Allgemeine Informationen
Definition
- Bei der Beckenendlage handelt es sich um eine Längslage, bei der das Beckenende des Kindes vorangeht.
- Reine Steißlage: Die Hüften sind gebeugt und die Knie ausgestreckt. Diese macht 65 % der Fälle aus.
- Vollkommene Steiß-Fuß-Lage: Die Hüften und die Knie sind gebeugt. Der Steiß geht voran. Diese macht 25 % der Fälle aus.
- Fußlage: Die Hüften und die Knie sind gestreck und die Füße gehen voran (kann infolge einer Änderung einer Steiß-Fuß-Lage auftreten). Diese macht 10 % der Fälle aus. Bei der vollkommenen Fußlage sind beide Beine gestreckt und in Führung, bei der unvolkommenen Fußlage ist ein Bein in Hüfte und Knie gestreckt, das andere im Hüftgelenk gebeugt, im Kniegelenk gestreckt.
- Bei einer Querlage liegt der Fetus mit seiner Längsachse waagerecht zur Längsachse der Mutter. Die Schräglage ist eine Variante der Querlage.
Häufigkeit
- Die Inzidenz der Beckenendlage liegt bei etwa 4 % aller Geburten. Bei Frühgeburten ist der Prozentsatz höher.
- Die Inzidenz der Querlage liegt bei 0,25 %.
Ätiologie und Pathogenese
- Die gleichen Faktoren, die zu einer Beckenendlage führen, sind auch bei der Querlage von ätiologischer Bedeutung.
- Maternale Ursachen
- schmales Becken
- Beckentumor
- Multiparität
- Uterusanomalien
- Fetale Ursachen
- Prämaturität: häufigste Ursache
- Hydrozephalus
- Fehlbildungen, Paresen
- Poly- und Oligohydramnion
- Placenta praevia
Prädisponierende Faktoren
- Siehe ätiologische Faktoren.
ICPC-2
- W92 Kompliz. Entbindung, Lebendgeburt
ICD-10
- O32 Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter Lage- und Einstellungsanomalie des Feten
- O32.0 Betreuung der Mutter wegen wechselnder Kindslage
- O32.1 Betreuung der Mutter wegen Beckenendlage
- O32.2 Betreuung der Mutter bei Quer- und Schräglage
Diagnostik
Diagnostische Kriterien
- In der 36. SSW ist der Kopf nicht der vorangehende Teil.
- Die gesicherte Diagnose wird sowohl bei einer Beckenendlage als auch bei einer Querlage nach 36 vollen Schwangerschaftswochen per Ultraschall gestellt.
Anamnese
- Die Patientinnen geben häufig an, die Tritte des Kindes vor allem im Bereich der Schambeinfuge zu spüren.
- Da der Kopf des Fetus mehr Platz als das Gesäß einnimmt, verspürt die Patientin unter Umständen ein stärkeres Völlegefühl und einen verminderten Appetit.
Klinische Untersuchung
- Beckenendlage, typische Befunde
- Der Steiß als vorangehender Teil ist kleiner, spitzer und weicher als der Kopf tastbar.
- Der Kopf kann unter einem der Rippenbögen palpiert werden.
- In der allgemeinmedizinischen Praxis sollte grundsätzlich keine weitere Exploration, sondern eine Überweisung oder ein Ultraschall erfolgen.
- Bei der gynäkologischen Exploration ist das Gesäß als weicher als der Kopf tastbar, und bei einer Fußlage können kleinere Teile ertastet werden.
- Querlage
- Die Verdachtsdiagnose ergibt sich infolge eines geringen Symphysen-Fundus-Abstands, eines breiten Uterus und eines fehlenden vorangehenden Teils im Beckeneingang.
- Die Herztöne des Fetus sind am besten auf oder über Nabelhöhe zu hören.
- Der klinische Nachweis der Beckenendlage ist unsicher.
- In einer Studie wurde festgestellt, dass eine abweichende Kindslage bei der klinischen Untersuchung schwangerer Patientinnen in 30 % der Fälle übersehen wird (III).1
- Die klinisch nachgewiesene abweichende Kindslage erweist sich in 55 % der Fälle als falsch.
- Bei übergewichtigen Patientinnen ist der Anteil der Fehldiagnosen noch höher.1
- Die Treffsicherheit der Diagnose ist in hohem Maße von der Kompetenz des Arztes abhängig.2
Andere Untersuchungen
- Ultraschall
- Besteht in der 36. SSW bzw. zu Geburtsbeginn Unsicherheit bezüglich der Lage, wird eine Sonografie empfohlen.
- Eine Ultraschalluntersuchung samt Gewichtsbestimmung erfolgt bei Beginn der Geburt, sofern sie nicht innerhalb der vorhergehenden 14 Tage durchgeführt wurde (IV).
Indikationen zur Überweisung
- Falls nach vollendetet 36. Schwangerschaftswochen der Verdacht auf eine Beckenendlage oder eine Quer-/Schräglage besteht, sollte die Patientinan ein Zentrum für Geburtshilfe überwiesen werden:
- zur Geburtsplanung mit Ultraschalluntersuchung
- zur klinischen Beurteilung des Beckens, ggf. einer Pelvimetrie
- zur Beurteilung der am besten geeigneten Entbindungsmethode.
- Ab der 34. SSW für einen eventuellen Wendungsversuch
Therapie
Therapieziel
- Komplikationen während der Geburt verhindern.
Allgemeines zur Therapie
- Vaginale Steißgeburt zum Termin
- Dazu wird in Deutschland geraten, sofern ein angemessener Selektionsprozess, eine sorgfältige Geburtsüberwachung und qualifizierte Geburtshelfer gewährleistet sind. Dies entspricht auch den Schlussfolgerungen einer französisch-belgischen Studie (III).
- Aus einem Cochrane-Bericht (2015) geht hervor, dass bei einem geplanten Kaiserschnitt verglichen mit einer geplanten vaginalen Entbindung eine geringere peri- und neonatale Mortalität und Morbidität, jedoch eine leicht erhöhte maternale Morbidität besteht.3
- Der Bericht beruht auf drei randomisierten Studien (n = 2396). Die Studien waren von geringer bis mittlerer Qualität.
- Kaiserschnitt
- Bei einer stabilen Querlage sollte stets ein Kaiserschnitt erfolgen.
- Bei Patientinnen, die die Bedingungen für eine vaginale Entbindung nicht erfüllen, wird eine Entbindung per Kaiserschnitt empfohlen.
- Die Prognose ist bei einem elektiven Kaiserschnitt besser als bei der vaginalen Entbindung (Ib).4
- Äußere Wendung
- Ein Cochrane-Bericht kam zu folgenden Ergebnissen:5
- Die Anwendung eines äußeren Manövers zur Drehung von Kindern in Beckenendlage ab SSW 34 bis einschl. SSW 36 statt ab SSW 37 führt vermutlich zu weniger Steißgeburten und Kaiserschnitten.
- Wird die äußere Wendung frühzeitig und nicht zum Termin durchgeführt, steigt jedoch die Zahl der Frühgeburten.
- In Bezug auf den Apgar-Score und die Sterblichkeit der Kinder scheint kaum ein oder gar kein Unterschied zu bestehen.
- Ein Cochrane-Bericht kam zu folgenden Ergebnissen:5
Bedingungen für die vaginale Entbindung
- Schwangerschaftsdauer ≥ 34 Wochen (II); bei Schwangerschaftsdauer ≤ 33 Wochen: individuelle Beurteilung (III)
- Geschätztes Geburtsgewicht ≥ 2000 g (III) und ≤ 4000 g (III); bei 4000–4500 g: individuelle Beurteilung (III)
- Pelvimetrie (keine Bedingung für die vaginale Entbindung): Es gibt keine Dokumentation bezüglich des Beckenmaßes bei Beurteilung auf Grundlage des MRTs.
- sagittaler Beckeneingang (Conjugata vera): 11,5 cm; bei 11,0–11,5 cm: individuelle Beurteilung (III)
- Summe der Messungen des Beckenausgangs von 32,5 cm (Summe aus interspinalem Abstand, intertuberösem Abstand und unterem Sagittaldurchmesser) (III); bei einer Beckenausgangssumme von 31,5–32,5 cm: individuelle Beurteilung (III)
- Reine Steißlage oder Steiß-Fuß-Lage (einfach/doppelt) (Achtung: Steiß-Fuß-Lage nicht als Fußlage fehlinterpretieren!) (II)
- Keine schweren geburtshilflichen Komplikationen oder schweren maternalen Erkrankungen (III)
Anforderungen an das Geburtszentrum
- Die vaginale Entbindung sollte unter der Aufsicht eines kompetenten Geburtshelfers (Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe) in einer Frauenklinik oder auf einer Entbindungsstation mit Erfahrung in der Entbindung aus Beckenendlage erfolgen.
- Angemessene Anästhesie/Analgesie: Periduralanästhesie, Pudendusblock, Bereitschaft für eine sofortige Narkose bei Entbindung der Schultern und des Kopfes
Eröffnungsphase/Austreibungsphase
- Überwachung der Steißgeburt per CTG (intermittierend/je nach Einschätzung auch kontinuierlich) (IV), evtl. per STAN
- Bei Bedarf Stimulation mit Oxytocin (IV)
- Periduralanalgesie empfohlen, jedoch nicht unbedingt notwendig.
Entbindung
- Je nach Einschätzung wird ggf. eine Episiotomie vorgenommen (IV).
- In Deutschland wird für gewöhnlich abgewartet, bis das Kind spontan soweit geboren wurde, bis der Nabelbereich sichtbar ist. Anschließend erfolgt die aktive Entbindung der Schultern und des Kopfes.
- Vollständig Extrahiert wird das Kind ggf. bei der Entbindung des zweiten Zwillings (nachdem der erste Zwilling geboren wurde) bzw. bei Bedarf.
Sekundärbehandlung
Äußere Wendung
-
Der Versuch einer äußeren Wendung erfolgt im Krankenhaus, wobei bei dem Eingriff die Möglichkeit eines umgehenden Kaiserschnitts gegeben sein muss (IV).
Äußere Wendung - Das Kind wird aus der Beckenendlage in die Schädellage gedreht.
- In einer norwegischen Studie wird die Zahl der erfolgreichen Wendungen bei Mehrgebärenden auf 74 %, bei Erstgebärenden auf 43 % beziffert.
- Die äußere Wendung kann bei schwangeren Patientinnen mit einem Gestationsalter von > 36 vollen Schwangerschaftswochen durchgeführt werden, wenn die Beckenendlage per Ultraschall bestätigt wurde und häufige Kontrollen der Herztöne des Fetus erfolgen.
- Ein Versuch kann auch zum Termin unternommen werden, die Erfolgsquote richtet sich dabei jedoch nach der Fruchtwassermenge und der Parität.
- Die äußere Wendung ab SSW 34 bis einschl. SSW 36 statt ab SSW 37 führt vermutlich zu weniger Steißgeburten und Kaiserschnitten.5
- In Bezug auf den Apgar-Score und die Sterblichkeit der Kinder scheint kaum ein oder gar kein Unterschied zu bestehen.5
- Der Prozentsatz der erfolgreichen Wendungen kann durch eine Tokolyse erhöht werden. Von schweren Nebenwirkungen in Zusammenhang mit der Tokolyse wird dabei nicht berichtet.6
- In Bezug auf ihre Durchführung liegen keine allgemeinen Empfehlungen vor.
- In einer größeren Studie zur äußeren Wendung wurde der Eingriff als sicher eingestuft.7
Kaiserschnitt
- Bei einer stabilen Querlage erfolgt stets ein Kaiserschnitt.
- Eine Studie aus dem Jahr 2000 ergab in Bezug auf die Geburt von Kindern in Beckenendlage zum Termin bei einer geplanten Schnittentbindung eine bessere Prognose für das Kind als bei einer geplanten vaginalen Geburt (Ib).4
- Große Statistikuntersuchungen aus Finnland, Norwegen und Schweden deuten auf ein geringeres Risiko für das Kind durch die vaginale Geburt hin als diese Studie.
- Bei einer Schräglage stellt sich der Fetus häufig in die Längslage ein, wenn die Kontraktionen im Uterus einsetzen.
- Bei einer Beckenendlage und einem geschätzten Gewicht des Fetus von weniger als 1.500 g (etwa SSW 30) ist die Prognose bei einem Kaiserschnitt vermutlich besser.
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Verlauf
- Vor der 28. SSW befinden sich 25 % der Feten in der Beckenendlage.
- Die meisten davon drehen sich bis zum Termin spontan in die Schädellage.
Komplikationen
- Hypoxie infolge eines Nabelschnurprolapses (insbesondere bei Fußlage)
- Nabelschnurkompression in der Austreibungsphase
- Festsitzender nachkommender Kopf
- Intrakranielle Blutungen, Frakturen der Arme oder des Schlüsselbeins, Nervenschädigungen durch Traktion des Plexus brachialis
- Hohes Komplikationsrisiko bei Frühgeburten in Beckenendlage
- Der Körper ist im Vergleich zum Kopf recht klein und wird durch eine nicht vollständig gedehnte Zervix geboren; für den nachfolgenden Kopf reicht die Dehnung jedoch nicht aus.
- Hüftgelenksdysplasie8
- Diese ist bei Kindern, die in Beckenendlage geboren werden, etwa sechsmal häufiger und tritt insgesamt bei Mädchen, bei Frühgeburten und bei Erstgebärenden häufiger auf.
- Sie tritt nach vaginalen Entbindungen und Kaiserschnitten in gleicher Häufigkeit auf.
Prognose
- Die perinatale Mortalität bei Steißgeburten liegt bei etwa 25 je 1.000 Lebendgeburten.
- Die entsprechende Zahl liegt bei anderen Geburten bei 1–2 je 1.000.
- Ohne Berücksichtigung von Prämaturität und Mehrlingsschwangerschaften ist die perinatale Mortalität bei Steißgeburten viermal höher als bei anderen Geburten.
Patienteninformationen
Welche schriftlichen Patienteninformationen gibt es dazu?
Illustrationen
Äußere Wendung
Quellen
Literatur
- Nassar N, Roberts CL, Cameron CA, Olive EC. Diagnostic accuracy of clinical examination for detection of non-cephalic presentation in late pregnancy: cross sectional analytic study. BMJ 2006; 333: 578-80. British Medical Journal
- Watson WJ, Welter S, Day D. Antepartum identification of breech presentation. J Reprod Med 2004: 49: 294-6.
- Hofmeyr GJ, Hannah M, Lawrie TA. Planned caesarean section for term breech delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 21;7:CD000166. DOI:10.1002/14651858.CD000166.pub2 DOI
- Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomized multicentre trial. Term breech trial collaborative group. Lancet 2000; 356: 1375-83. PubMed
- Hutton EK, Hofmeyr GJ, Dowswell T. External cephalic version for breech presentation before term. Cochrane Database of Syst Rev 2015, Issue 7. Art. No.: CD000084. DOI: 10.1002/14651858.CD000084.pub3. DOI
- Cluver C, Gyte GML, Sinclair M, et al. Interventions for helping to turn term breech babies to head first presentation when using external cephalic version. Cochrane Database of Syst Rev 2015, Issue 2. Art. No.: CD000184. DOI: 10.1002/14651858.CD000184.pub4. DOI
- Collins S, Ellaway P, Harrington D, Pandit M, Impey LW. The complications of external cephalic version: results from 805 consecutive attempts. BJOG 2007; 114; 636-8.
- Hinderaker T, et al. The impact of intra-uterine factors on neonatal hip instability. An analysis of 1,059,479 children in Norway. Acta Orthop Scand 1994; 65: 239-42. PubMed
- Nassar N, Roberts CL, Barratt A, Bell JC, Olive EC, Peat B. Systematic review of adverse outcomes of external cephalic version and persisting breech presentation. Paediatr Perinatal Epidemiol 2006; 20: 163-71. PubMed
- Chan LY, Tang JL, Tsoi KF, Fok WY, Chan LW, Lau TK. Intrapartum cesarean delivery after successful external cephalic version: a metaanalysis. Obstet Gynecol 2004; 104: 155-60. PubMed
- Goffinet F, Carayol M, Foidart JM, et al, for the PREMODA Study Group. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 1002-11. PubMed
Autoren
- Julia Trifyllis, Dr. med., Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Münster/W.
- Kjell Åsmund Salvesen, overlege Kvinneklinikken St. Olavs hospital. Professor i fødselshjelp og kvinnesykdommer, NTNU
- Per Bergsjø, professor emeritus, dr. med., Universitetet i Bergen. Spesialist i kvinnesykdommer og fødselshjelp, forsker ved Nasjonalt folkehelseinstitutt, Oslo