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Bakterielle Arthritis

Zusammenfassung

  • Definition:Bakterielle Infektion eines Gelenks, notfallmäßige Behandlung erforderlich.
  • Häufigkeit:4–29 Fälle pro 100.000 Personenjahren.
  • Symptome: Lokale Entzündungszeichen, meist liegen eine frühere Gelenkverletzung, eine Endoprothese oder ein anderer ärztlicher Eingriff zugrunde.
  • Befunde: Warmes, geschwollenes Gelenk, oft sind große Gelenke betroffen, Vergrößerung der regionären Lymphknoten.
  • Diagnostik:Entzündungsparameter im Blut erhöht, Gelenkpunktion, Röntgen.
  • Therapie: Chirurgische Sanierung, Antibiotika und Immobilisation als Akutbehandlung. Danach frühzeitige Mobilisierung, um die Gelenkfunktion zu erhalten.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Bakterielle Infektion eines Gelenks nach Streuung von infizierten Wunden, Knochen oder Bakteriämie1
  • Meist Monarthritis
  • Wichtig: Schnellstmögliche operative Sanierung und adäquate Antibiotikabehandlung einleiten.
    • Gefahr von dauerhaftem Gelenkschaden bei verzögerter Therapie2
  • Neonatale Septikämie kann zu einer septischen Arthritis in vielen Gelenken führen.
    • heutzutage äußerst selten

Häufigkeit

  • 4–29 Fälle pro 100.000 Personenjahren2
    • abhängig von Alter und prädisponierenden Faktoren
    • 45 % der Betroffenen sind älter als 65 Jahre.3
  • Die häufigsten Erreger sind Staphylokokken.4
    • bei Immunsupprimierten auch gehäuft gramnegative Erreger5
    • Gonokokkenarthritis ist bei jungen, sexuell aktiven PatientenPatient*innen zu beobachten.
  • Periprothetische Infektionen sind mittlerweile eine sehr häufige und die komplizierteste Form der Arthritis.3
    • Bei Knieprothesen6 und Hüftprothesen7 kommt es in etwa 1 % aller Fälle innerhalb von 15 Jahren zu einer periprothetischen Infektion.
    • Es wird von einer deutlich höheren Dunkelziffer (> 2 %) ausgegangen.8
      • Behandlung von Infektionen in externen Krankenhäusern fehlen in der Statistik.

Ätiologie und Pathogenese

  • Es gibt 3 Infektionsmechanismen:4
    1. direkt: Unfall mit Gelenkeröffnung
    2. fortgeleitet: hämatogen oder lymphogen
      • gelenknahe Verletzung oder Entzündung mit Kontamination
    3. nach interventionellen Maßnahmen:
      • Endoprothetik, Gelenkinfiltration, Arthroskopie.
  • Der häufigste Infektionsweg ist eine hämatogene Ausbreitung bei Bakteriämie.9-10
  • Bakterien verursachen akute Entzündungsreaktion mit Zerstörung des Gelenkknorpels und dem Verlust von Knochengewebe.10

Prädisponierende Faktoren

  • Der Absatz basiert auf dieser Referenz.4

    Klassifikation

    • Klinische Einteilung nach Kuner11
    • Stadium I (purulente Synovialitis)
      • Schwellung über dem Gelenk, Haut gerötet, glänzend, überwärmt, Ergussbildung, Schonhaltung
    • Stadium II (Gelenkempyem)
      • zusätzlich periartikuläre Schwellung und Rötung, starke spontane Schmerzhaftigkeit, Druckdolenz über der Kapsel, Entlastungsstellung in Beugung, Fieber
    • Stadium III (Panarthritis)
      • massive Weichteilschwellung, prall gespannte, glänzende Haut, extreme
        Schmerzhaftigkeit, septische Temperaturen, Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes
    • Stadium IV (chronische Arthritis)
      • geringe Entzündungszeichen, Deformierung und diffuse Schwellung des Gelenkes, Fistelbildung oder starke Vernarbung, schmerzhafte Instabilität, starke funktionelle Behinderung

    ICPC-2

    • L99 Muskuloskelet. Erkrankung, andere

    ICD-10

    • M00 Eitrige Arthritis
      • M00.0 Arthritis und Polyarthritis durch Staphylokokken
      • M00.1 Arthritis und Polyarthritis durch Pneumokokken
      • M00.2 Arthritis und Polyarthritis durch sonstige Streptokokken
      • M00.8 Arthritis und Polyarthritis durch sonstige näher bezeichnete bakterielle Erreger
      • M00.9 Eitrige Arthritis, nicht näher bezeichnet
    • M01 Direkte Gelenkinfektionen bei anderenorts klassifizierten infektiösen und parasitären Krankheiten
      • M01.0 Arthritis durch Meningokokken (A39.8)
      • M01.3 Arthritis bei sonstigen anderenorts klassifizierten bakteriellen Krankheiten
      • M01.8 Arthritis bei sonstigen anderenorts klassifizierten infektiösen und parasitären Krankheiten

    Diagnostik

    Diagnostische Kriterien

    • Lokale Symptome einer Infektion (Schwellung, Überwärmung, Rötung, Schmerzen, Bewegungseinschränkung)
      • Cave: ggf. nur milde Symptomatik bei Z. n. Kortison-Infiltrationen!
    • Nachweis von Erregern aus Gelenkpunktat 
      • Cave: bis 30 % falsch-negative Tests!12
        • Ein negatives Kulturergebnis ist nicht beweisend für Keimfreiheit.
      • Cave: Abstriche sind meist nicht ausreichend, Gewebe oder Synovialflüssigkeit bevorzugen.
      • Eine hohe Leukozytenzahl ist ein Hinweis auf eine bakterielle Infektion.
    • Die Punktion des betroffenen Gelenkes erfolgt in der Regel präoperativ, bei klarer OP-Indikation ist sie nicht zwingend erforderlich.4
      • in diesem Fall intraoperative Probenentnahme

    Differenzialdiagnosen

    Leitlinie: Notwendige Diagnostik4

    • Die Diagnostik sollte ohne Verzögerung und möglichst unter Vermeidung schmerzhafter Untersuchungen erfolgen.
    • Körperliche Untersuchung (s. u.)
    • Röntgen (konventionell)
      • Standardröntgenaufnahmen des betroffenen Gelenkes in 2 Ebenen
      • Liefert den Ausgangsbefund für Verlaufskontrollen.
    • Labor
    • Gelenkpunktion
      • mikrobiologische Untersuchung

    Anamnese

    • Meist liegt eine immunsupprimierende Erkrankung oder eine frühere Gelenkverletzung vor.13
    • Risikofaktoren: Gicht, Medikation mit Immunsuppressiva, kürzlich erfolgte Gelenkoperation oder Prothesenimplantation sowie Hautinfektionen9,13
    • Die Patientin/der Patient leidet unter akuter Schwellung, Überwärmung, Rötung, Schmerzen und Bewegungseinschränkung in einem Gelenk, u. U. in mehreren Gelenken (20 %).2
    • Bei Sepsis systemische Entzündungszeichenwie Fieber, Schüttelfrost und Abgeschlagenheit

    Klinische Untersuchung

    • Überwärmtes, geschwollenes Gelenk
    • Infektion an anderer Lokalisation sowie Fieber oder Schüttelfrost erhöhen die Wahrscheinlichkeit der Diagnose.
    • Am häufigsten Monarthritis, bei Patienten mit geschwächter Immunabwehr manchmal Oligoarthritis
    • Häufig Vergrößerung der regionären Lymphknoten, die z. B. bei Arthritis urica nicht auftritt.
    • Betrifft in der Regel die großen Gelenke: Kniegelenk, Hüftgelenk, Schultergelenk, Sprunggelenk, Ellbogengelenk und Handgelenk.14
    • Ausschluss einer periartikulären Entzündung1
      • Arthritis
        • deutliche Einschränkungen der aktiven und passiven Beweglichkeit
        • Schonhaltung, die einen maximalen intraartikulären Raum gewährt.
      • periartikuläre Entzündung
        • Schmerzen vor allem bei aktiven Bewegungen

    Ergänzende Untersuchungen

    • Meist sind die BSG- und CRP-Werte erhöht.9,15
    • Gelenkpunktion
    • Empfehlung für eine sicherere mikrobiologische Ausbeute:
      • Synovialflüssigkeit in Blutkulturflasche injizieren.
    • Kultur aus Synovialgewebe (Biopsie) bei ungenügendem Zellwachstum in der Synovialflüssigkeit

    Bildgebende Untersuchungen

    • In der bildgebender Diagnostik keine pathognomonischen Befunde für Arthritis1
    • Röntgen
      • in den ersten Tagen Weichteilschwellung
      • Später sind Anzeichen einer ossären Zerstörung des Gelenks zu sehen.
      • Liefert Ausgangsbild für Verlaufsuntersuchungen.
    • Ultraschall
      • Nachweis einer erhöhten Flüssigkeitsansammlung im Gelenk16
    • MRT
      • Kann frühzeitig entzündliche Weichteilveränderungen nachweisen.17

    Indikationen zur KrankenhauseinweisungKlinikeinweisung

    • Bei Verdacht auf eine bakterielle Arthritis sollten Betroffene umgehend ins Krankenhaus eingewiesen werden.

    Checkliste zur Einweisung

    Septische Arthritis

    • Zweck der Einweisung
      • Unterstützende Diagnostik? Behandlung? Sonstiges?
    • Anamnese
      • Wann wurde die Diagnose gestellt? Von wem? Aus welchen Gründen?
      • Aktuelle Probleme: Welches Gelenk ist betroffen?
      • Verlauf und Entwicklung? Anhaltende Beschwerden?
      • Risikofaktoren? Weitere Erkrankungen?
      • Medikamente? Gegen aktuelle Probleme? Sonstiges?
      • Konsequenzen durch Funktionseinschränkungen? Arbeitsfähigkeit? Mögliche soziale Probleme?
    • Klinische Untersuchung
      • Gelenkstatus? Welches Gelenk ist betroffen? Bewegungseinschränkungen?
      • Allgemeinzustand?
    • Ergänzende Untersuchungen

    Therapie

    Therapieziele

    • Bakterielle Erreger eliminieren.
    • Sekundären Komplikationen vorbeugen.
    • Die Funktion des Gelenks wiederherstellen.

    Allgemeines zur Therapie

    • Die floride, bakterielle Gelenkinfektion ist eine akute Situation, die einer unverzüglichen, operativen Therapie zugeführt werden sollte.4
    • Behandlung im Krankenhaus 
    • Operative Sanierung des Gelenks
    • Analgesie, Kühlung, Hochlagerung, Antibiotika und Immobilisation als Akutbehandlung
    • Thromboseprophylaxe
    • Anschließend Rehabilitation

    Empfehlungen für PatientenPatient*innen

    • Immobilisation in der Akutphase, später Mobilisation und Kontrakturenprophylaxe

    Medikamentöse Therapie im Krankenhaus

    • Thromboseprophylaxe
    • Antimikrobielle Therapie
      • Einleitung empirischer Antibiose nach spezifischer Diagnostik
      • aktuelle Empfehlung: Cephalosporin der 2. oder 3. Generation i. v.18
      • nach Vorliegen des Resistogramms Anpassung der Antibiose
      • Übergang zur peroralen Therapie bei klinischer Besserung und Normalisierung der Infektionsparameter
    • Behandlungsdauer
      • Behandlungsdauer insgesamt i. v. + peroral 4–6 Wochen
      • bei periprothetischem Infekt
        • Ausbau bzw. Wechsel der Prothese in spezialisierten Endoprothetikzentren
        • Antibiotika-Gabe in maximaler Dosierung19
    • Internationale Empfehlungen weichen von deutschen Empfehlungen aufgrund erhöhter Resistenzen ab.1
      • Vancomycin für grampositive Kokken
      • Ceftriaxon für gramnegative Kokken
      • Ceftazidim für gramnegative Stäbchen

    Chirurgische Therapie

    • Stadienadaptiert chirurgische Sanierung offen oder arthroskopisch4
    • Entnahme von Proben
    • Ausgiebige Gelenkspülung
    • Debridement
      • Ausmaß nach Abhängigkeit des intraoperativen Befundes
    • Entfernung von Fremdkörpern

    Weitere Therapien

    • In der Akutphase sollte das Gelenk immobilisiert werden.
      • danach physiotherapeutische Behandlung oder Bewegungsschiene zur Mobilisation und Kontrakturprophylaxe

    Prävention

    • Steriles Arbeiten bei Gelenkeingriffen
    • Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Prothesenimplantation

    Verlauf, Komplikationen und Prognose

    Verlauf

    • Die Symptome treten häufig akut auf, begleitet von starken Schmerzen
    • Langwieriger Verlauf möglich, die Rekonvaleszenz kann lang dauern.

    Komplikationen

    • Sepsis
    • Persistierende Weichteilschäden, z. B. Fistel
    • Bewegungseinschränkung
    • Persistierende Schmerzen
    • Instabilität
    • Wundheilungsstörung
    • Thrombose, Embolie
    • Nerven- oder Gefäßverletzung
    • Falls keine adäquate Behandlung erfolgt, kommt es rasch zu einer Zerstörung des Gelenkknorpels mit anschließender Ankylose.

    Prognose

    • Bei frühzeitiger Erkennung, fachgerechter Behandlung und intensiver Mitarbeit der PatientenBetroffenen ist häufig ein gutes Spätergebnis möglich.4
    • Die Prognose ist besser, je eher die Therapie begonnen wird.
    • Vor dem Zeitalter von Antibiotika starben 2/3 der Patienten.20
    • Heute liegt die Mortalität bei 10–20 %, je nach der zugrunde liegenden Erkrankung.21
    • Risikofaktoren für einen schweren Verlauf und das Auftreten von Komplikationen:3
      • Alter > 60 Jahre
      • Infektion des Schulter- oder Hüftgelenks
      • rheumatoide Arthritis als Begleiterkrankung
      • Infektion mit S. aureus
      • verzögerte Therapieeinleitung.

    Verlaufskontrolle

    • Klinische Kontrollen des betroffenen Gelenks auf Entzündungszeichen und Bewegungseinschränkungen in Hausarztpraxis fortsetzen.
      • Rezidive sind möglich.
      • im Zweifel Wiedervorstellung bei derden behandelnden Orthopädin/dem Orthopädend*innen

    Patienteninformationen

    Worüber sollten Sie die PatientenPatient*innen informieren?

    • Die bakterielle Arthritis ist ein orthopädischer Notfall, der ohne Verzögerung im Krankenhaus behandelt werden sollte.
    • Nach der Behandlung im Krankenhaus sind eigenständiges Training und Krankengymnastik sehr wichtig, um die Gelenkfunktion zu erhalten.

    Patienteninformationen in Deximed

    Quellen

    Leitlinien

    • Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. Bakterielle Gelenkinfektionen. AWMF-Leitlinie Nr. 012-010. S1, Stand 2014. www.awmf.org
    • Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e. V. (PEG). Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018. AWMF-Leitlinie Nr. 082-006. S2k, Stand 2018. www.awmf.org

    Literatur

    1. Horowitz DL, Katzap E, Horowitz S, Barilla-LaBarca M-L. Approach to septic arthritis. Am Fam Physician 2011; 84: 653-60. American Family Physician
    2. Mathews CJ, Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G. Bacterial septic arthritis in adults. Lancet 2010; 375: 846-55. PubMed
    3. Busch JL. Septic Arthritis. Medscape, last updated Dec 06, 2018. emedicine.medscape.com
    4. Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V. Bakterielle Gelenkinfektionen. AWMF-Leitlinie 012-010. Stand 2014. www.awmf.org
    5. García-Arias M, Balsa A, Mola EM. Septic arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2011; 25: 407-21. www.ncbi.nlm.nih.gov
    6. Phillips JE, Crane TP, Noy M, Elliott TS, Grimer RJ. The incidence of deep prosthetic infections in a specialist orthopaedic hospital: a 15-year prospective survey. J Bone Joint Surg Br 2006; 88: 943-8. PubMed
    7. Choong PF, Dowsey MM, Carr D, Daffy J, Stanley P. Risk factors associated with acute hip prosthetic joint infections and outcome of treatment with a rifampin-based regimen. Acta Orthop 2007; 78: 755-65. PubMed
    8. Yokoe DS, Avery TR, Platt R, et al. Reporting surgical site infections following total hip and knee arthroplasty: impact of limiting surveillance to the operative hospital. Clin Infect Dis 2013; 57(9): 1282-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
    9. Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this patient have septic arthritis? JAMA 2007; 297: 1478-88. Journal of the American Medical Association
    10. Smith JW, Piercy EA. Infectious arthritis. Clin Infect Dis 1995; 20: 225-30. PubMed
    11. Kuner EH, Thurck HU, von der Lippe I. Zur Diagnostik und Therapie der akuten Kniegelenkinfektion. Unfallchirurgie 1987; 13: 29-54. doi.org
    12. Simank HG, Wadi B, Bernd L. Gelenkempyeme. Orthopäde 2004; 33: 327-31. doi.org
    13. Kaandorp CJ, Van Schaardenburg D, Krijnen P, Habbema JD, van de Laar MA. Risk factors for septic arthritis in patients with joint disease. A prospective study. Arthritis Rheum 1995; 38: 1819-25. PubMed
    14. Cooper C, Cawley MI. Bacterial arthritis in an English health district: a 10 year review. Ann Rheum Dis 1986; 45: 458-63. PubMed
    15. Le Dantec L, Maury F, Flipo RM, et al. Peripheral pyogenic arthritis. A study of one hundred seventy-nine cases. Rev Rhum Engl Ed 1996; 63: 103-10. PubMed
    16. Zieger MM, Dörr U, Schulz RD. Ultrasonography of hip joint effusions. Skeletal Radiol 1987; 16: 607-11. PubMed
    17. Graif M, Schweitzer ME, Deely D, Matteucci T. The septic versus non-septic inflamed joint: MRI characteristics. Skeletal Radiol 1999; 28: 616-20. PubMed
    18. Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. (PEG). Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen - Update 2018. Stand 2018. AWMF-Leitlinie 082-006. www.awmf.org
    19. Matthews PC, Berendt AR, McNally MA, et al. Diagnosis and management of prosthetic joint infection. BMJ 2009; 338: 1773. www.ncbi.nlm.nih.gov
    20. Dickie AS. Current concepts in the management of infections in bones and joints. Drugs 1986; 32: 458-75. PubMed
    21. Kaandorp CJ, Krijnen P, Moens HJ, Habbema JD, van Schaardenburg D. The outcome of bacterial arthritis: a prospective community-based study. Arthritis Rheum 1997; 40: 884-92. PubMed

    AutorenAutor*innen

    • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere MedizinAllgemeinmedizin, Frankfurt a. M.
    • BertilDie Christenssonursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, professor och överläkare, Infektionskliniken, Skånes universitetssjukhus
    • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
    • Arild Aamodt, överläkare https:/professor, Ortopedisk avdeling, Lovisenberg Sykehus, Oslo/legehandboka.no/).
M00; M000; M001; M002; M008; M009; M01; M010; M013; M018
bakteriell artritt; artritt; artrit; l99 annan muskuloskeletal sjukdom; bakteriell artrit; pyogen artrit; purulent artrit; m00 varig artrit; varig artrit; m01 purulent artrit, ospecificerad; m01.0 meningokockartrit; Artrit, bakteriell; Septische Arthritis
L99
Bakterielle Infektion eines Gelenks; Bakterielle Gelenksinfektion; Gelenkempyem; Gelenkerguss; Monarthritis; Subchondraler Knochenverlust; Dauerhafter Gelenkschaden; Staphylokokken; Beta-hämolysierende Streptokokken; Bakteriämie; Zerstörung des Gelenkknorpels; Gelenkknorpelzerstörung; Ankylose
Bakterielle Arthritis
BBB MK 29.07.2019, komplett umgeschrieben, LL berücksichtigt (AiW Ortho); Revision at 16.11.2015 16:10:38: German Version
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Definition:Bakterielle Infektion eines Gelenks, notfallmäßige Behandlung erforderlich. Häufigkeit:4–29 Fälle pro 100.000 Personenjahren. Symptome: Lokale Entzündungszeichen, meist liegen eine frühere Gelenkverletzung, eine Endoprothese oder ein anderer ärztlicher Eingriff zugrunde.
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Bakterielle Arthritis
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