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Allgemeine Informationen

Definition

• Im Bereich des Knöchels und Unterschenkels können verschiedene Tendopathien auftreten:
  • Tendopathie der Tibialis-anterior-Sehne
  • Tibialis-posterior-Syndrom
  • Tendopathie der Peroneussehne
  • Tendopathie der Achillessehne

Häufigkeit

• Die Erkrankungen sind relativ weit verbreitet.
• Läufer*innen sind besonders häufig betroffen.

Ätiologie und Pathogenese

• In der Regel führen repetitive Mikrotraumata zu einer Tendopathie, vor allem in  Sehnenbereichen mit einer schlechten Vaskularisierung.
  • bei der Achillessehne z. B. 2‒7 cm proximal des Ansatzes am Kalkaneus geringere Blutversorgung und dadurch häufig Stelle der Tendopathie¹
• Mikrotraumata beim Laufen können vor allem entstehen durch:
• Veränderungen des Aktivitätsniveaus
• aufgrund von ungeeignetem Schuhwerk
• Training auf hartem Untergrund
• Training in kaltem Klima.²

Prädisponierende Faktoren

•  Erhöhte Belastung der Sehnen durch folgende biomechanische Faktoren:
  • Fußfehlstellungen, insbesondere Überpronation (Plattfuß)
  • Adipositas
• Die Elastizität der Sehnen wird negativ beeinflusst durch:
  • zunehmendes Alter³
  • chronische Erkrankungen wie Diabetes mellitus.⁴

ICPC-2

• L87 Bursitis/Tendinitis/Synovitis NNB

ICD-10

• M76 Enthesopathien der unteren Extremität mit Ausnahme des Fußes
  • M76.6 Tendinitis der Achillessehne
  • M76.7 Tendinitis der Peronäussehne(n)
  • M76.8 Sonstige Enthesopathien der unteren Extremität mit Ausnahme des Fußes, inkl. Tendinitis des M. tibialis posterior
  • M76.9 Enthesopathie der unteren Extremität, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Typische Lokalisation, Anamnese und klinische Befunde
• Sonografie zur Darstellung von Veränderungen/Verletzungen der Sehne

Differenzialdiagnosen

• Periostitis der Tibia
• Ermüdungsfraktur im Unterschenkel
• Arthrose des Sprunggelenks
• Akute Sprunggelenksverletzung, z. B. des Bandapparats

Anamnese

• Initial häufig dumpfe Schmerzen im Sehnenbereich
  • belasungsabhängig, etwa bei Aktivitäten wie dem Laufen
  • später auch Ruheschmerz möglich
• Im Verlauf kann bei einer chronischen Sehnenschädigung eine Morgensteifigkeit beobachtet werden.

Klinische Untersuchung

• Schwellung der gereizten Sehne möglich
• Druckschmerzhaftigkeit bei Palpation der Sehne
• Positiver isometrischer Belastungstest der Sehne
  • Anspannen des Muskels gegen Widerstand führt zu Schmerzen.

Tendopathie der Tibialis-anterior-Sehne

• Der vordere Schienbeinmuskel entspringt dem Condylus lateralis tibialis und setzt am Os cuneiforme mediale sowie der Basis des Os metatarsale I an.
• Hauptfunktion ist die Fußhebung.
• Die isometrische Dorsalextension des Fußes löst Schmerzen aus.
• Bei Funktionsausfall der Sehne kommt es zum Steppergang.

Tibialis-posterior-Syndrom

• Verlauf der Sehne direkt hinter dem Malleolus medialis
• Ansatz an Tuberositas des Os naviculare (auf der medialen Seite des Fußes) und den mittleren Teilen der plantaren Bereiche des Tarsus (Mittelfuß)
• Wichtigster dynamischer Stabilisator für das mediale Längsgewölbe⁵  
  • Kontraktion der Sehne führt zu Inversion und Plantarflexion des Fußes und trägt zur Anhebung des medialen Fußgewölbes bei.
    • Stabilisierung der Knochen des Rück- und Mittelfußes

• Inspektion
  • bei Insuffizienz der Sehne (z. B. bei Ruptur) „akuter" Plattfuß mit Valgusstellung des Rückfußes
  • Schwellung im Bereich des Malleolus medialis?
• Palpation
  • Als knöcherne Landmarke kann das Sustentaculum tali knapp unterhalb vom Malleolus medialis getastet werden.
    • Durch forcierte Eversion kommt es noch prominenter hervor.
    • Zwischen Sustentaculum und Malleolus kann die Sehne palpiert werden: in normalem Zustand in der Regel nicht palpabel, bei Tendopathie verdickt und schmerzhaft, bei Ruptur kann ggf. ein Defekt getastet werden.
  • Zusätzlich kann der Sehnenansatz an der Tuberositas des Os naviculare palpiert werden.
• Körperliche Untersuchung
  • Die Kraft der Tibialis-posterior-Sehne mit einem isometrischen Test im Seitenvergleich überprüfen: Fuß gegen Widerstand invertieren und plantar flektieren.
  • „Single Heel Rise Sign": Patient*in soll im Einbeinstand die Ferse jeder Seite jeweils 10 x anheben. Positiv bei Unvermögen, deutet auf Schädigung der Tibialis-posterior-Sehne hin (DD u. a. Schädigungen der Achillessehne oder S1-Symptomatik bei Bandscheibenvorfall).

Tendopathien der Peroneussehne

• Peronealmuskulatur liegt auf der lateralen Seite des Unterschenkels.
  • Hauptfunktion Eversion
  • zusätzlich Aufspannen des Quergewölbes
• Die isometrische Eversion des Fußes löst Schmerzen aus.

Tendopathie der Achillessehne

• Sehnen des Musculus gastrocnemius und Musculus soleus vereinigen sich zu Achillessehne und setzen am Kalkaneus an.
  • Hauptfunktion Plantarflexion
• Häufig druckschmerzhafte Schwellung der Achillessehne, bei chronischer Entzündung oft Noduli in der Sehne palpabel.
• Der Zehengang ist schmerzhaft, ebenso die isometrische Plantarflexion gegen Widerstand.

Weitere Diagnostik bei Spezialist*innen

Sonografie

• Dynamische Untersuchung der Sehnen möglich 
  • Dopplersonografie liefert dabei wichtige Zusatzinformationen über eine lokale Hyperämie im Rahmen von entzündlichen Prozessen sowie die intra- und peritendinöse Gefäßsitutation/Neovaskularisation.⁶

Therapie

Therapieziele

• Schmerzen lindern.
• Funktionsfähigkeit wiederherstellen, Rückkehr zu körperlicher Aktivität.
• Rezidive verhindern.

Allgemeines zur Therapie

• Entlastung
• NSAR
• Anpassung der Trainingsgestaltung
• Behandlung möglicher Ursachen, z. B. Übergewicht oder Fußfehlstellungen

Empfehlungen für Patient*innen

• Bei adipösen Patient*innen Gewichtsabnahme zur geringeren Belastung der Sehnen
• In der akuten Phase
  
  • Die Aktivität sollte je nach Grad und Dauer der Schmerzen verringert werden.
  • Zur Linderung akuter Schmerzen kann Eis eingesetzt werden.
• Auswahl der Laufschuhe
  • bei Beschwerden professionelle Beratung, z. B. durch Orthopädietechniker*in
  • Regelmäßiger Wechsel, damit stoßdämpfende Eigenschaften der Schuhe erhalten bleiben.

Medikamentöse Therapie

• Ggf. NSAR in der akuten Phase
  • bei Risikofaktoren Magenschutz
  • Lokale Anwendung von NSAR-haltigen Salben wirkt ebenfalls schmerzlindernd.⁷
• Steroidinjektionen sollten sehr zurückhaltend eingesetzt werden, da sie das Risiko für Sehnenrupturen bei intratendinöser Injektion deutlich erhöhten.

Weitere Therapieoptionen

• Exzentrische Dehnübungen
  • Muskelverlängernde Dehnübungen über mindestens 3 Monate sind die Therapie der Wahl bei Achillessehnen-Tendopathien.⁸
• Physiotherapie
  • Kräftigung und Dehnung der betroffenen Muskeln und Sehnen, um das Rezidivrisiko zu senken.
• Fersenerhöhung
  
  • zur Entlastung bei einer Achillessehnen-Tendopathie
• Stoßwellentherapie
  • Kann bei therapierefraktären Beschwerden der Achillessehnen-Tendopathie eingesetzt werden und zeigt eine gute Wirksamkeit.⁹
• Querfriktionsmassage des betroffenen Sehnenbereichs kann schmerzlindernd wirken.

Prävention

• Vorsichtige Steigerung der Trainingsintensität
• Geeignete Laufschuhe
• Vermeidung des Trainings auf harten Untergründen
• Angemessenes Aufwärmprogramm vor dem Training

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Symptome verschwinden bei adäquater Entlastung und Therapie innerhalb von wenigen Wochen.

Komplikationen

• Chronische Beschwerden mit bindegewebigem Umbau der Sehne
• Ruptur der Sehne

Prognose

• Die Prognose ist gut, wenn frühzeitig eine Entlastung und adäquate Behandlung erfolgen.
• Die Tendinopathie kann eine chronische Ausprägung annehmen, wenn die Patient*innen die Belastung trotz der Schmerzen aufrechterhalten.
• Wird eine zugrunde liegende Ursache nicht korrigiert, kommt es häufig zu Rezidiven.

Patienteninformation

Patienteninformationen in Deximed

• Akute Sehnenentzündung im Unterschenkel