≥ 65 Jahre) berechnet wird.
- Der funktionelle Status bei älteren Patient*innen ist unabhängig von Scores prognostisch bedeutsam.1
- Bettlägerigkeit > 50 % des Tages starker Prädiktor für erhöhte Letalität
- Extrapulmonale Komorbiditäten (kardiale, zerebrovaskuläre, renale, onkologische, hepatische Erkrankungen oder Diabetes mellitus) prädiktiv für ungünstigen Verlauf1
- Oxygenierung weiterer prognostischer Parameter1
- O2-Sättigung > 90–92 % vom CRB-65 unabhängige Variable für günstigeren Verlauf
- Atemfrequenz und O2-Sättigung als einfach zu bestimmende Parameter werden im Alltag manchmal noch zu wenig beachtet bzw. gemessen.8
Ergänzende Basisdiagnostik
- Inwieweit eine ergänzende Basisdiagnostik (z. B. Rö-Thorax, Labor) durchgeführt wird, ist eine individuelle ärztliche Entscheidung, die von verschiedenen Faktoren beeinflusst wird, u. a.:1
- Logistik für Thoraxaufnahme bzw. Labor (Zeit bis zum Vorliegen des Ergebnisses)
- Alter und Zustand der Patient*innen (Mobilität? Bettlägerigkeit?)
- Wunsch der Patient*innen
- kuratives versus palliatives Therapieziel.
Leitlinie: Diagnostik und initiale Risikostratifizierung (ambulanter Bereich) bei ambulant erworbener Pneumonie1
Diagnostik
- Im ambulanten Bereich sollte bei klinischem Verdacht auf eine Pneumonie die Sicherung der Diagnose durch eine thorakale Bildgebung angestrebt werden.
- Bei Patient*innen mit leichtgradigen, ambulant behandelbaren Pneumonien ist eine mikrobiologische Diagnostik in der Regel nicht erforderlich.
- Jedoch ist die Wahl der Methode für die Diagnose Pneumonie abhängig von einer Vielzahl von Faktoren (Logistik, Verfügbarkeit, Patientenfaktoren sowie Therapieziel), daher kann kein einheitliches Vorgehen empfohlen werden.
Risikostratifizierung
- Zur Identifikation von Patient*innen mit einem minimalen Letalitätsrisiko soll zur Ergänzung der klinischen Einschätzung die Verwendung des CRB-65-Scores erfolgen.
- CRB 65-Score (1 Punkt für jedes Kriterium)
- Bewusstseinstrübung
- Atemfrequenz ≥ 30/min
- systolischer Blutdruck < 90 mmHg oder diastolischer Blutdruck < 60 mmHg
- Alter ≥ 65 Jahre
- Dieser Score soll ergänzt werden durch:
- die Evaluation des funktionellen Status
- die klinische Evaluation potenziell instabiler Komorbiditäten
- die Messung der Oxygenierung.
Wann kann ambulant behandelt werden?
- Ambulant behandelt werden können Patient*innen, auf die alle folgenden Kriterien zutreffen, und sofern keine sozialen Faktoren eine Aufnahme erforderlich machen:
- nach klinischer ärztlicher Einschätzung stabil
- CRB-65-Score = 0 (der Score lässt sich in einer Pflegeeinrichtung nur eingeschränkt anwenden)
- keine neu aufgetretene O2-Sättigungsminderung bzw. ausreichende Oxygenierung (SaO2 > 92 %)
- fehlende Hinweise auf instabile Komorbiditäten.
- Im Falle einer Entscheidung für eine ambulante Behandlung soll eine Reevaluation der Patient*innen nach 48–72 h erfolgen, da eine klinische Verschlechterung häufig in diesem Zeitrahmen eintritt.
- Patient*innen ≥ 65 Jahre haben ein höheres Letalitätsrisiko, dennoch ist das höhere Alter als alleiniges Hospitalisierungskriterium nicht geeignet, vielmehr im Zusammenhang mit der Komorbidität und der sozialen Situation zu handhaben.
Indikation zur Krankenhauseinweisung
- Leichtgradige Pneumonien, d. h. ohne Schweregradkriterien (CRB-65) oder Risikofaktoren (Funktionalität, Komorbidität, Oxygenierung) können ambulant behandelt werden.1
- höheres Alter > 65 Jahre ist aber als alleiniges Hospitalisierungskriterium nicht geeignet.1
- Mittelschwere Pneumonie und schwere Pneumonien bedürfen der Hospitalisierung bzw. umgehender intensivmedizinischen Betreuung.1
- Dies gilt nicht unbedingt für Patient*innen der Gruppe 2 (palliative Situation).
Therapie
Therapieziele
- Ausheilung der Infektion (kuratives Therapieziel)
- Linderung von Beschwerden (palliatives Therapieziel)
- Vermeidung bzw. Behandlung von Komplikationen
Allgemeines zur Therapie
- Typischerweise Behandlungsbeginn mit kalkulierter antbiotischer Therapie, da bei Diagnosestellung im Allgemeinen keine mikrobiologischen Befunde vorliegen.9
- Eine Behandlung im hohen Alter ist nicht grundsätzlich unterschiedlich zur Behandlung jüngerer Patient*innen, besondere Aspekte wie z. B. Patientenverfügung sollten bei der Therapieplanung berücksichtigt werden.10
Kalkulierte antibiotische Therapie bei ambulant erworbener Pneumonie
- Zu Details der Behandlung der ambulant erworbenen Pneumonie siehe Artikel Pneumonie.
- Leichtgradige Pneumonie ohne Komorbidität1
- Die Letalität der leichtgradigen Pneumonien ohne Komorbidität ist sehr gering, die antimikrobielle Therapie dient vor allem der Verkürzung und der Verhinderung schwerer Verläufe.
- Amoxicillin ist das Mittel der Wahl, bei Komorbiditäten (z. B. Herzinsuffizienz) Aminopenicillin/Beta-Laktamase-Inhibitor.
- Therapiedauer 5 Tage
- Mittelschwere Pneumonie1
- Die prognostische Relevanz von Legionellen steigt deutlich (Letalität ca. 10 %).
- Kombinationstherapie Aminopenicillin/Beta-Laktamase-Inhibitor (oder Cephalosporin 2/3a) mit Makrolid
- Neuere Makrolide können aufgrund guter Bioverfügbarkeit auch initial oral gegeben werden.
- Bei klinischer Stabilisierung ohne Nachweis eines atypischen bakteriellen Erregers soll die Makrolidgabe nach 3 Tagen beendet werden (1. Deeskalation, 2. Reduktion potenzieller Makrolidtoxizität).
- Therapiedauer 5 Tage
- Schwere Pneumonie1
- Piperacillin/Tazobactam (oder Ceftriaxon/Cefotaxim) in Kombination mit Makrolid
- Initiale kalkulierte antimikrobielle Therapie muss breit angelegt sein, einschließlich einer Wirksamkeit auf Legionellen.11
- Beginn immer i. v.
- Absetzen des Makrolids nach 3 Tagen, wenn kein Nachweis atypischer bakterieller Erreger
- Therapiedauer 7 Tage
- Piperacillin/Tazobactam (oder Ceftriaxon/Cefotaxim) in Kombination mit Makrolid
Palliative Therapie
- Bei unheilbarer Grunderkrankung kann Patient*innen eine Palliativversorgung angeboten werden.1
- Dies sollte aber nicht mit einem Therapieverzicht gleichgesetzt werden, Ziel der Therapie ist eine möglichst hohe Lebensqualität und Linderung belastender Symptome.1
- Ein wesentliches Element der Entscheidungsfindung besteht in der getrennten Einschätzung von der Prognose der Komorbidität und dem Schweregrad einer (grundsätzlich behandelbaren) Pneumonie.1
- Im Einzelfall kann auch bei palliativer Situation eine antibiotische Therapie erwogen werden, da die Patient*innen evtl.10
- unter weniger Symptomen leiden.
- weniger Sedativa/Opiate benötigen.
Leitlinie: Palliative Therapie1
Entscheid zur palliativen Therapie
- Bei Patient*innen, die eine schwere Grunderkrankung mit einer infausten Prognose aufweisen, soll eine Palliativversorgung mit dem Ziel einer optimalen Symptomlinderung erfolgen. Dabei handelt es sich in der Regel um Personen, die an einer oder mehreren schweren Komorbiditäten leiden, und bei denen die Pneumonie als akutes terminales Ereignis angesehen werden kann.
- Die Entscheidung für eine Palliativversorgung mit dem Fokus auf Leidenslinderung und den möglichen Verzicht auf kausale Behandlungsansätze soll auf einer Objektivierung des Schweregrades der Pneumonie sowie der prognostischen Einschätzung der Komorbidität begründet sein.
- Die Entscheidung zur Therapiebegrenzung mit Verzicht auf krankheitsspezifische Therapieansätze und Fokussierung auf Palliativversorgung soll im Einklang mit dem Willen bzw. mutmaßlichen Willen der Betroffenen bzw. ihrer Betreuer*innen erfolgen und entsprechend dokumentiert werden. In Zweifelsfällen soll das Therapieziel wiederholt Gegenstand der Evaluation werden.
Symptomlinderung und antimikrobielle Therapie
- Die Gabe von Sauerstoff sollte bei Vorliegen einer Hypoxämie erfolgen.
- Morphin soll zur symptomatischen Behandlung der Dyspnoe eingesetzt werden. Die Dosierung sollte einschleichend erfolgen.
- Bei unheilbarer Grunderkrankung und deutlich begrenzter Prognose kann auf eine antimikrobielle Therapie verzichtet werden, wenn hierdurch die Symptomlast nicht gemindert werden kann.
Impfung
Influenza
- Bewohner*innen von Senioren- und Pflegeeinrichtungen sollten jährlich gegen die saisonale Influenza geimpft werden.12
Pneumokokken
- Für Personen ≥ 60 Jahre wird als Standardimpfung die einmalige Impfung mit dem Impfstoff PPSV23 empfohlen.13-14
- Für Personen mit bestimmten Risikofaktoren (z. B. chronische Herz- und Lungenerkrankungen, Diabetes mellitus) wird die Impfung gegen Pneumokokken unabhängig vom Alter empfohlen.13,15
- Impfstoff Pneumovax®23 mit eingeschränkter Lieferbarkeit, Informationen hierzu in den Mitteilungen der STIKO zum Impfen bei eingeschränkter Verfügbarkeit von Impfstoffen
SARS-CoV-2
- Nichtgeimpfte Personen sollte zeitnah eine Impfung gegen SARS-CoV2 angeboten werden.16
- Impfungen in Senioren- und Pflegeeinrichtungen sind nicht beschränkt auf COVID-19-freie Einrichtungen, können auch in Einrichtungen mit zurückliegenden oder aktuellen COVID-19-Fällen durchgeführt werden.16
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Komplikationen
- Bei allen Patient*innen soll auf pneumoniebedingte Komplikationen geachtet werden, v. a.:1
- komplizierter parapneumonischer Erguss
- Empyem
- Lungenabszess.
Verlauf und Prognose
- Die Pneumonie in Pflegeeinrichtungen ist im Vergleich zur allgemeinen ambulant erworbenen Pneumonie mit einer deutlich höheren Mortalität verbunden.17
- Die entscheidenden prognostischen Kriterien sind:18
- Alter
- Komorbidität
- Funktionalität.
- Eine Übersterblichkeit aufgrund eines anderen Erregerspektrums konnte bisher nicht nachgewiesen werden.18
- Die höchste Letalität besteht bei Patient*innen mit Bettlägerigkeit als Korrelat für schlechte Funktionalität.1
Patienteninformationen
Patienteninformationen in Deximed
Quellen
Leitlinien
-
Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP). Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie. AWMF-Leitlinie 020-020. S3, Stand 2021. www.awmf.org
Literatur
- Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP). Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie. AWMF-Leitlinie 020-020, Stand 2021. www.awmf.org
- Ruscher C, Kraus-Haas M, Nassauer A, Mielke M. Healthcare-associated infections and antimicrobial use in long term care facilities (HALT-2) Bundesgesundheitsbl 2015 Apr; 58(4-5):436-451. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Mazumder S. Nursing Home Acquired Pneumonia. Medscape, updated Dec 14, 2018.Zugriff 12.06.21 emedicine.medscape.com
- Moyo P, Zullo A, McConeghy K, et al. Risk factors for pneumonia and influenza hospitalizations in long-term care facility residents: a retrospective cohort study. BMC Geriatrics 2020; 20: 47. doi:10.1186/s12877-020-1457-8 DOI
- Heppner H. Pneumonie und Influenza: Diese Pflegepatienten landen in der Klinik. MMW - Fortschritte der Medizin 2020; 162: 25. doi:10.1007/s15006-020-4428-2 DOI
- Ebell M, Chupp H, Cai X, et al. Accuracy of Signs and Symptoms for the Diagnosis of Community-acquired Pneumonia: A Meta-analysis. Acad Emerg Med 2020; 27: 541-553. doi:10.1111/acem.13965 DOI
- Bauer T, Ewig S, Marre R, et al. CRB-65 predicts death from community-acquired pneumonia. J Intern Med 2006; 260: 93-101. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Welte T. Ambulant-erworbene Pneumonie – eine unterschätzte Erkrankung. Dtsch Arztebl Int 2016; 113(37): 605-6. www.aerzteblatt.de
- Prina E, Ranzani OT, Torres A. Community-acquired pneumonia. Lancet 2015; 386:1097-108. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Frohnhofen H, Stieglitz S. Pneumonie im hohen Lebensalter. Pneumologe 2021; 18: 174-181. doi:10.1007/s10405-021-00388-z DOI
- Kolditz M. Die schwere ambulant erworbene Pneumonie. Pneumologe 2016; 13: 320–330. doi:10.1007/s10405-016-0041-6 dx.doi.org
- Robert
-Koch-Institut (RKI). Influenza (Teil 1): Erkrankungen durch saisonale Influenzaviren. Zugriff 15.06.21. www.rki.de - Robert
-Koch-Institut (RKI). Epidemiologisches Bulletin 04/22. www.rki.de - Heppner H. Pneumokokken-Pneumonie - Prophylaxe besonders bei Betagten wichtig. PneumoNews 2016; 8: 40-42. doi:10.1007/s15033-016-0311-3 DOI
- Schiffner-Rohe J, Witt A, Hemmerling J et al. Efficacy of PPV23 in Preventing Pneumococcal Pneumonia in Adults at Increased Risk - A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2016 Jan 13;11(1):e0146338. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Robert
-Koch-Institut (RKI). Prävention und Management von COVID-19 in Alten- und Pflegeeinrichtungen und Einrichtungen für Menschen mit Beeinträchtigungen und Behinderungen (19.05.21). www.rki.de - Ewig S, Klapdor B, Pletz MW et al. Nursing-home-acquired pneumonia in Germany: an 8-year prospective multicentre study. Thorax 2012; 67: 132-138. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Ewig S. Ambulant erworbene Pneumonie: Definitionen. eMedpedia. Zugriff 12.06.21. www.springermedizin.de
Autor*innen
- Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
- Sabine Gehrke-Beck, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Universitätsmedizin Berlin (Review)
- Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).