Allgemeine Informationen
Definition
- Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.1-3
- Seltener maligner embryonaler Tumor der Retina mit intra- und extraokulärem Wachstum, der nach Verlust beider Allele des Retinoblastom-Gens (RB1-Gens) auftritt.1
- Der Tumor manifestiert sich uni- oder multifokal in einem oder beiden Augen.
- Die genetische Untersuchung von Familienmitgliedern ist bei Diagnose eines bilateralen oder multifokalen Retinoblastoms sowie positiver Familienanamnese angezeigt.
Häufigkeit
- Die Inzidenz liegt weltweit bei 1/18.000 Lebendgeborene.
- Inzidenz in Deutschland bei Kindern < 15 Jahre im Erhebungszeitraum 2006–20154
- Der Anteil an allen malignen Erkrankungen im Kindesalter beträgt 2,2 %.
- Jährlich erkranken 0,43 von 100.000 Kindern an einem Retinoblastom.
- Jungen und Mädchen sind im Verhältnis 1,1:1 etwa gleich häufig betroffen.
- Das Retinoblastom ist mit einem mittleren Alter von 14 Monaten der Tumor mit dem niedrigsten Altersmedian bei Diagnose.
- In 1–10 % der hereditären Fällen liegt ein trilaterales Retinoblastom mit Mittellinientumor und schlechter Prognose vor.3
- In 60 % der Fälle liegt ein unilaterales Retinoblastom vor, in 40 % ein bilaterales.3
- Bilaterale Retinoblastome werden meist im Alter von < 12 Monaten diagnostiziert, unilaterale in den ersten 2 Lebensjahren.2,5
Ätiologie und Pathogenese
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- Der Verlust beider Allele des Retinoblastom-Gens (RB1) führt zur Entstehung eines Retinoblastoms.
- RB1 ist ein Tumorsuppressorgen, bei dessen Ausfall es zu unkontrollierter Proliferation, klonalem Wachstum und maligner Entartung kommt.
- Die erste Mutation mit Verlust eines Allels tritt spontan auf oder wird vererbt, sie kann somatisch oder konstitutionell sein. Die zweite Mutation mit Verlust des zweiten Allels erfolgt somatisch in der Retinazelle.
- 25–30 % der Fälle sind hereditär, 70–75 % treten spontan auf.
- Unter den hereditären sind wiederum 25 % von einem Elternteil vererbt und in 75 % tritt die Mutation während der frühren Embryogenese in einer Keimzelle auf.
- In sehr seltenen Fällen sind andere genetische Veränderungen (BCOR-Mutation, MYCN-Amplifikation, OTX2-Amplifikation) anzunehmen.
Disponierende Faktoren
- Mikrodeletion auf dem langen Arm von Chromosom 13 (Lage des RB1-Gens)
- Positive Familienanamnese
- Wahrscheinlich kein Einfluss von Umweltfaktoren, da die Häufigkeit des Retinoblastoms weltweit gleich ist.1,4
ICPC-2
- F74 Neubild. Auge / -Anhangsgebilde
ICD-10
- C69 Bösartige Neubildung des Auges und der Augenanhangsgebilde
- C69.2 Retina
Diagnostik
Diagnostische Kriterien
- Die Diagnose wird auf Grundlage der Anamnese, der klinischen Befunde und der bildgebenden Diagnostik gestellt.
Differenzialdiagnosen
- Morbus Coats
- Grauer Star
- Frühgeborenenretinopathie
- Infektionen (Toxocara canis, Toxoplasmose)
- Vordere und hintere Uveitis
- Hamartom
- Kolobom
- Hämangiom
- Medulloepitheliom
- Retinom
- Astrozytom
Anamnese
- Möglicherweise positive Familienanamnese für Retinoblastome, sonst unspezifisch
Klinische Untersuchung
- Häufig: Leukokorie (amaurotisches Katzenauge, kann den Eltern als weißes Aufleuchten der Pupille auf Fotos mit Blitzlicht auffallen), neu aufgetretenes Schielen
- Seltener: periorbitale Schwellung und Rötung, Schmerzen bei Sekundärglaukom, dilatierte Pupille, Rubeosis iridis mit Blutung, Visusverlust (wird selten bemerkt)
Diagnostik im Krankenhaus
Ophthalmologie
- Durchführung beidseitig bei maximal dilatierter Pupille, bei Kindern in Narkose
- Beurteilung von Anzahl und Ausdehnung der Tumoren mit Darstellung tpischer Verkalkung
- Nachweis von Netzhautablösung oder Sekundärglaukom
Erweiterte klinische Untersuchung
- Ausschluss einer extraokulären Manifestation, bei Verdacht ggf. Röntgen Thorax, Sono Abdomen, 99mTc-Szintigrammm, Untersuchung von Liquor und Knochenmark
Bildgebung
- Sonografie zum Nachweis von Tumoren in Bulbus und Orbita
- MRT Schädel zum initialen Staging mit Beurteilung der mögichen extraokulären Ausbreitung in die Orbita, entlang des N. opticus mit Metastasierung ins ZNS, in den Subarachnoidalraum mit Meningeosis, in Knochen und Knochenmark1,6
- Kein CT Schädel wegen Strahlenbelastung!
Histologie
- Nicht notwendig zur Diagnosesicherung
- Keine Probebiopsie wegen Gefahr der Tumoraussaat!
- Untersuchung des Bulbus und anhängender Strukturen nach Enukleation
- Nachweis von typischen Flexner-Wintersteiner-Rosetten
Genetik
- Nachweis einer Mutation im RB1-Gen mittels DNA-Sequenzierung, Southern Blot, Transkriptionsanalyse, ggf. weiterführenden genetischen Analysen
Indikationen zur Überweisung
- Bei Verdacht auf Leukokorie oder einen Strabismus
- Bei positiver Familienanamnese für Retinoblastom
Therapie
Therapieziel
- Heilung der Erkrankung bei maximalem Visuserhalt
- Vermeidung von Spätschäden durch die Therapie
Allgemeines zur Therapie
- Die Therapie sollte in spezialisierten onkologischen Zentren durchgeführt werden. Sie erfolgt individuell auf Basis der Ausbreitung, Genetik und Lokalisierung des Tumors.
- Eine optimale Zusammenarbeit zwischen Augenärzten, Kinderärzten, Radiologen und Genetikern muss gewährleistet sein.
- Häufig angewandte Klassifikationssysteme sind die International Classification of Retinoblastoma, das International Retinoblastoma Staging System und die ältere Reese-Ellsworth-Klassifikation.
Therapieoptionen
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Enukleation
- Bei schwerwiegenden Komplikationen (Glaukom, Netzhautablösung)
- Bei nicht zu erwartendem Visuserhalt
- Bei Verdacht auf vitalen Tumorrest nach Therapie
Kryotherapie
- Bei Tumoren bis 3 mm Durchmesser im vorderen Abschnitt der Retina
Photokoagulation/Laser
- Bei Tumoren bis 3 mm Durchmesser im hinteren Teil der Retina
Strahlentherapie
- Perkutan bei großen und multiplen Tumoren
- Brachytherapie mit radioaktiven Strahlern bei kleineren bis mittelgroßen Tumoren
Chemotherapie
- Zur Größenreduktion intraokularer Tumoren
- Als adjuvante Therapie
- Bei extraokularer Ausdehnung und Metastasierung
- Systemisch oder lokal über Arteria ophthalmica, intravitreal oder subkonjunktival
- Eingesetzte Substanzen: Cyclophosphamid, Carboplatin, Etoposid, Vincristin, Doxorubicin, Melphalan, Topotecan
- Hochdosistherapie mit autologer Stammzell-Reinfusion bei trilateralem Retinoblastom und extrakraniell metastasiertem Retinoblastom
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Verlauf
- Die Krankheit tritt nach kurzer und unspezifischer Anamnese im Kleinkindalter auf.
- Die Prognose für lokalisierten Formen und bei adäquater intensiver Behandlung auch für fortgeschrittene Tumorenstadien ist generell gut. Ausnahme ist das trilaterale Retinoblastom mit schlechter Prognose.
- Unbehandelt beträgt die Mortalität bei invasivem Wachstum bis zu > 90 %.1,3
- Der verbleibende Visus ist abhängig von Lokalisation, Ausdehnung und Therapie des Tumors.
Komplikationen
- Wachstumsstörungen und Deformitäten der Gesichtsknochen nach Enukleation oder Bestrahlung
- Visusdefizite
- Hörschädigung nach Therapie mit Platinderivaten
- Strahlenretinopathie oder Strahlenoptikusneuritis nach perkutaner Bestrahlung
- Funktionsstörung verschiedener Organsysteme nach Chemotherapie
- Rezidive
- Entwicklung von Zweitmalignomen bei 2,9 % aller Patienten innerhalb von 30 Jahren nach Diagnose (meist Sarkome und Melanome)
- Erhöhtes Risiko von Sekundärmalignomen bei hereditärem Retinoblastom, unabhängig von stattgehabter Strahlentherapie
Prognose
- Überlebensrate > 95 % bei früher Diagnose und intraokulären Tumoren3,7-8
- Mortalität 15 % bei Sklerainvasion bis 90 % bei invasivem Wachstum
- Vor Einführung der Screening-Programme lag das 5-Jahres-Überleben für trilaterale Retinoblastome bei < 5 %. Durch Früherkennung und intensive Behandlung werden heute 5-Jahres-Überlebensraten von 11–67 % (in Abhängigkeit vom Diagnosezeitpunkt) erreicht.2-3,9
Verlaufskontrolle
Nachsorge
- Eine an die Erkrankung und Therapie angepasste Nachsorge ist notwendig, um ein Rezidiv oder Spätfolgen zu erkennen und zu therapieren.
- Die onkologische Nachsorge wird von der behandelnden Klinik in einer Spezialsprechstunde koordiniert und findet in enger Zusammenarbeit mit dem niedergelassenen Haus-/Kinderarzt statt.
- Neben den medizinischen Kontrolluntersuchungen erfolgt im Rahmen der Nachsorge eine Beratung zu Impfungen, Risikofaktoren und Familienplanung.
- Insbesondere bei hereditären Formen des Retinoblastoms steht die frühe Erkennung von Sekundäremalignomen im Fokus der Nachsorge.
Genetische Beratung und Früherkennung
- Eine genetische Beratung sollte in jedem Fall erfolgen, um eine optimale Vorsorge zu gewährleisten, aber auch im Hinblick auf die unvollständige Penetranz der Erkrankung.
- Patienten mit bilateralem oder unilateralen multifokalen Retinoblastomen gelten als Träger der konstitutionellen Mutation mit autosomal-dominanter Vererbung; eine genetische Untersuchung der Nachkommen ist hier angezeigt, da die Erkrankungswahrscheinlichkeit nahezu 100 % beträgt.
- Eine pränatale Diagnostik ist möglich.
- Der Mutationsnachweis kann im Blut erfolgen.
- Bei positiver Familienanamnese erfolgt eine möglichst frühe ophthalmologische Untersuchung des Neugeborenen und eine genetische Diagnostik.
- Bei nachgewiesenem Gendefekt sind engmaschige ophthalmologische Untersuchungen notwendig.2
Patienteninformationen
Patienteninformationen in Deximed
Weitere Informationen
- Deutsche Krebsgesellschaft: Basisinfos zum Retinoblastom
- Kinderkrebsinfo.de – Informationsportal zu Krebs- und Bluterkrankungen bei Kindern und Jugendlichen: Retinoblastom
- Deutsche Kinderkrebsstiftung: Krebs bei Kindern – Informationsmaterial
- KAKS Kinderaugenkrebsstiftung
Patientenorganisationen
- Deutsche Kinderkrebshilfe: Elterngruppen – Adresssuche
Illustrationen
Retinoblastom (2-jähriges Kind): weiße Pupille
Quellen
Literatur
- Gadner H, Gaedicke G, Niemeyer C, et al. Pädiatrische Hämatologie und Onkologie. Heidelberg: Springer Medizin Verlag, 2006.
- PDQ® Pediatric Treatment Editorial Board. PDQ Retinoblastoma Treatment. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Updated 09/19/2017 www.ncbi.nlm.nih.gov
- Temming P, Eggert A, Bornfeld N et al.. Diagnose und Behandlung des Retinoblastoms: aktuelle Konzepte zur sicheren Tumorkontrolle bei Erhalt des Sehvermögens. Diagnosis and Treatment of Retinoblastoma: Current Strategies for Effective Tumour Control and Preservation of Vision. Klin Monatsbl Augenheilkd 2013; 230: 232–242. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Kaatsch P, Grabow D, Spix C. German Childhood Cancer Registry – Annual Report 2016 (1980-2015). Institute of Medical Biostatistics, Epidemiology and Informatics (IMBEI) at the University Medical Center of the Johannes Gutenberg University Mainz, 2016. www.kinderkrebsregister.de
- Shields CL, Shields JA, Pankajkumar S. Retinoblastoma in older children. Ophthalmology 1991; 98: 395 - 9. PubMed
- de Jong MC, de Graaf P, Noij DP, European Retinoblastoma Imaging Collaboration (ERIC). Diagnostic performance of magnetic resonance imaging and computed tomography for advanced retinoblastoma: a systematic review and meta‐analysis. Ophthalmology 2014; 121:1109‐18. PMID: 24589388 PubMed
- Schefler AC, Abramson DH.. Retinoblastoma: what is new in 2007-2008. Curr Opin Ophtalmol 2008; 19: 526-34. pmid:18854698 PubMed
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- de Jong MC, Kors WA, de Graaf P et al. Trilateral retinoblastoma: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Oncology 2014; 15, No.10 September: 1157-1167. doi:http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(14)70336-5 www.sciencedirect.com
Autoren
- Anne Strauß, Ärztin in Weiterbildung Pädiatrie, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Freiburg
- Ingard Løge, spesialist allmennmedisin, universitetslektor, institutt for sammfunsmedisinske fag, NTNU, redaktør NEL
- Bettina Kinge overlege dr. med., Øyeavdelingen Ullevål Universitetssykehus, Oslo
- Ketil Heimdal, overlege dr. med., Avd. for medisinsk genetikk, Rikshospitalet, Oslo
- Fredrik Ghosh, docent och överläkare, Ögonkliniken, Skånes universitetssjukhus (Medibas)