Immunthrombozytopenie, primäre (ITP)

Zusammenfassung

• Definition:Erworbene Autoimmunerkrankung;Thrombozytopenie, sekundäre Form kanndie durch Infektionen,eine MedikamenteAutoimmunreaktion odergegen lymphoproliferativeThrombozyten Erkrankungenund ausgelöstMegakaryozyten werdenverursacht wird.
• Häufigkeit:Prävalenz Häufigstebei UrsacheErwachsenen einer Thrombozytopenie; Inzidenz von 1,69–26/100.000 bei Erwachsenen, 5–6/100.000 bei Kindern
• Symptome:Blutungen Zufallsbefund,vor evtl.allem im ZusammenhangBereich von Haut und Schleimhäuten von Mund/Nase, aber auch urogenital. Selten innere Blutungen. Häufig Fatigue als Allgemeinsymptom. Kann auch asymptomatisch sein mit spontanenlaborchemischem Hautblutungen oder Metro‑/MenorrhagieZufallsbefund.
• Befunde: Keine pathologischen BefundeBlutungszeichen, evtlv. spontanea. Hautblutungen;Petechien aufund Schleimhautblutungen achten.
• Diagnostik:Ausschlussdiagnose, Ggf.isolierte VirusserologieThrombozytopenie (wiederholt < 100 x 10⁹/l) bei normalen Leukozyten-, Erythrozyten- und ANA; bei manchen Patienten sind Thrombozyten-Antikörper nachweisbar; Knochenmarkuntersuchung bei chronischer Form oder in unklaren FällenGerinnungsparametern.
• Therapie:Individuelle AkuteEntscheidung Formfür erfordert„Watch nurand seltenWait“ Behandlung;bzw. Immunglobulinemedikamentöse undTherapie Glukokortikoide(vor zeigenallem sowohlmit bei akuter als auch chronischer Form oft WirkungGlukokortikoiden, möglicherweise jedoch nicht dauerhaft;Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten), evtl. Splenektomie.

Allgemeine Informationen

Definition

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Die primäre Immunthrombozytopenie (ITP) – früher idiopathische thrombozytopenische Purpura genannt – ist eine Autoimmunerkrankungerworbene Thrombozytopenie, diesie wird verursacht durch eine isoliertAutoimmunreaktion vermindertegegen ThrombozytenzahlThrombozyten (und Megakaryozyten.
  
  • Die Diagnose einer ITP setzt nach internationaler Übereinkunft wiederholte Thrombozytenzahlen < 100 x 10⁹)/l unbekannter Ursache gekennzeichnet istvoraus.¹
• DieTerminologie: Thrombozytenzahlauch liegtals zumM. DiagnosezeitpunktWerlhof häufigbezeichnet unternach Paul 30 x 10⁹/lGottlieb Werlhof (1699–1767), undArzt begleitendin treten Haut- und/oder Schleimhautblutungen auf; lebensbedrohliche Blutungen sind jedoch selten.²
• Die Diagnose wird nach Ausschluss bekannter Ursachen einer (sekundären) Thrombozytopenie gestellt.
• Bei Kindern klingt die ITP nach einigen Wochen bis Monaten häufig von selbst ab und tritt im Verlauf einer Infektion oder kurze Zeit danach auf.
• Bei Erwachsenen verläuft die ITP häufig chronisch.Hannover

Häufigkeit

• DiePrävalenz ITPund istInzidenz²
  • Prävalenz diebei häufigsteErwachsenen Ursache einer Thrombozytopenie9–26/100.000
  • Inzidenz der ITP
  • In einer skandinavischen Registerkohorte lag die Inzidenz in Norwegen bei 2,1/100.000.³
  • Insgesamt waren 58 % der Betroffenen Frauen.
  • Die jährliche Inzidenz bei Kindern beträgt in Skandinavien 4,8/100.000.⁴
  • International wird die Inzidenz auf 2–54/100.000 beziffert.⁵pro Jahr
  • Alter
  • Inmittleres einerAlter skandinavischenerwachsener KohortePatient*innen warum rund60 ein Drittel der Betroffenen ≥ 70 Jahre alt.³¹
  • Bei Kindern ist die Immunthrombozytopenie häufig akut und selbstlimitierend und tritt in vielen Fällen nach einer Virusinfektion auf.
  • Zwei von drei Kindern erreichen innerhalb von sechs Monaten eine spontane Remission.
  • Geschlecht
  • BeiIm mittleren Alter sind Frauen etwas häufiger alsbetroffen, beiab dem 60. LJ Männernnner.¹

  Ätiologie und Pathogenese

  Ätiologie

  • AutoimmunerkrankungPrimäre ITP (80 %): keine auslösende Ursache erkennbar
  • Sekundäre ITP (20 %): ausgelöst z. B. durch Infektionen, Autoimmunerkrankungen, Lymphome, Medikamente

  Pathogenese

  • Erworbene Thrombozytopenie, die ITP ist nicht erblich.¹
  • Mehrere Mechanismen führen zu den erniedrigten Thrombozytenzahlen:³
    1. Autoantikörper gegen verschiedene Thrombozytenoberflächenproteine führen zu vorzeitiger Phagozytose von Thrombozyten durch das monozytär-phagozytäre System (besonders in der Milz).
    2. direkte T-Zell vermittelte Zytotoxizität gegen Thrombozyten
    3. verminderte Thrombozytenproduktion durch direkte Schädigung der Megakaryozyten sowie durch relativen Mangel an Thrombopoetin (TPO).
  • Nach dem zeitlichen Verlauf können unterschieden werden:³
    • neu diagnostiziert
    • persistierend (3–12 Monate)
    • chronisch (> 12 Monate).

  Klinisches Bild¹

  • Blutungssymptome 
    • Petechien im Bereich der Beine (seltener an Rumpf und Armen)
    • Blutungen der Mund- und Nasenschleimhaut
    • urogenitale Blutungen, verstärkte Menstruationsblutungen, verstärkte Blutungen schon bei kleinen Traumata
    • Auslösendeflächenhafte UrsacheHämatome/Gelenkblutungen nichteher bekannt.untypisch Neuerefür Forschungsergebnisse haben jedoch gezeigt, dass mehrere immunologische Mechanismen eine Rolle spielen können
    • Immunvermittelt vermehrte Zerstörung von Thrombozyten in Kombination mit unzureichender Produktion⁵
    • Sowohl B- als auch T-Zell-Reaktion mit Produktion von Autoantikörpern, Proliferation autoreaktiver T-Zellen und verminderter Produktion regulatorischer T-ZellenITP
    • GenetischeInnere FaktorenBlutungen sind selten, z. B. intrazerebrale Blutung (< 1 %).
  • Häufigkeit und Stärke von Blutungen
  • Können20–30 % zuder verPatient*innen mit neu diagnostizierter und 30–40 % der Patient*innen mit chronischer ITP weisen keine Blutungssymptome auf.
  • nicht selten nur asymptomatische, okkulte Blutungen (Mikrohändertermaturie, Immunantwortpositiver beitragen;Stuhltest)
  • Bei auslösendeITP Umwelteinflüsse könnenbesteht eine Rollegeringere spielenBlutungsneigung als bei Thrombozytopenien anderer Ursache.
  • ITPNeben beiden Kindern
  Blutungen sind die Patient*innen vor allem gefährdet durch:⁴
  • IstThrombembolien 
  • Infektionen nach Splenektomie.
  • Daneben berichten ITP-Patient*innen häufig akutüber Erschöpfung, Müdigkeit und vorübergehend,depressive undStörungen tritt typischerweise nach einem harmlosen Atemwegsinfekt auf(Fatigue).¹

Prädisponierende Faktoren

• PrimFolgende Erkrankungen und Umstände können eine sekundäre ImmunthrombozytopenieITP (ITP)
• Ursache unbekannt
• Sekundäre Immunthrombozytopenieauslösen:^1,5
• Virusinfektionen
• Hepatitis B/C
• HIV
• andere virale Infektionen
• bakterielle Infektionen
• Helicobacter pylori, Tuberkulose
• Autoimmunerkrankungen, u. a.:
• HIVAntiphospholipid-Syndrom
• Hepatitissystemischer CLupus erythematodes
• Bakterielle Infektionen:
• Helicobacter pylori (Erwachsene)
• Autoimmunerkrankungen:
• AntiphospholipidImmundefizienz-SyndromSyndrome
• Systemischer Lupus erythematodes
• Immundefekte
• Lymphoproliferativelymphoproliferative Erkrankungen
• Medikamenteninduziertmedikamenteninduzierte Immunreaktion
• Nachnach Impfungen (z. B. MMR).

ICPC-2

• B83 Purpura/Gerinnungsstörung

ICD-10

• D69.3 Idiopathische thrombozytopenische Purpura

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• ThrombozytenITP ist eine Ausschlussdiagnose, es gibt keinen beweisenden Test.¹
• Für die Erstdiagnose ist in der Regel ausreichend:²
  • Anamnese
  • klinische Untersuchung
  • Labor: isolierte Thrombozytopenie (wiederholt < 100 x 10⁹/l) bei ohnenormalen sonstigeLeukozyten-, hämatologische AuffälligkeitenErythrozyten- und ohne nachweisbare Ursache oder auslösende Faktoren, evtl Gerinnungsparametern. mit Hautblutungen wie Petechien oder Ekchymosen
  • Bei Kindern unter 1 Jahr gelten Werte ab 80 x 10⁹/l als normal

DifferenzialdiagnosenDifferenzialdiagnose der Thrombozytopenien

• InfektionsbedingtDer Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹

Verminderte Thrombozytenbildung

• HIVSchädigung des Knochenmarks (Medikamente, Alkohol, Zytostatika u. a.)
• HepatitisInfiltration Cund Verdrängung des Knochenmarks (hämatologische Neoplasien, seltener solide Tumoren)
• HelicobacterMyelofibrose
• Myelodysplastische pyloriSyndrome
• Knochenmarkshypo-/aplasie, paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie
• Wiskott-Aldrich-Syndrom (auch vermehrter Verbrauch)
• Schwerer Vitaminmangel
• Seltene genetische Defekte: Bernard-Soulier-Syndrom, Glanzmann-Thrombasthenia u. a.
• Auch bei der ITP kann die Thrombozytenbildung im Knochenmark gestört sein.

Vermehrter Thrombozytenverbrauch

• MedikamenteninduziertePrimäre/sekundäre Immunthrombozytopenie
• Weitere immunologische Thrombozytopenien (nicht ITP)
  • Thrombozytenwerte normalisieren sich 1 Woche nach dem Absetzen
• Alkoholinduzierteheparininduzierte Thrombozytopenie
• AkuteThrombozytopenie Leukämienach (lymphatischGP oder myeloisch)IIb/IIIa-Inhibitor-Gabe
• Myelodysplastischesposttransfusionelle SyndromPurpura
• Autoimmunerkrankungschwangerschaftsassoziierte Thrombozytopenie
• neonatale Alloimmunthrombozytopenie

• Zusätzlich hämolytische Anämie mit Fragmentozyten im peripheren Blut

• Thrombozytenagglutination aufgrund von Autoagglutininen oder Artefakten; Blutausstrich auf Thrombozytenaggregate untersuchen
• Bei Verdacht auf Thrombozytenaggregation Kontrollprobe in Zitratblut abnehmen

Anamnese

• Großteil der Betroffenen sind Kinder und junge Frauen; Diagnose wird zufällig oder aufgrund spontaner Hautblutungen gestellt
• Manchmal Virusinfektion einige Wochen zuvor
• Evtl. langwierige Vorgeschichte mit Metro-/Menorrhagie
• Einteilung in Stadien je nach Dauer⁶
• Neu diagnostiziert (in den ersten 3 Monaten nach Diagnosestellung)
• Persistierend (3 bis 12 Monate nach Diagnosestellung)
• Chronisch (mehr als 12 Monate seit Diagnosestellung)

Klinische Untersuchung

• In der Regel unauffällig, abgesehen von Hautblutungen in Form von Petechien oder Ekchymosen
• Schleimhautblutungen gelten als schwerwiegender als Hautblutungen
• Bei sekundären Formen evtl. Symptome der Grunderkrankung
• Splenomegalie, Hepatomegalie, Lymphadenopathie usw.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Vorgeschlagene Blutuntersuchungen
• kleines Blutbild, Differenzialblutbild, Blutausstrich, , Retikulozyten, CRP, Haptoglobin
• Blutausstrich: normal, abgesehen von Thrombozytopenie und evtl. Befunden, die mit Eisenmangelanämie vereinbar sind
• Hb und Leukozyten bei ITP in der Regel normal
• Bei thrombotisch thrombozytopenischer Purpura ist Anämie hämolytisch
• CRP sollte bei ITP im Normbereich sein; bei erhöhtem Wert sind sekundäre Ursachen für die Thrombozytopenie in Betracht zu ziehen
• Wenn neben Hautblutungen weitere Symptome bestehen, ggf. Folgendes untersuchen:
• Knochenmarkszytologie
• AP, GOT, GPT, Albumin, INR, Bilirubin, Kreatinin
• Virusserologie: EBV, CMV, Parvovirus B19, HIV
• ANA, DNA-Antikörper: zum Ausschluss eines beginnenden SLE
• Umfassende Gerinnungsanalyse (DICTTP, HUS)
• Lysozym, FerritinVerbrauchskoagulopathie
• DiagnostikVon-Willebrand-Syndrom hinsichtlichTyp heredit2b
• massive Lungenembolie
• große Härermangioendotheliome Thrombozytopenie:Thrombozytenmorphologie,(z. B. Kasabach-funktion, Merritt-überlebenszeitSyndrom)

Weitere

Andere Diagnostik

KnochenmarkszytologieThrombozytopenie

• WirdThrombozytopenie bei Milzvergrößerung
• Thrombozytenverlust bei massiver Blutung
• Thrombozytopenie bei schweren Infektionen inkl. COVID-19
• Pseudothrombozytopenie (Problem der Laboranalytik)

Stufendiagnostik bei V. a. ITP bzw. persistierender/chronischer ITP, in unklaren Fällen und bei Patienten über 60 Jahren durchgeführt; bei unkomplizierter

• ITP jedochist nichtdie indizierthäufigste Ursache einer isolierten Thrombozytopenie.⁶
• Eine symptomatische Thrombozytopenie muss abgeklärt werden.⁷
• Bei Verdachtasymptomatischen aufPatient*innen akutemuss Leuknur zwingend abgeklämiert vor einer Steroidtherapie durchzuführenwerden, da diese bei akuter Leukämie lympholytisch wirkt; wichtigste Differenzialdiagnose zur ITP
• In unklaren Fällen mit Fieber, Knochenschmerzen, Gewichtsverlust, reduziertem Allgemeinzustand, Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie
• Leukopenie, Leukozytose oder Anämie

Thrombozyten-Antikörper

• Direkte und indirekte Thrombozyten-Antikörper bei chronischer ITP
• Bei einem großen Teil der Patienten keine Antikörper nachweisbar

Indikationen zur Einweisung

• Bei Kindern kann eine Absprache mit der nächstgelegenen Kinderklinik sinnvoll sein, damit zumindestwenn die Möglichkeit besteht, bei Blutungsepisoden direkt Kontakt aufzunehmen.
• Bei neu diagnostizierter ITP bei Erwachsenen mit einer Thrombozytenzahl wiederholt < 20 x 10⁹/l wird eine stationäre Aufnahme empfohlen.
• Bei chronischer ITP
• Bei Unsicherheit bzgl. der Diagnose
• Bei Verdacht auf eine schwere Grunderkrankung

Therapie

Therapieziel

• Heilung, d. h. Thrombozytenzahl > 100 x 10⁹/l liegt oder eine B-/Trizytopenie vorliegt.⁷

Basisdiagnostik bei V. a. ITP in der Hausarztpraxis^1,8

• Anamnese 
  • aktuelle und frühere Blutungen
  • AlternativInfektionen
  • Symptome, Erhdie auf eine Autoimmunerkrankung hinweisen köhungnnen (z. B. Gelenkbeschwerden, Augensymptome, Exantheme, Muskelschmerzen, Vaskulitissymptome etc.).
  • B-Symptomatik
  • Medikamente (z. B. Heparin)
  • Schwangerschaft
  • Thrombembolien (2-fach erhöhtes Risiko bei ITP-Patient*innen)
  • Impfungen
  • Familien-/Berufsanamnese
• Klinische Untersuchung
  • Blutungszeichen, auch der ThrombozytenzahlSchleimhäute
  • Zeichen der Anämie (bei schon länger bestehenden Blutungen)
  • Lymphknoten
  • Leber‑, Milzgröße
    • Geringgradige Splenomegalie ist bei jüngeren Patient*innen nicht selten, deutliche Splenomegalie weist auf > 50 x 10⁹andere Ursache hin.
  • Exantheme
  • Temperatur
• Labor
  • Blutbild (EDTA und Citrat zum Ausschluss einer Pseudothrombozytopenie)
    • Blutausstrich (Befundung durch hämatologisch erfahrenen Arzt)
  • Gerinnung
    • INR, umThromboplastinzeit das(Quick-Wert), BlutungsrisikoaPTT, zuFibrinogen
  • Glukose
    • Ausschluss senkeneines Diabetes vor evtl. Kortikoidtherapie
  • Urin
    • Untersuchung auf Mikrohämaturie
  • Stuhl
    • Untersuchung auf okkultes Blut

Basisdiagnostik bei V. a. ITP bei Hämatolog*in

• Knochenmarkspunktion
  • Optional im Rahmen der Basisdiagnostik: wenn nach Anamnese, Klinik und Labor eine ITP wahrscheinlich ist, ist eine KM-Punktion nicht zwingend erforderlich.⁶
  • Empfohlen wird sie bei älteren Patient*innen ≥ 60 Jahre (zunehmende Häufigkeit von Differenzialdiagnosen wie Lymphome, Myelodysplasie u. a.).
  • Sie wird außerdem empfohlen bei atypischen Befunden:
    • Veränderungen auch von Erythrozyten und Leukozyten
    • für ITP untypische Anamnese (z. B. B-Symptome) oder klinische Befunde (z. B. vergrößerte Lymphknoten, Hepatosplenomegalie)

Weiterführende Diagnostik bei persistierender/chronischer ITP¹

• Blutgruppentestung
  • für Notfall-Pass, vor OPs
• Serum-Elektrophorese und/oder Serum-Immunglobuline
  • Ausschluss von multiplem Myelom, Immundefekt-Syndromen
• Autoimmundiagnostik (CCP-Antikörper, ANA, ANCA, anti-DS-DNA, Antiphospholipid-AK, Lupus-Antikoagulans)
  
  • Diagnostik auf Autoimmunerkrankungen als Ursache für sekundäre ITP
• Thrombozytenglykoprotein-spezifische Autoantikörper
  
  • bei persistierender Thrombozytopenie und Zweifel an der Diagnose ITP
• Von-Willebrand-Faktor
  • bei Von-Willebrand-Syndrom Typ 2b evtl. mäßige bis schwere Thrombozytopenien
• Schilddrüsenwerte
  • bis 10 % der ITP-Patient*innen mit autoimmuner Schilddrüsenerkrankung
• Test auf Helicobacter pylori
  • bei Nachweis Indikation zur Eradikation
• Serologie auf Hepatitis B/C, HIV
  • vor immunsuppresiver Therapie oder Splenektomie
• Bildgebung (Sonografie, Röntgen, CT)
  • Ausschluss von soliden Tumoren, Lymphomen
• Knochenmarkspunktion
  • vor Splenektomie: Ausschluss von Differenzialdiagnosen mit größtmöglicher Sicherheit vor irreversiblem Eingriff

Indikation zur Überweisung/Klinikeinweisung

• Überweisung an Hämatolog*innen bei persistierender/chronischer ITP zur weiteren Abklärung
• Krankenhauseinweisung bei starken Blutungen

Therapie

Therapieziele

• Grundsätzlich Blutungen vermeiden und Lebensqualität erhalten.
• Die Therapieziele können nach Erkrankungsstadium differenziert werden:²
  • neu diagnostiziert (häufig Spontanremission) 
    • Blutungsstillung und Heilung, bei kurzer Therapiedauer unter Inkaufnahme von Nebenwirkungen
  • persistierend (Spontanremission seltener)
  • Blutungsstillung und Heilung; da Therapie häufiger längerfristig, sind Nutzen und Nebenwirkungen stärker gegeneinander abzuwägen.
  • chronisch
    • Lebensqualität, ggf. unter Inkaufnahme einer chronischen Thrombozytopenie
    • Therapie nur bei schwereren Blutungen zwingend, bei oligo- oder asymptomatischen Patient*innen auch „Watch and Wait“ möglich, Beachtung der Präferenz der Betroffenen

Allgemeines zur Therapie

• Persistenz?
• PrimäreDie ImmunthrombozytopenieIndikationsstellung allein nach der Thrombozytenzahl ist obsolet.¹
• Belastung durch die Krankheitssymptome muss individuell gegen die Nebenwirkungen der Therapie abgewogen werden.²
• Je länger die ITP andauert, desto weniger relevant werden die Thrombozytenzahlen bei Erwachsenender häufig persistierend oder chronischIndikationsstellung.¹
• Bei Kindernniedrigen oftThrombozytenwerten akuteund Formfehlender oder minimaler Blutungsneigung gibt es keine verbindliche Therapieempfehlung.²
  • Alle Behandlungsoptionen, inklusive „Watch and Wait“, sollten erörtert werden.
  • Die Patient*innen sollten nicht zu einer Therapie gedrängt werden.
  • Andererseits sollte eine nach ausführlicher Information gewünschte Behandlung nicht verwehrt werden.
• Kriterien, die spontanbei abklingtder Entscheidungsfindung berücksichtigt werden sollten:¹
  • die klinische Blutungsneigung
  • Thrombozytenzahl
  • Krankheitsstadium (neu diagnostizierte/persistierende/chronische ITP)
  • bisheriger Krankheitsverlauf und Blutungsanamnese
  • Therapienebenwirkungen
  • Konsequenzen für Ausbildung und Beruf (Berufsunfähigkeit vermeiden)
  • Patientenalter, Nebenerkrankungen, Begleitmedikation (insbes. Antikoagulanzien)
  • Zugang zu ambulanter und stationärer fachärztlicher Versorgung
  • Erfahrung der betreuenden Ärzt*innen/der Klinik 
  • Patientenpräferenz, Gesundheitskompetenz, psychosoziale Situation
  • Verletzungsrisiko bei Freizeitaktivitäten.
• Chronische

Klassifikation ITPvon Blutungen

• ÜberFür die BehandlungsstrategieTherapieentscheidungen bestehtist internationalerdie KonsensStärke von Blutungen von Bedeutung, zur Klassifizierung wird das WHO-Schema verwendet.⁴⁸
• EinigeWHO Kinder0:
  • keine werdenBlutungen
• WHO I:
  • Petechien, kleine Hämatome, Ekchymosen (< 10 cm), Schleimhautblutung (Mund, Nase), Epistaxis (< 1 h Dauer), subkonjunktivale Blutungen, vaginale Blutungen (unabhängig von Menstruation, < 2 Binden/d)
• WHO II: nicht transfusionspflichtig
  • Hämatome, Ekchymosen (> 10 cm), Epistaxis (> 1 h Dauer oder Tamponade), retinale Blutungen ohne aktiveVisusminderung, vaginale Blutungen (unabhängig von Menstruation, > 2 Binden/d), Meläna, Hämatemesis, Hämoptysen, Hämaturie, Hämatochezie, Blutungen in Muskel und Gelenke
• WHO III: transfusionspflichtige Blutungen
• WHO IV: Gefahr von Dauerschäden, lebensbedrohlich
  • Retinale Blutungen mit Visusverminderung, ZNS-Blutungen, andere Organblutungen, die die Funktion der betroffenen Organe gefährden, letale Blutungen.

Spezielle Therapie

Erstlinientherapie¹

Keine oder leichte Blutungen (WHO 0–II)

• Individuelle Entscheidung zwischen „Watch and Wait“ bzw. Therapie überwachtmit Kortikosteroiden
• SpontaneBei BlutungenThrombozyten sind bei einer Thrombozytenzahl über > 20–30 x 10⁹/l selten.eher abwartendes Vorgehen, bei niedrigeren Thrombozytenzahlen eher medikamentöse Behandlung
• EineGlukokortikoide: BehandlungDie istWahl indiziertdes beiGlukokortikoids und des Therapieschemas sollte sich primär nach der Expertise der Ärzt*innen richten, mögliche Schemata sind z. B.:
²
• klinischrelevanterPrednison 1–2 mg/kg BlutungsneigungKG tgl. p. o. für 1–2 Wochen, dann allmähliche Reduktion
  • Während früher sehr langsam „ausgeschlichen“ wurde, sollte gemäß aktueller Leitlinien die Behandlungsdauer max. 6 Wochen betragen (weniger Nebenwirkungen, keine schlechteren Remissionsraten).¹
• ThrombozytenzahlDexamethason: unter40 mg/d 30 x 10⁹/lfür 4 Tage, Wiederholung alle 2–4 Wochen, häufig 3 Zyklen
• ThrombozytenzahlBei übergutem 30Ansprechen der Erstlinientherapie und Rezidiv nach mehr als x 10⁹/l6 wennMonaten chirurgischekann oderdiese invasivenochmal Eingriffeangewandt vorgesehen sindwerden.

Schwere oder lebensbedrohliche Blutungen (WHO III–IV)

• DieBehandlung verschiedenenbesteht Therapieoptionenprimär sindaus mitGlukokortikoiden Nebenwirkungen+ verbundeni. v. DeshalbImmunglobulinen.
  • Immunglobuline mussbewirken sorgfältigeinen abgewogenrelativ werden,raschen wann(allerdings einenicht Therapieanhaltenden) indiziert istThrombozytenanstieg und wannsollen esdaher ausreicht,im denNotfall Patienteneingesetzt zu überwachenwerden.⁷⁹
• WahlIm derEinzelfall Therapiekönnen erwogen werden: Thrombozytenkonzentrate, Thrombopoietin-Rezeptor-Agonisten, Rituximab, Notfallsplenektomie.

Zweitlinientherapie¹

• BeiNach ErwachsenenVersagen der Erstlinientherapie kann Patient*innen mit behandlungsbedürftigerBlutungen ITPWHO sind0–II Glukokortikoideeine dieZweitlinientherapie ersteangeboten Wahl.⁵
• Erstewerden Wahl(auch bei„Watch Kindernand Wait“ ist die intravenmöse Immunglobulin-Therapie (IVIgglich).
• Bei unzureichendemBlutungen EffektWHO istIII–IV diebesteht Splenektomieauf diejeden zweiteFall Wahleine Therapieindikation.
• IstAls eineZweitlinientherapie Splenektomiekommen kontraindiziert oder bei fehlendem Effekt der bisherigen Therapie, kann eine Behandlung mit Thrombopoietin-Rezeptor-Agonisten^8–9 oder Rituximab versucht werden.
• Diese scheinen eine gute, allerdings nur vorübergehende Wirkung zu haben.¹⁰
• Drittlinientherapie sind Zytostatika oder andere Immunsuppressiva, z. B. Ciclosporin.

Stationäre Behandlung

• Alter und Schweregrad berücksichtigen und mit der Behandlung warten, wenn keine Blutungen bestehen oder drohen (Thrombozytenzahl > 30 x 10⁹/l)
• Steroide, eine Splenektomie und eine intravenöse Immunglobulin-Therapie können indiziert sein.
• ThrombopoietinThrombopoetin-Rezeptor-Agonisten (TRA): Romiplostim, Eltrombopag oder Romiplostim) oder eine Antikörpertherapie (Rituximab) sind indiziertbei fehlendem Effekt der Erstlinientherapie.⁹

Akute Form

• ZuBeide behandeln,Substanzen wenn es aufgrund schwerer Blutungen erforderlich ist¹¹
• Hochdosiertes Immunglobulin oder Prednisolon
• Keine klar definierten Grenzwerte für die Behandlung
• Patienten sollten Azetylsalizylsäure/NSAR meiden
• Aktivitäten meiden,heben bei denenvielen das Risiko von Traumata besteht; Bettruhe nicht zu empfehlen

Aus den norwegischen Leitlinien für pädiatrische Notfallmedizin

Klinische Schweregradeinteilung von Blutungen bei ITP (vereinfacht nach Buchanan & Adix 2002¹²)

• Prognostische Faktoren für einen kurzen Verlauf (< 3 Monate)
• Plötzlicher Symptombeginn
• Alter < 10 Jahre
• Vorausgegangene Infektion oder Impfung
• Thrombozyten < 5 x 10⁹/l

• Bei Thrombozytenzahl > 20 x 10⁹/l
• Bei typischer akuter ITP selten; nur Überwachung und allgemeine Maßnahmen
• Achtung: niedrigschwellige erneute Einschätzung der Diagnose
• Bei Thrombozytenzahl < 20 x 10⁹/l
• Klinischer Blutungsgrad 0–2:
• Mit der Behandlung kann in der Regel gewartet werden.
• Die Familie sollte einen Ansprechpartner in der Klinik zugewiesen bekommen und eine Telefonnummer erhalten, an die sie sich bei schweren Blutungen oder sonstigen Problemen Tag und Nacht wenden kann.
• Eine medikamentöse Therapie kommt in Betracht, wennPatient*innen die Thrombozytenzahl nichtin innerhalbeinen einigersicheren TageBereich ansteigtan.
• Es gibt keine absolute Indikation für die Behandlung allein aufgrund einer verminderten Thrombozytenzahl. Viele entscheiden sich dafür, eine Behandlung einzuleiten, wenn die Thrombozytenzahl unter 3–5 x 10⁹/l sinkt, aber selbst in diesem Punkt herrscht geteilte Meinung.
• Klinischer Blutungsgrad 3 (nach individueller Einschätzung) und stets bei Blutungsgrad > 3:
• Medikamentöse Therapie einleiten
• Medikamentöse Therapie
• Option 1: Immunglobuline 0,8 g/kg i.v. als Einmalinfusion; kann an Tag 2 oder 3 ggf. wiederholt werden
• Option 2: Prednisolon p.o. 4 mg/kg/Tag (max. 80 mg/Tag) verteilt auf 2–3 Dosen über 1 Woche, danach stufenweise Reduktion

Chronische Form: Erstlinientherapie mit Glukokortikoiden

• Prednisolon (1,0 mg/kg Körpergewicht/Tag)¹¹
• Indiziert bei Blutungen oder ausgeprägter Thrombozytopenie (< 10 x 10⁹/l)
• Übliche Anfangsdosis 1 mg/kg Körpergewicht/Tag. Mit dieser Dosis sollte die Behandlung mindestens 2 Wochen fortgeführt werden, bevor der Effekt der Therapie beurteilt werden kann.¹³
• Nach Ansprechen auf die Therapie wird die Dosis stufenweise reduziert.
• Die Remission ist nur selten von Dauer, vermutlich bei nur 20 % der Patienten.
• Alternativ Dexamethason¹³
• 40 mg täglich über 4 Tage in Intervallen von 3–4 Wochen, bis zu 4 Behandlungszyklen¹
• Anfänglich sprechen 70 % der Patienten auf diese Therapie an. Es ist unklar, wie lange die Wirkung anhält. Vermutlich haben ungefähr 50 % der Patienten mehr als 6 Monate lang einen Nutzen davon.
• Wirkung
• Führt bei ca. 75 % (50–80 %¹) der Patienten zur Remission, indem die Antikörperbildung und die Phagozytose der Thrombozyten in Milz und Leber gehemmt werden.¹¹
• Bei den meisten Patient*innen steigt die Thrombozytenzahl nach wenigen Tagen an, in manchen Fällen kann der Anstieg jedoch bis zu vier Wochen auf sich warten lassen.¹⁴
• Die Remission hält nur selten an, wenn die Dosis reduziert wird. Nur ca. ein Drittel der Patient*innen, die zunächst auf die Therapie ansprechen, erreichen eine längerfristige Remission.
• Dosisreduktion und Absetzen
• Nach Ansprechen auf die Therapie wird die Dosis stufenweise reduziert.
• Nach 3 bis 6 Monaten werden die Glukokortikoide versuchsweise abgesetzt.

Chronische Form: Zweitlinientherapie

Splenektomie

• Indikation
• Standard-Zweitlinientherapie bei unzureichendem Ansprechen auf Prednisolon oder einem Rezidiv nach dem Absetzen
• Die Entscheidung für eine Splenektomie ist bei älteren Patient*innen häufig schwierig.
• In der Regel sollte neben der verminderten Thrombozytenzahl eine klinische Blutungsneigung bestehen.
• Bei Schwangeren sollte die Splenektomie erst nach der Geburt stattfinden, und die Geburt sollte per Kaiserschnitt erfolgen.
• Kontraindikation
• Bei Kindern unter 10 Jahren (erhöhtes Risiko einer Postsplenektomie-Sepsis)
• Nicht innerhalb der ersten 6 bis 12 Monate nach der Diagnosestellung, da die Möglichkeit einer spontanen Remission besteht
• Wirkung
• Führt bei 7090 % der Patient*innen zumindest kurzfristiges Ansprechen, langfristiger Therapieerfolg bei 30–90 % 
• Bei Absetzen sinken die Thrombozytenzahlen häufig wieder, aber nicht immer.
• Fostamatinib (SYK-Inhibitoren, seit 2020 zugelassen)
  • Vergleichsdaten mit anderen Wirkstoffen, insbesondere TRA, liegen bislang nicht vor.
• Splenektomie
  • höchste Rate an dauerhaften Remissionen in dem Sinne, dass keine weitere Behandlung notwendig ist.
  • klare Indikation bei Blutung WHO III–IV

Drittlinientherapie¹

• Zur Drittlinientherapie bei fehlender Remission oder Rezidiv stehen zur vollstVerfügung:
  • Azathioprin
  • Ciclosporin
  • Cyclophosphamid
  • Danazol
  • Dapson
  • Hydroxychloroquin
  • Mycophenolat-Mofetil
  • Rituximab (vor und nach Splenektomie wirksam).

Komplementändigenrmedizin

• Über Remission.^15–16die BeiHälfte älterender Patient*innen istmit diechronischer AnsprechrateITP hbenutzt komplementäufigre niedrigeroder undalternative beträgtTherapieformen, vermutlichdies etwasollte 50 %erfragt werden, auch wegen möglicher Wechselwirkungen. Die übrigen ¹

Impfungen¹

• ITP-Patient*innen sprechenkönnen nichtalle aufempfohlenen dieStandardimpfungen Splenektomieerhalten, annur oderbei erlebenimmunsuppressiver innerhalbTherapie vonsind sechsLebendimpfungen Monaten einen Rückfallkontraindiziert.
• DasImpfungen Organ,scheinen dasbei hauptverantwortlichITP-Patient*innen für die Zerstörung der Thrombozyten und die Produktion von Autoantikörpern ist, wird entfernt.
• Die Thrombozytenzahl steigt in der Regel innerhalb von zehn Tagen nach dem Eingriff.¹⁴
• Die Behandlung mit Prednisolon sollte nach einemkeinen Rückfall oder beieine unzureichendemVerschlimmerung Ansprechender aufThrombozytopenie diezu Splenektomie wieder aufgenommen werden. Bleibt die Wirkung nach wie vor aus, kann Dexamethason versucht werdeninduzieren.
• Viele Impfungen können bei ITP-Patient*innen mit niedrigen Thrombozytenzahlen s. c. statt i. m. verabreicht werden (siehe RKI-Tabelle).
• Patient*innen vor geplanter Splenektomie oder Therapie mit Rituximab sollten frühzeitig gegen Haemophilus influenzae, PneumokokkenPneumo- und Meningokokken solltensowie spätestensHaemophilus zweiinfluenzae WochenB vor der Splenektomie vorgenommengeimpft werden.

Thrombopoietin-Rezeptor-Agonisten

• Sind bei Patient*innen indiziert, die mit der Erstlinientherapie keine dauerhafte Remission erreichen.
• Binden an die Stammzellen und führen zu einer vermehrten Produktion von Megakaryozyten und damit zu einer erhöhten Thrombozytenproduktion.
• Eltrombopag
• Hat sich in Studien als wirksam erwiesen und ist kurzfristig kaum mit Nebenwirkungen verbunden.^17–19
• Eine Phase-III-Studie belegte bei 59 % der Patient*innen eine Wirkung (Thrombozytenzahl > 50 x 10⁹/l), unter Placebo nur 16 %, und die Wirkung blieb auch über den Beobachtungszeitraum von bis zu drei Jahren erhalten.¹⁸
• Alternative für die Zweitlinientherapie, wenn die Splenektomie kontraindiziert ist
• Romiplostim
• In einer Studie, in der wöchentliche Injektionen von Romiplostim mit der „Standardtherapie“ verglichen wurden, zeigte Romiplostim eine bessere Wirkung und war mit weniger Nebenwirkungen verbunden als die Standardtherapie.²⁰ (II)
• Ist eine mögliche Alternative für die Zweitlinientherapie, wenn die Splenektomie kontraindiziert ist.
• Romiplostim zeigt auch bei Kindern gute Wirkung.⁸ (Ib)

Rituximab

• Kann vor oder nach einer Splenektomie versucht werden. Ca. 40–60 % der Patienten sprechen auf Rituximab an, doch > 50 % erleben innerhalb von 1–2 Jahren ein Rezidiv.²¹
• Wird in Zyklen im Abstand von einer Woche angewendet.
• Gilt bei therapierefraktärer ITP als gute Behandlungsalternative.²²
• Ist ein Anti-CD20-Antikörper, der die Zerstörung von Thrombozyten hemmt, indem er der Antikörperbildung entgegenwirkt.
• Ist indiziert, wenn die Splenektomie kontraindiziert ist.
• Ist bei Kindern mit behandlungsbedürftiger ITP und unzureichendem Ansprechen auf Kortikosteroide, IVIg und ggf. Anti-D indiziert.

Prävention

Nach der Splenektomie

• Die Entfernung der Milz ist mit einem Risiko verbunden, denn sie ist das einzige Organ, das Opsonin produzieren kann.
• Opsonin ist zusammen mit den Leukozyten ein wichtiges Element der körpereigenen Abwehr gegen invasive bekapselte Mikroorganismen.²³
• Bei splenektomierten Patient*innen besteht deshalb ein erhöhtes Risiko einer Sepsis, insbesondere einer Pneumokokken-Sepsis.²⁴
• Deshalb sollten die Patient*innen regelmäßig Auffrischungsimpfungen erhalten, am besten auf Grundlage einer Titerbestimmung, und sie sollten angewiesen werden, bei Fieber eine*n Ärzt*in aufzusuchen, damit schnell eine Antibiotikatherapie eingeleitet werden kann.
• Bei Auslandsreisen sollten die Patient*innen orales Penicillin mit sich führen, damit sie die Behandlung eigenständig beginnen können, falls kein Arzt zur Verfügung steht.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

VerlaufKomplikationen

• DieSchwere Blutungen
• Venöse und arterielle Thrombembolien (Risiko bei ITP ist2-fach erhöht)¹
• Komplikationen im AllgemeinenRahmen gutartigeiner Splenektomie, erhöhtes Infektionsrisiko nach Splenektomie
• Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie

Verlauf und verlPrognose

• Häuftufig ingutartiger denund allermeistenselbstlimitierender FällenVerlauf
• Bei unabhängig vonAnwendung der Behandlungsstrategieaktuell unkompliziert.
• Dieverfügbaren akuteTherapien Formkann klingt inbei den meisten FällenPatient*innen spontaneine abKontrolle oder sogar anhaltende Remission erzielt werden.²
• Die1/3 chronischebis Form kann intermittierende Therapien erforderlich machen.
• Bei Kindern ist die ITP häufig eine akute und vorübergehende Erkrankung. Bei Erwachsenen verlaufen 25–30 %2/3 der Fälle chronisch.²⁴
• Auch bei BetroffenenPatient*innen mit chronischer ITP isterreichen eine partielle oder komplette Remission, teilweise noch nach vielenJahren.¹
• Es Jahrenexistiert keine Marker für eine spontanezuverlässige HeilungVorhersage möglicheines chronischen Verlaufs, Risikofaktoren hierfür sind:¹
  • Alter > 60. LJ
  • keine vorausgehende Erkrankung in der Anamnese
  • schleichender Beginn
  • geringe Blutungsneigung oder Zufallsbefund bei asymptomatischen Patient*innen
  • keine oder nur geringe Ansprache auf Erstlinientherapie.

  Komplikationen

  • Blutungen, insbesondere im ZNS
  • Die Inzidenz liegt vermutlich deutlich unter 1 %.
  • Postoperative Komplikationen
  • BeiVor Schwangerenallem könnenauch durch die Antikörperneuen aufThrombopoetin-Rezeptor-Agonisten dashat Kindsich übertragendie werdenPrognose und bei ihm zu einer Thrombozytopenie führen (Alloimmunisierung).

  Prognose

  • Remission
  • Mit Prednisolon-Therapie und Splenektomie erreichen 80 % der Patient*innen eine Remission.
  • Inin den meistenletzten FällenJahren hat die medikamentöse Therapie nur vorübergehende Wirkung.
  • Nach der Splenektomie nimmt die Rezidiv-Inzidenz mit zunehmender Beobachtungsdauer zu und erreicht ca. 15 %.²³
  • Keine Remission
  • Bei Patient*innenverbessert, die nicht auf die Therapie ansprechen, wird auf andere immunsuppressive Therapien mit ausreichend guter Wirkung zurückgegriffen.
  • Patient*innen mit einer Thrombozytenzahl unter 30 zeigen eine viermal höhere Mortalität als die Allgemeinbevölkerung und eine viermal höhere Morbidität als andere ITP-Patient*innen.^24–25
  • Die Lebenserwartung beträgt selbst bei sehrErwachsenen niedrigerhat Thrombozytenzahlsich mehrerehalbiert Jahrzehnteauf 0–7 %.¹

  Verlaufskontrolle

  Plan

  • Thrombozyten bei chronischer ITP regelmRegelmäßigige kontrollieren
  • Patient*innenKontrollen mitdes akuterklinischen ITPZustands bisund zurder Normalisierung betreuen

  Was sollte kontrolliert werden?

  • ThrombozytenThrombozytenzahlen

  Patienteninformationen

  Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

  • Salizylate und Verletzungsgefahren meiden

  Patienteninformationen in Deximed

  • Primäre Immunthrombozytopenie

  Quellen

  Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie. Immunthrombozytopenie. Stand 2021. www.onkopedia.com

  Literatur

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