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Akute Sprunggelenksverletzungen

Zusammenfassung

  • Definition:Akut aufgetretene Verletzung der Bänder und Knochenstrukturen des Sprunggelenks. Die häufigste Verletzung ist eine Überdehnung der Außenbänder.
  • Häufigkeit:Sprunggelenksverletzungen machen 17 % aller Verletzungen im Vereinsport aus.
  • Symptome:Mit Abstand häufigster Verletzungsmechanismus Inversionstrauma.
  • Untersuchung:Verletzungsmechanismus erfragen, Palpation auf druckdolente Strukturen.
  • Diagnostik:Anamnese und körperliche Untersuchung, unter Anwendung der Ottawa-Regeln ggf. zusätzlich Röntgen.
  • Therapie:Frühfunktionelle Übungen stellen die Therapie der Wahl dar.

Prüfungsrelevant für die Facharztprüfung Allgemeinmedizin1

Allgemeine Informationen

Definition

  • Akut aufgetretene Verletzung der Bänder und Knochenstrukturen des Sprunggelenks
  • Häufigste Verletzung: Überdehnung der Außenbänder2
  • Einteilung der Bandverletzung nach Vorgeschichte:3
    • akut
    • chronisch
    • „second stage“ (akute Ruptur nach ausgeheilter zurückliegender Bandruptur).
  • Einteilung der Bandverletzungen nach Ausmaß der Verletzung:4
    • Grad 1: leichte Überdehnung der Bänder ohne Instabilität des Gelenks
    • Grad 2: partielle Ruptur des Bandkomplexes mit leichter Instabilität des Gelenks
    • Grad 3: vollständige Ruptur des Bandkomplexes mit Instabilität des Gelenks.
  • Eine unzureichende Behandlung kann zu chronischen Problemen führen.
    • eingeschränkte Beweglichkeit, Schmerzen und Gelenkinstabilität5

Häufigkeit

  • Inzidenz
    • Pro Tag kommt auf 10.000 Personen 1 Sprunggelenksverletzung.6
    • Bei gewissen Sportarten, insbesondere im Wettkampf, ist die Inzidenz deutlich erhöht.
      • Auf 1.000 Stunden Wettkampf-Fußball treten 35 Sprunggelenkverletzungen auf.7
  • Relative Anteile
    • 17 % aller Verletzungen im deutschen Vereinssport betreffen das Sprunggelenk.
      • zweithäufigste Gelenklokalisation (nach Knieverletzungen mit ca. 20 %)8
    • 50 % der Sprunggelenksverletzungen ereignen sich beim Sport.6
    • Der Anteil der Frakturen liegt etwa bei 15 %.9
  • Alter
    • Die Inzidenz ist bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen am höchsten.10
  • Geschlecht
    • Bis 30 Jahre sind Männer häufiger betroffen, bei einem Alter > 30 Jahren sind es Frauen.11
  • Lokalisation
    • 3/4 der Sprunggelenksverletzungen betreffen den lateralen Bandkompex.6

Funktionelle Anatomie

  • Das Sprunggelenk ist ein Zylindergelenk (Articulatio cylindrica) aus 2 Gelenken:
    1. oberes Sprunggelenk (OSG, zwischen Malleolengabel aus Tibia/Fibula und Talus)
    2. unteres Sprunggelenk (USG, zwischen Talus, Kalkaneus und Os naviculare).
  • Bewegungen
    • Plantarflexion und Dorsalextension
      • nahezu vollständig im oberen Sprunggelenk
    • Pronation (Anheben des lateralen Fußrandes) und Supination (Absenken des lateralen Fußrandes)
      • hauptsächlich im unteren Sprunggelenk
    • Innen/Außenrotation
      • nur in minimalem Ausmaß möglich
  • Bandapparat zur passiven Stabilisierung
    • lateral 3 Bänder:
      1. Ligamentum talofibulare anterius
        • Reißt bei Supinationstrauma in der Regel als erstes Band.12
      2. Ligamentum calcaneofibulare
      3. Ligamentum talofibulare posterius
        • Stärkstes laterales Band, ist am seltensten von Ruptur betroffen.13
    • Medial Bandkomplex aus 4 Bändern, die gemeinsam das Lig. deltoideum bilden.
      • deutlich stärker als der laterale Bandapparat
  • Muskulatur zur aktiven Stabilisierung
    • lateral Peronealmuskulatur
    • medial Musculus tibialis anterior und Musculus tibialis posterior

Ätiologie und Pathogenese

Verletzungsmechanismen

  • Der häufigste Verletzungsmechanismus ist ein Inversionstrauma.
    • kombinierte Bewegung aus Plantarflexion, Supination und Innenrotation14
    • dadurch starke Belastung des lateralen Bandapparats, insbesondere des Lig. talofibulare anterius
  • Entgegengesetzte Bewegung ist die Eversion.
    • kombinierte Bewegung aus Dorsalextension, Pronation und Außenrotation

Verletzungsarten

  • Bandverletzung
  • Kapselverletzung
  • Frakturen
  • Schädigung der propriozeptiven Nervenversorgung, die zu einer schlechteren Funktion beiträgt.

Prädisponierende Faktoren

  • Frühere Sprunggelenksverletzungen
    • mit Abstand größter Risikofaktor durch gestörte Propriozeption15
  • Verschiedene sportliche Aktivitäten, insbesondere mit Kontakt der Füße16
    • Fußballer, Volleyballspieler 
  • Pes cavus (Hohlfuß) und Calcaneus varus3
  • Eingeschränkte Dorsalextension, verkürzter M. gastrocnemius17

ICPC-2

  • L77 Verstauchung/Zerrung Sprunggelenk

ICD-10

  • S82.88 Frakturen sonstiger Teile des Unterschenkels, inkl. Knöchel
  • S93 Luxation, Verstauchung und Zerrung der Gelenke und Bänder in Höhe des oberen Sprunggelenkes und des Fußes
    • S93.0 Luxation des oberen Sprunggelenkes
    • S93.2 Traumatische Ruptur von Bändern in Höhe des oberen Sprunggelenkes und des Fußes
    • S93.4 Verstauchung und Zerrung des oberen Sprunggelenkes
  • S96.- Verletzung von Muskeln und Sehnen in Höhe des Knöchels und des Fußes

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Anamnese sowie klinische Untersuchung des Fußes, kombiniert mit spezifischen Funktionstests
  • Abhängig von Ottawa-Kriterien ggf. zusätzlich Röntgen

Differenzialdiagnosen

Anamnese

Allgemeines

  • Verletzungsmechanismus genau erfragen.
  • Zeitpunkt der Verletzung
  • Belastung durch Körpergewicht direkt nach Verletzung möglich?
  • Entwicklung von Symptomen
    • Sofortige Schwellung?
    • Instabilitätsgefühl?
  • Vorherige Verletzungen des betroffenen Sprunggelenks
  • Berufliche und sportliche Belastung der Sprunggelenke

Außenbandverletzungen

  • Verletzungsmechanismus: Inversionstrauma
    • Landung auf dem plantarflektierten, supinierten Fuß

Syndesmosenverletzungen

  • Verletzungsmechanismus: starke Außenrotation des Fußes
    • Distale Tibia und Fibula entfernen sich voneinander.
      • Typisch: Fuß verdreht sich im Skischuh.
      • Fehlende Ausweichmöglichkeit des Sprunggelenks durch Hemmung der Dorsalextension im Skischuh

Innenbandverletzungen

  • Verletzungsmechanismus: Eversionstrauma
  • Sehr selten, da hohe Zugfestigkeit des Lig. deltoideum
    • häufig starkes Trauma mit Begleitverletzungen, z. B. Fraktur

Luxation der Peronealsehnen

  • Verletzungsmechanismus: Supinationstrauma bei dorsalextendiertem Fuß 
  • Zerreißung des Retinakulums
    • Peronealsehnen rutschen bei Dorsalextension aus retromalleolärer Rinne.
    • Patient verspürt „Schnappen“ und Instabilität.

Klinische Untersuchung

  • Beide Füße entkleiden und jeweils im Seitenvergleich untersuchen.
  • Dokumentation pDMS inkl. Bewegungsausmaß
  • Inspektion
    • Gangbild
    • Schwellung
  • Palpation
    • Malleolus medialis und lateralis
    • Tuberositas Os metatarsale V
      • Jones-Fraktur, Pseudo-Jones-Fraktur
    • Proximale Fibula
      • Maisonneuve-Fraktur
    • Syndemose
    • Bandverlauf der 3 Außenbänder
    • Peronealsehnenloge 
      • lateral retromalleolär
  • Spezifische Funktionstests
    • vorderer Schubladentest für Lig. talofibulare anterius
      • Fixation des distalen Unterschenkels
      • Ferse umfassen und das ventrale Translationsausmaß überprüfen.
    • Aufklappbarkeit des Sprunggelenks im Seitenvergleich
    • Unabhängig von der Erfahrung des Untersuchers haben die Tests eine hohe Sensitivität.18
    • 4–5 Tage nach dem Trauma sind die Tests noch sensitiver.6
    • Squeeze-Test für die Syndesmose
      • Kompression von Fibula und Tibia auf der Mitte des Unterschenkels
      • positiver Befund bei Schmerzen im Bereich der Syndesmose
  • Nachuntersuchung
    • 3–5 Tage nach der Verletzung
      • Schwellung und Schmerzen sind rückläufig.
    • Eine genauere Beurteilung der Verletzung ist möglich.14
      • 5 Tage posttraumatisch können 96 % aller Bandverletzungen, selbst von unerfahrenen Untersuchern, diagnostiziert werden.19

Ottawa-Regeln

Leitlinie: Notwendige apparative Diagnostik3

  • Ottawa Ankle Rules als Algorithmus zur Reduktion der Anzahl von Röntgenaufnahmen
  • Bei subtiler klinischer Untersuchung lässt sich mithilfe definierter Kriterien eine Fraktur mit hoher Sicherheit ausschließen, und es kann auf eine Röntgenuntersuchung verzichtet werden:
    • fehlende Schmerzen im Außen- oder Innenknöchel
    • fehlende Schmerzen im Mittelfuß
      • Palpation Basis Os metatarsale V
      • Palpation Os naviculare
    • fehlende Schmerzen bei Palpation der Hinterkante von Außen- und Innenknöchel
    • mindestens 4 schmerzfreie Schritte.
  • Bei Schmerzen im Bereich der Malleolarregion
    • Röntgen OSG a. p. (20 Grad Innenrotation = „mortise view“) und seitlich
  • Bei Schmerzen im Bereich des Mittelfußes
    • Röntgen des Mittelfußes in 2 Ebenen
  • Geschätzte Einsparung von Röntgen-Aufnahmen bei Anwendung der Ottawa-Regel: 15–40 %.
  • Diagnostische Präzision5
    • Sensitivität nahezu 100 %
      • Bei Anwendung der Ottawa-Regeln werden so gut wie keine Frakturen übersehen.
    • Spezifität 25–50 % 
      • Relativ viele falsch-positive Befunde, d. h. 50–75 % der Patienten ohne Fraktur werden ebenfalls geröntgt.

Weitere Diagnostik beim Spezialisten

Sonografie

  • Dynamische Ultraschallprüfung der Stabilität und Kontinuität des Lig. talofibulare anterius
    • Übereinstimmung mit arthroskopischen Befunden bei Erwachsenen 91 %20
    • Übereinstimmung mit MRT-Befund bei Kindern sogar 100 %21
  • Neben dem Lig. talofibulare anterius sicher darstellbar:3
    • Peronealsehnen
    • vordere Syndesmose (Lig. tibiofibulare ant.)
    • Lig. calcaneocuboidale laterale
  • Vorteile: kostengünstig, schnell verfügbar
  • Nachteil: starke Untersucherabhängigkeit

Gehaltene Röntgenaufnahmen a. p. und seitlich in Lokalanästhesie

  • Keine routinemäßige Durchführung empfohlen3
    • niedrige Sensitivität
    • Notwendigkeit einer zusätzlichen Leitungsanästhesie
    • fehlende therapeutische Konsequenz
  • Im Einzelfall nützlich beim Verdacht auf das Vorliegen einer chronischen Instabilität 
    • Unterscheidung zwischen funktioneller und mechanischer Instabilität22

MRT bzw. CT

  • Nur in Ausnahmefällen zum Nachweis von Begleitverletzungen3

Indikationen zur Überweisung

  • Zur Diagnostik und Therapie bei V. a. Verletzung des Bandapparates
  • Bei Verdacht auf ossäre Verletzung
  • Bei persistierenden Schmerzen > 3 Monate nach der Verletzung

Therapie

Therapieziele

  • Akut: Einblutungen und Ödementwicklung verringern.
  • Schmerzfreiheit
  • Normale Beweglichkeit wiedererlangen.
  • Stabilität des Sprunggelenks
    • u. a. durch Schulung der propriozeptiven Funktion

Allgemeines zur Therapie

  • Eine konservativ-funktionelle Therapie stellt den Standard für die nicht-ossären Verletzungen des Sprunggelenks dar.3,6
    1. in den ersten 2–4 Tagen PECH-Regel
      • Pause, Eis, Compression (elastische Wickel), Hochlagerung des Fußes 
      • ggf. Thrombembolie-Prophylaxe
      • Ziel: Abschwellung
    2. Orthesenbehandlung, Vollbelastung möglich
    3. unterstützend physikalische Therapie

Leitlinie: Therapie der akuten fibularen Bandruptur3

  • Eine frühfunktionelle konservative Therapie ist Standard.
  • In den ersten 2–4 Tagen PECH-Regel befolgen.
    • bei Belastung < 20 kg der betroffenen Extremität Thrombembolie-Prophylaxe
  • Anpassung einer funktionellen supinationshemmenden, semirigiden Orthese
    • Orthese für mindestens 5 Wochen tragen, Vollbelastung möglich.
      • Gipsimmobilisation ist obsolet.
      • Elastische Socken/Bandagen sind weniger effizient als Orthese.
      • Tape-Verband mit geringerer Stabilität und häufigen Hautirritationen
  • Medikamentös 
    • topische oder systemische Antiphlogistika bei Schmerzen
  • Physikalische Therapie ist sehr wichtig.
    • Koordinationsschulung
    • Muskelkräftigung (Peroneusgruppe)
    • Eigenreflexschulung (propriozeptives Training auf dem Therapiekreisel)
  • Operative Therapie
    • im Langzeitergebnis vergleichbare Stabilität wie konservative Therapie
    • leicht erhöhtes Risiko für Entwicklung posttraumatischer Arthrose
    • Daher ist in der Regel nur bei sehr schweren Traumata (offene Fraktur, Luxation) ein operatives Vorgehen indiziert.

Rückkehr zum Sport

  • Die Sportfähigkeit ist nach 12 Wochen bei 60–90 % der Patienten auf demselben Niveau wie vor dem Unfall.3
  • Für 6 Monate wird das Tragen einer Orthese oder Tape-Verbands beim Sport empfohlen.4

Empfehlungen für Patienten

  • Tägliche physikalische Übungen in Eigenregie sind ein elementarer Therapiebestandteil, um chronische Instabilitäten zu vermeiden.
  • Frühzeitige Durchführung von Übungen ohne Belastung bereits in den ersten Tagen nach der Verletzung sorgt für schnelleren Funktionsrückgewinn.23

Medikamentöse Therapie

  • In den ersten Tagen sind häufig Antiphlogistika oder Paracetamol erforderlich3, z. B.:24
    • 2 x 500 mg Naproxen über 3–7 Tage
    • evtl. topische NSAR in Gelform: gute Wirkung (und weniger Nebenwirkungen)25
    • 3–4 x 500–1.000 mg Paracetamol.
  • Paracetamol (4 x 1.000 mg) haben ebenso gute analgetische Wirkung wie NSAR (3 x 50 mg Diclofenac).24,26
    • bei Paracetamol zudem geringere Ödemneigung

Operative Therapie

  • Vorgehen: Adaption der rupturierten Ligamente in anatomischer Position3
  • Kein Vorteil im Vergleich zu konservativer Therapie22
  • Auch bei Rezidiv einer fibularen Bandverletzung sind beide Therapien gleichwertig.27
    • daher nur nachrangige Therapieoption, z. B. bei chronischer Instabilität und frustranen konservativen Therapiemaßnahmen3
  • Früher häufig bei Leistungssportlern erfolgt, heute jeweils individuelle Entscheidung.
    • Es gibt keine eindeutige Evidenz zugunsten der operativen Therapie.3
    • Zudem sprechen Sportler wegen guter muskulärer Kontrolle besonders erfolgreich auf funktionelle Übungsmaßnahmen und Eigenreflextraining an.28

Prävention

  • Kontaktsportarten vermeiden.
  • Durch propriozeptives Training nach einer akuten Sprunggelenksverletzung kann die Inzidenz erneuter Sprunggelenksverletzungen verringert werden (Ib).29
  • Die Effektivität von Präventionsprogrammen (neuromuskuläres und propriozeptives Training, Muskelkräftigung und Stretching) insbesondere für Fußballspieler ist in mehreren randomisierten Studien nachgewiesen.30
  • Tapeverband oder Orthese beim Sport für 6 Monate nach Verletzung4
    • Die Wirkung ist vermutlich auf propriozeptive Stimulation (kürzere peroneale Reaktionszeit) zurückzuführen.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Eine Außenbandruptur führt bei 1–30 % der Patienten zu chronischer Instabilität.31
  • Bis zu 90 % der Patienten können nach 12 MonatenWochen wieder ihren ursprünglichen Sport ausüben.

Komplikationen

  • Chronische Beschwerden mit Schmerzen, Steifigkeit und Schwellungen
    • Mögliche Ursache sind Knorpelverletzungen.
      • MRT zur weiteren Diagnostik
  • Chronische Instabilität31
  • Posttraumatische Arthrose

Prognose

  • Etwa 80 % der Patienten mit vollständiger Genesung ohne bleibende Beschwerden4

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patienten informieren?

  • Sorgfältige Unterweisung in den selbstständig durchzuführenden Maßnahmen und Übungen

Patienteninformationen in Deximed

Illustrationen

Sprunggelenksbaender lateral
Lateraler Bandapparat Sprunggelenk
Sprunggelenksbaender medial
Medialer Bandapparat Sprunggelenk
Os-metatarsalis.jpg
Fußknochen von lateral
Ligamentum-calcaneofibulare.jpg
Bandapparat Sprunggelenk von dorsal
Sprunggelenk, Ruptur des Ligamentum talofibulare und calcaneofibulare
Ruptur des lateralen Bandapparats sowie der vorderen Syndesmose

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V. (DGU). Frische Außenbandruptur am Oberen Sprunggelenk. AWMF-Leitlinie 012-022. S1, Stand 2017. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e. V. (DGU). Sprunggelenkfraktur. AWMF-Leitlinie 012-003. S2e, Stand 2015. www.awmf.org

Literatur

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Autoren

  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
  • Arild Aamodt, overlege/professor, Ortopedisk avdeling, Lovisenberg Sykehus, Oslo
  • Ingard Løge, spesialist allmennmedisin, universitetslektor, institutt for sammfunsmedisinske fag, NTNU, redaktør NEL
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ankelskader; distorsjon ankel; forstuving ankel; Ankeldistorsjon; akutte ankelskader; ottawa ankelregler; Ankelskade, akuttL77
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Akute Sprunggelenksverletzungen
U-NH 11.01.18
BBB MK 19.08.2019, grundlegend überarbeitet (AiW Ortho); Revision at 31.08.2012 13:21:39: Gjennomlest og sjekket mot ny oversiktsartikkel. chck go 2.5.16
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Zusammenfassung Definition:Akut aufgetretene Verletzung der Bänder und Knochenstrukturen des Sprunggelenks. Die häufigste Verletzung ist eine Überdehnung der Außenbänder.
Orthopädie/Unfallchirurgie
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Sprunggelenksverletzung, akute
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