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Piriformis-Syndrom

Zusammenfassung

  • Definition:Reizung des N. ischiadicus durch den M. piriformis.
  • Häufigkeit:Verantwortlich für bis zu 6 % aller Ischias-Beschwerden.
  • Symptome:Typischerweise gluteale Schmerzen mit Schmerzaggravation beim Sitzen.
  • Befunde:Ausschlussdiagnose. Häufig schmerzhafte Verhärtungen im M. piriformis palpabel.
  • Diagnostik:Bildgebende Diagnostik ist nur zur Ausschlussdiagnostik sinnvoll.
  • Therapie:Multimodale konservative Therapie mit Injektion von Lokalanästhetikum.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Kompression des N. ischiadicus durch den M. piriformis1
    • diffuse Schmerzen im Gluteal- und Beinbereich inkl. Leistenbereich
    • teilweise mit Instabilitätsgefühl
  • Häufig bei gut trainierten Personen mit kräftiger, aber schlecht gedehnter Muskulatur
  • Ausschlussdiagnose, deren genaue Definition im orthopädischen Fachbereich stark diskutiert wird.2-5

Häufigkeit

  • Verhältnis Frauen:Männer 6:11
  • Ist die Ursache von bis zu 6 % aller Ischias-Schmerzen.6
  • Prävalenz von bis zu 17 % bei chronischen Lendenwirbelsäulen-Schmerzen7
  • Vor allem Kraftsportler und Bodybuilder sind für Irritationen des N. ischiadicus anfällig.

Funktionelle Anatomie des M. piriformis

  • Birnenförmiger („piriformis“) Muskel
  • Verlauf
    • Ursprung an der lateralen Innenfläche des Os sacrum sowie Os ischii
    • dorsaler Austritt aus dem Becken durch das Foramen ischiadicum majus
    • Ansatz am Trochanter major des Femurs
      PiriformisObturatorMusclesSciaticNerve.jpg
      M. piriformis
  • Funktion
    • Außenrotation und Abduktion im Hüftgelenk
    • zusätzlich schwache Extension im Hüftgelenk
  • Benachbarte Strukturen
    • Ventral des M. piriformis befindet sich der Plexus sacralis.
    • Der N. ischiadicus zieht zwischen dem knöchernen Becken und M. piriformis Richtung Beinrückseite.
      • Die anatomische Engstelle („Foramen infrapiriforme“) ist anfällig für eine Kompression des Nervs.

Ätiologie und Pathogenese

  • Mögliche Ursachen
    • Trauma im Glutealbereich
      • Eine konsekutive Muskelverhärtung oder Hämatom führt zur Einklemmung.8
      • Ist wahrscheinlich die häufigste Ursache.
    • anatomische Variante mit Verlauf des N. ischiadicus durch den M. piriformis9
      • bei etwa 4 % aller Menschen mittel- oder nordeuropäischer Abstammung
    • myofasziales Schmerzsyndrom durch Triggerpunkte im M. piriformis10
    • Hypertrophie des M. piriformis durch starkes, einseitiges Training10

Prädisponierende Faktoren

  • Trauma des Glutealbereichs 
    • Ist wahrscheinlich der Hauptrisikofaktor für die Entwicklung eines Piriformis-Syndroms.10
  • Spinalkanalstenose
    • Kann zu Verhärtung des M. piriformis führen.1
  • Anatomische Varianten mit Verlauf des N. ischiadicus durch den M. piriformis9
  • Z. n. Laminektomie11
  • Hypertrophie des M. piriformis
    • Skifahrer, Rennradfahrer und LKW-Fahrer sind besonders gefährdet.1

ICPC-2

  • Bursitis/Tendinitis/Synovitis NNB

ICD-10

  • G57.0 Läsion des N. ischiadicus
  • G57.8 Sonstige Mononeuropathien der unteren Extremität

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Anamnese und klinische Befunde, die auf die Erkrankung hinweisen.
  • Der Konsens über exakte klinische Kriterien steht aus.
    • Bildgebende oder elektrodiagnostische Verfahren, die eine eindeutige Diagnose ermöglichen würden, fehlen.12
  • Ausschlussdiagnose

Differenzialdiagnosen

Anamnese

  • Ältere Traumata
    • Bis zu mehrere Jahre nach einem Glutealtrauma kann ein Piriformis-Syndrom auftreten.
  • Lokalisierung der Schmerzen
    • häufig unspezifische Schmerzen und Parästhesien10
      • u. a. Hüfte, Steißbein, Gesäß, Leiste, Rektum oder Waden 
    • Am typischsten sind Glutealschmerzen.
      • bei bis zu 95 % der Patienten13
  • Schmerzprovokation
    • am typischsten Schmerzaggravation beim Sitzen
      • bei bis zu 97 % der Patienten13
      • Patienten müssen beim Autofahren oft anhalten, aussteigen und sich in der Hüfte strecken, bevor sie weiterfahren können.
    • Andere, eher seltene Symptome sind:
      • Beschwerden beim Stuhlgang
      • Schmerzen in den Labia majora bei Frauen bzw. dem Skrotum bei Männern
      • Dyspareunie bei Frauen
      • Schmerzen beim Aufstehen aus dem Bett.
  • Sporttreibende beschreiben es oft so, als ob die Oberschenkelmuskulatur zu kurz wäre, und dass sie bei Sprints nicht mehr die maximale Geschwindigkeit erreichen.

Klinische Untersuchung

  • Ausschlussdiagnose14
    • Mituntersuchung der LWS und des Hüftgelenks15
  • Es existiert kein Goldstandard bei der Diagnostik des Piriformis-Syndroms.10
  • Häufig liegen keine neurologischen Defizite vor.10
  • Rektale oder vaginale Untersuchung
    • schmerzhafter, verspannter Ursprung an der lateralen Beckenwand palpabel
    • bei fast 100 % der Patienten positiver Befund10
  • Palpation der „Piriformis-Linie“ auf Triggerpunkte
    • Patient in Sims-Position (beispielhaft für die Untersuchung der rechten Seite)
      • Patient in Linksseitenlage
      • linkes Hüft- und Kniegelenk gestreckt
      • rechtes Hüft- und Kniegelenk gebeugt
      • Ablegen des rechten Knies auf ein Kissen für mehr Stabilität
    • Eine imaginäre Verbindungslinie zwischen dem Trochanter major und Foramen ischiadicum majus ziehen.
    • Einteilung der Linie in 3 Drittel
    • Bei bis zu 92 % der Patienten sind schmerzhafte Triggerpunkte zwischen dem medialen und mittleren Drittel palpabel.16
  • Positives Freiberg-Zeichen17
    • Patient in Rückenlage, passive max. Innenrotation des Hüftgelenks
      • dadurch starke Dehnung des M. piriformis
    • bBei > 50 % der Patienten positiv13
  • Kraftminderung
    • isometrische Tests der Außenrotation und der Abduktion der Hüfte im Seitenvergleich
    • Mitunter kann die Untersuchung auch Schmerzen provozieren.
  • Glutealatrophie und Beinverkürzung sind auf der betroffenen Seite möglich.18
  • Vergleich von Ischias- und Piriformis-Syndrom
    • Im Falle des Piriformis-Syndroms gibt es in der Regel keine neurologischen Defizite.
    • Das Lasègue-Zeichen ist meistens bei beiden Diagnosen positiv.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

  • Blutuntersuchungen sind ohne zusätzlichen Nutzen.

Diagnostik beim Spezialisten

  • Bildgebende Diagnostik
    • CT oder MRT sind nur zum Ausschluss anderer Erkrankungen sinnvoll.1
  • EMG
    • Ein pathologisch verlängerter peronealer H-Reflex ist hinweisgebend für ein Piriformis-Syndrom.
      • FAIR-Test (Flexion, Adduktion, InnenRotation) zur max. Belastung des M. piriformis
    • Verlängerung > 5 ms ist verdächtig auf ein Piriformis-Syndrom.19
  • Diagnostische Injektion von einem Lokalanästhestikum
    • Wird häufig genutzt als ein weiterer Hinweis zur Diagnosestellung.10
    • Injektion in einen palpablen, schmerzhaften Triggerpunkt1
      • anschließend deutliche Schmerzlinderung bei Abduktion und Außenrotation

Indikationen zur Überweisung

  • Bei unklarer Diagnose oder zum Ausschluss anderer Erkrankungen

Checkliste zur Überweisung

Piriformis-Syndrom

  • Zweck der Überweisung
    • Bestätigende Diagnostik? Therapie?
  • Anamnese
    • Wann haben die Beschwerden begonnen? Welche auslösenden Faktoren gab es? Entwicklung?
    • Symptome: Schmerzen? Lokalisierung? Auslösende Umstände? Welche Auswirkungen gibt es auf sportliche oder sonstige körperliche Aktivitäten?
    • Weitere relevante Erkrankungen? Regelmäßige Medikamente?
    • Welche Therapien wurden bereits versucht und mit welchem Resultat?
    • Konsequenzen?
  • Klinische Untersuchung
    • Schmerzlokalisierung? Isometrischer Test der Außenrotation sowie der Abduktion der Hüfte?
    • evtl. periphere neurologische Befunde (vgl. Ischias)
  • Ergänzende Untersuchungen
    • Evtl. Ergebnisse einer Ultraschalluntersuchung, einer MRT oder eines anderen diagnostischen Verfahrens?

Therapie

Therapieziele

  • Vollständiger Rückgang der Schmerzen sowie evtl. Funktionseinschränkungen

Allgemeines zur Therapie

  • Multimodale konservative Therapie mit gutem Effekt10
    • körperliche Schonung, Anpassung des Trainingsprogramms bei Sportlern20
      • Krafttraining reduzieren, mehr dehnen.
    • Physiotherapie
    • evtl. Analgetika zur schmerzfreien Beübung
    • Injektion von Lokalanästhetika in schmerzhafte Triggerpunkte

Empfehlungen für Patienten

  • Vermeidung von Aktivitäten, die die Beschwerden hervorrufen.
    Dehnübungen beim Piriformis-Syndrom
    Dehnübungen beim Piriformis-Syndrom
  • Vor dem Dehnprogramm die Muskulatur durch Applikation von Wärme lockern.
  • Dehnen des M. piriformis, beispielhafte Übung für den rechten M. piriformis:
    • Patient in Rückenlage, Flexion des Hüft- und Kniegelenks der rechten Seite
      Dehnen hilft
      Dehnübungen beim Piriformis-Syndrom
    • Linke Hand umfasst den rechten Fußaußenrand und zieht ihn in Richtung der linken Schulter.
    • Rechte Hand drückt das rechte Kniegelenk nach unten rechts.
      • Es sollte ein Dehnungsgefühl im lateralen Glutealbereich auftreten.

 

Dehnung der Gesäßmuskulatur
Dehnung der Gesäßmuskulatur
  • Zudem die M. iliopsoas, M. tensor fasciae latae sowie Oberschenkel- und Gesäßmuskulatur in das Dehnprogramm einbeziehen. 
    • Cave: Vorsichtiges, sanftes Dehnen, um eine weitere Reizung des Nerves zu vermeiden!1
  • Bei sitzenden Tätigkeiten alle 20 min aufstehen und strecken.
    Dehnung der Gesäßmuskulatur
    Dehnung der Gesäßmuskulatur
  • Warme Vollbäder nehmen.

Medikamentöse Therapie

  • Zunächst NSAR, ggf. zusätzlich Muskelrelaxanzien und Mittel gegen neuropathische Schmerzen21
  • Injektionstherapie mit einem Lokalanästhetikum
    • Ultraschall-, CT- oder MRT-geführte Injektionen können die richtige Platzierung der Injektion sicherstellen.22-23
    • Die Injektion eines Lokalanästhetikums ist sehr effektiv.24
      • Kortikosteroide haben keinen zusätzlichen Nutzen.24
  • Injektionstherapie mit Botulinum Toxin Typ A
    • 100–200 internationale Einheiten in Kochsalzlösung in den Triggerpunkt injizieren.25
    • Gute Schmerzlinderung und Verbesserung der Lebensqualität, jedoch sind für eine eindeutige Empfehlung noch größere, randomisierte Studien nötig.10,25

Weitere Behandlungen

  • Physiotherapie als elementarer Bestandteil der multimodalen Therapie10
    • Wärme, Ultraschall, Anleitung von Dehnübungen
    • Behandlung von Triggerpunkten
  • Manipulationstherapie
    • mögliche Alternative
  • Operation
    • bei Versagen der konservativen und Injektionstherapie
    • Spaltung der Piriformis-Sehne oder Neurolyse
      • insbesondere bei posttraumatischen Patienten mit sehr guten Ergebnissen8

Prävention

  • Auch Symptomfreiheit erreicht ist, sollte ein tägliches Dehnprogramm fortgeführt werden.
  • Gang- und Haltungsanalyse sowie Auswahl des passenden Schuhwerks1
    • Fehlbelastung mit Überanspruchung des M. piriformis vermeiden.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Prognose

  • Bei adäquater Therapie mit Physiotherapie und Injektionen ist die Prognose sehr gut.1
  • Nach 6 Wochen Therapie kaum Beschwerdepersistenz bzw. Rezidive1
  • Nach einem operativem Eingriff können die sportlichen Aktivitäten nach 2–3 Monaten wiederaufgenommen werden.1

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Illustrationen

PiriformisObturatorMusclesSciaticNerve.jpg
M. piriformis (Quelle: NCBI, Copyright © 2019, StatPearls Publishing LLC, http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)
Dehnen hilft
Dehnübungen beim Piriformis-Syndrom
Dehnung der Gesäßmuskulatur
Dehnung der Gesäßmuskulatur

Quellen

Literatur

  1. Shah S. Piriformis syndrome. Medscape, last updated Dec 21, 2018. emedicine.medscape.com
  2. Filler AG, Haynes J, Jordan SE, et al. Sciatica of nondisc origin and piriformis syndrome: diagnosis by magnetic resonance neurography and interventional magnetic resonance imaging with outcome study of resulting treatment. J Neurosurg Spine 2005; 2:99. PubMed
  3. Lewis AM, Layzer R, Engstrom JW, et al. Magnetic resonance neurography in extraspinal sciatica. Arch Neurol 2006; 63:1469. PubMed
  4. Halpin RJ, Ganju A. Piriformis syndrome: a real pain in the buttock? Neurosurgery 2009; 65:A197. PubMed
  5. Hopayian K, Song F, Riera R, Sambandan S. The clinical features of the piriformis syndrome: a systematic review. Eur Spine J 2010; 19:2095. PubMed
  6. Singh US, Meena RK, Singh CAK, et al. Prevalence of piriformis syndrome among the cases of low back/buttock pain with sciatica: A prospective study. Journal of Medical Society 2013; 27(2): 94-99. www.jmedsoc.org
  7. Kean Chen C, Nizar AJ. Prevalence of piriformis syndrome in chronic low back pain patients. A clinical diagnosis with modified FAIR test.. Pain Pract 2013; 13(4): 276-81. www.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Benson ER, Schutzer SF: Posttraumatic piriformis syndrome: diagnosis and results of operative treatment. J Bone Joint Surg 1999; 81A (7): 941-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Natsis K, Totlis T, Konstantinidis GA, et al. Anatomical variations between the sciatic nerve and the piriformis muscle: a contribution to surgical anatomy in piriformis syndrome. Surg Radiol Anat 2014; 36(3): 273-80. www.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Jankovic D, Peng P, van Zundert A. Brief review: piriformis syndrome: etiology, diagnosis, and management. Can J Anaesth 2013; 60(10): 1003-12. www.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Filler AG, Haynes J, Jordan SE, et al. Sciatica of nondisc origin and piriformis syndrome: diagnosis by magnetic resonance neurography and interventional magnetic resonance imaging with outcome study of resulting treatment. J Neurosurg Spine 2005; 2(2): 99-115. www.ncbi.nlm.nih.gov
  12. Miller TA, White KP, Ross DC. The diagnosis and management of piriformis syndrome: myths and facts. Can J Neurol Sci 2012 Sep;39(5):577-83. pmid:22931697 PubMed
  13. Hopayian K, Song F, Riera R, et al. The clinical features of the piriformis syndrome: a systematic review. Eur Spine J 2010; 19(12): 2095-102. www.ncbi.nlm.nih.gov
  14. Silver JK, Leadbetter WB: Piriformis syndrome: assessment of current practice and literature review. Orthopedics 1998 Oct; 21(10): 1133-5. PubMed
  15. Cass SP. Piriformis syndrome: a cause of nondiscogenic sciatica.. Curr Sports Med Rep 2015; 14(1): 41-44. www.ncbi.nlm.nih.gov
  16. Durrani Z, Winnie AP. Piriformis muscle syndrome: an underdiagnosed cause of sciatica. J Pain Symptom Manage 1991; 6(6): 374-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
  17. Freiberg AH. Sciatic pain and its relief by operations on muscle and fascia. Arch Surg 1937; 34(2): 337-50. jamanetwork.com
  18. Rodrigue T, Hardy RW. Diagnosis and treatment of piriformis syndrome. Neurosurg Clin N Am 2001; 12(2): 311-19. www.ncbi.nlm.nih.gov
  19. Najdi H, Mouarbes D, Abi-Akl J, et al. EMG in piriformis syndrome diagnosis: Reliability of peroneal H-reflex according to results obtained after surgery, Botox injection and medical treatment. J Clin Neurosci 2019; 59(6): 55-61. www.ncbi.nlm.nih.gov
  20. Stewart JD, Foye PM, Cole JL. Piriformis syndrome. Muscle Nerve 2010; 41:428. PubMed
  21. Dworkin RH, O'Connor AB, Backonja M, et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations. Pain 2007; 132(3): 237-51. www.ncbi.nlm.nih.gov
  22. Fowler IM, Tucker AA, Weimerskirch BP, Moran TJ, Mendez RJ. A randomized comparison of the efficacy of 2 techniques for piriformis muscle injection: ultrasound-guided versus nerve stimulator with fluoroscopic guidance. Reg Anesth Pain Med. 2014 Mar-Apr. 39(2):126-32. www.ncbi.nlm.nih.gov
  23. Ozisik PA, Toru M, Denk CC, Taskiran OO, Gundogmus B. CT-guided piriformis muscle injection for the treatment of piriformis syndrome. Turk Neurosurg. 2014. 24(4):471-7. www.ncbi.nlm.nih.gov
  24. Misirlioglu TO, Akgun K, Palamar D, Erden MG, Erbilir T. Piriformis syndrome: comparison of the effectiveness of local anesthetic and corticosteroid injections: a double-blinded, randomized controlled study. Pain Physician. 2015 Mar-Apr. 18 (2):163-71. www.ncbi.nlm.nih.gov
  25. Yoon SJ, Ho J, Kang HY, et al. Low-dose botulinum toxin type A for the treatment of refractory piriformis syndrome. Pharmacotherapy 2007; 27(5): 657-65. www.ncbi.nlm.nih.gov

Autoren

  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
  • Paul Ackermann, docent och bitr överläkare, Ortopediska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset (Medibas)
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Piriformissyndromet
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Piriformissyndrom; Piriformis-Syndrom; Reizung des N. ischiadicus; N. ischiadicus-Reizung; Nervus ischiadicus; Ischias-Fälle; Glutealschmerzen; Gesäßschmerzen; Schmerzen beim Sitz; Nervenkompression; Entrapment
Piriformis-Syndrom
BBB MK 14.08.2019, komplett überarbeitet, einige Stellen umgeschrieben (AiW Ortho). Check GO 4.2.
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Definition:Reizung des N. ischiadicus durch den M. piriformis. Häufigkeit:Verantwortlich für bis zu 6 % aller Ischias-Beschwerden. Symptome:Typischerweise gluteale Schmerzen mit Schmerzaggravation beim Sitzen.
Physiotherapie/Sportmedizin
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