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Habitueller Zehenspitzengang

Zusammenfassung

  • Definition:ManZehenspitzengang sprichtbei von einem habituellen ZehenspitzengangKindern, wenndie Kinderälter nachals dem2 AlterJahre vonsind, ca. 18 Monatenin ohneAbwesenheit nachweisbareeiner Ursacheneurologischen aufoder denorthopädischen Zehen gehenGrunderkrankung.
  • Häufigkeit:DieBetrifft Erkrankungetwa ist2 relativ% seltenaller Kinder im Alter von 5 Jahren.
  • Symptome:Das Kind gehtläuft die ganzemeiste Zeit auf Zehen,dem der Gang ist symmetrischVorfuß.
  • Befunde:InSymmetrisches Gangbild, keine Entwicklungsstörungen, ggf. Einschränkung der Regel liegt normale BeweglichkeitDorsalextension im Sprunggelenk vor,durch die Achillessehne kann aber verkAchillessehnenverkürzt und die Dorsalflexion reduziert seinrzung.
  • Diagnostik:Ausschlussdiagnose. DasKein KindAnhalt zeigtfür normale Reflexe und normale KraftGrunderkrankung.
  • DiagnoseTherapie:ZuBeobachtendes untersuchenAbwarten sindbei dieKindern Reflexeohne und die aktive/passive Beweglichkeit.
  • Behandlung:Weitere BeobachtungAchillessehnenverkürzung bis zum Alter von 3  Jahren. MöglicherweiseBei sind eine Gipsbehandlung, Orthesen,Persistenz Dehnübungen und als nächste Stufe Orthesen- oder eineGipsbehandlung. Ultima Ratio: Operation erforderlichzur Verlängerung der Achillessehne.

Allgemeine Informationen

Definition

  • WirdZehenspitzengang: auchGangbild, bei dem die Patient*innen zu mehr als idiopathischer50 % Zehenspitzengangder bezeichnet.
  • ZehengangZeit (eigentlichauf eindem Vorfußgang) ist im Alter von 10 bis 18 Monaten, wenn das Kind laufen lernt, durchaus üblich.1
    • im Kleinkindalter physiologisch
  • BeimHabitueller habituellenZehenspitzgang: Zehenspitzengang setztbei sichKindern, derdie Zehengangälter auchals nach2 demJahre ersten Zeitraum bis zum Alter von 18 Monaten fortsind, in Abwesenheit demeiner derneurologischen Zehengangoder nichtorthopädischen als problematisch zu betrachten ist.Grunderkrankung2
    • Ausschlussdiagnose
    • Wenn der Zehengang sich nach dem Alter von zwei bis drei Jahren fortsetzt, sollte das Kind medizinisch untersucht werden.

Häufigkeit

  • Die Prävalenz des habituellen Zehenspitzengang wirdZehenspitzengangs im Alter von etwa 5 Jahren3
    • bei mitKindern ohne Grunderkrankung (habituell): 2 % bei sich normal entwickelnden Kleinkindern und 41%
    • bei Kindern mit einer neuropsychiatrischenneuropsychiatrischer Diagnose bzw. mitoder Entwicklungsstörungenrung: angegeben.241 %

Ätiologie und Pathogenese

  • DieBeim Ursachehabituellen Zehenspitzengang ist unbekannt,keine idiopathischneurologische oder orthopädische Grunderkrankung feststellbar.
    • bei über 90 % der Patient*innen mit Zehenspitzengang der Fall4
  • DerMögliche ZehengangUrsachen kannbeim innichtidiopathischen seltenenZehenspitzengang2
    • insgesamt Fhällenufigster zuGrund einerist festendie KontrakturZerebralparese
    • häufigste auslösende Muskelerkrankung Muskeldystrophie Duchenne
    • Syndrom der angeborenen kurzen Achillessehne führen.4
    • In einigen Fällen beruht der Zehengang auf einer angeborenen Verkürzung der Achillessehne. Es ist wichtig, so früh wie möglich Patienten mit kurzer Achillessehne von denen mit „normalem“ idiopathischen Zehenspitzengang zu unterscheiden. Bei den Letzteren besteht eine normale Beweglichkeit im Sprunggelenk.

Prädisponierende Faktoren

  • AngeboreneGenetische kurzeDisposition Achillessehne(positive Familienanamnese)5

ICPC-2

  • L17 Fuß-/Zehensympt.Zehensymptomatik/-beschwerden

ICD-10

  • R26.- Störungen des Ganges und der Mobilität
    • R26.8 Sonstige und nicht näher bezeichnete Störungen des Ganges und der Mobilität

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • DieKlinische Diagnose
  • Ausschluss basierteiner aufvorliegenden den typischen klinischen Befunden.Grunderkrankung

Differenzialdiagnosen

Anamnese

  • DasPositive ErscheinungsbildFamilien-Anamnese?
  • Typische istAnamnese beim habituellen Zehenspitzengang2
    • Gesundes Kleinkind, das vor dem 18. Lebensmonat mit dem Laufen begonnen hat.
    • Kleinkind läuft symmetrisch auf beiden Vorfüßen, vor allem wenn es sich unbeobachtet fühlt.
    • Auf Aufforderung kann der Fuß flach aufgesetzt werden.
  • Hinweise auf nichtidiopathischen Zehenspitzengang (Folge einer Grunderkrankung)2
    • Frühgeburtlichkeit
    • verzögerter Laufbeginn (nach dem 18. Lebensmonat)
    • generelle Entwicklungsverzögerungen
    • progrediente Abnahme der Funktion der unteren Extremitäten
    • asymmetrisches Gangbild

Klinische Untersuchung

  • DieDer DiagnoseAbschnitt wirdbasiert durchauf Ausschlussdieser der möglichen neuromuskulären Erkrankungen gestelltReferenz.2
  • Es muss zwischen dem habituellen Zehenspitzengang und einer kurzen Achillessehne unterschieden werden. Beim habituellen Zehenspitzengang besteht normale Beweglichkeit im Sprunggelenk, während bei einer kurzen Achillessehne keine Dorsalextension des Fußes möglich ist.
  • Gangfunktion:

    Inspektion

    • ZuKind achten istbis auf AnzeichenUnterwäsche vonentkleiden Spastik,lassen.
      • Auffälligkeiten neurologischeder UrsachenHaut?
      • Achillessehne:Becken-/Schultertiefstand? Verlauf der Wirbelsäule?
      • Fußdeformität?
      • Muskelatrophien, eine Verkürzung der Sehne vorMuskelasymmetrien?
    • ZuGanganalyse
      • symmetrischer untersuchenvs. istasymmetrischer dieZehenspitzengang

    Palpation

    • Palpation Beweglichkeitder Achillessehne bzw. Wadenmuskulatur
      • Spastische Tonuserhöhung auch in entspannter Sitzposition mit korrigierterbaumelnden Knöchelstellung,Beinen?

    Funktionsprüfung

    • Neurologischer nichtStatus
      • insbesondere evertiert,Reflexstatus dader unteren Extremität
    • Bewegungsausmaß des Sprunggelenks
      • bei Kontraktur/Verkürzung der Achillessehne eingeschränkte Dorsalextension
    • Aufrichten aus Sitzposition
      • Positives Gowers-Zeichen bei Muskeldystrophie Duchenne: Kind muss sich sonstbeim dieAufrichten Dorsalextensionauf falschden verbessertOberschenkel abstützen.

    Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

    WeitereDiagnostik Untersuchungenbei Spezialist*innen

    Bildgebung

    • SindNicht nichtregelhaft erforderlichnotwendig
    • Ggf. Röntgen des Fußes im Stehen2
      • Ausschluss knöcherner Deformitäten

    Indikationen zur Überweisung

    • Bei Unsicherheit bezüglich der Diagnose oder wennV. a. der habituellenichtidiopathischen Zehenspitzengang bisÜberweisung zuman Einschulungsalter weiterbesteht.Kinder-Orthopäd*in

    Therapie

    Therapieziele

    • Normales Gangbild erreichen.
    • Eine fortschreitende Achillessehnenverkürzung und diederen EntwicklungSekundärfolgen von(siehe KontrakturenKomplikationen) verhindernvermeiden.4

    Allgemeines zur Therapie

    • Bei Kindern mit habituellem ZehenspitzengangKleinkindern, die einerst gutesseit Dorsalextensionsvermögeneinigen Monaten laufen und keine Bewegungseinschränkungen im Sprunggelenk durch eine Achillessehnenverkürzung haben, können die Eltern beruhigt werden. Bieten Sie an, das Erscheinungsbild inist ein bisabwartendes zweiVorgehen Jahrenempfohlen.2
      • Kontrollen erneutim zuAbstand kontrollierenvon 6–12 Monaten, um diebei EntwicklungAchillessehnenkontraktur von Kontrakturen auszuschließen. Bei sich verstärkenden Kontrakturen der Achillessehne oder wenn das Erscheinungsbild nicht spontan vor dem Einschulungsalter verschwindet, sollterechtzeitig eine BehandlungTherapie in Erwägung gezogen werdeneinzuleiten.3
      • In der Regel hört das Kind spontan mit dem Zehengang auf, in manchen Fällen muss aber eine etwas umfangreichere Behandlung erfolgen.3
      • Es besteht kein Konsens über die Behandlung des habituellen Zehenspitzengangs oder einer kurzen Achillessehne. Zu den verschiedenen nicht-operativen Behandlungsmöglichkeiten gehören Dehnübungen, Physiotherapie und die Seriengipsbehandlung.
        • Die zusätzliche Injektion von Botulinumtoxin in die Wadenmuskulatur ist wirkungslos.4
      • EineBei kurzeKontrakturen Achillessehnebzw. oderBewegungseinschränkungen im Sprunggelenk sowie persistierendem habituellem Zehenspitzengang nach dem 3. Lebensjahr wird eine zunehmendeTherapie Kontrakturempfohlen.2
        • in sindder IndikationenRegel fürimmer eineerst chirurgischekonservativer Verlängerung,Therapieversuch fallsvor keine Dorsalextension des Fußes bis zum rechten Winkel möglich ist.Operation

      MedizinischeKonservative BehandlungTherapie

      • Zur nicht-operativen Behandlung des Zehengangs gehören Beobachtung, Dehnung und Orthesen- oder gipsbehandlung.

      DehnungsbehandlungDehnübungen der Wadenmuskulatur bzw. Achillessehne

      2
      • Istüblicherweise nurprimäre bei kurzer Achillessehne indiziert, nicht beim habituellen Zehenspitzengang mit normalem Dorsalextensionsvermögen im Sprunggelenk.Therapiemaßnahme
      • Die Anleitungen für Dehnübungen sollten durch Physiotherapeuten erfolgen. Das Dehnen kann dann von den Eltern übernommen werden. Einebeispielhafte Übung ist zum Beispiel, dass das Kind: mit dem Vorfuß auf einerTreppenstufe, KisteAbsinken oderder einerFerse unterhalb des Niveaus der Treppenstufe steht(bei Bedarf assistiert durch Eltern, sodass die FerseKind an Schultern sanft nach unten gedrdrückt werden kann.cken)
    • Bei einer anderen Technik lehnt sich das Kind an eine Wand oder Ähnliches, steht mit(Nachtlagerungs-)Schienen1
      • Halten den FüFußen zusammenplantigrad und nachverhindern vorn gerichtet und mit durchgestreckten Knien und Hüften. Eine weitere Dehnung wird durch Erhöhung des Abstands zur Wand erreicht.
      • Die Mitwirkung der Eltern ist sehr wichtig, vor allem auch, um die Motivation des Kindes zu fördernSpitzfußstellung.

      Gipsbehandlung

      • Wird als Seriengipsbehandlung durchgeführt.
      • Die Patienten können in Rücken- oder Bauchlage gegipst werden.
      • Unabhängig von der Position wird ein Gipsstiefel mit maximaler Dorsalextension des Sprunggelenks angelegt.
      • Es wird empfohlen, den Gips einmal wöchentlich zu ersetzen, um den Grad der Dorsalextension schrittweise zu erhöhen. Zwischen dem Gipsaustausch kann das Kind mit Gipsschuhen gehen. Die Seriengipsbehandlung kann drei bis sechs Wochen andauern.

      Orthesenbehandlung

      • Wird immer wieder zur Behandlung des habituellen Zehenspitzengangs oder einer kurzen Achillessehne verwendet.1 Die Maßnahme wird wegen der hohen Rezidivrate nach Therapieende kritisch gesehen.Gipsbehandlung2
        • Serielle Behandlung mit Unterschenkelgips, der den Fuß in Dorsalextension hält.
        • 1–2 x pro Woche Wechsel des Gipses mit Steigerung der Dorsalextension
      • Botox-Injektion in den M. gastrocnemius
        • bei fehlender Wirksamkeit nicht empfohlen6

      Operative Therapie

      • WennIst diebei konservativefehlendem BehandlungTherapieerfolg nichtder geholfenkonservativen hatMaßnahmen undnach wenn12 keineMonaten Dorsalextension des Fußes bis zum rechten Winkel möglich ist, besteht Indikation für eine Operationindiziert.2
      • Das derzeitige Verfahren ist eine einfache Erweiterung der Achillessehne (Tenotomie). Der Eingriff wird perkutan über zwei oder drei minimale Inzisionen durchgeführt.

      Postoperativ

      Vorgehen2
      • Nach einer chirurgischen Verlängerung der Achillessehne, müssenmeist Patientendurch casog. sechs Wochen lang mit einem Gipsstiefel immobilisiert werden.Z-Plastik
      • Wennpostoperativ derImmobilisation Gipsim entfernt wurde, können die Patienten zu gehen beginnen, so gut sie es vermögen. In der Regel wirdUnterschenkelgips für dieetwa Mobilisierung6 physiotherapeutische Unterstützung empfohlen.Wochen
      • Frisch operierte Patienten können in der Regel in den ersten postoperativen Monaten nicht auf Zehen gehen.
    • Der Musculus gastrocnemius und soleus gewinnen ihre Kraft in den kommenden Monaten nach und nach wieder zurück, und die Fähigkeit, auf dem Vorfuß (den Zehen) zu gehen und zu rennen, kehrt wieder zurück.
    • Die Patienten sollten für mindestens sechs Monate überwacht werden, um sicherzustellen, dass sie nicht zum Zehengang zurückkehren.

    Verlauf, Komplikationen und Prognose

    Verlauf

    • KinderBei mitKindern habituellem< 3 ZehenspitzengangJahre undohne guter BeweglichkeitBewegungseinschränkung im Sprunggelenk hörenentwickelt sich in der Regel allmählichvon auf,alleine aufein demphysiologisches Vorfuß zu gehen. Bei kurzer Achillessehne oder zunehmender Kontraktur sollten die Patienten engmaschiger kontrolliert werden, möglicherweise wird eine Operation erforderlich.
    • Eine lang anhaltende Spitzfußkontraktur kann zu einer weiteren unerwünschten Konsequenz führen, nämlich einer Valgusdeformität im HinterfußGangbild.

    Komplikationen

    • EsProgrediente besteht ein kleines Risiko fAchillessehnenverkür ein Rezidiv nach chirurgischer Sehnenverlängerung, durch die Operation kann es aber auch zu einer „Überverlängerung“rzung mit Haltungsschäden dauerhafterim Schwächung des Plantarflexionsvermögens kommen.
    • Die Patienten sollten daher über mindestens ein Jahr nachBereich der OperationHüfte regelmäßig kontrolliert werden.
    • Bei erneutem Auftretenund der Kontraktur nach der Operation:Wirbelsäule4
      • Neuedauerhafte diagnostischeSchmerzen Beurteilungam durchführenBewegungsapparat
    • Rezidive
      • sowohl undnach aufoperativer AnzeichenAchillessehnenverlängerung einerals neuromuskulärenauch ErkrankungOrthesen- oder intraspinalenGipsbehandlung Pathologie achten, die zuvor nicht erkannt wurde.möglich

    Prognose

    • Kinder mit idiopathischemhabituellem Zehenspitzengang, die von selbst aufgehört haben, aufeine Zehenbessere Prognose bezüglich der Entwicklung eines physiologischen Gangbilds im Vergleich zu gehen oder die konservativ oderKindern mit Achillessehnenverlängerungeiner behandeltvorliegenden wurden und länger als zwei Jahre auf dem ganzen Fuß gehen, sind als geheilt zu betrachten.
    • Spätrezidive sind unwahrscheinlich, und unerwünschte Spätfolgen treten nicht aufGrunderkrankung.

    Patienteninformationen

    Patienteninformationen in Deximed

    Quellen

    Literatur

    1. Pomarino D, Thren A,Thren JR, et al. Fallbeschreibung – genetische Mutation auf dem CREBBP-Gen mit Symptom Zehenspitzengang. päd 2020; 26: 326-7. www.zehenspitzengang.de
    2. Krochak R. Toe walking. Medscape, last updated JunApr 2013, 20142021. emedicine.medscape.com
    3. Ruzbarsky JJ, Scher D, Dodwell E.. Toe walking: causes, epidemiology, assessment, and treatment. Curr Opin Pediatr. 2016; 28(1): 40-6. doi:10.1097/MOP.0000000000000302 DOI
    4. DeborahBernhard MK, Töpfer M, EastwoodMerkenschlager F.R.C.S, Malcom B, Menelaus F.R.A.C.S, RobertZehenspitzengang V,– Dickensan F.R.A.C.S,was Nigelist S,zu Broughton F.R.C.S, William G, Cole Mdenken…?. IdiopathicKinder- toe-walkingund Jugendmedizin 2005; 5(2): Does treatment alter the natural history. J of Ped Orthop 2000; 9: 4773-978. PubMedwww.thieme-connect.com
    5. Pomarino D, Beyer J, Rubtsova I. Kasuistik einer Familie mit Zehenspitzengang. päd 2013; 19: 176-8. www.zehenspitzengang.de
    6. Engström P, Bartonek Å, Tedroff K, Orefelt C, Haglund-Åkerlind Y, Gutierrez-Farewik EM. Botulinum toxin A does not improve the results of cast treatment for idiopathic toe-walking: a randomized controlled trial. . J Bone Joint Surg Am 2013; 95(5): 400-7. doi:10.2106/JBJS.L.00889 DOI

    AutorenAutor*innen

    • GünterLino OllenschlägerWitte, Prof. Dr. Dr. med., InternistArzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Uniklinikum KölnMünster
    • CarlDie Johanursprüngliche TideriusVersion dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, Docent och överläkare, Barnortopediska enheten, Ortopediska kliniken, Skånes universitetssjukhus
    • Terje Johannessen, professor i allmänmedicin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim https://legehandboka.no/).
    R26-; R268
    tågang; tågåing; Habituell tågang
    L17
    Gang auf den Zehenspitzen; Zehengang bei Kindern; Habitueller Zehenspitzengang; Vorfußgang; Verkürzte Achillessehne; Dehnungsbehandlung der Achillessehne; Tenotomie
    Habitueller Zehenspitzengang
    BBB MK 14.11.2022 umfassend revidiert und umgeschrieben. Check GO, Lit aktual., Evidenzbelege Botox 12.2.
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    Definition:ManZehenspitzengang sprichtbei von einem habituellen ZehenspitzengangKindern, wenndie Kinderälter nachals dem2 AlterJahre vonsind, ca. 18 Monatenin ohneAbwesenheit nachweisbareeiner Ursacheneurologischen aufoder denorthopädischen Zehen gehenGrunderkrankung. Häufigkeit:DieBetrifft Erkrankungetwa ist2 relativ% seltenaller Kinder im Alter von 5 Jahren.
    Pädiatrie
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