Definition:BeiKlinisches derSyndrom Erkrankunggastrointestinaler kommtSymptome, es zu einer Übersiedlung bzw. Fehlbesiedlungdas durch aerobemassive undbakterielle anaerobe Mikroben, die normalerweise nicht im oberen TeilÜberwucherung des Magen-Darm-TraktsDünndarms vorkommendurch eigentlich harmlose Dickdarmbakterien verursacht wird.
Häufigkeit:EsPrävalenz handelt sich um ein wenig beachtetes Krankheitsbildunklar, dasSchätzungen dennochliegen zwischen 0 und 20 %. Gehäuft bei prälteren,disponierenden voroperierten oder mulitmorbiden Patienten auftreten kannFaktoren.
Symptome:HäufigTypische asymptomatischSymptome sind Meteorismus, Flatulenz, abdominelles aber auch VöllegefSpannungsgefühl, Magenbeschwerden, Steatorrh Diarrhö, Malabsorption und Gewichtsabnahme Bauchschmerzen.
Diagnostik:BB, Vitamin-B12-Spiegel, Folsäure, H2-Atemtest, nur im Einzelfall kultureller Nachweis aus Dünndarmaspirat.
Therapie:Operative Sanierung, Antibiotika, AusgleichKern der Mangelzustände,Behandlung ist die Gabe von Antibiotika zur Symptomlinderung und Eradikation der bakteriellen Überwucherung. Ernährungstherapiehrungsanpassung zur Reduktion fermentierbaren Substrats. Ggf. Substitution eines Mangels an Mikronährstoffen bei Malabsorption.
Allgemeine Informationen
Definition
BeiKlinisches derSyndrom Erkrankunggastrointestinaler kommtSymptome, es zu einer Übersiedlung bzw. Fehlbesiedlungdas durch aerobemassive undbakterielle anaerobe Mikroben, die normalerweise nicht im oberen TeilÜberwucherung des MagenDünndarms durch eigentlich harmlose Dickdarmbakterien verursacht wird.1-Darm-Trakts2
Die Erkrankung wird auch Blindsacksyndrommit der Abkürzung SIBO bezeichnet (Blind Loop Syndrome) oder Small Intestinal Bacterial Overgrowth (SIBO) genannt.
Symptome sind Durchfall, Steatorrhö oder Mangelerscheinungen wie Gewichtsabnahme oder makrozytäre Anämie, die Krankheit kann aber auch relativ asymptomatisch verlaufen.1
Möglicherweise beachteteswird Krankheitsbilddie Prävalenz unterschätzt, dasda dennochdie klinischen Manifestationen mit zahlreichen anderen Erkrankungen überlappen.4
EsBei scheint,Älteren dassist einSIBO Teilhäufiger wegen einer verminderten Produktion von Magensäure und der Patienten,Einnahme beimotilitätsmindernder denen ein Reizdarm diagnostiziert wurde, eher unter einer Fehlbesiedlung des Dünndarms leiden, zumindest profitieren sie von einer AntibiotikabehandlungMedikamente.24
Ätiologie und Pathogenese
Normales Mikrobiom des Darms
Magen und proximaler Dünndarm enthalten nur eine geringe Menge an Bakterien.
Die Bakterienzahl nimmt vom proximalen Dünndarm zum Kolon zu.5
Der Dünndarm enthält vor allem grampositive und aerobe Bakterien, während der Dickdarm vorwiegend gramnegative und anaerobe Bakterien enthält.5
Es handeltist sichvon umeinem eineKontinuum Fehlbesiedlungvon asymptomatischer, physiologischer Besiedelung hin zu pathologischer, symptomatischer Besiedelung des Dünndarms,in dem normalerweise nicht viele Darmbakterien vorkommen, durch Keime aus dem Dickdarmauszugehen.
Dies kann durch Stase des Nahrungsbrei durch verminderte Peristaltik entstehen (funktionelle Stase).
Mechanismen zum Erhalt der Homöostase im Dünndarm sind:Diabetes1
Magensäure
Die mellitusmeisten Bakterien in der Nahrung können das saure Milieu nicht überleben.
Manchmal kann es auch zu einer anatomischen Verbindung zwischen den beiden Darmabschnitten kommen (anatomische Stase).
Ursachen hierfür können sein:Pankreasenzyme
DivertikelEffiziente Verdauung belässt weniger Substrat für Bakterien.
Fisteln,Gallensäure
Wirken zals Detergenzien auf bakterielle Membranen. B. bei M. Crohn4
nachMotilität subtotalerdes GastrektomieDünndarms
reinigende oder GastrojejunostomieFunktion
nachIleuzökalklappe
Schutz Bypassoperationenvor beiretrograder Adipositasbakterieller Kolonisierung aus dem Dickdarm
vorhergegangeneImmunsystem
Mukosale StrahlenbehandlungImmunität (Strahlenenteritis)ist wichtig für ein stabiles Mikrobiom.
Pathophysiologie
DurchSIBO kann entstehen, wenn die bakterielleo. g. Fehlbesiedlungregulatorischen kommtMechanismen eszur Kontrolle der Bakterienzahl im Dünndarm verändert sind.3
mit vorwiegend normalerweise im Kolon vorliegenden Bakterien.
Symptome wie Spannungsgefühl und Meteorismus vor allem durch die Fermentierung von Kohlenhydraten zu einerGas Entzdurch kolonische Bakterien3
daher häufig geringere Beschwerden fründung,hmorgens dieund Symptomenach auslösenlangen kann.Nüchternphasen3
DarüberDie hinauspathologische verbrauchenBakterienbesiedlung die Bakterien Vitamin B 12, das dann nicht mehrkann zur ResorptionSchädigung zurder VerfDügung steht, und es kann zu einem Vitamin-B12-Mangel, zu einer perniziösen Anämienndarmschleimhaut führen.
Diarrhö durch nichtabsorbierte Nahrungsbestandteile (osmotische Diarrhö) und Stimulation sekretorischer Zellen4
Schleimhautschädigung und bakterielle Dekonjugation von Gallensäuren können Malabsorptionen auslösen.3
Malabsorption von Kohlenhydraten
Zersetzung von Kohlenhydraten führt zu Gasproduktion und damit Distension und Flatulenz.
häufig sekundäre Laktoseintoleranz
Malabsorption von Fetten
Steatorrhö
verminderte Resorption fettlöslicher Vitamine (A, D, E, K)
Malabsorption von Proteinen
Symptome und Zeichen eines Proteinmangels
Malabsorption von Eisen, Vitamin B12
Bakterien metabolisieren Eisen und Vitamin B12 mit Mangelerscheinungen bis zur Anämie.
In schweren Fällen kann ein unerkanntes SIBO ein chronisches Malabsorptionssyndrom zur Folge haben mit:2
Die Frage, ob und inwieweit SIBO und Reizdarmsyndrom (RDS) zusammenhängen, wird seit Jahren kontrovers diskutiert.6-10
Die MalabsorptionPrävalenz von FettSIBO bei Patient*innen, die die diagnostischen Kriterien eines RDS erfüllen, wird durchin verschiedenen Studien mit 4–64 % angegeben.7
Ein Teil der Patient*innen, bei denen RDS diagnostiziert wurde, scheinen eher unter SIBO zu leiden, zumindest profitieren sie von einer antibiotischen Therapie.11
Die Ursache-Wirkungs-Beziehung von SIBO und RDS wird debattiert, wahrscheinlich weist eine Subgruppe von RDS-Patient*innen ein SIBO auf.1
Insgesamt gibt es derzeit für die bakterielleSIBO-RDS-Hypothese Dekonjugationnoch wenig sichere Evidenz, dies ist aber weiterhin Gegenstand der Gallensäuren verursacht und es kommt zu SteatorrhöForschung.
Darüber hinaus kann es auch zur Malabsorption von Kohlehydraten und Proteinen kommen mit den daraus sich entwickelnden Mangelzuständen.6,12
Prädisponierende Faktoren
VorangegangeneEs Operationenbestehen eine Reihe von Risikofaktoren für die Entstehung eines SIBO.3,5-6,13
K90.2 Syndrom der blinden Schlinge, anderenorts nicht klassifiziert
K91 Krankheiten des Verdauungssystems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
K91.2 Malabsorption nach chirurgischem Eingriff, anderenorts nicht klassifiziert
Q43 Sonstige angeborene Fehlbildungen des Darmes
Q43.8 Sonstige näher bezeichnete angeborene Fehlbildungen des Darmes
Diagnostik
Goldstandard ist die Anlage von Bakterienkulturen aus Dünndarmaspirat.1-2
Als beweisend gilt der Nachweis von > 103 Keimen/ml (u. a. Enterobacteriaceae, Enterokokken und anaerobe Bacteroides-Spezies).
Die Methode weist allerdings Limitationen auf und gilt als wenig geeignet für die klinische Routine.5
Diagnostische Kriterien
NebenDie denDiagnose klassischenwird Symptomenim wecktAllgemeinen v.gestellt a.auf der niedrigeBasis Vitamin-B12-Spiegelvon in Verbindung mit einem erhöhten Folsäurespiegel den Verdacht auf eine bakterielle Fehlbesiedlung.dem:51-3
klinischen Bild und Vorliegen prädisponierender Faktoren
Oft wird die Diagnose klinisch gestellt und durch dasAtemtest
evtl. Ansprechen auf dieeinen Behandlung bestätigtTherapieversuch.5
übermängenßige vomGasbildung Schweregradmit derBlähungen Erkrankung und der zugrundeliegenden Ursache ab.(Meteorismus)
Manche Patienten sind symptomfrei, andere wiederum leiden unter unspezifischen Symptomen wie wässriger Diarrhö, Bauchkrämpfen, Völlegefühl, Flatulenz, Bauchschmerzen oder Magenbeschwerden.6
Langfristigabdominelles kSpannungsgefühl
Diarrhönnen Anzeichen von Mangelerkrankungen und Gewichtsabnahme auftreten
Ein Harnstoff-Atemtest (ebenso wie der invasive Urease-Schnelltest) im Rahmen einer Diagnostik auf H. pylori kann bei SIBO falsch positiv ausfallen.14
Ergänzende Diagnostik bei Spezialist*innen
H2-Atemtests
Im Allgemeinen Methoden der Wahl trotz niedrigerer Sensitivität und Spezifität im Vergleich zur mikrobiologischen Untersuchung von endoskopisch gewonnenem Dünndarmaspirat3
Die Tests beruhen auf der Messung der Wasserstoff (H2)-Konzentration in der Ausatemluft vor und nach dem Trinken einer kohlenhydrathaltigen Lösung.2
H2 entsteht beim Menschen nur durch bakterielle Zersetzung von Kohlenhydraten.
Der abgeatmete H2-Anteil steigt bei SIBO über den Grenzwert von 20 ppm.2
Empfohlene Tests sind der Glukose- und der Laktulose-Atemtest.1
Ein Anstieg der H2-Konzentration über den Grenzwert von 20 ppm innerhalb von 90–120 min gilt als diagnostisch für SIBO.1
Besserung der Beschwerden nach antibiotischer Therapie, Phytotherapie oder Ernährungsanpassung?
Indikationen zur Überweisung
BetroffeneBei solltenV. a. vonauf einemdie Spezialisten untersucht werden.Erkrankung
Therapie
Therapieziele
Eradikation der Fehlbesiedlung
Linderung der Beschwerden
Vermeidung einer Malabsorption
Allgemeines zur Therapie
Wenn eine anatomische Blindschlinge, Fisteln oder Strikturen für die Fehlbesiedlung verantwortlich sind, kann durch eine chirurgische Intervention die HeilungBausteine der ErkrankungTherapie erreicht werden.sind:53
8Antibiotika zur Eradikation bzw. Reduktion der bakteriellen Fehlbesiedelung
Ernährungsanpassung, multipleninsbesondere Divertikelnzur – sollte ein Breitbandantibiotikum gegeben werden.Langzeitprophylaxe
Medikamentöse Therapie
MittelWichtigster Bestandteil der WahlTherapie sindist Metronidazoldie (2Gabe xvon 500Antibiotika, mg/Tag) allerdings existieren kaum kontrollierte Studien.92
Antibiotika
Eine Therapiedauer von 7–10 Tagen ist überwiegend ausreichend, Amoxicillin/ClavulansäureBesserung (2der xBeschwerden 850/125 mg/Tagoder Cephalosporinemeist für mindestenseinige Monate.3
Sofern v. a. eine verminderte Motilität als Ursache des SIBO vermutet wird, kann eine Gabe von Prokinetika (z. B. Metoclopramid, Erythromycin) versucht werden.3
Überzeugende Studien zum Nutzen liegen allerdings bislang nicht vor.2-3
Mikronährstoffe
Bei Malabsorption mit Mangelerscheinungen ggf. Substitution von fettlöslichen Vitaminen und Eisen
Ernährung
Während manche Zucker wie Glukose und Saccharose im oberen Teil des Jejunums rasch absorbiert und daher nicht fermentiert werden, dienen andere Zucker wie Fruktose (limitierte Absorption) und Laktose (ungenügende enzymatische Spaltung) den Bakterien als Substrat zur Fermentierung.3
Ziel einer Diät bei SIBO sollte daher die Reduktion fermentierbarer Substanzen sein.1
Dies kann z. B. über eine sog. FODMAP-arme Diät (FODMAP = Fermentable Oligo-, Di-, Monosaccharides and Polyols) angestrebt werden.8
bislang allerdings kein Beleg der Wirksamkeit bei SIBO in klinischen Studien3
Bei regelmSteatorrhö Anreicherung der Kost mit mittelkettigen Fettsäßiguren auftretenden Rezidiven kann es hilfreich sein, 1 x pro Monat für 1 Woche Antibiotika zu geben.(MCT)52
Probiotika
Rifaximin,Nutzen einvon Antibiotikum, das kaum resorbiert wird, scheint eine gute Alternative zu seinProbiotika (550 mg oral 3 x tglz. B. für 14 TageLaktobazillen), ist inpostuliert Deutschland aberworden, bislang fallerdings keine ürberzeugende diese Indikation nicht zugelassenEvidenz.10
Die Behandlung mit Opioid2-Rezeptor-Modulatoren (Eluxadoline) zeigt positive Auswirkungen auf die Beschwerden der Patienten, diese Therapie ist aber bislang erst in den USA versucht worden.103
Bei einer Steatorrhö sollten langkettigen Fettsäuren durch mittelkettige Triglyzeride (MCT) ersetzt werden
Eine langfristige Ernährungstherapie, evtl. parenteral,Einzelfall kann notwendigdie chirurgische Behandlung anatomischer Auslöser wie Fisteln, Strikturen oder Divertikel sinnvoll sein.2-3
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Komplikationen
HypoalbuminFolgen der Malabsorption bei schweren Verlämieufen
Bei einerAnsprechen optimalenauf die Therapie istbessern sich die PrognoseSymptome meistinnerhalb gut, aber invon ca. 40 %1 Woche nach Behandlungsbeginn.2
Bei der FMehrzahl der Patient*innen Beschwerdefreiheit für einige Monate2
Hälleufig kommtAuftreten es zuvon Rezidiven, insbesondere, wenn die zugrunde liegende Störung nicht beseitigt werden kann.15
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AutorenAutor*innen
MonikaMichael LenzHandke, FachärztinProf. Dr. med., Facharzt für AllgemeinmedizinInnere Medizin, NeustadtKardiologie amund RübenbergeIntensivmedizin, Freiburg i. Br.
HenrikDie Forssellursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, docent och överläkare, kirurgkliniken, Blekingesjukhuset, Karlskrona
Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheimhttps://legehandboka.no/).
K90; K902; K91; K912; Q43; Q438
d99 annan sjukdom i matsmältningsorganen; bakterielle fehlbesiedlung des dünndarms; Dünndarm, bakterielle Fehlbesiedlung
AAA MK 13.02.2023 komplett umgeschrieben, aktuelles Krankheitskonzept, viel häufiger als bisher beschrieben.
Revision at 01.12.2015 12:45:14:
German Version, MK 03.07.2017 komplett überarbeitet
Definition:BeiKlinisches derSyndrom Erkrankunggastrointestinaler kommtSymptome, es zu einer Übersiedlung bzw. Fehlbesiedlungdas durch aerobemassive undbakterielle anaerobe Mikroben, die normalerweise nicht im oberen TeilÜberwucherung des Magen-Darm-TraktsDünndarms vorkommendurch eigentlich harmlose Dickdarmbakterien verursacht wird.