Prüfungsrelevant für die Facharztprüfung Allgemeinmedizin1
- Erkennen einer aktinischen Keratose auf einer Fotografie
Allgemeine Informationen
Definition
- Die aktinische Keratose (AK) (aktinische Präkanzerose, solare Keratose, Keratosis actinica) ist eine bei hellhäutigen Menschen sehr verbreitete Lichtdermatose und gilt als Vorstufe des Plattenepithelkarzinoms der Haut.2
- Eine Feldkanzerisierung umfasst ein Hautareal mit mehreren AK umgeben von sichtbaren UV-bedingten Hautschäden.2
Häufigkeit
- Die Prävalenz aller Altersgruppen betrug 2014 in Deutschland 2,7 %.2
- Bei den 60- bis 70-Jährigen betrug die Prävalenz 11,5 %.3
- Männer sind häufiger betroffen als Frauen.
Ätiologie und Pathogenese
- UV-Strahlung, insbesondere UV-B, induziert eine Mutation des Tumorsuppressorgens p53, wodurch es zu einer unkontrollierten
Proliferation entarteter Zellen mit nachfolgendem Auftreten von aktinischer Keratose kommt. - Histologisch handelt es sich um eine Dysplasie der Keratinozyten mit atypischen, vergrößerten, irregulären und hyperchromatischen Kernen.2
- Diese präkanzerogene Läsion der Haut wird als Vorstufe für ein Plattenepithelkarzinom angesehen.
- Es gibt keine verlässlichen Daten über die Häufigkeit der Entwicklung zum invasiven Karzinom.
- Die aktinische Keratose wird in folgende histomorphologische Varianten eingeteilt:
- atrophe, hypertrophe, akantholytische, pigmentierte, lichenoide sowie bowenoide Form.2
- Klinische Klassifikation nach Olsen4
- Grad I: Kleine, wenige Läsionen; schwach rötlich, meist kaum zu sehen, eher zu tasten.
- Grad II: Hyperkeratose, deutlich sicht- und tastbar
- Grad III: dicke, verruköse Hautwucherungen, fest mit dem Untergrund verwachsen
Prädisponierende Faktoren
- Hellhäutige, rothaarige oder blonde Individuen (Hauttyp I/II nach Fitzpatrick).4
- Alter
- Chronische UV-Exposition (Menschen, die beruflich im Freien arbeiten)
- Immunsuppression
- > 30 % der Organtransplantierten weisen aktinische Keratosen auf.4
- Chemische Kanzerogene wie aromatische Kohlenwasserstoffe oder Arsen
- Biologische Karzinogene (HPV)
- Genetische Prädisposition
ICPC-2
- S80 Sonnenbed. Keratose/Sonnenbrand
ICD-10
- L57.0 Aktinische Keratose
Diagnostik
Diagnostische Kriterien
- Die Diagnosestellung erfolgt durch klinische Untersuchung (Palpation) und Inspektion.
Differenzialdiagnosen
- Gutartige, entzündliche Veränderungen
- Spinozelluläres Karzinom (Plattenepithelkarzinom)
- Diskoider Lupus erythematodes
- Lichen planus
- Basalzellkarzinom des superfiziellen Typs
- Verruca seborrhoica
- M. Bowen
Anamnese
- Die meisten Läsionen sind asymptomatisch, einige können jedoch Juckreiz oder Brennen verursachen.
- Medikamenteneinnahme, Vorerkrankungen
- Sonnenexposition (Beruf, Freizeitgewohnheiten)
Klinische Untersuchung
- Läsionen sind oft leichter zu palpieren als zu sehen und erscheinen als raue, schuppige, helle bis rotbraune Papeln und Plaque.
- Tritt an Körperstellen auf, die besonders lichtexponiert sind: im Gesicht, am Ohrläppchen, am Handrücken oder auf der Kopfhaut (bei spärlicher Kopfbehaarung, Halbglatze oder Glatze).
- Häufig mehrere Läsionen gleichzeitig
- Die umgebende Haut kann auch durch Sonnenschäden gekennzeichnet sein, manchmal konfluieren mehrere Stellen (Feldkanzerisierung).
Ergänzende Untersuchungen
Dermatoskopie
- Bei der Dermatoskopie zeigen aktinische Keratosen typische Muster, insbesondere der Gefäße, die es ermöglichen, andere Erkrankungen und Tumoren abzugrenzen.
Diagnostik beim Spezialisten
Konfokale Lasermikroskopie und optische Kohärenztomografie
- Die konfokale Lasermikroskopie ziegt bei aktinische Keratosen einen Verlust der normalen Honigwabenstruktur mit Atypien und Pleomorphismus epidermaler Keratinozyten, Parakeratose, losgelöste Korneozyten im Stratum corneum und solare Elastose sowie eine Blutgefäßdilatation.5
- Bei der optischen Kohärenztomografie zeigt sich bei aktinische Keratosen ein verbreitertes, irreguläres Stratum corneum und eine akanthotische Epidermis. Dies ermöglicht eine Abgrenzung zum Plattenepithel- oder Basalzellkarzinomen.2
Histologie
- Bei typischem Befund ist keine histologische Diagnostik notwendig.
- Bei Therapieresistenz und klinisch unklarem Befund oder bei klinischem Verdacht auf ein Plattenepithelkarzinom oder M. Bowen soll eine Gewebeprobe
gewonnen werden.2- Es eignen sich Stanzbiopsien, flache Abtragungen („Shave“- Exzisionen) oder Exzisionsbiopsien.
- Auch bei durch berufliche Exposition erworbenen aktinischen Keratosen wird für zumindest eine Läsion eine histologische Sicherung der Diagnose empfohlen.
Therapie
Therapieziele
- Ein Fortschreiten der Krankheit aufhalten.
- Die Entstehung von Hautkrebs verhindern.
- Kosmetische Gründe
Allgemeines zur Therapie
- Obwohl in vielen Fällen die aktinische Keratose von selbst ausheilt, sollte in den meisten Fällen dennoch eine Behandlung erfolgen, da das potenzielle Risiko eines Übergangs in ein Plattenepithelkarzinom besteht.
- Folgende Faktoren sollten in die Entscheidungsfindung für eine Therapie mit einfließen:
- Lokalisation und Ausdehnung der Läsionen
- Alter
- Komorbidität
- Hautkrebsanamnese
- Leidensdruck und Compliance der betroffenen Person
- Patientenwunsch
- Therapieadhärenz und Fähigkeit zur korrekten Anwendung
- sowie das Bestehen weiterer Risikofaktoren (v. a. Immunsuppression).
- Es gibt läsionsgerichtete und feldgerichtete Therapieverfahren
- Es gibt kurze und lang dauernde Therapieverfahren.
- U.U. ist eine Kombination mehrerer Verfahren sinnvoll.
Empfehlungen für Patienten
- Sonnenschutz2
- Sonnenschutzmittel mit hohem Lichtschutzfaktor verwenden sowie eine Kopfbedeckung.
- Mittagssonne meiden.
- Aufenthalt in der Sonne so kurz wie möglich
- Schatten aufsuchen.
- Sonnenbrände vermeiden.
- Auf UV-Index achten.
- Vitamine
- Über den Zusammenhang der Vitaminversorgung und der Entstehung von Hautschäden durch UV-Strahlung gibt es noch keine gesicherten Erkenntnisse.6
Ablative Verfahren
Kryochirurgie
- Bei immunkompetenten Personen kann diese lokalen Gewebszerstörung durch gezielte Kälteanwendung läsionsgerichtet für einzelne oder multiple AK des Grads I–III nach Olsen angewendet werden.
- Der Vorteil ist die einfache und schnelle Anwendung.
- Nebenwirkungen wie Schmerzen, Blasenbildung, Depigmentierung, Narbenbildung oder Hämorrhagie können auftreten.
Kürettage, flacher Abtragung oder Komplettexzision
- Bei höhergradigen Keratosen und immunsupprimierten Personen können diese Verfahren zum Entfernen der Läsionen benutzt werden.
- Hier ist eine histologische Untersuchung, insbesondere zum Ausschluss eines invasiven PEK bei einem unklaren klinischen Bild möglich.
Chemische Peelings und Dermabrasio
- Diese beiden Verfahren werden nach der momentanen Datenlage nicht mehr empfohlen.
Lasertherapie
- Ablative Laserverfahren und nicht-ablative Laserverfahren
Topische medikamentöse Therapie
- Es gibt derzeit 4 Alternativen für eine lokale medikamentöse Behandlung:
- Diclofenac
- Imiquimod
- Fluorouracil.
- Alle Medikamente zeigen lokale Nebenwirkungen. Für die Wahl des Präparats sind gute Kenntnisse der Arzneimittel und eine gründliche Unterrichtung der Patienten erforderlich.
- Die Behandlung mit 5 % Fluorouracil hat im Vergleich zur photodynamischen Therapie oder topischen Anwendung einer Imiquimodcreme oder eines Ingenolmebutatgels die besten Ergebnisse erbracht, ohne dass unerwartete toxische Nebenwirkungen auftraten.7
Diclofenac-Hyaluronsäure-Gel
- 3 % Diclofenac mit Hyaluronsäure 2,5 % ist eine lokale Anwendung mit relativ wenigen Nebenwirkungen und guten Ergebnissen bei bis zu 50 % der Patienten.8
- Das Gel wird lokal 2 x tgl. über 60–90 Tage aufgetragen.
- Auch hier treten lokale Reaktionen auf, aber die entzündungshemmende Wirkung sorgt dafür, dass die Hautreaktionen meistens sparsamer ausfallen.
Imiquimod
- 5 % Imiquimod 1- bis 3-mal/Woche über insgesamt 8–16 Wochen4
- Wirkt auf die lokale Immunantwort und lokale Zytokinaktivität.
- Lokale Reaktionen treten häufig auf, es wird auch von systemischen Nebenwirkungen berichtet.9
- Therapiebegrenzung auf 25 cm2 Behandlungsfläche, für Flächen bis zu 200 cm2 steht 3,5 % Imiquimod zur Verfügung.
- Die Heilungsrate beträgt ca. 50 %.
Ingenolmebutat
- Aufgrund des Verdachts, dass Ingenolmebutat mit einem erhöhten Hautkrebsririko einhergeht, hat die EMA am 17.04.2020 nach Abschluss von Bewertungsverfahren allen Präparaten mit diesem Wirkstoff die Zulassung entzogen. 10
Fluorouracil Creme (5-FU)
- 5-Fluorouracil (Zytostatikum) darf nicht mit der intakten Haut, den Schleimhäuten oder mit den Augen in Kontakt kommen.
- Nicht in der Schwangerschaft
- 5-Fluorouracil 5 % Creme
- 1- bis 2 mal/Tag über 3–6 Wochen bei < 500 cm2
- 5-Fluorouracil 0,5 % mit Salicylsäure 10 %
- bei verdickten aktinischen Keratosen
- 1 x/Tag streng läsional bis zur kompletten Abheilung
- bis zu 25 qcm
Weitere Behandlungsformen
Photodynamische Therapie
- Aktinische Keratosen eignen sich gut für eine photodynamische Therapie.
- Die Behandlung beinhaltet das Auftragen einer photosensibilisierenden Creme auf die Läsionen, gefolgt von einer Exposition gegenüber Licht einer spezifischen Wellenlänge, was zum Zelltod führt.
- Insbesondere für größere Feldkanzerisierungen geeignet
- Die photodynamische Therapie ist gut verträglich, erreicht hervorragende kosmetische Ergebnisse und zeigt Heilungsraten zwischen 69 % und 93 %.11-12
- Mögliche Nebenwirkungen: Erythem, Ödem, brennende Haut, Schmerzen, Hypo- oder Hyperpigmentierung, Ulzerationen, Schuppung11
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Verlauf
- Es gibt eine hohe spontane Remissionsrate von 15–63 %.2
- Ein Risiko für die Entwicklung eines invasiven Plattenepithelkarzinoms hängt vom Grad der Sonnenexponierung und dem Hauttyp des Patienten ab und wird besonders bei der verdickten, hyperkeratotischen oder bowenoiden Variante gesehen.
- Aktinische Keratose ist häufig multifokal, und das Risiko, dass ein Patient ein Karzinom entwickelt, steigt mit der Anzahl der Läsionen.
Anerkennung als Berufskrankheit
- Treten multiple aktinische Keratosen durch natürliche UV-Strahlung im Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit auf, können diese als Berufskrankheit anerkannt werden.13
- Zuständig hierfür sind die gesetzlichen Unfallversicherungsträger.
- Der Verdacht auf eine Berufskrankheit muss dort gemeldet werden (Meldebogen14).
- Es wird eine ausführliche Arbeits- und Gefährdungsanamnese erhoben und ein Gutachten entscheidet über die Anerkennung als Berufskrankheit.
- Dann können bestimmte Maßnahmen auf Kosten der GUV durchgeführt werden:
- geeignete Schutzvorrichtungen
- spezielle therapeutische Maßnahmen
- Einstellung der gefährdenden Tätigkeit
- Minderung der Erwerbsfähigkeit bis zur Zahlung einer Rente.15
- Manchmal muss die Tätigkeit erst vollständig aufgegeben werden, damit die Anerkennung als Berufskrankheit erfolgen kann.
Prognose
- Die Prognose reiner aktinischer Keratosen ist gut, allerdings besteht je nach Krankheitsverlauf das Risiko des Übergangs zu einem Plattenepithelkarzinom oder zu Rezidiven.
- Die Haut vergisst nicht: Jede UV-Exposition summiert sich zu den vorhergegangenen, d. h. mit zunehmendem Alter steigt die Anzahl der aktinischen Keratosen und damit das Risiko der Entartung.
Verlaufskontrolle
- Die Veränderungen sollten behandelt und überwacht werden, bis sie sich zurückgebildet haben oder entfernt worden sind.
Patienteninformationen
Worüber sollten Sie die Patienten informieren?
- Nachsorge und Kontrolle sind wichtig.
Patienteninformationen in Deximed
Illustrationen
Chronische Sonneneinstrahlung auf die kahle Kopfhaut mit Sonnenschäden und Atrophie, Teleangiektasien und Falten. Multiple aktinischen Keratosen in Form von rotbraunen Flecken mit schuppiger und hyperkeratotischer Oberfläche.
Aktinische Keratose am Ohr: Erythematöse Läsion mit leichter Schuppung und Hyperkeratose (Sonnenschäden).
Die Dicke der aktinische Keratose variiert von atrophisch bis hypertrophisch, die Größe von 1 mm bis zu mehreren Zentimetern.
Etwa 25 % der aktinischen Keratosen bilden sich spontan zurück, wenn die Sonnenexposition endet oder abnimmt; dies unterscheidet sie von Plattenepithelkarzinomen.
Quellen
Leitlinien
- Deutsche Dermatologische Gesellschaft. Aktinische Keratose und Plattenepithelkarzinom der Haut. AWMF-Leitlinie Nr. 032-022OL. S3, Stand 2019. www.awmf.org
- Deutsche Dermatologische Gesellschaft. Konfokale Lasermikroskopie der Haut. AWMF-Leitlinie 013-076. S1, Stand 2017. www.awmf.org
Literatur
- Lohnstein M, Eras J, Hammerbacher C. Der Prüfungsguide Allgemeinmedizin - Aktualisierte und erweiterte 3. Auflage. Augsburg: Wißner-Verlag, 2018.
- Deutsche Dermatologische Gesellschaft. Aktinische Keratose und Plattenepithelkarzinom der Haut. AWMF-Leitlinie Nr. 032-022OL, Stand 2019. www.awmf.org
- Schaefer I, Augustin M, Spehr C. Prevalence and risk factors of actinic keratoses in Germany--analysis of multisource data. J Eur Acad Dermatol Venereol 28:309-313. 2014 www.ncbi.nlm.nih.gov
- P. Altmeyer.E. Die Online Enzyklopädie der Dermatologie, Venerologie, Allergologie und Umweltmedizin. Keratosis actinica. 11.7.2019 www.enzyklopaedie-dermatologie.de
- Deutsche Dermatologische Gesellschaft. Konfokale Lasermikroskopie der Haut. AWMF-Leitlinie 013-076. Stand 2017. www.awmf.org
- Carless MA, Kraska T, Lintell N, et al. Polymorphisms of the VDR gene are associated with presence of solar keratoses on the skin. Br J Dermatol 2008; 159: 804-10. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Jansen MHE, Kessels JPHM, NelemansPJ. Randomized Trial of Four Treatment Approaches for Actinic Keratosis. N Engl J Med 2019; 380:935-946 www.nejm.org
- Wolf JE Jr, Talyor JR, Tschen E, Kang S. Topical 3.0% diclofenac in 2.5% hyaluronan gel in the treatment of actinic keratoses. Int J Dermatol 2001; 40: 709-13. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Hadley G, Derry S, Moore RA. Imiquimod for actinic keratosis: systematic review and meta-analysis. J Invest Dermatol 2006; 126: 1251-5. www.ncbi.nlm.nih.gov
- BfArM: Picato® (Ingenolmebutat): Bewertung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses Datum 05.05.2020 www.bfarm.de
- Szeimies RM, Karrer S, Radakovic-Fijan S, Tanew A, Calzavara-Pinton PG, Zane C, et al. Photodynamic therapy using topical methyl 5-aminolevulinate compared with cryotherapy for actinic keratosis: a prospective, randomized study. J Am Acad Dermatol 2002; 47: 258-62. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Radakovic-Fijan S, Blecha-Thalhammer U, Kittler H, Honigsmann H, Tanew A. Efficacy of 3 different light doses in the treatment of actinic keratosis with 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy: a randomized, observer-blinded, intrapatient, comparison study. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 823-7. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA). Dortmund. Merkblätter und wissenschaftliche Begründungen zu den Berufskrankheiten der Anlage 1 zur Berufskrankheiten-Verordnung (BKV), zuletzt aktualisiert durch die Dritte Verordnung zur Änderung der Berufskrankheiten-Verordnung vom 22. Dezember 2014. Zugriff 24.1.2017. www.baua.de
- DGVU Formtexte für Ärzte: Ärztliche Anzeige bei Verdacht auf eine Berufskrankheit. www.dguv.de
- Mehrtens, G. Valentin, H. Schönberger, A. Arbeitsunfall und Berufskrankheit : rechtliche und medizinische Grundlagen für Gutachter, Sozialverwaltung S.878ff. Berlin: Erich Schmidt Verlag 9: Auflage, 2017.
Autoren
- Monika Lenz, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Neustadt am Rübenberge
- Morten Dalaker, avtalespesialist i hudsykdommer, Trondheim Hudlegesenter, Carl Johans gt 3, 7010 Trondheim
- Ingard Løge, spesialist allmennmedisin, universitetslektor, institutt for sammfunsmedisinske fag, NTNU, redaktør NEL
- Sylvi Torvund, spesialist i allmennmedisin, Nidarvold legesenter, Trondheim