Definition:Gruppe von Zoonosen, die durch Rickettsien oder Orientia-Bakterien verursacht werden. Übertragung durch Bisse von Läusen, Flöhen, Milben oder Zecken, ca. 25Ca. 20 humanpathogene Spezies sind bisher bekannt.
Häufigkeit:Sie kommen weltweit vor mit unterschiedlicher geografischer Verteilung je nach Spezies.
Symptome:Typische Symptome sind akute Fieberanfälle, Kopfschmerzen, Muskelschmerzen und Hautausschlag.
Befunde:Bei einer durch Zecken oder Milben übertragenen Infektion ist oft ein schwarzer Schorf rund um die BissstelleBiss- bzw. Stichstelle zu sehen (Eschar). Weitere Symptome unterscheiden sich je nach Spezies.
DiagnoseDiagnostik:Die Diagnosestellung erfolgt in erster Linie durch die Anamnese. Bestätigung durch Nachweis mittels PCR, ggf. auch durch Antikörpertests.
BehandlungTherapie:Antibiotische Therapie, in der Regel Doxycyclin.
Allgemeine Informationen
Der folgende Abschnitt beruhtbasiert, sofern nicht anders gekennzeichnet, auf folgendendiesen Referenzen:.1-4
Definition
Gruppe von Zoonosen, die durch Rickettsien oder Orientia-Bakterien verursacht werden.
Die Infektion verursacht Fieber, Kopfschmerzen und starke Muskelschmerzen, häufig in Kombination mit Hautausschlag und lokalisierter Nekrose.
Übertragenbertragung durch Bisse/Stiche von Läusen, Flöhen, Milben oder Zecken.
Einteilung
Fleckfieber
endemischer Typhus (Mäusetyphus), verursacht durch Rickettsia typhi, Vektor: Rattenflöhe
Typhus exanthematicus, auch als klassisches Fleckfieber oder Brill-Zinsser-Krankheit bezeichnet, verursacht durch Rickettsia prowazekii, Vektor: Körperläuse. Hauptreservoir: Mensch1
Zeckenbissfieber (Vektor: Zecken, mit Ausnahme von Rickettsienpocken)
Rocky-Mountain-Fieber (Felsengebirgsfleckfieber), verursacht durch Rickettsia rickettsii.
Mittelmeer-Zeckenbissfieber/Boutonneuse-Fieber, verursacht durch Rickettsia conorii.
Afrikanischesafrikanisches Zeckenbissfieber, verursacht durch Rickettsia africae.
Sibirischessibirisches Zeckenbissfieber, verursacht durch Rickettsia siberica.
Queensland-Zeckenbissfieber, verursacht durch Rickettsia australis.
Rickettsienpocken (Vektor: Milben), verursacht durch Rickettsia akari.
Japanischesjapanisches Zeckenbissfieber, verursacht durch Rickettsia japonica.
Tick-borneBorne-Lymphadenopathie-Syndrom (TIBOLA): R. slovaca (Europa, speziell auch in Mitteleuropa).
R. helvetica
Tsutsugamushi-Fieber (Vektor: Milben), verursacht durch Orientia tsutsugamushi.
Häufigkeit
Bei ca. 2‒4 % der von einer Reise heimkehrenden Menschen mit Fieber, die im Krankenhaus aufgenommen werden, kann eine Rickettsien-Infektion vermutet werden.5-6
In einigen Ländern konnte man in den letzten Jahrzehnten einige importierte Fälle von u. a. klassischem Fleckfieber, Rocky-Mountain-Fieber und sibirischem Zeckenbissfieber diagnostizieren.7
Geografische Verteilung
Fleckfieber
Der endemische Typhus (Mäusetyphus) tritt in tropischen und subtropischen Gebieten auf.
Das klassische Fleckfieber kommt in ärmeren Regionen in den Hochländern von Südamerika, Afrika, Asien und Nordamerika vor.
Nach Deutschland importierte Fälle sind extrem selten.1
Zeckenbissfieber
Das Rocky-Mountain-Fleckfieber (Felsengebirgsfleckfieber) kommt in der westlichen Hemisphäre vor, v. a. in den südöstlichen Staaten der USA (600‒1200 Fälle pro Jahr in den USA). Beschrieben wurden auch Fälle in Kanada, Mexiko, Panama, Costa Rica, Kolumbien, Argentinien und Brasilien.1
Das Mittelmeer-Zeckenbissfieber/BoutonneusefieberBoutonneuse-Fieber ist in den Mittelmeerländern, Afrika, Indien und Südwestasien zu finden.
Das afrikanische Zeckenbissfieber kommt in Afrika südlich der Sahara vor.
Das sibirische Zeckenbissfieber tritt in Sibirien, der Mongolei, Nord-China und Australien auf.
Das Queensland-Zeckenbissfieber kommt in Australien vor.
Rickettsienpocken kommen in den USA, Russland, Korea, Afrika und Japan vor.
Das japanische Zeckenbissfieber tritt in Japan auf.
Eine Einschleppung des Zeckenbissfiebers in weitere Gebiete Europas (auch nach Mitteleuropa) ist durch den Klimawandel oder z. B. auch durch Hunde, die auf Reisen in Endemiegebiete mitgenommen werden, möglich.1
Das Tsutsugamushi-Fieber findet man in Südostasien, auf dem Indischen Subkontinent, in Nordaustralien sowie auf den Pazifikinseln.
Vor allem Regionen mit steppen- oder savannenartiger Vegetation sind betroffen.1
Eine gute Übersicht über die in Europa auftretenden Rickettsiosen und deren Vektoren findet sich auf der Rickettsien-Seite des European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC).
Ätiologie und Pathogenese
Rickettsiose ist eine Infektion mit kleinen, obligat intrazellulären Bakterien mit der Bezeichnung Rickettsien.
Weltweit sind mehr als 30 Arten identifiziert worden, davon sind ca. 20 Arten humanpathogen.
Alle Rickettsiosen sind Zoonosen, die auf den Menschen von Säugetieren über Läuse, Flöhe oder Zecken übertragen werden.
Übertragung
Fleckfieber
Die Erreger werden von den Läusen von Erkrankten mit dem Saugakt aufgenommen und mit den Fäzes abgegeben.
Sie werden z. B. durch Kratzen über kleine Hautläsionen in den menschlichen Organismus eingerieben.
Eine Ansteckung ist auch durch Inhalation von kontaminierten Läusefäzes möglich.
Rickettsiosen der Fleckfiebergruppe in Europa, Asien und Afrika
Nagetiere und Hunde sind primäres Reservoir, für R. japonica auch Reptilien.
Die Übertragung erfolgt durch verschiedene Zecken, die die Erreger transovariell an die nächste Zeckengeneration weitergeben und damit auch Erregerreservoir sind.
R. conorii (Mittelmeer-Fleckfieber) wird durch den Stich der Hundezecke Rhipicephalus sanguineus übertragen.
R. helvetica durch Ixodes ricinus
R. slovaca durch Dermacentor marginalis
R. africae durch Amblyomma hebraeum und A. variegatum
R. australis durch Ixodes holocyclus
R. sibirica durch Dermacentor und Haemaphysalis
R. japonica durch H. flava, H. longicornis, D. taiwanensis und I. ovatus1
Rickettsiosen der Fleckfiebergruppe in Amerika
Primäres Erregerreservoir sind Nagetiere, Bären, Luchse und Hunde.
Die Übertragung des Erregers erfolgt durch Stiche von Zecken der Gattung Dermacentor.
Tsutsugamushi-Fieber Das afrikanische Zeckenbissfieber wird über Zecken von Rindern übertragen und tritt bei Menschen auf, die ländliche Regionen in Afrika südlich der Sahara besuchen.
DasViele primPatient*innen infizieren sich bei Safaris und beim Wandern in hohem Gras.
Järe Erregerreservoirger*innen sind Nagereinem besonders hohen Risiko ausgesetzt.
Die ÜbertragungZeckenarten erfolgt(Amblyomma-Zecken) durchsind sehr aggressiv und fügen häufig mehrere Stiche der Larven von Milben der Gattung Leptotrombidium, zzu. B. Trombicula acamushi.
Das Mittelmeer-Zeckenbissfieber wird durch Hundezecken übertragen und bei Reisenden in städtische Regionen in den Mittelmeerländern, dem Mittleren Osten, Indien und Teilen von Afrika festgestellt.
Die meisten Patient*innen infizieren sich durch engen Kontakt mit infizierten Hunden (durch Spielen, Streicheln).
Der endemische Typhus (Mäusetyphus) wird durch Rattenflöhe übertragen und nur selten bei Reisenden im Mittelmeerraum festgestellt.
Bei durch Zecken und Milben übertragenen Rickettsiosen kommt es häufig zu einem Eschar (einer mit schwarzem Schorf überzogen Läsion mit angrenzender Rötung an der Inokulationsstelle).
Beim afrikanischen Zeckenbissfieber sind häufig mehrere Schorfstellen zu sehen.9
Weisen Patient*innen einen Eschar sowie eine typische Reiseanamnese und Anamnese auf, ist die Diagnose Rickettsiose sehr wahrscheinlich.
Die Diagnose wird durch die Verwendung spezifischer Verfahren wie PCR aus Schorf oder Blut oder durch Nachweis der Rickettsien-Antikörper im Serum bestätigt.
Differenzialdiagnosen
Bei Patient*innen, die keinen Eschar aufweisen, sind eine Vielzahl Differenzialdiagnosen möglich:
Eine gute Übersicht möglicher Ursachen bei Fieber unklarer Genese10findetfinden sichSie bei hierNIH.
Anamnese
Die Inkubationszeit beträgt 5-–10 Tage.
Das afrikanische Zeckenbissfieber wird über Zecken von Rindern übertragen und tritt bei Menschen auf, die ländliche Regionen in Afrika südlich der Sahara besuchen.
Viele Patient*innen infizieren sich bei Safaris und beim Wandern in hohem Gras.
Jäger*innen sind einem besonders hohen Risiko ausgesetzt.
Die Zeckenarten (Amblyomma-Zecken) sind sehr aggressiv und fügen häufig mehrere Bisse zu.
Das Mittelmeer-Zeckenbissfieber wird durch Hundezecken übertragen und bei Reisenden in städtische Regionen in den Mittelmeerländern, dem Mittleren Osten, Indien und Teilen von Afrika festgestellt.
Die meisten Patient*innen infizieren sich durch engen Kontakt mit infizierten Hunden (durch Spielen, Streicheln).
Der endemische Typhus (Mäusetyphus) wird durch Rattenflöhe übertragen und nur selten bei Reisenden im Mittelmeerraum festgestellt.
Das Fleckfieber (Typhus exanthematicus) beginnt plötzlich mit starken Kopf- und Gliederschmerzen, Schüttelfrost und rasch ansteigendem hohem Fieber.
Das Fieber kann 10-–14 Tage anhalten.
ausgeprägtes Krankheitsgefühl und Benommenheit.
Meist kommt es am 4.-–6. Krankheitstag zum Auftreten eines generalisierten Exanthems.
Dieses breitet sich rasch aus, nur das Gesicht sowie Hand- und Fußflächen bleiben frei.
Anfangs pinkfarbene, nicht konfluierende, wegdrückbare Makulae, später entwickelt sich ein dunkelrotes, konfluierendes papulöses Exanthem, teilweise mit petechialen Einblutungen.
Eine ZNS-Beteiligung ist typisch (Somnolenz, Stupor, Enzephalitis).1
Das Tsutsugamushi-Fieber wird durch Milben übertragen und befällt in seltenen Fällen Touristen in den ländlichen Regionen (Ökotouristen) in Südostasien und auf dem Indischen Subkontinent.
Klinische Untersuchung
Die Inkubationszeit beträgt 5–10 Tage.
Akute Fieberanfälle
Kopfschmerzen
Myalgien
hHäufig ein generalisierter Hautausschlag.
Der Ausschlag zeigt sich beim afrikanischen Zeckenbissfieber vesikulös und bei anderen Rickettsiosen makulär oder makulapapulös.
Bei durch Zecken und Milben übertragenen Rickettsiosen kommt es häufig zu einem Eschar (einer mit schwarzem Schorf überzogen Läsion mit angrenzendem Rubor an der Inokulationsstelle).
Beim afrikanischen Zeckenbissfieber sind häufig mehrere Schorfstellen zu sehen.
Mittelmeer-Zeckenbissfieber
generalisiertes makulo-papulöses Exanthem (Gesicht, Hand- und Fußflächen sind ebenfalls betroffen), Eschar, Lymphadenitis.
Rickettsien können durch Isolierung des Erregers, Serologie, PCR der DNA und immunologischen Nachweis in einer Gewebeprobe nachgewiesen werden.5
Die Diagnose kann durch die Verwendung spezifischer Verfahren wie PCR aus Schorf oder Blut bestätigt werden.
Die Sensitivität der PCR ist begrenzt und beträgt maximal ca. 75 %.
Für die PCR werden nach Möglichkeit nur Proben verwendet, die zu einem frühen Zeitpunkt im Krankheitsverlauf und vor Beginn einer Antibiotikatherapie entnommen wurden, da sich die Sensitivität nach Beginn der Behandlung und durch die eigenen Antikörper der Patient*innen erheblich verringert.
Bei einer MeningoencephalitisMeningoenzephalitis sollte nach Beendigung der antibiotischen Therapie eine PCR-Kontrolle im Liquor erfolgen.1110
Die durch Rickettsien verursachte MeningoencephalitisMeningoenzephalitis wird mit Doxycyclin (100–200 mg/d, initial i. v., nach Stabilisierung p. o.) oder Tetracyclin (20–30 mg/kg/d p. o. oder 10–20 mg/kg KG/d i. v.) behandelt.
Alternativen: Rifampicin, Azithromycin (in der Schwangerschaft) oder Ciprofloxacin
Therapiedauer: 7–10 Tage, zumindest bis 1 Tag nach Erreichen der Fieberfreiheit
Bei einer Kontraindikation gegen Doxycyclin kann Ciprofloxacin (2 x 500–750 mg) oder Azithromycin (1 g am ersten Tag, gefolgt von 1 x 500 mg) gegeben werden.
Für Fluorchinolone wurden von der Europäischen Arzneimittel-Agentur Anwendungsbeschränkungen empfohlen: Besondere Vorsicht bei Älteren und bei PatientenPatient*innen mit Nierenfunktionseinschränkung. Keine Kombination mit Kortikosteroiden. Nicht empfohlen als Mittel der 1. Wahl zur Behandlung leichter und mittelschwerer Infektionen.1312
In schweren Fällen kann zusätzlich Prednisolon indiziert sein. Eine Stabilisierung des Flüssigkeits- und Elektrolythaushaltes ist wichtig.1
Prävention
ZeckenbisseZeckenstiche im tropischen Afrika und Milbenbisse in Südostasien mithilfe von Insektenschutzmitteln und angemessener Kleidung vermeiden.
Gründliche Untersuchung der Körperoberflächen nach einer möglichen Exposition sowie Entfernung von Vektoren.
Ein Impfstoff steht prinzipiell zur Verfügung, sollte aber besonders gefährdeten Personengruppen vorbehalten sein (medizinisches Personal in Endemiegebieten bzw. Personen in Speziallaboratorien).1
Es wird vermutet, dass 100 mg Doxycyclin täglich als MalariaprophylaxeMalariaprophylaxe auch einen gewissen Schutz gegen Rickettsien bietet.
Meldepflicht
Meldepflicht gemäß Infektionsschutzgesetz Deutschland (IfSG) bei Fleckfieber: Meldepflicht bei direktem oder indirektem Erregernachweis in Verbindung mit einer akuten Infektion gemäß § 7, Abs. 1 Nr. 37 IfSG, ggf. Meldung gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 5a (bedrohliche Krankheit) oder b (Erkrankungshäufung) IfSG.1
Für die anderen Rickettsiosen besteht in Deutschland keine Meldepflicht.
Verlauf, Komplikationen und Prognose
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Komplikationen
Komplikationen beim Fleckfieber (Typhus exanthematicus) sind vaskuläre Schäden, sekundäre bakterielle Pneumonien oder eine Myokarditis.1
Prognose
Die meisten Patient*innen mit afrikanischem Zeckenbissfieber erleben einen milden und spontan heilenden Krankheitsverlauf.
Andere Rickettsiosen können jedoch in Einzelfällen eine lebensbedrohliche Erkrankung mit Multiorganversagen und möglicherweise tödlichem Ausgang verursachen.
Klassisches Fleckfieber
Bei frühzeitiger Therapie ist die Prognose des Fleckfiebers (Typhus exanthematicus) gut. Die Rekonvaleszenz verläuft häufig sehr protrahiert. Die Letalität der unbehandelten Erkrankung liegt bei 10–40 %.1
Brill-Zinsser-Erkrankung: nach Jahren auftretender, nicht mit Läusen assoziierter, meist milder verlaufender Erkrankungsrückfall bei Fleckfieber und chronischen Erkrankungen1
Mittelmeer-Zeckenbissfieber
Ohne spezifische Therapie entfiebert ein Großteil der Patient*innen nach wenigen Tagen.
Selten kommt es zum Auftreten einer Meningoenzephalitis sowie auf der Basis einer systemischen Vaskulitis zu Hautnekrosen und zu Schädigungen des Gastrointestinaltrakts und der Nieren.
Die Letalität der unbehandelten Erkrankung ist gering (unter 3 %), Alkoholiker*innen und Herzkranke sind besonders gefährdet.1
Rickettsiosen in Amerika
Die Letalität beträgt ohne Behandlung 20–80 %, bei rechtzeitiger antibiotischer Behandlung etwa 3–5 %. Nach Ablauf der Infektion besteht eine solide Immunität.1
Tsutsugamushi-Fieber
Die Letalität der unbehandelten Erkrankung kann sehr hoch sein, variiert aber stark, bei frühzeitiger spezifischer Therapie ist die Prognose gut. Nach Ablauf der Erkrankung besteht eine zeitlich begrenzte Immunität.1
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AutorenAutor*innen
Moritz Paar, Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Münster/W
Birgit Wengenmayer, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Freiburg
MogensDie Jenseniusursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, overlege, Infeksjonsmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus, Oslo
Ingard Løge, spesialist i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheimhttps://legehandboka.no/).
Definition:Gruppe von Zoonosen, die durch Rickettsien oder Orientia-Bakterien verursacht werden. Übertragung durch Bisse von Läusen, Flöhen, Milben oder Zecken, ca. 25Ca. 20 humanpathogene Spezies sind bisher bekannt.