Definition:Pathologische Veränderungen der Sehne des M. tibialis posterior.
Häufigkeit:Prävalenz bei übergewichtigen, älteren Frauen bis zu 10 %.
Symptome:Zu den Frühsymptomen zählen anhaltende dumpfe Schmerzen und ggf. eine Schwellung am Innenknöchel. Im weiteren Verlauf kann es zu Schwierigkeiten beim Gehen durch eine abgeschwächte Plantarflexion und Sehnenruptur kommen.
Befunde:Sehne in gereiztem Zustand verdickt und schmerzhaft zwischen Malleolus medialis und Sustentaculum tali palpabel. Bei Insuffizienz der Sehne Plattfuß-Deformität.
DiagnoseDiagnostik:Andere Untersuchungen sind in der Regel nicht erforderlich,; mithilfe einer MRT-, Ultraschall- oder CT-Untersuchung können jedoch pathologische Veränderungen erkannt werden.
BehandlungTherapie:Die Behandlung erfolgt in erster Linie konservativ und umfasst eine Entlastung, physiotherapeutische Maßnahmen und ggf. die Anwendung von NSAR. Bei konservativem Therapieversagen oder Totalrupturen wird eine Operation nötig.
Allgemeine Informationen
Definition
Die Tendopathie des M. tibialis posterior umfasst alle pathologischen Veränderungen der Sehne, von beginnender Reizung über degenerative Veränderungen bis zur Ruptur.
Der Diagnose der Tendinopathie des M. tibialis posterior kommt eine große Bedeutung zu, da die chronische Degeneration der Sehne zu einer Ruptur und einer zunehmenden Plattfuß-Deformität führen kann, wenn keine geeignete Therapie eingeleitet wird.1-3
Tendopathien des M. tibialis posterior treten in dieser Gruppe bei fortgeschrittenem Alter bei bis zu 10 % auf.6
Klinische Anatomie
Verlauf direkt hinter dem Malleolus medialis
Ansatz an der Tuberositas des Os naviculare (auf der medialen Seite des Fußes) und den mittleren Teilen der plantaren Bereiche des Tarsus (Mittelfuß)
Wichtigster dynamischer Stabilisator für das mediale Längsgewölbe.7
Kontraktion der Sehne führt zu Inversion und Plantarflexion des Fußes und trägt zur Anhebung des medialen Fußgewölbes bei.
Stabilisierung der Knochen des Rück- und Mittelfußes
Ätiologie und Pathogenese
Am häufigsten entsteht eine Tendopathie durch repetitive Mikrotraumata.8
Schlechter vaskularisierte Bereiche der Sehne, insbesondere jene in der Nähe des Malleolus medialis, sind besonders empfindlich.
Bei lang anhaltenden Beschwerden kommt es zu einer Entzündungsreaktion, ggf. auch zu degenerativen Veränderungen des Gewebes. Eine solche chronische Tendinopathie begünstigt Rupturen.
Ursächlich für eine Ruptur ist häufig ein akutes Trauma, z. B. eine Sprunggelenksdistorsion.
Die Symptome richten sich nach dem Grad der Sehnenverletzung.1-2
In der frühen Phase
Häufig liegen im betroffenen Bereich über längere Zeit dumpfe Schmerzen, ggf. auch eine Schwellung hinter dem Malleolus medialis und entlang des Fußgewölbes vor.
Bei schmerzhaften Krankheitsausprägungen treten als Hauptsymptom belastungsabhängige Schmerzen im Sehnenverlauf auf, und zwar entweder hinter dem Malleolus medialis oder am Sehnenansatz am Mittelfuß.
In der späteren Phase
Liegt eine fortgeschrittene Verletzung der Sehne vor, klagen die Patient*innen über eine verminderte Plantarflexion und sind nicht in der Lage, auf den Zehenspitzen zu stehen.
Es kann zu einem Abflachen des Fußgewölbes (Plattfuß), einer Eversionsstellung des Vorfußes oder einer Valgusstellung des Rückfußes kommen.2
Eine vollständige Ruptur kann akute Beschwerden auslösen und zu einem Druckschmerz über der Ruptur führen.
Klinische Untersuchung
Inspektion
Beibei Insuffizienz der Sehne (z. B. bei Ruptur) "„akuter" Plattfuß mit Valgusstellung des Rückfußes
Schwellung im Bereich des Malleolus medialis?
Palpation
Als knöcherne Landmarke kann das Sustentaculum tali knapp unterhalb vom Malleolus medialis getastet werden.
Durch forcierte Eversion kommt es noch prominenter hervor.
Zwischen Sustentaculum und Malleolus kann die Sehne palpiert werden: in normalem Zustand in der Regel nicht palpabel, bei Tendopathie verdickt und schmerzhaft, bei Ruptur kann ggfsggf. ein Defekt getastet werden.
Zusätzlich kann der Sehnenansatz an der Tuberositas des Os naviculare palpiert werden.
Körperliche Untersuchung
Die Kraft der Tibialis-posterior-Sehne mit isometrischen TestTests im Seitenvergleich überprüfen: Fuß gegen Widerstand invertieren und plantar flektieren.
„Single Heel Rise Sign": Patient*in soll im Einbeinstand die Ferse jeder Seite jeweils 10x10 x anheben. Positiv bei Unvermögen, deutet auf Schädigung der Tibialis-posterior-Sehne hin (DD u. a. Schädigungen der Achillessehne oder S1-Symptomatik bei Bandscheibenvorfall)
ggf. 4–8 Wochen Gips vom Knie abwärts bzw. Orthese (starrer Stiefel)10 in leicht supinierter Stellung
NSAR in Kombination mit Physiotherapie (Dehnung Achillessehne und Kräftigung M. tibialis posterior) sowie Gewichtsabnahme sind hilfreich.14
Steroidinjektionen sind kontraindiziert, da sie zu einer Sehnenruptur führen können.13
Die Wahl der Schuhe ist wichtig.
Empfehlung: flacherflache Schuhe mit Schnürung
Orthopäded*in und orthopädische Werkstatt sollten zusammenarbeiten.
Falls nach 4 Monaten keine Besserung erzielt wurde, sollte ein operativer Eingriff evaluiert werden.9
Stadium III und IV
Die Entzündung führt nur selten zu Problemen.
Die Therapie zielt eher darauf, mit der Fehlstellung des Plattfußes zu leben als sie mithilfe von orthopädischen Schuhen zu korrigieren.
Operative Therapie
In Stadium I und II ist das Ziel die Verhinderung von arthrotischen Veränderungen und anderen Langzeitschäden.
In Stadium III und IV sind bereits arthrotische Veränderungen aufgetreten, und Ziel ist die Schmerzreduktion.9
In einer 5-jährigen Verlaufsstudie waren die Ergebnisse einer Operation bei mehr als 80 % der Patient*innen gut.10
postoperative Rehabilitation jedoch langwierig
bei den meisten Eingriffen postoperativ für 2–3 Monate Gips
Etwa eine Dauer von 1 Jahr planen, bis voller Funktionsumfang wiedererlangt ist.12
Das Ergebnis ist abhängig vom Stadium der Dysfunktion.
Stadium I
Patient*innen, die schlecht auf die konservative Therapie ansprechen, können eine Synovektomie/Debridement der Sehne erhalten.15
Stadium II
Es können ein Sehnentransfer und eine korrigierende Osteotomie durchgeführt werden.5
Stadium III
Der Eingriff zielt darauf ab, mittels 3-facher Arthrodese der Subtalar-, Kalkaneokuboid- und Talonavikulargelenke die Fehlstellung zu korrigieren und die Schmerzen zu lindern.9
Stadium IV
Der Eingriff besteht in der Regel aus einer pantalaren Arthrodese von Sprung- und Subtalargelenk sowie von Kalkaneokuboid- und Talonavikulargelenk.9
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Komplikationen
Sehnenruptur
Arthrotische Veränderungen durch progrediente Fußdeformität und damit einhergehende Fehlbelastung
Prognose
Eine frühzeitige Diagnose und Therapie kannkönnen die Entwicklung einer Arthrose aufhalten oder verlangsamen und eine fortschreitende Invalidität verhindern.
In Stadium I und II ist durch die adäquate Therapie eine hohe Patientenzufriedenheit zu erreichen.7
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AutorenAutor*innen
Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
TerjeDie Johannessenursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, professor i allmennmedisin, Trondheim (Anpassung für NELhttps://legehandboka.no/)
Ingrid Ekenman, överläkare ortopedisk kirurgi, Capio Artro Clinic, Sophiahemmet, Stockholm (Medibas).
M768
L87
Musculus tibialis; M. tibialis; Tibialis-posterior-Tendopathie; Gehstörungen; Schwellungen am Innenknöchel; Geschwollener Innenknöchel; Innenknöchelschwellung; Plattfuß; Plattfüße; Tibialis-posterior-Dysfunktion; Tibialis-posterior-Syndrom
Tendopathie des M. tibialis posterior
BBB MK 12.01.2021 umfassend umgeschrieben (AiW Ortho);
Check GO 21.1.
Definition:Pathologische Veränderungen der Sehne des M. tibialis posterior. Häufigkeit:Prävalenz bei übergewichtigen, älteren Frauen bis zu 10 %. Symptome:Zu den Frühsymptomen zählen anhaltende dumpfe Schmerzen und ggf. eine Schwellung am Innenknöchel. Im weiteren Verlauf kann es zu Schwierigkeiten beim Gehen durch eine abgeschwächte Plantarflexion und Sehnenruptur kommen.
Physiotherapie/Sportmedizin
Tibialis-posterior-Tendopathie
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Tibialis-posterior-Tendopathie
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