Allgemeine Informationen

Definition

• Asthma ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung der Atemwege, die durch bronchiale Hyperreagibilität und reversible Atemwegsobstruktion zu respiratorischen Symptomen führt.^1-2
  
  • Typische Symptome sind anfallsartiger Husten, Atemnot und Engegefühl in der Brust.
• Man unterscheidet grundsätzlich folgende Formen:²
  • allergisches (extrinsisches) Asthma
    • Auslöser sind spezifische Allergene.
    • Assoziation mit anderen allergischen/atopischen Erkrankungen
  • nichtallergisches (intrinsisches) Asthma
    • Auslöser sind z. B. Infektionen der Atemwege oder Medikamentenintoleranz (häufig ASS oder NSAR).
  • weitere Phänotypen
    • z. B. eosinophiles Asthma oder Cough Variant Asthma

Definition schweres Asthma²

• Bei Kindern und Jugendlichen liegt ein schweres Asthma vor, wenn bei sachgerechter und adäquat durchgeführter Therapie mit dem Ziel einer guten Asthmakontrolle dauerhaft (> 6 Monate) eine Add-on-Therapie mit einem langwirkenden Anticholinergikum (LAMA) oder einem monoklonalen Antikörper erfolgen und/oder eine hohe inhalative Glukokortikoid(ICS)-Tagesdosis verabreicht werden muss.

Häufigkeit

• Prävalenz in Deutschland
  • Etwa 10 % der Kinder in Deutschland sind von Asthma betroffen.^1,3
  • Die 12-Monats-Prävalenz liegt bei 4,0 %.²
  • Im Gegensatz zu Erwachsenen sind Jungen häufiger betroffen als Mädchen.^2-3
  • Asthma ist die häufigste chronische Erkrankung im Kindesalter.⁴
  • Bei Kindern handelt es sich überwiegend um allergisches Asthma.
• Prävalenz weltweit
  • Während die Prävalenz von Asthma in der westlichen Welt in den letzten Jahrzehnten zugenommen hat, nahm die Zahl der Krankenhauseinweisungen und Todesfälle deutlich ab.^3,5-6
  • Weltweit litten im Jahr 2015 etwa 358,2 Mio. Menschen an Asthma bronchiale, und die Zahl der Todesfälle durch die Erkrankung wurde auf 400.000 geschätzt.⁵
  • Als mögliche Gründe für den Anstieg der Häufigkeit in den letzten Jahrzehnten werden diskutiert:
  • weniger Kontakt zu nicht-pathogenen Bakterien (Hygiene-Hypothese)⁷
  • genetische und epigenetische Faktoren^8-9
  • Umwelteinflüsse (z. B. Luftverschmutzung)^10-11
  • Die lange Zeit ansteigende Prävalenz von Asthma scheint in der westlichen Welt zuletzt ein Plateau erreicht zu haben.¹²

Ätiologie und Pathogenese

• Asthma ist eine heterogene Erkrankung mit unterschiedlichen pathophysiologischen Mechanismen.¹
• Die Entstehung von Asthma ist multifaktoriell mit genetischer Disposition und exogenen Faktoren sowie Verstärkung durch psychosoziale Aspekte.²
• Lebensumstände wie Ernährung und Hygiene spielen vermutlich eine große Rolle, da es zwischen verschiedenen Weltregionen große Unterschiede in der Häufigkeit von Asthma gibt.

Ursachen für Asthma

• Genetische und epigenetische Faktoren
  • Es existiert eine komplexe, polygene erbliche Veranlagung für Asthma.
  • Zahlreiche Gene, die mit einem erhöhten Asthmarisiko assoziiert sind, wurden bisher identifiziert.⁹
  • Genetische Faktoren scheinen vor allem bei Asthma vor dem 12. Lebensjahr eine wichtige Rolle zu spielen.⁸
• Umweltfaktoren
  • Luftverschmutzung, z. B. durch Verkehr in Städten, scheint mit einem höheren Risiko für Asthma assoziiert zu sein.¹¹
  • Verschmutzung und Allergene in Innenräume, z. B. Hausstaubmilben, Rauch oder Hautschuppen von Tieren können zur Entstehung von Asthma beitragen.¹³
  • Exposition gegenüber Zigarettenrauch in der Schwangerschaft und frühen Kindheit führt zu einem erhöhten Erkrankungsrisiko.
  • In Schottland wurde nach Einführung des Rauchverbots 2006 ein jährlicher Rückgang der Anzahl stationärer Behandlungen von Kindern mit Asthma von 18 % festgestellt.¹⁴
  • Eine Kindheit auf einem Bauernhof (Diversität an Mikroorganismen) hat protektive Wirkung.^10,15
• Exposition gegenüber Tieren
  
  • Allergien gegen Hausstaubmilben und Katzen gelten als wichtiger Faktor bei der Entwicklung von weiteren Allergien.^4,16
  • Anhaltender Kontakt mit anderen Tieren in den ersten Lebensjahren scheint dagegen mit einem reduzierten Risiko für Asthma oder andere atopische Erkrankungen assoziiert zu sein.¹⁰
• Rezidivierende Virusinfektionen der oberen Atemwege in einem frühen Lebensstadium
  • Es ist unklar, ob Infektionen an der Entstehung von Asthma beteiligt sind oder dieser vorbeugen (Hygiene-Hypothese).¹
  • In einer Studie wurde festgestellt, dass diese das Risiko, Asthma bis zum Schulalter zu entwickeln, reduzieren.¹⁷
  • Jedoch scheinen respiratorische Virusinfektionen, besonders RSV- und Rhinovirus-Infektionen, sowohl für das Auftreten von Asthma als auch für das Provozieren akuter Asthmaanfälle von Bedeutung zu sein.
    • Etwa 80–95 % der Asthmaexazerbationen bei Schulkindern sollen im Zusammenhang mit viralen Atemwegsinfekten stehen.¹⁸
• Adipositas
  • Übergewicht ist mit der Entstehung der Erkrankung, einem schwereren Verlauf und schlechterem Therapieansprechen assoziiert.¹⁹
• Assoziation zu atopischen Erkrankungen^20-23
  • atopisches Ekzem (Neurodermitis)
  • allergische Rhinitis (Heuschnupfen)
  • allergische Konjunktivitis
  • Urtikaria
• Medikamente
  • Eine Metaanalyse zeigt Hinweise, dass die Exposition gegenüber Paracetamol früh im Leben mit einer späteren Entwicklung von Asthma assoziiert ist.²⁴
  • Bei einer prospektiven Untersuchung einer Geburtskohorte aus 620 Kindern mit Allergieerkrankungen in der Familie wurde kein Zusammenhang zwischen einer Paracetamol-Einnahme und der Entwicklung von Asthma gefunden.²⁵
  • Eine Behandlung mit Breitbandantibiotika während der fetalen Entwicklung und in der frühen Lebensphase ist möglicherweise mit vermehrtem Auftreten von Asthma assoziiert. Eindeutige Belege fehlen aber bisher.^26-27
  • Es wird empfohlen, Paracetamol und Breitbandantibiotika in der Schwangerschaft und ersten Lebensphase nur bei klarer Indikation einzusetzen.¹

Pathogenese

• Der Krankheitsprozess ist bei Asthma sehr variabel.
• Die Einteilung der Asthmaformen in Phänotypen folgt der Annahme, dass die Erkrankung bestimmter Patientengruppen sowohl durch eine ähnliche Pathophysiologie als auch durch ähnliche klinische Merkmale gekennzeichnet ist.²
• Man unterscheidet folgende Phänotypen:²
  • allergisches (extrinsisches) Asthma
    • atopische Disposition
    • häufig begleitet von Allergien
    • Nachweis spezifischer IgE im Serum
    • saisonaler (z. B. Gräserpollen) oder perennialer (z. B. Hausstaubmilben) Verlauf
  • nichtallergisches (intrinsisches) Asthma
    • ohne Nachweis einer Sensibilisierung
    • oft Atemwegsinfektion als Trigger
  • weitere Sonderformen (siehe nächster Abschnitt)
• Asthma kann auf verschiedenen Wegen Einfluss auf die Atemwege haben:
  • Veränderungen der Schleimhäute
  • Veränderungen der Immunantwort
  • Veränderungen der neuromuskulären Antwort
  • Veränderungen der Gefäßversorgung
• Meist kommt es zu einem erhöhten Aufkommen von eosinophilen Granulozyten, Mastzellen, T-Lymphozyten und Entzündungsmediatoren und anderen Zytokinen in den Atemwegen.
• Die Entzündungs- und Wachstumsfaktoren führen zu einer Hypertrophie und Hyperplasie der glatten Muskulatur und dadurch zur Obstruktion.
• Die Reflexaktivität und Sensibilität der Bronchialwand ist verändert, was zu der bronchialen Hyperreagibilität beiträgt.

Sonderformen des Asthmas¹

• „Typ-2“- bzw. „Type-2-High“-Asthma
  • Beruht auf der Erkenntnis, dass bestimmte Zytokine wie IL-5 und IL-13 nicht nur von allergenspezifischen T-Helfer-Zellen, sondern auch von allergenunspezifischen „Innate Lymphoid Cells“ (ILC2) freigesetzt werden können.
  • Die damit assoziierten Entzündungsmarker Bluteosinophile und exhaliertes Stickstoffmonoxid werden als „Typ-2-Biomarker“ bezeichnet.
  • Einerseits spricht eine Typ-2-Entzündung therapeutisch meist gut auf inhalative Kortikosteroide (ICS) und orale Kortikosteroide (OCS) an, andererseits beeinflussen ICS und OCS die Marker der Typ-2-Entzündung erheblich.
  • Es ist umstritten, ob ein „Type-2-Low“-Phänotyp überhaupt bei einem klassischen Asthma existiert. Bei Nachweis niedriger Typ-2-Marker sollte geprüft werden, ob
    1. möglicherweise eine andere Diagnose vorliegt, die ein Asthma imitiert.
    2. eine chronische Infektion das Entzündungsgeschehen überlagert. 
    3. die Typ-2-Marker durch eine hochdosierte Glukokortikoid-Therapie iatrogen supprimiert sind.
  • Folgende Grenzwerte für die Typ-2-Entzündung wurden für Patient*innen mit Asthma unter bestehender ICS-Therapie vorgeschlagen:
    
    • eosinophile Granulozyten im Blut ≥ 150/μl – und/oder –
    • Stickstoffmonoxid im Exhalat (FeNO) ≥ 20 ppb – und/oder –
    • eosinophile Granulozyten im Sputum ≥ 2 % – und/oder –
    • allergische Pathogenese (positive Anamnese in Zusammenhang mit Nachweisen einer entsprechenden Sensibilisierung gegen typische Aeroallergene)
• Eosinophiles versus nicht-eosinophiles Asthma
  • Die Unterscheidung der Subtypen erfolgt vor allem anhand von Sputum- Untersuchungen und anhand des Differenzialblutbildes.
  • Ab welchem Grenzwert der Bluteosinophilen-Konzentration von einer „Blut-Eosinophilie“ gesprochen werden kann, ist noch nicht abschließend geklärt.
    • Würde man einen Grenzwert von 150 Eosinophilen/μl postulieren, wäre die Mehrheit „eosinophil“. Würde man einen Grenzwert von 300 Eosinophilen/μl postulieren, wäre die Mehrheit „nicht-eosinophil“.
    • Definition laut NVL: zweimaliger Nachweis ≥ 300 Eosinophilen/μl Blut außerhalb von Exazerbationen in den vergangenen 2 Jahren²
  • Therapeutisch bedeutsam ist, dass sich die Patient*innen mit eosinophilem und nicht-eosinophilem Asthma in ihrem Ansprechen auf ICS deutlich unterscheiden.
  • Des Weiteren gewinnt diese Klassifikation eine zunehmende Bedeutung für die Indikationsstellung einer Biologikatherapie, da eine Eosinophilenvermehrung das Ansprechen auf bestimmte Biologika wahrscheinlicher macht (Omalizumab, Dupilumab, Tezepelumab) oder überhaupt erst ein Ansprechen voraussagt (Anti-IL-5-Biologika).
• „Cough Variant Asthma“
  • Patient*innen leiden unter chronischem, trockenem Husten aufgrund einer unspezifischen bronchialen Hyperreagibilität ohne weitere typische Asthmasymptome (Atemnot, Giemen, Brummen).
  • Die Lungenfunktion und die Röntgenaufnahme der Thoraxorgane sind normal.
  • 1/3 der Patient*innen mit Cough Variant Asthma entwickelt im weiteren Verlauf ein klassisches Asthma.
  • Patient*innen mit Cough Variant Asthma sprechen gut auf klassische antiasthmatische Therapieoptionen an, eine frühzeitige Therapie kann den Übergang in ein klassisches Asthma verhindern.
• Aspirin Exacerbated Respiratory Disease (AERD) 
  • früher: „Asthma bei Aspirinintoleranz“
  • Intoleranz gegenüber Hemmern der Cyclooxygenase-1 (COX-1) wie Acetylsalicylsäure (ASS) oder Ibuprofen
  • Es wird vermutet, dass diese pharmakologische Intoleranz eine vorbestehende Schädigung der Atemwege lediglich aggraviert, nicht jedoch auslöst.
  • Die genaue Prävalenz ist unklar, Angaben schwanken zwischen 5,5 % und 12,4 % der Asthma-Patient*innen.
  • klassischerweise begleitet von Nasenpolypen und chronischer Sinusitis (Samter-Trias)
• Anstrengungsinduzierte Bronchokonstriktion
  • früher: „Anstrengungsasthma“
  • Körperliche Belastung führt zur Atemwegsobstruktion.
  • Als Ursache wird eine wiederholte Austrocknung der Schleimhäute, die ein Remodeling der Atemwege und die Entwicklung einer bronchialen Hyperreagibilität fördert, postuliert.
  • Tritt gehäuft bei Ausdauersportarten (vermehrte Atemleistung) auf.
    • Cave bei Sportler*innen: Behandlung mit Beta-2-Sympathomimetika unterliegt den Regularien der WADA (World Anti-Doping Association)!

Prädisponierende Faktoren

Faktoren, die die Entstehung oder den Verlauf von Asthma beeinflussen können

• Genetische Prädisposition
  • Kinder mit genetischer Vorbelastung (sog. Risikokinder) sind dadurch definiert, dass mindestens ein Elternteil oder Geschwister unter einer atopischen Erkrankung leiden.²⁸
• Vorhandensein anderer Erkrankungen des atopischen Formenkreises (z. B. Ekzem, Rhinitis) ²
• Tabakrauch
• Einnahme von Antibiotika und Paracetamol in der Schwangerschaft durch die Mutter^27-29
• Psychosoziale Belastungen²
• Adipositas¹⁹

Auslösende Faktoren

• Siehe auch den Artikel Asthmaanfall bei Kindern und Jugendlichen.
• Es gibt zahlreiche Faktoren, die einen akuten Asthmaanfall auslösen können:
  • Atemwegsinfektionen, v. a. viraler Genese^18,29
  • Allergenexposition
  • Exposition gegenüber (Tabak-)Rauch
  • kalte Luft
  • körperliche Belastung
  • psychische Belastung (Angst)
  • Medikamente (z. B. ASS)

ICPC-2

• R96 Asthma

ICD-10

• J45 Asthma
  • J45.0 Vorwiegend allergisches Asthma bronchiale
  • J45.1 Nichtallergisches Asthma bronchiale
  • J45.8 Mischformen des Asthma bronchiale
  • J45.9 Asthma bronchiale, nicht näher bezeichnet
• J46 Status asthmaticus, inkl. akutes schweres Asthma bronchiale

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose Asthma soll anhand der Anamnese, charakteristischer Symptome und der Befunde der Lungenfunktionsprüfungen gestellt werden und sollte typische Biomarker berücksichtigen.¹
• Bei jungen Kindern, die zur Kooperation bei der Lungenfunktionsprüfung noch nicht in der Lage sind, ist die Diagnosestellung erschwert. Neben familien- und eigenanamnestischen Hinweisen auf atopische Erkrankungen sollen gezielt erfragt/getestet werden:¹
  • ≥ 3 asthmatypische Episoden im letzten Jahr
  • stationärer Aufenthalt wegen Symptomatik einer Atemwegsobstruktion
  • giemende Atemgeräusche/trockener Husten ohne Infekt, insbesondere bei körperlicher Anstrengung
  • Ansprechen der Symptome auf einen Therapieversuch mit antiasthmatisch wirkenden Medikamenten
  • Nachweis einer Sensibilisierung gegenüber Aeroallergenen und/oder Blut-Eosinophilie
• Ein positiver Reversibilitätstest, in Zusammenhang mit einer typischen Asthma-Symptomatik, sichert die Diagnose Asthma.¹
  • Auch bei fehlender SABA-Reversibilität kann ein Asthma diagnostiziert werden, falls weitere Hinweise auf ein Asthma (erhöhte Typ-2-Marker und ein Ansprechen auf ICS- Therapie) vorliegen.

Akuter Asthmaanfall

• Zur Diagnostik und Therapie des akuten Asthmaanfalls siehe den Artikel Asthmaanfall bei Kindern und Jugendlichen.

Leitlinien zur Diagnostik

• In Deutschland existieren sowohl eine Leitlinie von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP)¹ als auch eine Nationale Versorgungsleitlinie Asthma (NVL).² Der folgende Leitlinienkasten fasst die gemeinsamen Aussagen der beiden Leitlinien zusammen.
• Deutliche Abweichungen voneinander sind kursiv gekennzeichnet.

Algorithmus für die Diagnostik des Asthmas 

• Die NVL bietet einen Algorithmus für die Diagnostik des Asthmas an.
  • Die DGP nennt für die lungenfachärztliche Versorgung zwei weitere essenzielle diagnostische Bausteine, die von der NVL nicht als obligat angesehen werden, den Nachweis eines erhöhten bronchialen Entzündungsniveaus mittels FeNO-Messung (in der pneumologisch-fachärztlichen Praxis) und die allergologische Stufendiagnostik.¹

Differenzialdiagnosen

Säugling

• Virusinduzierte obstruktive Bronchitis
• Bronchiolitis (RS-Virus)
• Angeborener Herzfehler
• Fremdkörperaspiration
• Mukoviszidose (zystische Fibrose)
• Kongenitale Anomalien, z. B. Tracheo-Bronchomalazie

Kleinkind

• Bronchiolitis
• Pseudokrupp 
• Epiglottitis
• Keuchhusten
• Fremdkörperaspiration
• Virale Bronchitis
• Pneumonie
• Mukoviszidose (zystische Fibrose)
• Diabetische Ketoazidose
• Gastroösophagealer Reflux (v. a. nachts und im Liegen Symptome)

Kinder und Jugendliche

• Chronische Bronchitis
• Pneumonie
• Pneumothorax
• Hyperventilation
• Diabetische Ketoazidose
• Fremdkörperaspiration
• Psychogen bedingte Atembeschwerden
• Stimmbanddysfunktion (Vocal Cord Dysfunction, VCD)
• Gastroösophagealer Reflux (v. a. nachts und im Liegen Symptome)

Anamnese

• Siehe den Leitlinienkasten Anamnese.
• Die meisten Kinder entwickeln Asthmasymptome vor dem 5. Lebensjahr.³²
• Bei Kleinkindern sind folgende Besonderheiten in der Anamnese zu beachten:
• Rezidivierende Episoden von keuchendem Husten können ein Hinweis auf eine Asthmaerkrankung sein.³¹
• Einige Kinder können ihre Beschwerden nicht eindeutig schildern oder greifen auf andere Umschreibungen zurück.³

Klinische Untersuchung

• Siehe Leitlinienkasten Abschnitt Klinische Untersuchung.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Die Durchführbarkeit der diagnostischen Maßnahmen ist bei Kindern abhängig vom Alter und der Kooperationsfähigkeit.
  • Eine zuverlässige Lungenfunktionsdiagnostik ist häufig erst ab dem 4.–5. Lebensjahr möglich.

Lungenfunktionsdiagnostik

• Siehe Leitlinienkasten Abschnitt Lungenfunktionsdiagnostik.

Labordiagnostik

• Siehe Leitlinienkasten Abschnitt Laboruntersuchung.
• NVL: zur Diagnosestellung keine Laboruntersuchungen erforderlich, jedoch zur Differenzialdiagnostik geeignet²
• DGP: Sieht absolute Eosinophilenzahl als wichtigen Biomarker für die lungenfachärztliche Diagnostik zur Eingrenzung des Asthma-Phänotyps und der Asthma-Prognose.¹

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Für weitere apparative Untersuchungen siehe Leitlinienkasten Abschnitt Weitere Untersuchungen.
• Für allergologische Stufendiagnostik siehe Leitlinienkasten Abschnitt Allergologische Stufendiagnostik.

Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung

• Indikationen zur Überweisung an (pädiatrische) Pneumolog*innen²
  • Überweisungsindikation prüfen:
    • Zweifel an der Diagnose 
    • unzureichende Asthmakontrolle trotz intensivierter Behandlung
    • vorausgegangene Notfallbehandlung
    • Verdacht auf Begleiterkrankungen, die die Asthmakontrolle negativ beeinflussen.
  • Überweisung indiziert:
    • Kinder und Jugendliche, deren Asthma eine Behandlung der Therapiestufe 4–5 erfordert.
    • Indikationsstellung und Initiierung der Behandlung mit monoklonalen Antikörpern bei Kindern und Jugendlichen
    • Vor dem Übergang in Stufe 5 oder 6 sollte eine erweitere Diagnostik in einem kinderpneumologischen Zentrum erfolgen.
• Indikationen zur Krankenhauseinweisung²
  • Bei einem schweren oder lebensbedrohlichen Asthmaanfall sollte nach der Initialtherapie die sofortige Einweisung in ein Krankenhaus organisiert werden, ggf. mit notärztlicher Begleitung (bei lebensbedrohlichem Anfall).
  • Zeigt sich 30–60 min nach der initialen Versorgung des leichten bis mittelschweren Asthmaanfalls keine nachhaltige Besserung, empfiehlt die Leitliniengruppe die umgehende Einweisung in das Krankenhaus bzw. die weitergehende Behandlung in der Notaufnahme.

Therapie

Therapieziele

• Erreichen und der Erhalt einer Asthma-Remission^1-2
• Vermeidung von:²
• akuten und chronischen Krankheitserscheinungen (z. B. Symptome, Asthmaanfälle)
• Beeinträchtigung der physischen, psychischen und geistigen Entwicklung
• Beeinträchtigung der Aktivitäten im Alltag (z. B. Sport, soziale Aktivitäten)
• Komplikationen und Folgeschäden
• unerwünschten Wirkungen der Therapie
• Verbesserung der gesundheits- und asthmabezogenen Lebensqualität

Allgemeines zur Therapie

Grundsätze in der Behandlung von Asthma

• Aktuelles Konzept der medikamentösen Asthmatherapie: weg von der Symptom-Bekämpfung mit kurzwirksamen und nebenwirkungsreichen Medikamenten, hin zur Symptom-Prävention mit nachhaltigen und nebenwirkungsarmen Medikamenten¹
• Grundlage der Therapie ist der Grad der Asthmakontrolle.^1-2
  • Es werden drei Grade der Asthmakontrolle definiert:
    
    1. kontrolliertes Asthma
    2. teilweise kontrolliertes Asthma
    3. unkontrolliertes Asthma
  • Verlaufsbeobachtung und wiederholte Beurteilung der Asthmakontrolle
    • Beurteilung der Therapieziele und ggf. Anpassung (Intensivierung/Reduktion)
• Meidung der auslösenden Faktoren (z. B. Allergenexposition)
• Stufenbasierte, medikamentöse Langzeittherapie
  • Verbrauch an Bedarfsmedikation durch langfristige antientzündliche Therapie möglichst minimieren.
• Information und Patientenschulung von Betroffenen und Angehörigen
• Bei allergischem Asthma ggf. Versuch der frühzeitigen Hyposensibilisierung
• Zur Behandlung bei Erwachsenen siehe auch den Artikel Asthma.
• Zur Akuttherapie im Asthmaanfall siehe auch:
  • Asthmaanfall bei Erwachsenen
  • Asthmaanfall bei Kindern und Jugendlichen

Grad der Asthmakontrolle

• Siehe Tabelle Grade der Asthmakontrolle bei Kindern und Jugendlichen.
• Cave: Unterschiede in der Asthmakontrolle zwischen NVL und GINA!
• Bei Kindern und Jugendlichen wird jegliches Vorhandensein von Symptomen tagsüber bzw. jeglicher Einsatz einer Bedarfsmedikation in einer beliebigen Woche von der Leitliniengruppe der NVL Asthma bereits als Hinweis für eine Verminderung der Symptomkontrolle angesehen.²
• In der GINA werden Kinder ab einem Alter von 6 Jahren, Jugendliche und Erwachsene gemeinsam betrachtet. Asthmasymptome dürfen bis zu 2-mal in der Woche auftreten bzw. die Bedarfsmedikation bis zu 2-mal in der Woche angewandt werden, bevor eine Einschränkung der Symptomkontrolle gesehen wird.³¹
• Diese leichte Abwandlung trägt dem Umstand Rechnung, dass die GINA einen internationalen Geltungsbereich mit teilweise anderen sozioökonomischen Verhältnissen und Versorgungsstandards als Deutschland aufweist.²

Klimabewusste Verordnung von inhalativen Arzneimitteln

• Die Angaben zu diesem Abschnitt beziehen sich auf die entsprechende Leitlinie der DEGAM.³³
• Dosieraerosole (DA) benutzen Treibmittel, um den Wirkstoff in tiefe Lungenabschnitte zu transportieren.
  • Diese schädigen zwar die Ozonschicht nicht, sind aber starke Treibhausgase.
  • Dadurch haben DA im Vergleich zu Pulverinhalatoren ein vielfach höheres Schädigungspotenzial für die Atmosphäre.
• Nichtsdestotrotz sind DA in folgenden Fällen indiziert:
  • bei Kindern < 5 Jahre für die Inhalation von Beta-2-Sympathomimetika oder Glukokortikosteroiden
  • bei akutem Asthmaanfall
• Verschreibende, Apotheker*innen und Patient*innen sollten berücksichtigen, dass zwischen den einzelnen DA beträchtliche Unterschiede in ihrem Global Warming Potential bestehen, und das DA mit einem möglichst niedrigen GWP bevorzugen, wenn sie klinisch vergleichbar wirksam sind.
• Bei stabilem Asthma ab einem Alter von 5 Jahren sind andere inhalative Arzneimittel genauso effektiv wie ein DA.

Medikamentöse Therapie

Medikamentöse Stufentherapie bei Kindern und Jugendlichen

Dosierung inhalativer Kortikosteroide (ICS)

• Siehe Vergleichstabelle der Dosierungen inhalativer Kortikosteroide (ICS) für Kinder und Jugendliche.

Behandlung im akuten Asthmaanfall

• Siehe Artikel Asthmaanfall bei Kindern und Jugendlichen.
• In Deutschland existieren sowohl eine Leitlinie von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP)¹ als auch eine Nationale Versorgungsleitlinie Asthma (NVL).² Der folgende Leitlinienkasten fasst die gemeinsamen Aussagen der beiden Leitlinien zusammen. Deutliche Abweichungen voneinander sind kursiv gekennzeichnet.

Inhalationstechnik und Wahl des Inhalationssystems

• Auswahl des Inhalationssystems²
  • Anpassung an kognitive und motorische Fähigkeiten und Alter der Patient*innen
  • in Absprache mit den Patient*innen (Präferenzen)
  • nach Möglichkeit nur ein einheitliches Inhalationssystem (nur ein Typ Dosieraerosol oder Pulverinhalator)
  • Wechsel des Inhalationssystems im Behandlungsverlauf vermeiden (Gefahr von Handhabungsfehlern).
    • nach Wechsel Neueinweisung der Patient*innen in die Handhabung
• Schulung der Patient*innen im Gebrauch der Inhalationssysteme^1-2
  • alleiniger Hinweis auf Beipackzettel meist nicht ausreichend
  • Demonstration der Funktionsweise und ggf. Anweisungen mit Bildern
  • regelmäßige Überprüfung der Inhalationstechnik (insbesondere bei unzureichender Asthmakontrolle)
  • Die Deutsche Atemwegsliga e. V. bietet Hinweise, Anleitungen und Videos zur korrekten Inhalation: Deutsche Atemwegsliga – Richtig inhalieren.
  • Auf der Seite der NVL gibt es Patientenblätter, u. a.:
    • Asthma – Unterschiede bei Inhalier-Geräten
    • Asthma – Wechsel des Inhalier-Gerätes
• Allgemeinen Prinzipien der Anwendung von Inhalationssystemen²
  1. vor der Inhalation
     • tiefe Ausatmung (Ausnahme Vernebler)
     • Dosieraerosole vor der Anwendung schütteln.
  2. während der Inhalation
     • optimales Atemmanöver abhängig von der Art des Inhalationssystems
     • Dosieraerosol und Vernebler: möglichst langsame und tiefe Inspiration
     • Pulverinhalator: forcierte Inhalation mit möglichst hoher Atemstromstärke (für kleine Kinder oder bei Asthmaanfall nicht geeignet)
  3. nach der Inhalation
     • endinspiratorische Atempause von mindestens 3, eher 5 sec
     • Gerät absetzen (Exhalation in das Gerät vermeiden).
• Inhalierhilfen (z. B. Spacer)
  • Können ab dem 1. Lebensjahr verwendet werden.
  • Erhöhen die Deposition des Medikaments in der Lunge.
  • Können durch verminderte Deposition im Mundraum hilfreich sein, lokale Nebenwirkungen zu vermeiden.³⁶
• Die am besten geeigneten Applikationssysteme für Kinder:²
  • Kinder unter 5 Jahren
    • bevorzugt Treibgasdosieraerosole mit Spacer
    • möglichst frühzeitiger Ersatz einer Gesichtsmaske durch Mundstück (z. B. mit Erreichen des 2. Lebensjahres)
  • Kinder ab 5 Jahren
    • Dosieraerosol mit Spacer und Mundstück
  • Siehe Tabelle Asthma bei Kindern und Jugendlichen, prinzipiell geeignete Inhalationssysteme.

Akutmedikation^1-2,37

• Einsatz bei akuten Beschwerden und im Asthmaanfall bei Kindern und Jugendlichen
• Kurzwirksame Beta-2-Sympathomimetika (SABA)
  • z. B. Salbutamol oder Terbutalin
  • wichtigste Behandlung bei akuten Asthmabeschwerden in allen Therapiestufen
• Kurzwirksame Anticholinergika
  • z. B. Ipratropiumbromid
  • Einsatz im schweren und lebensbedrohlichen Asthmaanfall sowie bei unzureichender Wirkung des SABA empfohlen¹
  • Bewirkt in Kombination mit SABA ggf. einen besseren Effekt als separate Gabe.^1-2,38-39
• Orale Kortikosteroide (OCS)
  • z. B. Prednisolon
  • Frühzeitige orale Kortikosteroide reduzieren die Wahrscheinlichkeit für eine Krankenhauseinweisung.⁴⁰
• Sauerstoffgabe
  • Sauerstoff wird im Asthmaanfall als Gabe mit niedriger Flussrate empfohlen.
    • Ziel: Sauerstoffsättigung von > 94 % bei Kindern²
• Magnesiumsulfat
  • Die intravenöse Gabe von Magnesiumsulfat wird bei schweren Asthmaanfällen mit schlechtem Therapieansprechen und bei lebensbedrohlichen Anfällen empfohlen.^1,41
• Theophyllin
  • Verordnungen in den letzten Jahren rückläufig²
  • Aus Sicht der NVL kein Stellenwert mehr in der Behandlung des Asthmas²
    • geringe therapeutischen Breite, Nebenwirkungspotenzial und verfügbare Alternativen
  • Gabe als Einzelfallentscheidung nur noch in lebensbedrohlicher Situation und bei fehlendem Ansprechen auf die Initialtherapie¹
    • Bestimmung der Serumspiegel nach erstmaliger Gabe

Langzeitbehandlung^1-2,37

• Inhalative Kortikosteroide (ICS)
  • z. B. Beclometason, Fluticason, Budesonid
  • Inhalative Kortikosteroide (ICS) sind die effektivsten Präparate zur Dauermedikation, die zur Verfügung stehen.^1,42-43
  • Siehe Vergleichstabelle der Dosierungen inhalativer Kortikosteroide (ICS) für Kinder und Jugendliche.
  • nachgewiesene Effekte
    • Eingrenzung der Schleimhautentzündung in den Atemwegen
    • Reduktion der bronchialen Hyperreagibilität
    • Verbesserung der Lungenfunktion
    • seltenere Asthmasymptome, seltenere und leichtere Exazerbationen
    • Reduktion der Bedarfsmedikation⁴²
    • Reduktion der Krankenhauseinweisungen und Todesfälle
  • Nebenwirkungen: Es kann zu lokalen Nebenwirkungen (Mundsoor, Dysphonie) kommen.
    • Empfehlung, dass die Patient*innen nach Applikation den Mund mit Wasser ausspülen.
    • ggf. Verwendung eines Spacers zur Reduktion der Ablagerung im Mund- und Rachenraum³⁶
    • Die regelmäßige Verwendung kann bei Kindern zu einer Reduktion des Längenwachstums führen.^44-45
    • regelmäßige Kontrolle der Körpergröße mit Erfassung in einer Wachstumskurve²
• Langwirkende Beta-2-Sympathomimetika (LABA)
  
  • z. B. Formoterol, Salmeterol
  • Einsatz in Kombination mit einem ICS, nicht als Monotherapie empfohlen^1-2,46
  • Vier Studien, die die Behandlung von ICS allein mit einer Kombinationstherapie aus ICS und LABA untersuchten, zeigten:⁴⁷
    • weniger Exazerbationen unter Kombinationstherapie als mit ICS allein
    • im Vergleich zu ICS-Monotherapie kein erhöhtes Risiko für schwerwiegende asthmabedingte Ereignisse unter Kombinationstherapie
• Leukotrienrezetorantagonisten (LTRA): Montelukast
• in Deutschland nur zur Behandlung von leichtem und mittelschwerem Asthma zugelassen¹
• Montelukast kann als Monotherapie bei Kindern von 2–14 Jahren in Therapiestufe 2 eingesetzt werden.²
• Einsatz wird wegen neuropsychiatrischer Nebenwirkungen zunehmend kritisch gesehen.¹
• Montelukast ist als Zusatztherapie einsetzbar, wenn die Behandlung mit ICS keine ausreichende Kontrolle bringt (d. h. in Therapiestufe 4 oder 5).^2,48-51
• Langwirksame Anticholinergika (LAMA): Tiotropium
  • LAMA sollten nicht als Monotherapie eingesetzt werden, ggf. additiv in der Langzeittherapie.²
• Anti-IgE-Antikörper: Omalizumab
  
  • Der monoklonale Antikörper bindet an im Körper zirkulierende Antikörper vom Typ IgE.
  • Kann bei schwerem Asthma, das trotz optimaler Behandlung unkontrolliert ist, eingesetzt werden.^42,52
  • In Deutschland zugelassen für Kinder ab 6 Jahren, Jugendliche und Erwachsene in Therapiestufe 6²
  • Sehr kostenintensive Behandlung, sollte von Spezialist*innen verschrieben werden.^1-2
  • Das arznei-telegramm rät von Omalizumab wegen negativer Nutzen-Schaden-Bilanz ab.⁵³
    
    • möglicherweise vermehrtes Auftreten von kardiovaskulären Ereignissen wie Herzinfarkten und Lungenembolien⁵⁴
• Anti-IL-4-Rezeptor-Antikörper: Dupilumab⁵⁵
  • Einsatz ab 6 Jahren bei Personen mit Asthma-Typ-2-Entzündung
  • Fertigspritze in einer Dosierung von 200 oder 300 mg für subkutane Injektion
  • Bei der ersten Anwendung bei Jugendlichen und Erwachsenen werden mit zwei Spritzen, abhängig von den weiteren Asthma-Medikamenten, insgesamt 400 oder 600 mg des Wirkstoffs gespritzt.
  • Danach wird die Therapie alle 2 Wochen mit einer Spritze (200–300 mg) fortgeführt.
  • Patient*innen können sich nach ärztlicher Schulung auch selbst spritzen.
  • Das arznei-telegramm bevorzugt bei der Notwendigkeit von Biologika das länger erprobte und günstigere Mepolizumab gegenüber Dupilumab.⁵⁶
• Anti-IL-5-Antikörper: Mepolizumab
  • Anti-IL-5-Antikörper als Zusatztherapie reduzieren die Anzahl der Exazerbationen bei Patient*innen mit schwerem, schlecht kontrolliertem eosinophilen Asthma um ca. 50 %.⁵⁷
  • Mepolizumab als Vertreter dieser Gruppe für Kinder ab 6 Jahren zugelassen
  • Für das arznei-telegramm ist ein Nutzen von Mepolizumab bei schwerem refraktärem Asthma nur belegt, wenn eine Bluteosinophilenzahl von mindestens 150/µl vorliegt. Am stärksten profitieren Patient*innen mit Eosinophilenzahlen von 500/µl und höher.⁵³
  • Mepolizumab wird vom arznei-telegramm gegenüber Dupilumab und Tezepelumab wegen des höheren Erprobungsgrades, des nachgewiesenen Einsparpotenzials für orale Glukokortikoide sowie der niedrigeren Kosten bevorzugt.^56,58
• Anti-Thymus-Stroma-Lymphopoietin-Antikörper: Tezepelumab⁵⁹
  • Einsatz ab 12 Jahren als Add-on-Erhaltungstherapie bei schwerem Asthma
  • Die empfohlene Dosis beträgt 210 mg Tezepelumab als subkutane Injektion alle 4 Wochen.
  • Das arznei-telegramm sieht für Tezepelumab keine Indikation und bevorzugt bei schwerem eosinophilem Asthma das länger erprobte Mepolizumab.⁵⁸
• Spezifische Immuntherapie (SIT)
  • Siehe auch Artikel Allergenspezifische Immuntherapie (SIT).
  • frühzeitiger Einsatz bei Kindern mit kontrolliertem IgE-vermitteltem allergischem Asthma bronchiale mit eindeutigem Nachweis eines verantwortlichen Allergens¹
  • zwei Formen
    1. subkutane Immuntherapie (SCIT)
    2. sublinguale Immuntherapie (SLIT)
  • SIT reduziert die Symptome und den Medikamentenbedarf bei Kindern mit Allergie.^60-61
  • Kann bei Kindern mit allergischer Rhinokonjunktivitis das Risiko für die Entstehung von Asthma senken.^61-62

Weitere Therapien

Nichtmedikamentöse Maßnahmen bei Asthma

• Die medikamentöse Therapie des Asthmas soll regelmäßig durch nichtmedikamentöse Therapiemaßnahmen ergänzt werden.^1-2
  • Ziel ist u. a. eine Stärkung der Krankheitsbewältigung und des Selbstmanagements.
• Die nichtmedikamentösen Maßnahmen bei Asthma umfassen:
  • Patientenschulung und Informationsangebote
  • Physiotherapie und Atemphysiotherapie
  • körperliche Aktivität
  • Vermeidung der Allergenexposition oder anderer Auslöser
  • Gewichtsreduktion bei Adipositas
  • ggf. Raucherentwöhnung
  • ggf. Sozial- und Berufsberatung
  • Unterstützung durch das familiäre und soziale Umfeld

Informationsangebote und Patientenschulung

• Allen Patient*innen mit Asthma und medikamentöser Langzeittherapie soll ein strukturiertes, verhaltensbezogenes Schulungsprogramm empfohlen und ermöglicht werden.^1-2,63
  • Bei Kindern und Jugendlichen nach Möglichkeit die Eltern einbeziehen.
  • Regelmäßige Nachschulungen anbieten.²
• Nachgewiesene Wirkungen^2,63-64
  
  • Verbesserung der Asthmakontrolle mit weniger Asthmaanfällen
  • Verbesserung der Lebensqualität
  • Reduktion der Krankenhaus-, Arbeitsunfähigkeits- bzw. Schulfehltage
  • aktive Teilnahme der Patient*innen (bei Kindern und Jugendlichen auch deren Familien) an der Krankheitsbewältigung
• Inhalte von Schulungsprogrammen
  • Pathophysiologie und Auslöser der Erkrankung
  • Behandlungsgrundsätze
  • Inhalationstechniken
  • Therapieadhärenz
  • Fähigkeit zum Selbstmanagement
    • individueller Asthma-Aktionsplan bzw. Selbstmanagementplan²
    • z. B. Symptomtagebuch, häusliche PEF-Messungen
  • selbstständige Behandlungsanpassung
    • z. B. Notfallplan zur initialen Selbstbehandlung

Vermeidung der Auslöser

• Identifizierte Auslöser, z. B. kalte Luft oder Luftschadstoffe, so weit wie möglich meiden.
  • keine potenziell anfallsauslösenden Medikamente (ASS, NSAR oder Betablocker)
• Allergenkarenz
  • wesentlicher Grundpfeiler der Behandlung des allergischen Asthmas²
• Anpassung der häuslichen Umgebung
  • Feuchtes Innenraumklima und Schimmelbefall vermeiden.
  • Maßnahmen zur Reduktion der Allergenexposition, z. B. spezielle Bettbezüge gegen Hausstaubmilben oder Luftfilter^65-67
  • Die NVL bewertet milbendichte Matratzenschoner als Maßnahme, die potenziell zur Allergenreduktion beitragen kann.²

Physiotherapie

• Atemphysiotherapie
  • Mobilisation der Atemmuskulatur und Erlernen und Stärken von physiologische Atemmustern¹
  • Soll allen Patient*innen mit Koinzidenz von Asthma und dysfunktionaler Atmung (auch VCD) angeboten werden.²
  • Soll Patient*innen mit Asthma und zusätzlichem Behandlungsbedarf oder durch Atemnot ausgelöste Angst empfohlen werden.²
  • Ziel ist eine Kontrolle von Atemnot, Hustenreiz und Angst.
• Auch Atemtraining mit Relaxationstraining oder Biofeedbackmethoden können zu einer Verbesserung von Symptomen und Lebensqualität führen.⁶⁸

Körperliche Aktivität

• Allen Patient*innen mit Asthma soll körperliches Training (z. B. Schulsport, Lungensportgruppen) empfohlen werden.^1-2
  • Anstrengungsinduzierte Symptome sind oft Ausdruck einer unzureichenden Asthmakontrolle.
  • ggf. Intensivierung der Langzeittherapie entsprechend der Stufentherapie
• Effekte von regelmäßiger sportlicher Aktivität sind:⁶⁹
  • Verringerung der Asthmasymptomatik
  • Besserung der Belastbarkeit
  • Verbesserung der Lebensqualität
  • Verringerung der Morbidität
  • Vermeidung einer Stigmatisierung
• Bei Asthma und Adipositas ist eine Gewichtsreduktion empfohlen.²
  • Maßnahmen der Gewichtsreduktion erfordern eine nachhaltige Gestaltung inklusive körperlicher Betätigung.

Rehabilitation

• Kann bei teilweise kontrolliertem oder unkontrolliertem Asthma sinnvoll sein, um eine normale Teilhabe am alltäglichen Leben zu ermöglichen.
• Insbesondere nach stationär behandelten Asthmaanfällen sollten rehabilitative Maßnahmen in Betracht gezogen werden.
• Multimodaler Ansatz umfasst u. a.:
• personalisierte Diagnostik
• Prüfung der Auslöser und Allergenexposition
• Optimierung der Behandlung
• Patientenschulung
• Physiotherapie und Trainingstherapie
• psychologische Beratung und Psychotherapie
• Raucherentwöhnung
• Ernährungsberatung
• Berufsberatung

Asthma und Begleiterkrankungen

• Rhinitis
  • Asthma ist mit chronisch-entzündlichen Erkrankungen der oberen Atemwege assoziiert.
  • Einige Autor*innen betrachten entzündliche Erkrankungen gleicher Pathogenese in den oberen und unteren Atemwegen als einheitliches Krankheitsbild (Hypothese der „United Airways“).
  • Chronisch-entzündliche Erkrankungen der oberen Atemwege sollten zuverlässig diagnostiziert und behandelt werden, um der Entstehung oder Verschlechterung des Asthma bronchiale vorzubeugen.¹
• Reflux
  • Ein gastroösophagealer Reflux tritt bei Patient*innen mit Asthma deutlich häufiger auf als in der Normalbevölkerung.¹
  • Eine symptomatische Refluxerkrankung sollte behandelt werden.
  • Die säurehemmende Behandlung führt bei asthmatischen Kindern mit oder ohne Refluxsymptomen jedoch nicht zu einer Verbesserung des Verlaufs der Asthmaerkrankung.^70-71
• Psychische Erkrankungen
  • Vor allem Angsterkrankungen und Depressionen treten häufig begleitend mit Asthma auf.
  • Diese sind unterdiagnostiziert und können Behandlung und Selbstmanagement erschweren.
  • Bei Kindern und Jugendlichen kann durch psychische Komorbiditäten die körperliche, seelische und schulische Entwicklung beeinträchtigt sein.¹
  • Psychosoziale und psychotherapeutische Behandlungen sind häufig Bestandteil einer pneumologischen Rehabilitation.⁷²

Komplementäre Therapie

• Patient*innen und deren Eltern sollen gefragt werden, ob sie für die Behandlung des Asthmas alternative oder komplementäre Verfahren anwenden und ggf. über damit einhergehende Risiken aufgeklärt werden.²
• Für die folgenden Maßnahmen kann aufgrund einer unzureichenden Datenlage keine gesicherte Aussage oder wegen unzureichender bzw. fehlender Wirksamkeit in den unterschiedlichen Studien keine Empfehlung ausgesprochen werden.^1-2
  • Akupunktur
  • Homöopathie
  • Chiropraxis
  • Ernährungsmaßnahmen (Fischöl, Salzrestriktion, Vitamin-C-Gabe, Mineralstoffsupplementation bzw. -restriktion)
  • Hypnose oder Relaxationstechniken
  • Ionisierer der Raumluft (Air Ionisers)
  • Luftfeuchtigkeitskontrolle
  • Speläotherapie
  • traditionelle chinesische Medizin (TCM)
  • Phytotherapeutika
  • bronchiale Thermoplastie
• Bei Patient*innen mit unkontrolliertem Asthma und häufigen Exazerbationen sollte der Vitamin-D-Spiegel bestimmt und wenn notwendig Vitamin D substituiert werden.²
  • Bei bestimmten Patient*innen mit niedrigen Vitamin-D-Spiegeln und häufigen Asthmaanfällen, die mit systemischen Kortikosteroiden behandelt werden mussten, könnte ein präventiver Effekt für weitere Asthmaanfälle vorliegen.
  • Zudem bestehen keine Hinweise für schwere unerwünschte Wirkungen.

Empfehlungen für Patient*innen

• Schulung zum Selbstmanagement^1-2
  • Korrekte Inhalationstechniken erlernen.
  • Warnzeichen eines Asthmaanfalls erkennen.
  • Führt zu reduzierter Morbidität und geringerem Bedarf an medizinischer Versorgung.⁶³
• Körperliche Aktivität
  • Die Kinder zu körperlicher Aktivität ermutigen, da dies den Krankheitsverlauf günstig beeinflusst.¹
  • Ziel ist eine normale Teilhabe an sportlichen Aktivitäten.
  • Bei Jugendlichen wird Schwimmen meist gut toleriert; dies kann die Lungenfunktion verbessern.⁷³
• Im akuten Asthmaanfall
  • Das Kind sollte im Asthmaanfall nicht unbeaufsichtigt sein.
  • Für eine ruhige Umgebung sorgen, in der das Kind eine bequeme Position einnehmen kann.
  • Bei leichtem Anfall und guter Kenntnis der Erkrankung kann die Behandlung selbstständig durchgeführt werden.

Berufswahl bei Jugendlichen mit Asthma

• Die Angaben basieren auf der DGP-Leitlinie.¹
• Um Jugendlichen ausreichend Zeit zu gewähren, sich mit einer passenden Berufswahl auseinander zu setzen, sollte der Beratungsprozess nicht erst dann beginnen, wenn die Schulzeit zu Ende ist. Vielmehr sollten schon vor Verfestigung eines Berufswunsches erste Hinweise im Rahmen der kinderärztlichen Betreuung erfolgen.
• Generell gilt: das alleinige Vorliegen einer allergischen Sensibilisierung gegenüber gängigen Aeroallergenen sowie eine unspezifische bronchiale Hyperreagibilität gehen zwar mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für das Neuauftreten von Asthma einher, reichen aber nicht als alleiniges Entscheidungskriterium.
  • Sofern möglich sollte eine Arbeitsplatzerprobung je nach Angebot als Praktikum, Grundbildungslehrgang, Förderungslehrgang, Berufsvorbereitungsjahr oder Berufsgrundbildungsjahr wahrgenommen werden.
  • Lediglich Jugendlichen mit einem schweren Asthma sollte von einem Beruf mit Risikoprofil für Asthma grundsätzlich abgeraten werden.
• Berufe mit einem hohen Risikoprofil umfassen u. a.:
  • mehlverarbeitende Berufe, Gärtnerei, Floristik, Schreinerei, Tiermedizin, Kosmetik, Zahntechnik, Lackiererei, Abfallwirtschaft

Prävention

Allgemeines

• Siehe auch den Artikel Allergieprävention.
• Empfehlungen aus der Leitlinie Allergieprävention²⁸
  
  • Für den Zeitraum der ersten 4–6 Monate soll nach Möglichkeit ausschließlich gestillt werden.
  • Abhängig von der Bereitschaft des Säuglings sollte mit der Fütterung von Beikost frühestens ab Beginn des 5. und spätestens ab Beginn des 7. Lebensmonats begonnen werden.
  • Übergewicht/Adipositas bei Frauen vor und in der Schwangerschaft sowie bei Kindern und Jugendlichen sollen aus Gründen der Asthmaprävention vermieden werden.
  • Einige Studien zeigen, dass ein niedriger Versorgungsgrad mit langkettigen Omega-3-Fettsäuren bei Schwangeren, Stillenden und Säuglingen mit einem höheren Risiko für allergische Erkrankungen beim Kind, insbesondere Asthma und Wheezing (Giemen), einhergeht und dass dieses Risiko durch Supplementierung von langkettigen Omega-3-Fettsäuren gesenkt werden kann.
    • Cave: Aufgrund der Heterogenität der Studienlage nur Statement der Leitliniengruppe und keine Empfehlung!
  • Personen ohne erkennbares erhöhtes Allergierisiko sollen die Haustierhaltung mit Katzen oder Hunden nicht einschränken.
    • Familien mit erhöhtem Allergierisiko oder mit Kindern mit bereits bestehendem atopischem Ekzem sollten eine Katze nicht neu anschaffen.
  • Alle Kinder sollen nach den derzeitigen Empfehlungen geimpft werden.
  • Es soll bei der Beratung zum Geburtsmodus berücksichtigt werden, dass Kinder, die durch einen elektiven Kaiserschnitt geboren wurden, ein gering erhöhtes Asthmarisiko haben.
  • Beim Einsatz von Antibiotika im Kleinkindesalter sollte berücksichtigt werden, dass die Antibiotikaeinnahme des Kindes in den ersten beiden Lebensjahren mit einer mittleren Erhöhung des Risikos für allergisches Asthma und schwachen Erhöhung des Risikos für Heuschnupfen und Ekzem im späteren Leben einhergeht. Beim Einsatz von Antibiotika in der Schwangerschaft sollte berücksichtigt werden, dass eine Antibiotikaeinnahme der Mutter in der Schwangerschaft mit einer mittleren Erhöhung des Risikos für das Kind für das Auftreten eines Asthmas im späteren Leben einhergeht.
    • Cave: nur Statement, keine Empfehlung!
  • Aktive und passive Exposition gegenüber Tabakrauch soll vermieden werden. Dies gilt bereits während der Schwangerschaft.
  • Ein Innenraumklima, das Schimmelpilzwachstum begünstigt (hohe Luftfeuchtigkeit, mangelnde Ventilation), sollte vermieden werden.
  • Die Exposition gegenüber kraftfahrzeugbedingten Emissionen und Innenraumluftschadstoffen sollte gering gehalten werden.
• Telemedizin ²
  
  • Laut NVL könnten telemedizinische Maßnahmen in der Versorgung von Patient*innen mit Asthma an Bedeutung gewinnen.
    • bisher unzureichende Evidenz für eine Empfehlung telemedizinischer Verfahren
  • Beispiele sind SMS-Erinnerungssysteme, Smartphone- und Tablet-Apps oder Gaming-basierte Interventionen bei Jugendlichen.

Spezifische Immuntherapie

• Kein Ersatz für eine Asthmatherapie, kann jedoch frühzeitig in der Behandlung des allergischen Asthmas eingesetzt werden.
• Allergenspezifische Immuntherapie (SIT, Hyposensibilisierung) reduziert die Asthmasymptome, den Medikamentenbedarf und die allergenspezifische bronchiale Hyperreagibilität.⁷⁴
• Daher empfiehlt die Leitlinie zur Allergieprävention:²⁸
  
  • Bei Patient*innen mit bestehender allergischer Rhinitis/Rhinokonjunktivitis sollte eine allergenspezifische Immuntherapie zur Prävention von noch nicht bestehendem Asthma empfohlen werden.
• Hinweise für präventive Wirkung
  • Bei Patient*innen mit allergischer Rhinitis konnte die Entstehung von Asthmasymptomen (Etagenwechsel) durch eine subkutane Immuntherapie bis zu 7 Jahre nach Beendigung der 3-jährigen Therapie reduziert werden. ⁷⁵

Impfungen

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²
• Asthma erhöht, wie andere chronische Erkrankungen, das Risiko, an Grippe und Pneumokokken-Infektionen zu erkranken.
• Patient*innen mit Asthma sollen daher Impfungen gemäß den Empfehlungen der STIKO angeboten werden.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Atemwegsentzündung verursacht wiederkehrende Episoden mit Atemnot, Engegefühl in der Brust und Husten.
  
  • Verlauf der Erkrankung kann sehr fluktuieren, v. a. bei saisonaler allergischer Komponente.
  • Die Anzahl an Krankenhauseinweisungen aufgrund von Asthmaanfällen ist heutzutage deutlich rückläufig (Effekt der ICS-Langzeittherapie).⁷⁶
• Kindern mit viralen Atemwegsinfektionen als Auslöser der Asthmasymptome geht es im Sommer aufgrund der selteneren Infekte meist besser.

Komplikationen

• Schwerer und lebensbedrohlicher Asthmaanfall
  
  • Die Mortalität bei Kindern zwischen 0 und 14 Jahren ist im Laufe der Zeit gesunken und in Europa sehr niedrig.
  • In Deutschland wurden im Jahr 2018 insgesamt 577 Kinder und Jugendliche < 15 Jahre mit einem Status asthmaticus behandelt, von denen alle überlebten.⁷⁶
• Übergang in eine Mischform mit chronisch obstruktiver Lungenkrankheit (Asthma-COPD-Overlap-Syndrom, ACOS)
• Sicherheitsaspekte einer ICS-Dauertherapie im Kindes- und Jugendalter
  • Einstellung auf die niedrigste wirksame Dosierung
  • sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz⁷⁷
    
    • insbesondere bei Patient*innen mit hochdosierten inhalativen Kortikosteroiden (v. a. Fluticason) über einen längeren Zeitraum und möglicherweise systemischen Kortikosteroiden
    • Warnzeichen sind Gewichtsabnahme, Müdigkeit, Übelkeit und Erbrechen.
  • Entwicklungs- und Wachstumsverzögerung bei Kindern unter Kortikosteroidtherapie
    • regelmäßige Kontrolle der Körpergröße mit Erfassung in einer Wachstumskurve²
• Erhöhtes Risiko, an Influenza und Pneumokokken-Infektionen zu erkranken.²

Prognose

• Bei einem großen Anteil von Kindern und Jugendlichen mit Asthma verschwinden die Beschwerden im Laufe des Lebens.
  • Während der Pubertät kommt es insbesondere bei Jungen zu einer Verbesserung der Symptome.⁴
  • Bei älteren Kindern gibt es eine Tendenz zu abnehmenden Beschwerden mit zunehmendem Alter, jedoch treten oft noch Symptome im Erwachsenenalter auf.⁷⁸
  • • Prädiktoren für anhaltendes Asthma sind Atopie, reduzierte Lungenfunktion und bronchiale Hyperreagibilität.
• Alter bei Krankheitsbeginn
  • Die Prognose scheint mit dem Alter bei Krankheitsbeginn assoziiert zu sein. Insbesondere bei spätem Beginn im Erwachsenenalter ist das Risiko für Lungenfunktionseinschränkungen und Exazerbationen erhöht.⁷⁹
• Kinder mit nur leicht ausgeprägtem Asthma haben eine gute Prognose.⁸⁰
• Bei schwerem Asthma besteht häufig ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen, insbesondere wenn die Patient*innen rauchen.
• Die Auswirkungen auf das soziale und berufliche Leben (z. B. Ausbildung) bei kindlichem Asthma sind in den meisten Fällen relativ gering.⁷⁸

Verlaufskontrolle

• Kontinuierliche Verlaufskontrolle und -beurteilung
  
  • Langfristige Asthmakontrolle sichern und niedrigste effektive Therapiestufe wählen.
    • Für die Anpassung der Stufentherapie siehe Leitlinienkasten Abschnitt Therapieanpassung.
    • Eine Verlaufskontrolle ist auch bei kontrolliertem Asthma sinnvoll, da die Erkrankung fluktuieren kann.
• Kontrolle des Wachstums bei Kindern und Jugendlichen anhand des Perzentilenschemas während einer ICS-Dauertherapie
• Impfungen anhand STIKO-Empfehlungen
• Bei jeder Verlaufskontrolle sollen folgende Parameter erhoben werden:²
• Asthmasymptome tagsüber, nachts und bei körperlicher Belastung
• Häufigkeit des Einsatzes von Bedarfsmedikation
• Einschränkungen der Aktivitäten des Alltags
• Therapieadhärenz und Inhalationstechnik
• Häufigkeit des Auftretens und Auslöser von Exazerbationen
• Wirksamkeit und Verträglichkeit der medikamentösen Therapie

Versorgungskoordination

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²
• Die NVL empfiehlt Langzeitbetreuung und Dokumentation im Rahmen eines strukturierten Behandlungsprogramms.
  • in der Regel durch Hausärzt*innen oder Kinder- und Jugendärzt*innen
  • in besonderen Fällen (dauerhaft hohe Instabilität oder schwerer Krankheitsverlauf) durch (pädiatrische) Pneumolog*innen
  • bei Stabilisierung des Zustands ggf. Weiterbehandlung durch die Hausärzt*innen oder Kinder- und Jugendärzt*innen
• Für Indikationen zur Überweisung bzw. Einweisung in ein Krankenhaus siehe Abschnitt Indikationen zur Überweisung/Krankenhauseinweisung.
  • Ziel einer Überweisung ist nicht primär die Übergabe der Langzeitbehandlung, sondern Beurteilung und ggf. Anpassung der Behandlung.²
  • Nach einem Krankenhausaufenthalt: Indikation für eine sich direkt anschließende Rehabilitationsmaßnahme bei Kindern und Jugendlichen prüfen.
• Empfohlene Konsultationshäufigkeit
  • Die NVL verzichtet auf eine Festlegung genauer Frequenzen für durchzuführende Untersuchungen: Krankheitsverlauf und Einschätzung der Notwendigkeit durch die behandelnden Ärzt*innen entscheidend.²
  • Nach einem Asthmaanfall sollte eine zeitnahe Wiedervorstellung mit folgenden Maßnahmen erfolgen.²
    • Risikofaktoren für Verschlechterung der Asthmakontrolle identifizieren.
    • Asthmaaktionsplan aushändigen bzw. überarbeiten.
    • Schulung bzw. Nachschulung anregen.
    • Notwendigkeit einer Intensivierung der Langzeittherapie prüfen.
    • Indikation zu einer Rehabilitation prüfen.
  • Laut GINA ist die Lungenfunktionsdiagnostik der wichtigste Parameter für das Langzeitrisiko. Diese sollte bei Diagnosestellung, 3–6 Monate nach Therapiebeginn und danach in regelmäßigen Abständen, mindestens jährlich, wiederholt werden.³¹

Mögliche Fragen in der Verlaufskontrolle

• Siehe Tabelle Asthma bei Kindern und Jugendlichen – Kontrollfragen.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Selbstmanagement, auch bei akuten Beschwerden
  • individueller Asthma-Aktionsplan bzw. Selbstmanagementplan²
  • ggf. Tagebucheintragungen und in begründeten Fällen PEF-Messungen
• Eine Schulung und Informationsangebote für die Patient*innen und ihre Angehörigen empfehlen.
• Anleitungen zur korrekten Inhalationstechnik geben.
  • Siehe auch die Deutsche Atemwegsliga – Richtig inhalieren.
• Möglichkeit der Unterstützung durch eine Patientenselbsthilfeorganisation

Informationsmaterial

• Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) Asthma: Patientenblätter
  • Langzeitbehandlung mit Kortisonspray bei Asthma
  • Unterschiedliche Inhaliergeräte bei Asthma
  • Wechsel des Inhaliergerätes bei Asthma
  • Asthma: Warum es hilft, aufs Rauchen zu verzichten.
  • allergisches Asthma und Tierallergie
• Deutsche Atemwegsliga e. V.: Informationsmaterial Asthma
• Deutsche Atemwegsliga e. V.: Suche nach Spezialist*innen
  
  • Alpha-1-Zentren
  • Lungenfachkliniken
  • Physiotherapeut*innen mit Spezialisierung Atemphysiotherapie
  • Patientenschulungen

Patienteninformationen in Deximed

• Asthma bei Kindern
• Asthmaanfall bei Kindern
• Gesundheitsinformation.de: Asthma – Informationen für Eltern

Patientenorganisationen

• Deutsche Patientenliga Atemwegserkrankungen e. V.
• Deutscher Allergie und Asthmabund e. V.
• Arbeitsgemeinschaft Lungensport in Deutschland e. V.: Fit zum Atmen

Illustrationen

Atemwege und Veränderungen bei Asthma bronchiale