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Haut- und Wundinfektionen in Pflegeeinrichtungen

Allgemeine Informationen

Definition

  • Infektion der Haut oder einer Wunde bei Bewohner*innen einer Pflegeeinrichtung

Häufigkeit

  • Haut- oder Wundinfektionen treten beimachen ca. 28  % der PatientInfektionen bei Bewohner*innen in deutschen Pflegeeinrichtungen aufaus.1-2

Ätiologie und Pathogenese

  • ImEine Prinzipbakterielle Wundkolonisation kann sichauch jedeohne offenelokale Infektzeichen auftreten.
  • Im Bereich einer Wunde infizieren,ist diesdie hängtnatürliche vonBarrierefunktion der ArtHaut der Wundeaufgehoben, derwas Verschmutzung,zur derInfektion Größe und der Immunkompetenz der betroffenen Person abprädisponiert.2
  • Kommt es während eines Aufenthaltes in einer Pflegeeinrichtung zu einer Wundinfektion, sprichtwird mandiese auchals von einer nosokomialennosokomiale Infektion angesehen.3
  • DazuFaktoren, kommtdie bei BewohnerPflegeheimbewohner*innen einer Pflegeinrichtung das Auftreten von Wundinfektionen begünstigen:
    • erhöhtehtes Risiko eines Dekubitus.
    • Verschiedenegehäuftes VersorgungssystemeAuftreten von Versorgungssystemen wie Stoma, Katheter, Infusionen u.  Ä.
      • Dies könnenkann als Eintrittspforte für Weichteilinfektionen dienen.
    • Auch postoperative Wundinfektionen (Surgical Site Infections, SSI) sind ein Problem in Pflegeeinrichtungen.4
  • Juckende,Gehäuftes superinfizierteVorkommen Hautlvon Läsionen/Wunden kmit erhönnenhtem auchRisiko Folgefür einer Skabies-Infektion sein.
    • Infektionen: 
  • Die häufigsten Erreger pyogener Wundinfektionen sind Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, Enterococcus faeciumEnterokokken, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, oder Proteus mirabilis oder Candida albicans.5
  • Eine bakterielle Wundkolonisation kann auch ohne lokale Infektzeichen auftreten.
  • Die Diagnose wird meist klinisch gestellt.
  • Bei den meisten Bewohner*innen von Pflegeinrichtungen besteht wegen Multimorbidität und hohem Alter ein größeres Risiko, durch eine Wundinfektion eine Sepsis zu entwickeln.

Prädisponierende Faktoren

  • Der Abschnitt basiert, soweit nicht anders gekennzeichnet, auf dieser Referenz.6
  • Hohes Alter
  • Reduzierter Allgemeinzustand
  • Geschwächtes Immunsystem
  • Diabetes mellitus
  • Durchblutungsstörungen
    • Beeinträchtigung der Wundheilung
    • reduzierte lokale Antibiotikakonzentration im Wundgewebe 
  • Operationswunden
  • Wunden im Rahmen einer Hauterkrankung
  • Trockene Haut und Juckreiz
  • Bettlägerigkeit2
  • Malnutrition2
  • Inkontinenz
  • Wiederholte Antibiotikatherapien
  • Häufige Krankenhausaufenthalte
  • Invasive Maßnahmen (Gefäßkatheter, Blasenkatheter, Ernährungssonden, Trachealkanülen)

ICPC-2

  • S76 Hautinfektion, andere

ICD-10

  • L01 Impetigo
  • L02 Hautabszess, Furunkel und Karbunkel
  • L03 Phlegmone
  • L08 Sonstige lokale Infektionen der Haut und der Unterhaut
    • L08.0 Pyodermie
  • A46 Erysipel [Wundrose]
  • L97 Ulcus cruris, anderenorts nicht klassifiziert
  • T81.4 Infektion nach einem Eingriff, anderenorts nicht klassifiziert

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • RegelmDer Abschnitt basiert auf dieser Referenz.7
  • Klinische Anzeichen
    • eitrige Sekretion
    • Pusteln
    • Bläschen
    • Furunkel (außigeer WundkontrollenAkne)
    • Schmerz
    • Empfindlichkeit
    • lokalisierte sindSchwellung
    • Rötung
    • Überwärmung sinnvoll– plus –
  • Erregernachweis 
    • kultureller Nachweis von Erregern in kulturellen oder nicht-kulturellen Verfahren im Aspirat oder Sekret der betroffenen Region – oder –
    • mikroskopischer Nachweis von vielkernigen Riesenzellen im befallenen Gewebe
    • diagnostischer Einzelantikörper-Titer (IgM) oder vierfacher Titeranstieg (IgG) in wiederholten Serumproben für den betreffenden Krankheitserreger

Anamnese

  • Rötung, Schwellung, evtl. Schmerzen im Bereich der Wunde
  • Bei starken Schmerzen an tiefe nekrotisierende Weichgewebsinfektion denken.
  • SchmerzReduzierter Allgemeinzustand, Fieber, Müdigkeit
  • Verstärkte Schmerzen bei chronischen Ulzera2

Klinische Untersuchung

  • Rötung, Schwellung, Überwärmung, Schwellungggf. purulentes Sekret
  • Ggf. Pusteln, Sekretion, anomalerBläschen7
  • Ggf. Geruch, 
  • Evtl. Fieber,  und reduzierter Allgemeinzustand
  • Lymphknotenschwellung
  • Wundinfektionen unter Muskeln, Faszien oder vermehrtem subkutanen Fettgewebe können mitunter erst verspätet erkannt werden.
    • Schmerzen u. U. als einziges Symptom bei relativ blanden Hautverhältnissen8

    Anamnese

    • Rötung, Schwellung, evtl. Schmerzen im Bereich der Wunde
    • Reduzierter Allgemeinzustand, Fieber, Müdigkeit
    • Verstärkte Wundsekretion

    Klinische Untersuchung

    • Anzeichen einer Wundinfektion sind Rötung, Schwellung, purulentes Sekret, Pusteln, Bläschen, Geruch, Schmerzen und ggfausbleibende Fortschritte bzw. systemischeRückschritte Erkrankungin ohneder andereAbheilung Entzündungsherde.6
    • Anzeichenchronischer für eine lokale WundinfektionWunden können auchZeichen unnatürlicheiner „schäumendes“ Granulationsgewebe, Kontaktblutung, Gewebezersetzung und epitheliale BrückenbildungInfektion sein.
    • Evtl. Fieber2 und reduzierter Allgemeinzustand

    Ergänzende Untersuchungen

    • IndikationenAbstrich sowie praktische Durchführung einerzur bakteriologischen DiagnostikKultur sind zur Zeit nicht einheitlich geregelt.7
    • Beibei klinischem Verdacht auf Wundinfektioneinen sollte vorWundinfekt9
      • Vor der Abnahme bakteriologischer Abstriche sollte eine Wundsäuberung mit steriler 0,9-prozentiger NaCl‐Lösung und/oder sterilen Kompressen erfolgen.79
      • Biopsien sind meist nicht notwendig, können bei Patient*innen mit tieferen Ulzerationen, diabetischem Fußsyndrom, schweren Weichgewebeinfektionen oder Fistelgewebe sowie zum Nachweis spezifische Erreger wie z.  B. Mykobakterien, Leishmanien, Aktinomyzeten, Nokardien oder Schimmelpilzen hilfreich sein.9
      • CRP-Anstieg und Leukozytose mit LinksverschiebungLeukozyten bei tieferV. a. tiefe Wundinfektion (Phlegmone) oder Sepsis
      • Evtl. Bilddiagnostik bei Verdacht auf Osteomyelitis
        • Vorzugsweise CT oder MRT; Röntgen kann im frühen Verlauf unauffällig sein.

      Indikationen zur ÜberweisungKlinikeinweisung

      • WennBei eineV. a. größereauf operativeSepsis Revisionoder notwendignekrotisierende ist.Weichgewebsinfektion umgehende Krankenhauseinweisung 
      • Bei Verdacht auf Osteomyelitis Einweisung 
      • Bei zugrunde liegenden Faktoren, die die Abheilung beeinträchtigen, z. B. entgleiste Stoffwechsellage bei Diabetes mellitus oder PAVK mit Makroangiopathie, Einweisung zur Beseitigung dieser Faktoren.
      • Bei Notwendigkeit einer intravenösen Antibiotikagabe

      Therapie

      Therapieziele

      • Wundinfektion sanieren.
      • Komplikationen verhindern.

      Allgemeines zur Therapie

      • EineInitial ausführlichewird Wunddokumentationdie (auchWunde mittelsmechanisch Fotodokumentation)gereinigt istoder währendchirurgisch desdebridiert, gesamtenje Heilungsverlaufesnach wichtigAusmaß der Infektion.2
      • Die Wundelokale sollteWundbehandlung regelmäßighat aufdie NekrosenAufrechterhaltung (schwarz),eines Infektefeuchten (gelb,Milieus mitzum oder ohne Sekret)Ziel und denrichtet sich nach dem Grad der Wundheilung (rot, mit oder ohne Sekret: granulierende Wunde, rosa: Epithelialisierungsphase) kontrolliert werdenExsudation.810
      • AlsDie ErstesBehandlung sollder zugrunde liegenden Erkrankung ist essenziell, um die Abheilung der Wunde zu fördern.11
      • Je nach Ausmaß der lokalen Infektion, systemischen Infektzeichen und patientenseitigen Risikofaktoren ist die Indikation für eine infiziertesystemische WundeAntibiotikatherapie gereinigt/debridiertzu werdenüberprüfen.

      Lokale Behandlung

      Abtragung avitalen Gewebes

      • PrimChirurgisches Débridement: radikale Abtragung bis in intakte anatomische Strukturen (z. B. mittels Skalpell)11
      • Wundreinigung11
        • Abtragung von avitalem Gewebe, Nekrosen, Belärgen erfolgtund/oder eineFremdkörpern ausführlichebis an intakte anatomische Strukturen heran
        • aktive periodische Wundreinigung: gezielte, wiederkehrende mechanische Wundreinigung im Rahmen des Verbandswechsels, bevorzugt mit neutralen wirkstofffreien Lösungen (Debridementz. B. NaCl 0,9 %)11
        • Passive periodische Wundreinigung: Beabsichtigter fortlaufender Reinigungsprozess, der unterhalb des Sekundärverbandes durch Schaffung eines feuchten Wundmilieus und dem Einsatz von Verfahren, die unterhalb einer Wundabdeckung wirken können, z. B. Hydrogel oder Fliegenlarven, stattfindet.11
      • Weder zur Wundreinigung per se noch zum chirurgischen Débridement lässt sich aus der bestehenden Studienlage ein Nutzen oder Schaden ableiten.11
      • Die Abtragung von avitalem Gewebe wird empfohlen, da davon ausgegangen wird, dass dies die Wundheilung behindert.11
      •  Dekontamination
        • antiseptische Wundbehandlung unter Einsatz von Antiseptika in Kombination mit einer mechanischen Wundreinigung zur weitgehenden Beseitigung einer lokalen Entzündung durch humanpathogene Mikroorganismen und Prävention einer systemischen Infektionserkrankung11
        • Der Einsatz von zugelassenen Antiseptika kann bei Verdacht einer erregerbedingten Entzündung erwogen werden.11
          • z. B. Polyhexanid-haltige Lösungen 
          • Wundspülungen unter Druck solltesollten wegen der Gefahr einer toxischen Reaktion und der Gefahr der aseptischen Nekrose unbedingt vermieden werden und sind nach einem fachgerechten Debridement meist nicht notwendig.912
      • Ungeeignet für die Wundreinigung sind:13
        • Insbesonderelokale solltenAntibiotika
        • Wasserstoffperoxid
        • Farbstofflösungen
        • hypertone keine Spülungen mit Octenidin erfolgen, wenn, dann nur mit NaCl 0,9 % oder polyhexanidhaltigen -Lösungen.9

      Wundauflagen

      • VonDas wichtigste Ziel bei der IndustrieWahl wirdder eineWundauflage Vielzahl verschiedenster Wundauflagenkonzepte angeboten,ist die LeitlinienAufrechterhaltung eines feuchten Wundmilieus.10
        • Zu trockene Wunden verzögern die Wundheilung.
        • Zu nasse Wunden führen zu diesemMazeration Themader sindWundränder.
      • Aufgrund veraltetfehlender undEvidenz legenzum sichNutzen aufder keinverschiedenen bestimmtesWundauflagen Konzeptbestehen festkeine Empfehlungen für bestimmte Wundauflagen.11
      • Die Wahl der Wundauflage ist u.  a. abhängig von den Erfordernissen der Wundsituation, Zielen der Patient*innen und Wirtschaftlichkeit; Indikation und Kontraindikation sowie Allergie- bzw. Toxizitätspotential sollten berücksichtigt werden.1014

      Auswahl lokaler Wundmittel

      • Die Behandlung infizierter Wunden erfolgt in der alltäglichen Praxis oft uneinheitlich, in vielen Bereichen ist die Evidenzlage ist gering.11,15-17
        • Antiseptische und antiinfektiöse Wundauflagen haben keinen besseren Effekt als andere Wundauflagen.
        • Zur Lokalbehandlung postoperativer Wundinfektionen siehe dort.
      • Anforderungen an einen guten Wundverband:1210
        • AufrechterhaltenDas einesfeuchte feuchten MilieusMilieu im Wundbereich aufrechterhalten.
        • Aufnahme von üÜberschüssigemssiges Exsudat und toxischentoxische Bestandteilen Bestandteile aufnehmen.
        • Gasaustausch ermöglichen.
        • Schutz vorVor Sekundärinfektionen  schützen.
        • Ermöglichen einesEinen atraumatischen VerbandswechselsVerbandswechsel ermöglichen ohne Abgabe von Fasern und anderen Fremdstoffen.
      • Zum Spektrum der verfügbaren Wundversorgungsprodukte gehören z.  B.:14
        • Hydrokolloide
          • Absorbieren Flüssigkeit, erhalten feuchtes Wundmillieu.16
          • Nicht für akut infizierte Wunden!13,16
        • Hydrogele
          • Rehydrieren zu trockene Wunden.16
          • Eignen sich gut in der frühen Phase der Wundheilung zur passiven Wundsäuberung.10-11
          • Sollten bei infizierten Wunden nicht eingesetzt werden!13
        • Folien10
          • HydrokolloideErhalten Feuchtigkeit, unterstützen die Reepithelialisierung (späte Wundheilungsphase).
          • FolienNicht bei stärker sezernierenden Wunden anwendbar!
        • Schaumstoffe
          • Absorbieren Flüssigkeit.16
          • Reinigung der Wunde durch mechanischen Reiz13
          • geeignet bei infizierten Wunden13
        • Mikrofaserverbände
        • Alginate18
          • Nehmen oderviel Exsudat auf.
          • Polyacrylate, Eignen sich gut zum Ausfüllen tiefer Wunden.
          • auch für infizierte Wunden geeignet13
        • physikalisch bakterienbindende Wundauflagen13
          • Binden und inaktivieren Bakterien und reduzieren so die in verschiedenen Materialzusammensetzungen angeboten werdenKeimlast.
        • Materialien, mit denen sich tiefere Wunden ausfüllen lassen, werden Wundfüller genannt (z. B. Alginate).
      • Hydrokolloide oder Folien dagegen werden als Wundabdeckung eingesetzt. Manche Materialien eignen sich für beide Anwendungsarten (z. B. Schaumstoffe) oder werden in kombinierter Form teilweise auch wirkstoffhaltig angeboten.
        • Silberhaltige Wundauflagen zeigen keinen signifikanten VorteilEffekt gegenüberauf Wundauflagendie ohne SilberWundheilung.18-19
        • Jodhaltige Wundauflagen sollten nicht in der Schwangerschaft oder bei Hyperthyreose verwendet werden, darüber hinaus besteht eine zytotoxische Wirkung.820
      • Auch für antibiotikahaltige Salben ist kein positiver Effekt auf die Wundheilung nachgewiesen.16
      • Für die Anwendung medizinischen Honigs wurde keine schnellere Wundheilung, wohl aber mehr Schmerzen unter Therapie nachgewiesen.11,14

      Systemische Antibiotika

      • Können indiziert sein bei Zeichen einer ausgebreiteten Infektion oder wenn tieferes Gewebe betroffen ist.
      • Werden Antibiotika erwogen, sollten Abstriche zur mikrobiologischen Untersuchung gemacht werden, insbesondere bei Patient*innen, die sich kürzlich in einer Umgebung aufgehalten haben (z.  B. im Krankenhaus), in der viele multiresistente Bakterien vorkommen.11

      Leitlinie: Therapieempfehlungen bei Erwachsenen (gemäß Empfehlungen der Paul-Ehrlich-Gesellschaft)921

      • Indikationen für die parenterale (statt orale), allenfalls sequenzielle Antibiotikagabe
        • systemische Infektionszeichen (Leukozytose mit Neutrophilie, Fieber, Anstieg von BSG oder CRP) – oder –
        • eingeschränkte Durchblutung oder Resorption
        • oberflächlich ausgedehnte Infektionen
        • Übergang in tiefer reichende, schwere Phlegmone
        • Lokalisation an den Beugesehnen bzw. im Gesicht
      • Mittel der 1. Wahl bei unkomplizierten Infektionen:
        • Cefazolin 4  x  0,5  g oder 2  x 1g 1 g i.  v. – oder –
        • Flucloxacillin 3  x  1  g oder 4  x  1  g p.  o./i.  v.
      • Mittel der 2. Wahl bei unkomplizierten Infektionen:
        • Clindamycin 3  x  0,9  g tgl. p.  o./i.  v.
      • Schwere lebensbedrohliche Infektionen oder kritische Lokalisation (z.  B. Hand- oder Gesichtsbereich):
        • Cefazolin 3  x  1–2  g/d i.  v. (bis 12  g/d) – oder –
        • Cefuroxim 3  x  1,5  g/d i.  v.
      • Zur Therapie von komplizierten, chronischen Infektionen (z.  B. Dekubitus, Ulcus cruris) wird eine Erregerbestimmung und eine gezielte Therapie entsprechend dem mikrobiologischen und klinischen Befund empfohlen.
      • Bei dringendem Verdacht oder Nachweis von Vibrionen:
        • Doxycyclin 2  x  100  mg/d i.  v. plus Ceftriaxon 1  x  1  g/d i.  v.

      Lokale Antibiotika

      • Sind normalerweise nicht indiziert.

      BesiedelungBesiedlung und Infektion mit multiresistenten Erregern

      • Als multiresistente Erreger kommen in erster Linie Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa und Acinetobacter baumannii mit 3MRGN/4MRGN-Status sowie MRSA und Vancomycin-resistente Enterococcus faecium (VRE) vor.1321
      • Oberflächliche Haut- oder Wundinfektionen erfordern meist keine systemische Antibiotikabehandlung.
      • Bei komplizierten Infektionen sollten Spezialist*innen aus der Infektionsmedizin oder Mikrobiologie konsultiert werden.
      • Abszesse werden drainiert.
      • Ist eine Antibiotikatherapie indiziert, wird das Antibiotikum auf Grundlage der Resistenzbestimmung gewählt.

      Empfehlungen für Patient*innen

      • Druck auf die Wunde oder den Bereich um die Wunde vermeiden.

      Prävention

      • Kompressionsstrümpfe bei Wundenbekannter amchronische-venöser BeinInsuffizienz
      • Dehydrierung vermeiden.
      • Das Aufkratzen der Haut vermeiden.
      • Druckgeschwüren durch ausreichende Entlastung der betroffenen Hautregionen vorbeugen.
      • Allergene Substanzen in der Wunde oder deren Umgebung vermeiden: Lanolin, Parabene, lokale Antibiotika, Propylenglykol, Latex.
      • Optimale Einstellung von Risikofaktoren

      Verlauf, Komplikationen und Prognose

      Verlauf

      • Die Wunde verheilt bei älteren Patient*inneinnen mit reduziertem Allgemeinzustand und evtl. Minderdurchblutung im Wundbereich langsam.
      • Bei Unterschenkelgeschwüren, die innerhalb von 12 Wochen nicht heilen, sollte evtl. eine operative Therapie in Betracht gezogen werden.

      Komplikationen

      Prognose

      • UrsachenorientierteEine ursachenorientierte Therapie verbessert die Wundheilung.
      • Bei schlechter Durchblutung kann die Heilung verzögert sein mit der Gefahr einer rezidivierenden chronischen Infektion.

      Patienteninformationen

      Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

      • Idealerweise sollte der Wundbereich ruhig gehalten und insbesondere mechanische Belastung vermieden werden.
      • Der Wundverband sollsollte regelmäßig gewechselt werden.
      • Die Behandlung bei bestehenden Risikofaktoren ist oft langwierig.
      • Bei VerschlimmerungVerstärkung der Schmerzen, Überwärmung im Wundbereich oder verstärkter Sekretion sollte dem Pflegepersonal Bescheid gegeben werden.

      Video

      Quellen

      Leitlinien

      • Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie. Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018. S. 175 ff. AWMF-Leitlinie 082-006. S2k, Stand 2017. www.awmf.de

      Literatur

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      Autor*innen

      • MonikaFranziska LenzJorda, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Neustadtund amfür RübenbergeViszeralchirurgie

      Fr
    • Die ursprüherengliche Autor*innen

      • IngardVersion Løgedieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, spesialist allmennmedisin, redaktør NEL https://legehandboka.no/).
hud og sårinfeksjoner i sykehjemA46; SårinfeksjonL01; iL02; sykehjemL03; L08; L080; L97; T814
hud og sårinfeksjoner i sykehjem; Sårinfeksjon i sykehjem
hud og sårinfeksjoner i sykehjem; Sårinfeksjon i sykehjemS76
Hautinfektion; Wundinfektion; nosokomiale Infektion; Staphylococcus aureus; Enterokokken; Pseudomonas; Impetigo; Hautabszess; Furunkel; Phlegmone; Wundrose; Rötung; Schwellung; Druckempfindlichkeit
Haut- und Wundinfektionen in Pflegeeinrichtungen
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BBB MK 26.07.2023 aktualisiert, konkretisiert und umgeschrieben. CCC MK 07.07.2020, aktualisiert. MK 11.10.16
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Infektion der Haut oder einer Wunde bei Bewohner*innen einer Pflegeeinrichtung Haut- oder Wundinfektionen treten beimachen ca. 28  % der PatientInfektionen bei Bewohner*innen in deutschen Pflegeeinrichtungen aufaus.1-2
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