Die Niere und ihre Bedeutung für die Blutdruckregulation
Die Nieren sind zwei faustgroße, bohnenförmige Organe, die zu beiden Seiten der Wirbelsäule hinter der Bauchhöhle liegen. Sie erhalten ihr Blut aus der Hauptschlagader (Aorta) über ein jeweils eigenes Blutgefäß, die sogenannten Nierenarterien.
Die Niere erfüllt zahlreiche wichtige Aufgaben. Sie filtert giftige Stoffwechselendprodukte aus dem Blut, reguliert den Flüssigkeits-, Säure-Basen- und Mineralstoffhaushalt und produziert Hormone für die Blutbildung und den Knochenstoffwechsel. Die Niere ist auch Teil eines komplexen Netzwerks zur Steuerung des Blutdrucks. Ein stabiler Blutdruck rund um Werte von 120/80 mmHg ist die Voraussetzung dafür, dass alle Organe und Gewebe des Körpers ausreichend durchblutet und mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt werden. Die Niere ist selbst ein Organ, das sensibel auf einen Blutdruckabfall reagiert. Ihr Filterapparat funktioniert nur dann, wenn genügend Blut mit einem gewissen Druck durch die kleinen Nierengefäße strömt.
Zur Regulation des Blutdrucks und damit der eigenen Durchblutung verfügt die Niere über ein System, das sich aus Drucksensoren, Hormonen und blutdrucksteigernden Mechanismen zusammensetzt. Es wird nach den beteiligten Hormonen Renin-Angiotensin-Aldosteron-System genannt, kurz RAAS. Bei einem Blutdruckabfall, zum Beispiel im Rahmen eines Blutverlustes, erhöht RAAS den Blutdruck lokal in der Niere, aber auch im gesamten Kreislauf.
Das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System ist ein wichtiges Instrument der körpereigenen Blutdruckregulation. Es sind jedoch auch Krankheiten bekannt, an deren Entstehung das RAAS, beziehungsweise dessen Fehlfunktion, beteiligt ist. Unter anderem ist dies bei der chronischen Nierenkrankheit der Fall sowie bei der Nierenarterienstenose.
Bei der Nierenarterienstenose (griechisch stenosis für Verengung) liegt aus unterschiedlichen Gründen eine Engstelle in einer Nierenarterie oder seltener in beiden Nierenarterien vor. Ab einem gewissen Stenosegrad wird das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System der Niere aktiviert. Kurzfristig verbessert die Niere dadurch ihre Durchblutungssituation. Sie verursacht aber gleichzeitig einen Kollateralschaden am restlichen Kreislaufsystem. Denn dort steigt der Blutdruck ebenfalls dauerhaft an, teilweise auf Werte über 180/115 mmHg. Das schadet langfristig den Blutgefäßen und Organen wie dem Herzen und dem Gehirn. Langjähriger Bluthochdruck bewirkt auch Umbauvorgänge in der Niere, die in ein Nierenversagen münden können.
Aus diesem Grund muss der Bluthochdruck im Rahmen einer Nierenarterienstenose oder die Verengung selbst behandelt werden. Je nach Ursache der Engstelle werden Medikamente oder eine minimalinvasive Erweiterung des verengten Gefäßes vorgezogen. Vielen Patientinnen und Patienten kann so geholfen werden.
Ursachen einer Nierenarterienstenose
Viele Menschen haben verengte Nierenarterien, ohne dass sie Symptome zeigen oder eine Behandlung benötigen. Erst ab einem Stenosegrad von 60 %, wenn also der Durchmesser des Gefäßes um mehr als die Hälfte reduziert ist, setzt die Niere einen Prozess in Gang, der in einen behandlungsbedürftigen Bluthochdruck mündet.
Zwei Entstehungsursachen – zwei Patientengruppen
Für die Engstelle in einer oder beiden Nierenarterien sind hauptsächlich zwei verschiedene Ursachen verantwortlich. Die häufigere Ursache, die rund 80 % aller Fälle ausmacht, sind arteriosklerotische Gefäßwandablagerungen. Meist ist nur eine der beiden Nierenarterien verengt. Betroffen sind vornehmlich ältere Menschen mit Risikofaktoren wie Diabetes, Rauchen, Übergewicht, Fettstoffwechselstörungen, langjährigem Bluthochdruck und genetischer Belastung. Es handelt sich um dieselbe Art Gefäßwandablagerungen, die zu Erkrankungen wie der koronaren Herzkrankheit (KHK) und der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) führen.
Bei jüngeren Personen ist die Ursache meist eine Fehlbildung der Gefäßwand (die sogenannte fibromuskuläre Dysplasie), die in zwei Dritteln der Fälle beide Nierenarterien betrifft. Wie es zu dieser Veränderung der Nierenarterien kommt, ist bislang unbekannt. Doch man geht davon aus, dass Rauchen, Bluthochdruck und genetische Defekte zur Krankheitsentstehung beitragen.
Die Rolle des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS)
Bedingt durch die Engstelle in der Nierenarterie strömt weniger Blut in die betroffene Niere. Die Blutzufuhr wird von Drucksensoren in der Niere gemessen. Ab einem Stenosegrad von ungefähr 60 % sondert die Niere das Hormon Renin verstärkt ab. Renin führt zu einer Ausschüttung der Hormone Angiotensin und Aldosteron. In der Folge ziehen sich bestimmte Gefäße in der Niere zusammen, das bewirkt einen stärkeren Blutfluss in den kleinen Nierenarterien. Nicht nur dort kontrahieren jedoch Gefäße und erhöhen den lokalen Blutdruck. Der Vorgang spielt sich im gesamten Körper ab. Aldosteron reduziert die Ausscheidung von Wasser in der Niere. Auch dieser Effekt führt zu einer allgemeinen Blutdrucksteigerung, weil das Herz bei einem vergrößerten Blutvolumen mehr Druck aufbaut, um das Blut im Kreislauf in Bewegung zu halten.
In bestimmten Situationen, z. B. bei einem gefährlichen Flüssigkeitsmangel, ist die Erhöhung des Blutdrucks von Vorteil. Die Niere kann weiter ihrer Filterfunktion nachgehen und auch alle anderen Organe und Gewebe werden ausreichend durchblutet. Das Problem bei der Nierenarterienstenose besteht darin, dass die Aktivierung des RAAS in zweierlei Hinsicht über das Ziel hinausschießt:
Zum einen liegt bei der Nierenarterienstenose kein Blutdruckabfall im gesamten Blutkreislauf vor, sondern lediglich in der Niere. Das RAAS wird somit nicht zur Blutdruckstabilisierung benötigt, sondern mündet im Gegenteil in krankhaft erhöhte Blutdruckwerte.
Zum anderen ist die Nierenarterienstenose kein vorübergehender, sondern ein dauerhafter Zustand. Daraus resultiert eine anhaltende Aktivierung des RAAS. Langfristig greift der hohe Blutdruck die Gefäße des Körperkreislaufes an. Es kommt zu Schäden an vielen Organen, in erster Linie am Herzen, in der Niere und an den Halsschlagadern. Letzteres erhöht die Wahrscheinlichkeit für Schlaganfälle.
Hinzu kommt in vielen Fällen, dass die Niere trotz der Aktivierung des RAAS unter der verringerten Durchblutung leidet. Besonders stark fällt dieser Schädigungsmechanismus bei der durch Arteriosklerose bedingten Nierenarterienstenose ins Gewicht, wo die Verengung häufig über die Zeit immer weiter zunimmt. Dieser Effekt trägt zusätzlich zur Nierenschädigung bei.
Wann wird eine Nierenarterienstenose vermutet?
Bluthochdruck (Hypertonus oder Hypertonie) ist ein verbreiteter Zustand (grob ab durchschnittlichen Werten von 140/90 mmHg). Er ist einer der wichtigsten Risikofaktoren für schwere Erkrankungen wie Herzinfarkt und Schlaganfall. In der Mehrheit der Fälle lässt sich eine genaue Ursache für die Blutdruckkrankheit nicht ausmachen. Erbliche Veranlagung, Bewegungsmangel und Übergewicht scheinen zur Erhöhung des Blutdrucks beizutragen. Nur ungefähr 5-10 % der Patientinnen und Patienten mit erhöhten Blutdruckwerten haben einen sogenannten sekundären Hypertonus, der auf eine klare Ursache zurückgeführt werden kann. Die Nierenarterienstenose ist eine der Ursachen eines sekundären Hypertonus.
Es bestehen Hinweise auf eine Nierenarterienstenose bei:
- Erstmaligem Auftreten einer Hypertonie bei Personen unter 30 Jahren.
- Rapider Verschlechterung eines Bluthochdrucks bei Personen unter 50 Jahren.
- Stark erhöhten Blutdruckwerten von über 180/115 mmHg.
- Einem Bluthochdruck, der mit drei blutdrucksenkenden Medikamenten nicht unter Kontrolle gebracht werden kann.
- Bluthochdruckpatientinnen und -patienten mit bekannter Gefäßverkalkung (zum Beispiel Koronare Herzerkrankung/KHK, periphere arterielle Verschlusskrankheit/pAVK).
Diagnostik
Besteht der Verdacht auf eine Nierenarterienstenose, folgen eine körperliche Untersuchung, Laboruntersuchungen, eine Langzeitblutdruckkontrolle sowie bildgebende Untersuchungen. Einen Teil der Diagnostik kann der Hausarzt durchführen. Jede Patientin und jeder Patient mit Hinweisen auf eine Nierenarterienstenose sollte allerdings von einer Spezialistin gesehen werden, meist handelt es sich dabei um Nierenspezialisten (Nephrologen).
In der körperlichen Untersuchung fällt manchmal beim Abhören des Bauches mit dem Stethoskop ein Strömungsgeräusch auf. Es rührt direkt von der Engstelle in der Nierenarterie oder den Nierenarterien her.
Die Blutuntersuchung dient unter anderem der Messung von Hormonen wie Renin und Aldosteron, die bei einer Nierenarterienstenose typischerweise erhöht sind. Weiterhin werden die Nierenfunktion beurteilt und Elektrolyte bestimmt.
Unter den bildgebenden Techniken ist die Ultraschalluntersuchung führend (ein sogenannter Doppler-Ultraschall). Weitere Alternativen zur Beurteilung der Durchblutung der Nierenarterien sind Magnetresonanzangiographie (MRA), computertomographische Angiographie (CT) sowie die Digitale Substraktionsangiographie (DSA).
Teilweise erfolgt die Diagnostik im Krankenhaus. Das ist insbesondere bei stark erhöhten Blutdruckwerten der Fall.
Behandlung
Eine Nierenarterienstenose, die Symptome wie Bluthochdruck und Nierenschwäche verursacht, ist behandlungsbedürftig. Ziele sind Blutdruckkontrolle, Prävention von Komplikationen, die mit einem langjährigen Bluthochdruck einhergehen können, sowie die Vermeidung schwerer Nierenschäden. Welche Behandlung am besten geeignet ist, hängt unter anderem davon ab, ob die Verengung durch eine fibromuskuläre Dysplasie oder durch Arteriosklerose bedingt ist.
Allen Patientinnen und Patienten wird empfohlen, auf eine gesunde Ernährung zu achten, sich regelmäßig zu bewegen und Sport zu treiben, Übergewicht zu reduzieren sowie auf Rauchen zu verzichten.
Mittel der ersten Wahl bei einer Nierenarterienstenose, die mit Arteriosklerose im Zusammenhang steht, sind blutdrucksenkende Medikamente. Viele Patientinnen und Patienten profitieren zusätzlich von Cholesterinsenkern sowie von Medikamenten zum Schutz gegen Blutgerinnsel. Die medikamentöse Therapie kann zwar nicht die Verengung beseitigen, aber das Risiko für ernste Folgeerkrankungen verringern.
Patientinnen und Patienten, deren Erkrankungsursache eine fibromuskuläre Dysplasie darstellt, wird ein minimalinvasiver Eingriff zur Beseitigung der Engstelle(n) empfohlen (sogenannte perkutane transluminale Angioplastie, kurz PTA). Bei dieser Methode wird ein dünner Schlauch durch die Haut in die Oberschenkelarterie eingeführt und von dort in die Nierenarterie vorgeschoben, wo die Engstelle von innen ausgeweitet werden kann. Häufig wird ein kleines Röhrchen (ein sogenannter Stent) ins Gefäß eingesetzt, um es offen zu halten. Fast 90 % aller Personen mit fibromuskulärer Dysplasie, die einer PTA unterzogen werden, kann so geholfen werden. In ungefähr der Hälfte der Fälle bewirkt der Eingriff eine deutliche Besserung des Bluthochdrucks. Bei der anderen Hälfte ermöglicht die PTA, Anzahl oder Dosis der blutdrucksenkenden Medikamente zu reduzieren.
In bestimmten Fällen wird auch bei der arteriosklerotischen Form der Nierenarterienstenose zur PTA geraten.
In Einzelfällen sind größere operative Eingriffe nötig. Weitere Behandlungsmethoden sind noch in der Erprobungsphase (zum Beispiel die renale Denervierung).
Prognose
Krankheitsverlauf und Behandlungsaussichten bei einer Nierenarterienstenose hängen stark von der Ursache der Erkrankung ab.
Bei Patienten mit einer fibromuskulären Dysplasie ist die Prognose im Allgemeinen sehr gut. Die Behandlung mittels minimalinvasiver Gefäßerweiterung erzielt gute Ergebnisse. Bei einigen Patientinnen und Patienten bildet sich die Engstelle jedoch zurück und ein erneuter Eingriff mittels PTA wird notwendig. Knapp die Hälfte aller behandelten Personen muss nach einer PTA weiterhin blutdrucksenkende Mittel einnehmen. Komplikationen und Folgeerkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems oder der Nieren sind nicht so häufig.
Patientinnen und Patienten, deren Engstelle in der Nierenarterie auf arteriosklerotische Veränderungen der Gefäßwand zurückgehen, haben etwas schlechtere Aussichten. Ihre Erkrankung widerspiegelt den allgemeinen Zustand der Blutgefäße. Trotz Behandlung kommt es meist zu einer weiteren Zunahme der Verengung. Dies schadet langfristig den Nieren und erschwert die Blutdruckkontrolle. Folgeerkrankungen am Herz-Kreislauf-System sowie eine zunehmende Nierenschwäche sind daher häufig der Fall.
Weiterführende Informationen
- Herz und Blutgefäße
- Bluthochdruck
- Chronische Nierenkrankheit
- Nieren und Harnwege
- Arteriosklerose
- Nierenarterienstenose – für ärztliches Personal
Autoren
- Dorit Abiry, Doktorandin am Institut und der Poliklinik für Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf