Allgemeine Informationen
Definition
- Trophoblast: In der frühesten Schwangerschaft entstehender Zellverband, der im Verlauf zum embryonalen Anteil der Plazenta differenziert.1
- Trophoblasterkrankungen entstehen durch Fehldifferenzierung der Trophoblastzellen.
- Können gestationsbedingt und nicht gestationsbedingt sein.
- Gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD): zytogenetisch und klinisch heterogene Gruppe von Krankheitsbildern, durch eine Fehldifferenzierung und/oder Proliferation des Trophoblastepithels verursacht1
- Aufgrund des Nachweises oder Fehlen von Chorionzotten werden villöse und nichtvillöse GDT unterschieden.
- Fokale oder diffuse Proliferation von Trophoblastzellen
- Ursächlich ist zumeist eine Chromosomenanomalie in der Schwangerschaft.
- Benigne Varianten
- komplette Blasenmole
- Partialmole
- Maligne Varianten
- destruierende (invasive) Blasenmole (Chorionepitheliom)
- Chorionkarzinom
- Plazentabetttumoren
- Entwickeln sich meist aus der Blasenmole, machen sich durch ein persistierend hohes Beta-hCG bemerkbar.
Einteilung
- In Anlehnung an die WHO-Klassifikation Einteilung in gestationsbedingte und nicht-gestationbedingte Trophoblasterkrankungen
12 - Gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD): Aufgrund des Nachweises oder Fehlen von Chorionzotten werden villöse und nichtvillöse GDT unterschieden.
- villlös
- Partialmole: Enthält sowohl ein fetales Gewebe als auch Molengewebe, sehr selten maligne Entartung.
- Blasenmole (komplette): gesamter Uterus mit traubenartigen Chorionzotten ausgefüllt, kein fetales Gewebe
- invasive Mole: maligne Entartung der Blasenmole (persistierende villösen gestationsbedingten Trophoblasterkrankung) , in 8–15
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non-villnonvillös
- villlös
- Nicht gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen
(GTD): sehr selten - Chorionkarzinome des Ovars, des Endometriums oder im Rahmen von Urothelkarzinomen mit trophoblastärer Differenzierung
31 - Trophoblasterkrankungen metastasieren primär hämatogen, häufig in die Lunge.
- Plazentabetttumoren verbreiten sich meist lymphogen.
Häufigkeit
Gutartige Trophoblasterkrankung
- Trophobasterkrankungen entwickeln sich in ca. 1 von 500–1.000 Schwangerschaften in Nord- und Südamerika und Europa, in Ostasien häufiger, in bis zu 1 von 120 Schwangerschaften.4
- Inzidenz der Blasenmole 1:500 in Asien, 1:1.000 im Mittleren Osten und Afrika, 1:1.500 in Europa und Nordamerika5
- Partial- und Blasenmolen machen mit 80
- Nach einer Schwangerschaft mit Mole beträgt das Risiko bei späteren Schwangerschaften 0,7–2,6
- Die Inzidenz der Blasenmole ist in den Fertilitätsgrenzen höher.
- Frauen unter 20 Jahren: Risiko 7-mal höher
- Frauen nach dem 40. Lebensjahr: Risiko 2-mal höher8
Maligne Throphoblasterkrankung
- Inzidenz
Ätiologie und Pathogenese
- Ausgangspunkt ist eine Schwangerschaft: Der Trophoblast enthält für die Frau fremdes genetisches Material. Kann im Rahmen einer normalen Schwangerschaft, einer extrauterinen Schwangerschaft und einem Abort auftreten.
- Bei der Befruchtung besiedeln Trophoblastzellen Endometrium, Blutgefäße und Myometrium, um eine fetomaternale Zirkulation zu etablieren. Bei einer normalen Schwangerschaft zirkulieren eine große Anzahl Trophoblastzellen in der Blutbahn der Mutter. Bei Trophoblasterkrankungen kommt es zu einer ungehemmten Invasion von Trophoblastzellen in das Myometrium und die Blutbahn der Mutter.
- Eine komplette Mole hat den Karyotyp 46,XX oder 46,XY wobei beide Gonosome vom Vater stammen.
31 Eine Spermienzelle (23,X) hat eine Eizelle befruchtet und danach die Chromosomenanzahl verdoppelt, die maternale DNA ist bei der Befruchtung verloren gegangen. In seltenen Fällen Befruchtung durch zwei Spermien und Verlust des mütterlichen Zellkerns. - Bei partieller Mole entsteht häufiger ein Fetus, meist Karyotyp 69,XXY oder 69,XXX. Eine Eizelle wurde mit zwei Spermienzellen befruchtet.
Disponierende Faktoren
ICPC-2
- W73 Gutartige/nicht spezifizierte Neubildung Schwangerschaft
ICD-10
- D39 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens der weiblichen Genitalorgane
- D39.2 Plazenta
- O01 Blasenmole
- O01.0 Klassische (komplette) Blasenmole
- O01.1 Partielle oder inkomplette Blasenmole
- O01.9 Blasenmole, nicht näher bezeichnet
Diagnostik
Diagnostische Kriterien
- Partialmole
- sonografisch große Plazenta, teils blasige Strukturen
- Embryonale Fehlbildungen, die selten die Lebensfähigkeit erreichen.
- meist kein erhöhter Beta-hCG-Spiegel
- Blasenmole
- erhöhte Beta-hCG-Produktion ohne sonografisch nachweisbare fetale Strukturen, stattdessen intrauterin bläschenartige Areale, großer Uterus
Leitlinie: Diagnostik3
- Für die Diagnose einer persistierenden villösen gestationsbedingten
TrophoblasterkrankungTrophoblastererkrankung (GTD, postmolare
Differenzialdiagnosen
- Normale Schwangerschaft
- Ektope Schwangerschaft
- Spontanabort
Anamnese
- Vaginale Blutungen im 1. oder früh im 2. Trimenon sind das häufigste Symptom.
- Die meisten Blutungen treten frühzeitig auf und werden bereits um die 10. Schwangerschaftswoche diagnostiziert.10
- Rasches Wachstum des Uterus
- ein für die Schwangerschaftsdauer zu großer Uterus
- Übelkeit und Erbrechen
- Evtl. frühe Anzeichen einer Präeklampsie
- Blutdruckanstieg und Proteinurie vor der 20. Schwangerschaftswoche
- Hyperthyreose, evtl. thyreotoxische Krise (hohes hCG)
. - Eine Partialmole präsentiert sich häufig als spontaner oder verhaltener Abort.
Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis
- Beta-hCG-Bestimmung bei unsicherer Diagnose
Klinische Untersuchung bei Gynäkolog*in
- Blutungen aus der Zervix
- Evtl. sichtbare, aus dem Zervikalkanal ragende traubenähnliche Blasen mit serösem Inhalt oder spontane Entleerung derselben aus der Scheide
- Der Uterus ist zum Diagnosezeitpunkt meist größer als erwartet.
Weitere Diagnostik bei Spezialist*ininnen
- Ultraschall: Blasenbildungen in der Gebärmutter
- Bei Erfüllung der Kriterien einer persistierenden villösen gestationsbedingten Trophoblasterkrankung:
31 - gynäkologische Inspektions- und Palpationsuntersuchung
- CT
desThorax und Abdomen - Vaginalsonografie
- kraniales MRT
des Gehirns. - Die Diagnose wird durch die histologische Untersuchung des Abradats bestätigt.
Indikation zur Überweisung
- Schwangerschaftsvorsorge bei Gynäkolog*in
- Zeitnahe Überweisung zur Gynäkologie bei V.
- Behandlung von Trophoblasterkrankungen in einem spezialisierten Zentrum
Therapie
Therapieziele
- Sämtliche
MolenanteileTrophoblastanteile aus der Gebärmutter entfernen. - Die Entwicklung einer malignen Form bei Blasenmole verhindern.
- Metastasierung verhindern.
- Heilung auch bei fortgeschrittener metastasierter Form
Allgemeines zur Therapie
- Die Behandlung der Partialmole und der Blasenmole erfolgt operativ durch Entfernung des Trophoblastgewebes mittels Kürettage.
- Bei persitierenden Trophoblastenerkrankungen/malignen Formen
- Chemotherapie indiziert
- Ausnahme: Re-Kürettage bei niedrigem Risiko nach FIGO-Score (0–6) zur Vermeidung einer Chemotherapie möglich4
- Bei Rhesus-negativen Frauen ist die Anti-D-Gabe bei Partialmole obligat!
Chirugische Behandlung
- Laut Leitlinie
31 - Ausräumen des Cavum uteri sonografisch kontrolliert mittels Saugkürettage
- Entfernung des gesamten Trophoblastenmaterials
- Bei hoher Perforationsgefahr aufgrund des aufgelockerten Uterus äußerst vorsichtig durchzuführen.
- Bei Rhesus-negativen Frauen ist die Anti-D-Gabe bei Partialmole obligat!
- Hysterektomie
- bei therapieresistenten lebensbedrohlichen Blutungen oder abgeschlossener Familienplanung
- als alleinige Therapie bei malignen Trophoblasttumoren unzureichend
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- als alleinige Therapie bei malignen Trophoblasttumoren unzureichend
- in seltenen Fällen indiziert
- bei therapieresistenten lebensbedrohlichen Blutungen oder abgeschlossener Familienplanung
Medikamentöse Therapie
- Chemotherapie
- Zur Indikationsstellung für eine Chemotherapie soll der FIGO-Risiko-Score verwendet werden.1
- Indikation
- persistierende Trophoblasterkrankung mit den folgenden (FIGO-)Kriterien:
- 4 oder mehr konsekutive hCG-Werte mit einer Plateaubildung (definiert als <
- Anstieg der hCG-Werte um mindestens 10
- persistierende hCG-Werte über 6 Monate nach Ausräumung einer Blasenmole.
- 4 oder mehr konsekutive hCG-Werte mit einer Plateaubildung (definiert als <
- histologisch nachgewiesene maligne Form
- Fernmetastasen
- persistierende Trophoblasterkrankung mit den folgenden (FIGO-)Kriterien:
- Ausnahme: Möglichkeit einer Re-Kürettage zur Vermeidung der Chemotherapie
- Laut Leitlinie
31 - Je nach Risikokonstellation unterschiedliche Therapieempfehlungen
- Risikostratifizierung in hohes und niedriges Risiko erfolgt nach dem FIGO-Score zur Bewertung prognostischer Faktoren anhand folgender Kriterien:
- Alter
- vorausgegangene Schwangerschaft: Blasenmole, Abort, ausgetragene Schwangerschaft
- Intervall in Monaten zwischen vorangehender Schwangerschaft und Beginn der Chemotherapie
- Beta-hCG im Serum vor Behandlungsbeginn
- größter Tumordurchmesser in cm
- Metastasenlokalisation
- Anzahl der Metastasen
- vorausgegangene Chemotherapie.
Leitlinie: Medikamentöse Therapie der persistierenden Trophoblasterkrankungen31
Mittel der Wahl füfür Low-Risk-FäFälle (FIGO-Score < 7)
- Methotrexat 50
d1, 3, 5, 7 undFolsäFolsäure 15d2, 4, 6, 8 - Bei Entwicklung einer Methotrexat-Resistenz soll eine Actinomycin-D-Therapie (1,25
qalle 2 Wochen) oder eine Polychemotherapie nach dem EMA-CO-Schemadurchgefüdurchgeführt werden.
Bei High-Risk-FäFällen (FIGO-Score ≥ 7)
- Chemotherapie nach dem EMA-CO-Schema
- Bei FIGO-Score > 12 ggf. Induktionstherapie mit Etoposid und Cisplatin
- Daktinomycin (Actinomyzin D)
- höhere primäre Remissionsraten, aber mehr schwere Nebenwirkungen11
- Wird in der aktuellen deutschen AWMF-Leitlinie nur bei Methotrexat-Resistenz empfohlen.
Strahlentherapie
- Indikationen zur Strahlentherapie nur in der metastasierten Situation
23 - Bei Gehirnmetastasen zeitnah nach Diagnosestellung, um intrakraniellen Blutungen vorzubeugen.
- Bei Lebermetastasen im Falle von Chemoresistenz
- Laut aktueller AWMF-Leitlinie erfolgt bei
HirmmetastasenHirnmetastasen ein multimodaler Ansatz mit Chemotherapie, Ganzhirnbestrahlung und lokaler Resektion.31
Nachsorge
- Gynäkologische Untersuchung nach 1 und 4 Wochen
- Regelmäßige Beta-hCG-Messungen im Serum
- nach Partialmole: wöchentliche Beta-hCG-Kontrolle bis zur Negativität (2 konsekutive Messungen negativ)
- nach einer Blasenmole: wöchentliche Beta-hCG-Kontrolle im Serum, bei mindestens 2-malig negativem Befund monatliche Beta-hCG-Kontrolle für weitere 6 Monate
31 - nach Chemotherapie bei invasiven Formen: ebenfalls wöchentliche Beta-hCG-Kontrolle im Serum, bei 3-malig negativem Befund monatliche Beta-hCG-Kontrolle für 1 Jahr
31 - Sichere Kontrazeption in Form von oralen Kontrazeptiva wird bei Blasenmole über den Zeitraum von mindestens 12 Monaten empfohlen, danach erneute Schwangerschaft möglich.
- Verzicht auf Einlage eines IUD aufgrund der Perforationsgefahr
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- Verzicht auf Einlage eines IUD aufgrund der Perforationsgefahr
- Risiko einer erneuten Blasenmole in späteren Schwangerschaften: ca. 0,7–2,6
- Bei einer späteren Schwangerschaft sollten zusätzlich folgende Untersuchungen durchgeführt werden:
- regelmäßige Beta-hCG-Messungen
- vaginale Ultraschalluntersuchung zu einem frühen Zeitpunkt in der Schwangerschaft
- Nach der Geburt sollte die Plazenta genau untersucht und zur histologischen Untersuchung geschickt werden.
- Bei Eintritt einer Schwangerschaft innerhalb von 12 Monaten nach Diagnose einer Trophoblasterkrankung wird der Schwangerschaftsabbruch empfohlen.
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Verlauf, Komplikationen und Prognose
Verlauf
- Fortgesetzte Blutungen nach adäquater Ausräumung des Uterus: Anzeichen für maligne Veränderungen
- Bei gutartiger Mole sinkt der Beta-hCG-Spiegel schnell auf den Normalwert.
- Bei persistierender, bösartiger Erkrankung wird keine komplette Normalisierung des Beta-hCG-Werts erreicht, oder die Werte steigen sukzessiv wieder an.
- medikamentöse Behandlung indiziert
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Komplikationen
- Anämie
- Disseminierte intravasale Gerinnung (DIG)
- Starke unstillbare vaginale Blutungen
- zumeist Hysterektomie erforderlich
- Akutes Abdomen bei Uterusperforation
Prognose
- Prognose bei Blasenmole
23- >
- in 8–15
- Risiko einer malignen Entartung bei partieller Blasenmole 1–3
- in 5
- >
- Bei malignen Trophoblastveränderungen ist die Prognose selbst in der metastasieren Situation ebenfalls gut.
- fast 100 % Überleben bei Low-Risk-Patientinnen (FIGO
- 86
- bis zu 75
- fast 100 % Überleben bei Low-Risk-Patientinnen (FIGO
- Plazentabetttumor: 5-Jahres-Überlebensrate von 57
23 - Nach stattgehabter Trophoblasterkrankung und nachgewiesener hCG-Negativität besteht für eine erneute Schwangerschaft keine ungünstige Prognose für die Mutter oder das ungeborene Kind.
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Patienteninformationen
Worüber sollten Sie die Patientinnen informieren?
- Blasenmolen entstehen durch Fehler der chromosomalen Verteilung bei der Befruchtung.
- Erfordert Follow-up und Kontrolle über den Zeitraum von 1 Jahr nach dem Eingriff.
- In den meisten Fällen ist später wieder eine normale Schwangerschaft möglich.
- Bei invasiven Formen sollte eine psychosoziale und psychoonkologische Unterstützung angeboten werden.
- Infos und Beratung zur Möglichkeit der medizinisch-onkologischen Rehabilitation
Patienteninformationen in Deximed
Illustrationen
Blasenmole
Quellen
Leitlinien
- Deutsche Krebsgesellschaft e. V. (DKG), Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG).
GestationelleGestationsbedingte undnichtgestationellenicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen- Living Guideline. AWMF-Leitlinie Nr. 032-049. S2k, Stand20202022. www.awmf.org
Literatur
- Deutsche Krebsgesellschaft e. V. (DKG), Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG). Gestationsbedingte und nicht-gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen. AWMF-Leitlinie Nr. 032-049. S2k, Stand 2022. www.awmf.org
- Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS, Young RHWHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs. IARC Lyon 2014, pp. 158-67 publications.iarc.fr
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., Jonat W., Fink D., Köchli O.. Praxisbuch Gynäkologische Onkologie. Graz, Kiel und Zürich: Springer, 2011. Deutsche Krebsgesellschaft e. V. (DKG), Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG). Gestationelle und nichtgestationelle Trophoblasterkrankungen - Living Guideline. AWMF-Leitlinie Nr. 032-049. S2k, Stand 2020.www.awmf.org- Brown J, Naumann JR, Seckl MJ, Schink J. 15 years of progress in gestational trophoblastic disease: Scoring, standardization, and salvage. Gynecologic Oncology 2017; 144 200–207. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
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- Soper JT. Gestational Trophoblastic Disease: Current Evaluation and Management. Obstet Gynecol 2021; 137(2):355-370. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
- Franziska Jorda, Dr. med., Fachärztin für Viszeralchirurgie, Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Kaufbeuren
- Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).