Pemphigoid

Zusammenfassung

• Definition:Das Pemphigoid gehört zu den blasenbildenden Autoimmundermatosen.
• Häufigkeit:13 Neuerkrankungen auf 1 Mio. Patient*innen pro Jahr. Die Häufigkeit steigt mit dem Alter.
• Symptome:Beginnt häufig mit starkem Juckreiz und urtikariellen Exzemen; im weiteren Verlauf bilden sich große, pralle Blasen.
• Befunde:Charakteristisch sind halbkugelförmig gespannte Blasen, die mehrere Zentimeter groß werden können und über die Haut verteilt auftreten. Bei rund 1/3 der Patient*innen sind auch die Schleimhäute betroffen.
• Diagnostik:Diagnostisch kommen serologische Tests auf Antikörper und ggf. eine histologische Abklärung infrage.
• Therapie:Richtet sich nach der Schwere der Erkrankung von lokalen Steroiden bis zu systemischen Immunsuppressiva.

Allgemeine Informationen

Definition

• Beim bullösen Pemphigoid handelt es sich um eine Autoimmunerkrankung, bei der sich auf unauffälliger oder geröteter Haut prall gespannte Blasen bilden.¹
• Bei manchen Patient*innen sind auch die Schleimhäute betroffen.
• Die Erkrankung kann in zahlreichen Varianten auftreten: z. B. als lokalisiertes, vesikuläres, erythematöses oder noduläres Pemphigoid.
• Eine Sonderform stellt das Phemphigoid gestationes dar, das vorwiegend in der zweiten Schwangerschaftshälfte oder postpartal auftritt.

Schleimhautpemphigoid

• Wird auch als vernarbendes Schleimhautpemphigoid bezeichnet.
• Bei dieser Variante sind grundsätzlich Mundschleimhaut und Bindehaut sowie ggf. und in unterschiedlichem Ausmaß auch andere Schleimhäute betroffen.

Häufigkeit

• Das Pemphigoid ist die häufigste subepidermal blasenbildende Autoimmundermatose in Zentraleuropa mit einer Inzidenz von ca. 13 Neuerkrankungen/1 Mio./Jahr.²
• Die Erkrankung tritt im höheren Lebensalter und dabei am häufigsten bei Menschen zwischen 65 und 75 Jahren auf.
• Die Inzidenz wird durch die zunehmende Alterung der Bevölkerung steigen.
• Männer sind etwas häufiger vom Pemphigoid betroffen als Frauen.³
• Das Schleimhautpemphigoid kommt bevorzugt bei Frauen vor.

Ätiologie und Pathogenese

• Die Bildung von Autoantikörpern gegen hemidesmosomale Strukturproteine führt zu subepidermaler Blasenbildung.
  • Bei betroffenen Patient*innen sind Antikörper im Serum und im serösen Blaseninhalt feststellbar.⁴
• Durch die Bindung von Antikörpern wird das Komplementsystem aktiviert, und Granulozyten und Eosinophile angelockt.⁵
  • In der Immunfluoreszenz können Streifen aus C3 und IgG gesehen werden.
• In der Histologie lassen sich subepidermale Blasen, aber keine Akantholyse feststellen.
• Der Schweregrad richtet sich nach der betroffenen Körperoberfläche.⁶
  • mild: weniger als 10 % der Körperoberfläche betroffen
  • mittel: 10–30 %
  • schwer: mehr als 30 % betroffen

Klinik

• Beginnt häufig mit einem stark juckenden, urtikariellen Exanthem und führt im weiteren Verlauf zur Bildung großer, prall gespannter Blasen.⁷
• Tritt häufig an den Beugeseiten der Arme, Oberschenkelinnenseite, seitliche Halspartien, Achselhöhlen oder Nabelregion auf.
• Verläuft meist in Schüben.
• In der Anfangsphase kann sich die Erkrankung in einem erythematösen Exanthem manifestieren, das starken Juckreiz verursacht und Kratzspuren nach sich zieht.
• Bei manchen Patient*innen sind auch die Schleimhäute in der Mund-^8-9 oder Anogenitalregion betroffen. Auf der Mundschleimhaut auftretende Blasen platzen leicht und hinterlassen dann brennende Erosionen.
• Diese heilen ohne Narbenbildung ab.

Schleimhautpemphigoid

• Bei dieser Variante sind grundsätzlich Mundschleimhaut und Bindehaut sowie ggf. und in unterschiedlichem Ausmaß auch andere Schleimhäute betroffen.¹⁰
• Häufig sind die Blasen auf der Mundschleimhaut größer als beim bullösen Pemphigoid. Sie hinterlassen schmerzhafte Erosionen, die meist unter Narbenbildung abheilen.
• Eine gefürchtete Komplikation ist das Zusammenwachsen von Lid- und Bindehaut des Augapfels (Symblepharon), das eine Erblindung nach sich ziehen kann.

Prädisponierende Faktoren

• Andere Autoimmunkrankheiten
• Das Phemphigoid kann als paraneoplastisches Syndrom bei Malignomen (Prostata-, Rektum- oder Bronchialkarzinom) auftreten.¹¹
• Folgende Medikamente können das Auftreten eines Pemphogoids auslösen:¹¹
  • ACE-Hemmer (z. B. Captopril, Enalapril)
  • Amoxicillin
  • Ampicillin
  • Cephalexin
  • Ethanercept
  • lokal angewandtes 5-Fluorouracil
  • Furosemid
  • Goldpräparate
  • Levodopa
  • NSA (z. B. Ibuprofen)
  • Penicillamin
  • Penicillin V
  • Salazosulfapyridin
  • Sulfasalazin
  • Sulfonamide und Derivate
  • Terbinafin.
• Auslösung durch UV-Strahlen
• Genetische Prädisposition, mit HLA-D-Typen assoziiert

ICPC-2

• S99 Hautkrankheit, andere

ICD-10

• L12.- Pemphigoidkrankheiten
  • L12.0 Bullöses Pemphigoid
  • L12.1 Vernarbendes Pemphigoid
  • L12.8 Sonstige Pemphigoidkrankheiten
  • L12.9 Pemphigoidkrankheit, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose erfolgt aufgrund von Klinik, Histologie und Immunfluoreszenz.
• Zusätzlich zur allgemeinen körperlichen Untersuchung werden  Inspektion der Mundhöhle, Nasenöffnungen, Genitale, Perianalbereich und Nägel sowie die Abklärung des Nikolski-Zeichens empfohlen.⁶
• Eine Tumorsuche wird allein aufgrund der Diagnose Pemphigoid nicht empfohlen, aber vor eine immunsuppressiven Therapie sollte ein Malignom dennoch ausgeschlossen werden.⁶

Differenzialdiagnosen

• Dermatitis herpetiformis
• Erythema multiforme
• Pemphigus
• Herpes gestationis
• Lichen ruber planus und Urtikaria
• Kontaktekzem
• Arzneimittelinduzierte Hautreaktion
• Culicosis bullosa: Rötung und Blasenbildung nach Insektenstichen

Anamnese

• Häufig tritt als erstes Symptom ein starker Juckreiz auf.
• Zeitpunkt des ersten Auftretens der Läsionen
• Vorerkrankungen, insbesondere neurologische und psychiatrische, hämatologische oder onkologische Erkrankungen, Diabetes mellitus, primäre oder sekundäre Immundefekte⁶ 
• Medikamenteneinnahme

Klinische Untersuchung

• Charakteristisch sind gespannte Blasen, die mehrere Zentimeter groß werden können und über die Haut verteilt auftreten: Bereits Monate vor Bildung der Blasen können urtikarielle oder ödematöse Läsionen aufgetreten sein.
  

  Bullöses Pemphigoid, Nahaufnahme
• Bei manchen Patient*innen ist auch die Mundschleimhaut betroffen. Manchmal ist auch die Bindehaut betroffen, was zu Narbenbildung und einem Zusammenwachsen von Lid- und Bindehaut des Augapfels führen kann.
• Das Nikolski-Zeichen ist negativ. Die Blase lässt sich durch seitlichen Druck nicht verschieben.

 

Ergänzende Untersuchungen 

• Direkte Immunfluoreszenz
  • Eine periläsionale Biopsie ist sinnvoll, um falsch positive Ergebnise zu vermeiden.⁶
• Histopathologische Untersuchung
  • Es gibt eine zellarme und eine zellreiche Variante.¹¹
• Immunserologie
• Ursachensuche
  • Absetzen von Medikamenten, die als Auslöser für das Pemphigoid infrage kommen: insbesondere Diuretika.
  • Eine Tumorsuche allein aufgrund der Diagnose eines bullösen Pemphigoids wird nicht empfohlen.⁶
• Immunserologische Autoantikörpertiter-Bestimmungen können zur Verlaufskontrolle durchgeführt werden.

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf ein bullöses Pemphigoid ist grundsätzlich eine Überweisung indiziert.

Checkliste zur Überweisung

Therapie

Therapieziel

• Die Krankheitsaktivität reduzieren.

Allgemeines zur Therapie

• Die Therapie richtet sich nach dem Alter der Patient*innen, der Grunderkrankung, der Art und Auslösung des Pemphigoids sowie der Größe der betroffenen Körperoberfläche.
• Meist werden Kortikosteroiden systemisch eingesetzt.
• Vor einer systemischen Induktionstherapie sollten Malignome, schwere Leber- oder Nierenfunktionsstörungen, akute oder chronische Infektionen (HIV-Infektion, Virushepatitis, Tuberkulose), Diabetes mellitus sowie Blutbildveränderungen ausgeschlossen werden.
• Auch der Impfstatus sollte überprüft und Impflücken, wenn möglich, geschlossen werden.⁶
• Bei mildem Verlauf und begrenzter Ausbreitung ist die Verabreichung eines starken topischen Glukokortikoids, z. B. Clobetasolproprionat, ggf. ausreichend.
• Eine Behandlungsalternative könnte die Gabe von Tetrazyklinen darstellen.¹²

Medikamentöse Therapie

Bullöses Pemphigoid

• Bei mildem Verlauf und begrenzter Ausbreitung ist die Verabreichung eines starken topischen Glukokortikoids, z. B. Clobetasolproprionat, ggf. ausreichend.
• In schwereren Fällen kommen systemische Induktionstherapien zum Einsatz:
• systemische Kortikoidgabe (0,5 mg/kg/Tag Prednisolonäquivalent), Reduktion analog der Krankheitsaktivität
• Azathioprin (2–2,5 mg/kg/Tag)
• Methotrexat (bis zu 20 mg/Woche)
• Dapson (1,5 mg/kg/Tag)
• Doxycyclin (200 mg/Tag) als Monotherapie oder zusammen mit Nicotinamid
• Mycophenolat-Mofetil (2 g/Tag)
  • Methotrexat, Doxycyclin und Mycophenolat-Mofetil sind Off-label-Therapien.
• Tetrazykline haben auch antiinflammtorische Eigenschaften und stellen eine mögliche Behandlungsalternative zur Therapie mit Kortikosteroiden dar.¹²
  • Studienergebnisse deuten darauf hin, dass der Effekt auf die Blasenbildung gleich gut ist wie bei der Behandlung mit Kortikosteroiden und dass deutlich weniger dauerhafte Nebeneffekte aufttreten.¹³

Schleimhautpemphigoid

• Das Schleimhautpemphigoid spricht häufig schlechter auf Therapien an als das bullöse Pemphigoid.
• Das Risiko schwerer Komplikationen rechtfertigt eine aggressivere Therapie mit Immunsuppressiva.¹⁰

Pemphigoid gestationes

• Systemische oder lokale Anithistaminika zur Juckreizlinderung
• In schweren Fällen Prednisolon
• Intravenöse Therapie mit Immunglobulinen (IVIG)
• Weiter Therapieformen wie oben postpartal

Weitere Therapien

• Wenn die systemische Induktionstherapie nicht ausreicht, können als weitere Therapien Immunadsorption/Plasmapherese⁶, intravenöse Immunglobuline (IVIG)¹⁴ und/oder Rituximab¹⁵ zum Einsatz kommen; diese Medikamente sollten jedoch den schwersten Formen der Erkrankung vorbehalten sein.
• Sehr große, mechanisch beeinträchtigende Blasen können steril punktiert und antiseptisch lokal behandelt werden.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Erkrankung verläuft chronisch, kann aber nach Monaten bis Jahren remittieren.
• Typisch ist ein schubweiser Verlauf.
• Die Abheilung der Blasen erfolgt meist ohne Narbenbildung.
• Während einer systemischen Induktionstherapie müssen regelmäßige Laboruntersuchungen vorgenommen werden.⁶
• Einige der systemischen Therapien erfordern eine ausreichend lange Konzeptionsverhütung.⁶
• Immunserologische Autantikörpertiter zum Bestimmen der Krankheitsaktivität sollten nicht häufiger als alle 2–3 Monate erfolgen.

Komplikationen

• Nebenwirkungen infolge der Steroidtherapie:
  • systemische Infektionen
  • Diabetes mellitus
  • Osteoporose
  • Thrombosen
  • gastrointestinale Ulzerationen.
• Toxische Medikamentennebenwirkungen bei immunsuppressiver Therapie

Prognose

• Ein bullöses Pemphigoid verursacht erhebliche Beschwerden, insbesondere quälenden Juckreiz.
• Die meisten Hautläsionen heilen narbenlos ab.
• Beim Schleimhautpemphigoid kann es zu einem Symblepharon kommen, einem Zusammenwachsen der Lider, was zum Erblinden führen kann.
• Die Prognose hängt insgesamt stark von der Grunderkrankung oder dem Auslöser des Pemphigoids ab.
• Die Mortalität im ersten Jahr beträgt ohne Behandlung 20–40 %.^6,11

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Pemphigoid

Illustrationen

BullaeL12-; PemfigoidL120; vesikkelL121; L128; L129

Bullae; Pemfigoid; vesikkel

Bullae; Bullöser Pemphigoid; Vesikel; blasenbildende Hauterkrankung; blasenbildende Autoimmundermatose; Schleimhautpemhigoid; Subepidermale Blasenbildung; Juckreiz; Urtikarielles Exanthem

Pemphigoid

U-MK 19.02.2019; U-NH 12.09.17

BBB MK 23.03.2020, Revision auf der Basis der neuen LL. MK 19.09.2016

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definition:Das Pemphigoid gehört zu den blasenbildenden Autoimmundermatosen. Häufigkeit:13 Neuerkrankungen auf 1 Mio. Patient*innen pro Jahr. Die Häufigkeit steigt mit dem Alter.

Haut

Pemphigoid

/link/a2984e2550a44196beb6082e9a13b0ff.aspx

/link/a2984e2550a44196beb6082e9a13b0ff.aspx

pemphigoid

SiteDisease

Pemphigoid

anders.skjeggestad@nhi.no

uk.boos@gesinformreinhardt@gesinform.de

de

de

de