Häufigkeit von VTE in allgemeinchirurgischen Patientenkollektiven ohne Prophylaxe8
TVT: 25 %
proximale TVT: 7 %
LE 1,6 %
tödliche LE 0,9 %
Große Variabilität der Inzidenz bei Patient*innen ohne Prophylaxe9
sehr geringes Risiko bei kleinen chirurgischen Eingriffen bei Patient*innen < 40 J ohne Risikofaktoren
2 % distale TVT, 0,4 % proximale TVT und 0,2 % LE
extrem hohes Risiko bei Hochrisikoeingriffen (Hüfte, Knie) oder bei Patient*innen mit multiplen zusätzlichen Risikofaktoren (> 60 J, Tumorerkrankung, St. n. VTE)
Leitlinie: Risikogruppen und risikoadaptierte Maßnahmen4
Zur Einschätzung des VTE-Risikos auf der Basis von expositionellen und dispositionellen Risikofaktoren sollte eine Einteilung in 3 Risikogruppen (niedrig, mittel, hoch) erfolgen.
Art und Umfang der VTE-Prophylaxe sollen sich nach der Einteilung in diese Risikogruppen und nach Kontraindikationen richten:
niedriges Risiko
Basismaßnahmen (Frühmobilisation, Bewegungsübungen, Anleitung zu Eigenübungen)
Können durch physikalische Maßnahmen ergänzt werden (z. B. Thromboseprophylaxestrümpfe).
mittleres Risiko
medikamentöse Prophylaxe (zusätzlich Basis- und evtl. physikalische Maßnahmen)
hohes Risiko
medikamentöse Prophylaxe (zusätzlich Basis- und evtl. physikalische Maßnahmen).
Physikalische Maßnahmen zur Thromboseprophylaxe
Als physikalische Maßnahme stehen in Deutschland vor allem Kompressionsstrümpfe10 zur Verfügung.
Kompressionsstrümpfe reduzieren wirksam das Risiko einer TVT (Evidenz hoher Qualität):10
bei hospitalisierten Patient*innen nach Allgemein- oder Orthopädie-Operationen
mit oder ohne andere Methoden der Thromboseprophylaxe
Bezüglich der Reduktion einer proximalen TVT oder Lungenembolie ist die Evidenz schwach.
kein signifikanter Unterschied zwischen kurzen (Wade) und langen (Oberschenkel) Strümpfen11
Intermittierende pneumatische Kompression12 als physikalische Maßnahme spielt in Deutschland nur eine untergeordnete Rolle.
Physikalische Maßnahmen allein sind im Allgemeinen nicht indiziert, da sie weniger effektiv sind als eine medikamentöse Prophylaxe.4
Möglicherweise ist die Kombination aus Medikation und physikalischer Therapie effektiver als Medikation allein, die Evidenz ist aber nur schwach.13
Bei den meisten Indikationen ist daher sowohl ein Verzicht auf Kompression als auch die Kombination mit Medikation möglich.4
Wenn eine medikamentöse Behandlung aufgrund von Kontraindikationen nicht möglich ist, sollte eine Kompressionstherapie durchgeführt werden.4
Leitlinie: Physikalische Maßnahmen zur Thromboseprophylaxe4
Zu den physikalischen Maßnahmen gehören vor allem medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe (MTPS) und intermittierende pneumatische Kompression (IPK).
Basismaßnahmen sowie physikalische Maßnahmen sollen eine indizierte medikamentöse VTE-Prophylaxe nicht ersetzen.
Umgekehrt sollte bei einer medikamentösen VTE-Prophylaxe nicht auf Basismaßnahmen verzichtet werden, und physikalische Maßnahmen sollten indikationsgerecht eingesetzt werden.
Bei Kontraindikationen gegen eine medikamentöse VTE-Prophylaxe sollen physikalische Maßnahmen zur Anwendung kommen.
Medikamentöse Maßnahmen zur Thromboseprophylaxe
Zugelassene Substanzen zur Thromboseprophylaxe sind:4
unfraktioniertes Heparin (UFH)
niedermolekulare Heparine (NMH)
Fondparinux
Danaparoid
neue orale Antikoagulanzien (Thrombininhibitoren, Faktor-Xa-Inhibitoren)
Vit-K-Antagonisten.
Unfraktioniertes Heparin
Heterogene Mischung aus Glykosaminoglykanen mit Molekulargewichten von 3.000–30.000 Dalton mit einem durchschnittlichen Molekulargewicht von 15.000 Dalton14
AT-vermittelt erfolgt die Hemmung von Faktor Xa und Faktor IIa (Thrombin).
2- bis 3-mal tgl. Gabe s. c. (2 x 7.500 IU bzw. 3 x 5.000 IU) zur Thromboseprophylaxe wirksam ohne Notwendigkeit zum Monitoring der Gerinnungsaktivität4
Cave: Immunologisch vermittelte heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT II) bei 1–3 % der Patient*innen!
Bei allen NMH beträgt das mittlere Molekulargewicht weniger als die Hälfte von UFH.17
Anteil von 60 % oder mehr mit Molekulargewicht < 8.000 Dalton
Wirkung durch anti-Xa- und anti-IIa-Aktivität (wie UFH)
im Vergleich zu UFH aber niedrigere anti-IIa-Aktivität15
Entscheidender Unterschied ist das Nichtvorhandensein von großen Molekülen > 10.000 Dalton mit unspezifischer Bindung an andere Strukturen als Antithrombin, dadurch günstigere pharmakokinetische Eigenschaften.15
gute s. c. Verfügbarkeit (80–95 %)
längere, dosisunabhängige Halbwertszeit (3–5 h)
wegen renaler Elimination Verlängerung der Halbwertszeit bei Niereninsuffizienz
Danaparoid ist eine Alternative zur medikamentösen VTE-Prophylaxe für Situationen, in denen Heparine nicht angewendet werden sollen, einschließlich Patient*innen mit HIT II.4
Dosierung im Allgemeinen 2 x 750 E s. c. tgl.
Bei Patient*innen mit HIT II gelten spezielle Dosierungsempfehlungen (siehe Fachinformation).
Zwei Angriffspunkte der neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK)21
Faktor-IIa-Inhibitor (Thrombininhibitor)
Dabigatran
Faktor-Xa-Inhibitoren
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Ausscheidung
Dabigatran ganz überwiegend renal
Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban teilweise renal
Rivaroxaban und Apixaban überlegen im Vgl. zu Enoxaparin hinsichtlich Verhinderung von VTE bei vergleichbarer Rate an Blutungen22-23
Dabigatran im Vgl. zu Enoxaparin mit vergleichbarer Effektivität für Verhinderung von VTE und vergleichbarer Blutungsrate24
Rivaroxaban, Apixaban und Dabigatran zugelassen zur postoperativen Thromboseprophylaxe nach:
Hüftgelenksersatz
Kniegelenksersatz.
Dosierungen
Rivaroxaban 1 x 10 mg tgl. p. o.
Apixaban 2 x 2,5 mg tgl. p. o.
Dabigatran 1 x 220 mg tgl. p. o. (1 x 150 mg täglichtgl. bei GFR 30–50 ml/min/1,73 m2)
Vorsichtige Anwendung bzw. Kontraindikation bei schwerer Nieren- oder Leberinsuffizienz (siehe Fachinformationen der einzelnen Substanzen)
Vit-K-Antagonisten
Durch Vit-K-Antagonisten verminderte prokoagulatorische Aktivität der Faktoren II, VII, IX und X
Zur perioperativen Thromboseprophylaxe nur von untergeordneter Bedeutung
Vit-K-Antagonisten sind bei chirurgischen Patient*innen im Vergleich zu NMH bei vergleichbarem Blutungsrisiko weniger wirksam.4
Bei Verwendung von Vit-K-Antagonisten Ziel-INR 2–3
ASS
Infolge einer großen randomisierten Studie mit über 3.000 Patient*innen kann nach elektivem Hüft- oder Kniegelenksersatz eine VTE-Prophylaxe, die mit Rivaroxaban begonnen wurde, nach 5 Tagen durch ASS ersetzt werden, ohne dass Thromboembolien oder Blutungen zunehmen.25
Neue Metaanalysen zeigten keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen ASS und anderen Antikoagulanzien bei Knie- und Hüftprothesen bezüglich dem Auftreten venöser Thrombembolien und Blutungen.2627
Laut arznei-telegramm (a-t) würde sich anbieten, Patient*innen ohne erhöhtes VTE-Risiko nach derartigen operativen Eingriffen auf ASS umzustellen, z. B. bei stationärer Entlassung.28
Leitlinie: Medikamentöse Maßnahmen zur Thromboseprophylaxe4
Zur medikamentösen VTE-Prophylaxe stehen zur Verfügung:
VTE-Prophylaxe bei Operationen und Verletzungen an Gelenken, Knochen und Weichteilen der unteren Extremität (beachte hier auch Sondervoten der DEGAM zu den Empfehlungen)
Kardiochirurgie, Gefäßchirurgie der unteren Extremität
NMH oder UFH
thoraxchirurgische Eingriffe
NMH
Eingriffe an Gesicht und Hals
in der Regel keine Thromboseprophylaxe notwendig
Operationen an der oberen Extremität: nur Basismaßnahmen.
Übergang in die ambulante Phase und Dauer der Thromboseprophylaxe
Mit Beendigung des stationären Aufenthaltes soll die Notwendigkeit zur Prophylaxe nochmals überprüft und festgelegt werden.
Indikation zur verlängerten Fortführung der Thromboseprophylaxe besteht vor allem nach Tumor-, Knie- und Hüftchirurgie.29
Die Patient*innen sollen über die Risikoeinschätzung und Maßnahmen (Nutzen, Risiko, Alternativen) aufgeklärt werden.3
Leitlinie: Übergang von der stationären zur ambulanten Behandlung, Dauer der Prophylaxe4
Bei Notwendigkeit der Fortführung der Prophylaxe sollen die weiterbehandelnden Ärzt*innen darüber informiert und die Patient*innen angehalten werden, sich zeitnah bei diesen vorzustellen, um eine lückenlose VTE-Prophylaxe sicherzustellen.
Werden Patient*innen aus dem Krankenhaus in die ambulante Versorgung entlassen, ist zu entscheiden, ob eine im Krankenhaus begonnene Prophylaxe fortgesetzt werden soll. Dabei sollte auf den Empfehlungen des Krankenhauses basierend gehandelt werden.
Sondervotum der DEGAM: Im hausärztlichen Beratungsgespräch soll einerseits die Empfehlung des Krankenhauses und andererseits die Tatsache erörtert werden, dass es nur bei einigen Erkrankungen/Eingriffen überhaupt Studien mit Prüfung der Dauer einer Thromboseprophylaxe im ambulanten Bereich gibt. Daher soll die jeweilige Indikation unter Einbeziehung des individuellen Thromboserisikos der Patient*innen nochmals geprüft werden.
Die Zeitdauer der Prophylaxe soll sich am Fortbestehen relevanter Risikofaktoren für venöse Thromboembolien orientieren.
Bei Weiterbestehen einer deutlichen Erhöhung des VTE-Risikos und insbesondere in folgenden Situationen soll eine medikamentöse Prophylaxe länger fortgeführt werden:
orthopädische/unfallchirurgische Eingriffe am Hüftgelenk (28–35 Tage postoperativ)
orthopädische/unfallchirurgische Eingriffe am Kniegelenk (11–14 Tage postoperativ)
Tumoroperationen im Bauch- oder Beckenbereich (4–5 Wochen).
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE). AWMF-Leitlinie Nr. 003-001. S3, Stand 2015 (in Überarbeitung). www.awmf.org
Literatur
Heit J, Spencer F, White R. J Thromb Thrombolysis. The epidemiology of venous thromboembolism 2016; 41: 3-14. www.ncbi.nlm.nih.gov
Encke A, Haas S, Kopp I. Clinical practice guideline: The prophylaxis of venous thromboembolism. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 532-538. www.ncbi.nlm.nih.gov
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE). AWMF-Leitlinie Nr. 003-001. S3, Stand 2015. www.awmf.org
Santana DC, Emara AK, Orr MN, Klika AK, Higuera CA, Krebs VE, Molloy RM, Piuzzi NS. An Update on Venous Thromboembolism Rates and Prophylaxis in Hip and Knee Arthroplasty in 2020. Medicina (Kaunas). 2020 Aug 19;56(9):416. www.ncbi.nlm.nih.gov
Bikdeli B, Sharif-Kashani B. Prophylaxis for venous thromboembolism: a great global divide between expert guidelines and clinical practice?. Semin Thromb Hemost 2012; 38: 144-155. scholar.google.com
Gordon R, MD, Lombard F. Perioperative Venous Thromboembolism: A Review. Anesth Analg 2017; 125: 403-412. www.ncbi.nlm.nih.gov
Geerts WH, Heit JA, Clagett GP et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001; 119(suppl 1): 132S-175S. www.ncbi.nlm.nih.gov
Geerts W, MD, Pineo G, Heit J, et al. Prevention of Venous Thromboembolism. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126: 338S–400S. www.ncbi.nlm.nih.gov
Sachdeva A, Dalton M, Lees T. Graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 11. Art. No.: CD001484. www.cochranelibrary.com
Sajid M, Desai M, Morris R, et al. Knee length versus thigh length graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis in postoperative surgical patients. Cochrane Database Sys Rev 2012; 16: CD007162. pmid:10.1002/14651858.CD007162.pub2 Cochrane (DOI)
Morris R, Woodcock J. Intermittent pneumatic compression or graduated compression stockings for deep vein thrombosis prophylaxis? A systematic review of direct clinical comparisons. Ann Surg 2010; 251: 393-396. www.ncbi.nlm.nih.gov
Zareba P, Wu C, Agzarian J, et al. Meta-analysis of randomized trials comparing combined compression and anticoagulation with either modality alone for prevention of venous thromboembolism after surgery. BJS 2014; 101:1053–1062. www.ncbi.nlm.nih.gov
Hirsh J, Raschke R. Heparin and low-molecular-weight heparin: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126: 188S-203S. www.ncbi.nlm.nih.gov
Alban S. Pharmakologie der Heparine und der direkten Antikoagulanzien. Hämostaseologie 2008;28:400-420. www.thieme-connect.com
Greinacher A, Lubenow N, Hinz P, et al. Heparininduzierte Thrombozytopenie. Dtsch Arztebl 2003; 100: A2220-A2229. www.aerzteblatt.de
Gray E, Mulloy B, Barrowcliffe T. Heparin and low-molecular-weight heparin. Thromb Haemost 2008; 99: 807–818. doi:10.1160/TH08-01-0032 DOI
Alquwaizani M, Buckley L, Adams C, et al. Anticoagulants: A Review of the Pharmacology, Dosing, and Complications. Curr Emerg Hosp Med Rep 2013; 1: 83-97. doi:10.1007/s40138-013-0014-6 DOI
Karow T, Lang-Roth R, Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie. Thomas Karow, 2022.
Gonsalves W, Pruthi R, Patnaik M. The New Oral Anticoagulants in Clinical Practice. Mayo Clin Proc 2013; 88: 495–511. www.ncbi.nlm.nih.gov
Lassen M, Ageno W, Borris L, et al. Rivaroxaban versus Enoxaparin for Thromboprophylaxis after Total Knee Arthroplasty. N Engl J Med 2008; 358: 2776-2786. www.nejm.org
Lassen M, Gallus A, Raskob G, et al. Apixaban versus Enoxaparin for Thromboprophylaxis after Hip Replacement. N Engl J Med 2010; 363: 2487-98. www.nejm.org
Eriksson B, Dahl O, Rosencher N, et al. Dabigatran etexilate versus enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after total hip replacement: a randomised, double-blind, non-inferiority trial. Lancet 2007; 370: 949–956. www.ncbi.nlm.nih.gov
Anderson DR, Dunbar M, Murnaghan J, Kahn SR et a.. Aspirin or Rivaroxaban for VTE Prophylaxis after Hip or Knee Arthroplasty. N Engl J Med 2018; 378: 699-707. doi:10.1056/NEJMoa1712746 DOI
Xu J, Kanagaratnam A, Cao JY, Chaggar GS, Bruce W. A comparison of aspirin against rivaroxaban for venous thromboembolism prophylaxis after hip or knee arthroplasty: A meta-analysis. J Orthop Surg (Hong Kong). 2020 Jan-Apr;28(1). pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Matharu GS, Kunutsor SK, Judge A, Blom AW, Whitehouse MW. Clinical Effectiveness and Safety of Aspirin for Venous Thromboembolism Prophylaxis After Total Hip and Knee Replacement: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med. 2020 Mar 1;180(3):376-384. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
arznei-telegramm 3/18. ASS zur Thromboembolieprophylaxe nach Hüft-oder Kniegelenkersatz?. 2018.49, Nr. 3: 25-26. www.arznei-telegramm.de
Hull RD, Pineo GF, Stein PD et al. Extended out-of-hospital low-molecular-weight heparin prophylaxis against deep venous thrombosis in patients after elective hip arthroplasty: a systematic review. Ann Intern Med 2001; 135: 858-69. PubMed
Autor*innen
Franziska Jorda, Dr. med., Fachärztin für Viszeralchirurgie, Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Kaufbeuren
Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
Venöse Thrombembolien (VTE) sind klinisch bedeutsame Komplikationen der postoperativen Phase durch erhöhte Morbidität und Mortalität. Große chirurgische Eingriffe sind unter den zahlreichen prädisponierenden Faktoren der wichtigste unabhängige Prädiktor für VTE.1
Hospitalisation und Trauma/Fraktur sind weitere unabhängige Prädiktoren, die ein chirurgisches Kollektiv betreffen.1