Flüssigkeitsansammlung in der Gelenkhöhle (Gelenkerguss), evtl. auch den Bursae oder Weichteilstrukturen
Flüssigkeitsansammlung in der Gelenkhöhle
Flüssigkeitsansammlungen sind sowohl über der Patella im Recessus suprapatellaris als auch entlang der Patella und der Patellasehne zu beobachten.
Flüssigkeitsansammlungen im Kniegelenk können auch den Recessus subpopliteus ausfüllen (Baker-Zyste) und eine Ausbuchtung in der Kniekehle hervorrufen oder sich mitunter auch bis nach unten zwischen die Unterschenkelmuskeln erstrecken.
Bursitis praepatellaris und infrapatellaris als Schwellung vor bzw. unter der Patella sichtbar
Haut
Rötung der Haut über dem Knie als Zeichen einer akuten Entzündung, z. B. bei einer Bursitis, purulenten Arthritis oder Kristall-Synovitis
Vergleich von Umfang und Tonus des M. quadriceps und des M. soleus auf beiden Seiten
Musculus quadriceps
Untersuchung bei Rückenlage der PatientenPatient*innen, Untersuchung des M. soleus in Bauchlage
Ermittlung einer Atrophie des M. quadriceps anhand des Oberschenkelumfangs 10–15 cm über dem oberen Patellapol, Ermittlung einer Atrophie des M. soleus anhand des Unterschenkelumfangs 10–15 cm unterhalb des unteren Patellapols
Vastus medialis des M. quadriceps
von besonderer Bedeutung für die Kniestabilität, bei Gonarthrose in der Regel am ehesten von Atrophie betroffen
Tonus
Die PatientenPatient*innen werden aufgefordert, den Muskel anzuspannen, ggf. mit Stimulation durch einen Druck mit dem Daumen.
Palpation
Wärme
Eine übermäßige Wärmeproduktion über dem Knie ist ebenso wie Hautrötungen ein Zeichen einer akuten Entzündung.
Schwellung
Zur Palpation von Gelenkschwellungen liegtliegen die Patientin/der Patient*innen auf dem Rücken, die Quadrizepsmuskulatur ist entspannt.
Es wird zwischen diffusen Schwellungen, wucherndem Synovialgewebe, Flüssigkeitsansammlungen im Gelenk und einer Bursitis unterschieden.
Normalerweise lässt sich die Synovialis nicht palpieren, bei Synovialiswucherungen kann sie sich jedoch elastisch oder weich und schwammig anfühlen.
Gelenkerguss
Ausstreichen des Recessus suprapatellaris mit der einen Hand und Fixierung des Kniegelenks mit der anderen Hand am kaudalen Patellapol
Möglicher Gelenkerguss sammelt sich in Gelenkhöhle.
„Tanzende Patella“: federnde Patella bei Druck in Richtung Femur
„Welle“: Impuls mit Finger von medial löst tastbare Fluktuation des Gelenkergusses nach lateral aus, ähnlich wie bei Aszites.
Es wird untersucht, ob die Bewegungen ungehindert oder nur schwer oder unter Schmerzen möglich sind.
Gelenksperre?
Eine Gelenksperre liegt vor, wenn das Knie nicht gebeugt und gestreckt oder nur um wenige Grad bewegt werden kann.
Streckhemmung?
Zur Untersuchung auf eine Streckhemmung liegtliegen die Patientin/der Patient*innen auf dem Rücken, die Hüfte liegt flach auf, und das Knie ist maximal gestreckt.
beispielhafte Angabe für Streckhemmung bei 30 Grad nach Neutral-Null
Extension/Flexion 0–30–130 Grad (Ausgangstellung sind 30 Grad, von dort sind 0 Grad zusätzlich Extension möglich)
Beugehemmung?
Zur Untersuchung auf eine Beugehemmung liegtliegen die Patientin/der Patient*innen auf dem Rücken, die Hüfte ist um etwa 90 Grad und das Knie maximal gebeugt.
Beispielhaftebeispielhafte Angabe für Beugehemmung bei 90 Grad nach Neutral-Null
Extension/Flexion 5–0–90 Grad
Meniskusläsion
Ziel bei der Untersuchung ist es, durch Scherkräfte einen typisch stechenden Meniskusschmerz auszulösen.3
Es gibt verschiedene Tests, die nach Möglichkeit zur Sicherung der Diagnose in Kombination durchgeführt werden sollten.
McMurray-Test
Test für Innenmeniskus
Patient*in in Rückenlage, Kniegelenk ca. 90 Grad gebeugt
Palpation des medialen Gelenkspalts
Außenrotation des Fußes und simultane Streckung des Kniegelenks
Schmerzen oder Schnappen sprechen für Meniskusläsion.
Test für Außenmeniskus
Patient*in in Rückenlage, Kniegelenk ca. 90 Grad gebeugt
Palpation des lateralen Gelenkspalts
Innenrotation des Fußes und simultane Streckung des Kniegelenks
Schmerzen oder Schnappen sprechen für Meniskusläsion.
Apley-Grinding-Test
Test für Innenmeniskus
Patient*in in Bauchlage, Kniegelenk 90 Grad gebeugt
Untersucher*in übt axialen Druck auf Kniegelenk aus.
Außenrotation des Fußes unter axialem Druck
Schmerzen oder Schnappen sprechen für Meniskusläsion.
Test für Außenmeniskus
Patient*in in Bauchlage, Kniegelenk 90 Grad gebeugt
Untersucher*in übt axialen Druck auf Kniegelenk aus.
Innenrotation des Fußes unter axialem Druck
Schmerzen oder Schnappen sprechen für Meniskusläsion.
Steinmann-Test
Steinmann-I
Innenmeniskus: Beugung des Knies bei gleichzeitiger Außenrotation des Kniegelenks
Außenmeniskus: Beugung des Knies bei gleichzeitiger Innenrotation des Kniegelenks
Schmerzen oder Schnappen sprechen für Meniskusläsion.
Steinmann-II
passive Beugung und Streckung des Kniegelenks unter Palpation des medialen (Innenmeniskus) bzw. lateralen (Außenmeniskus) Gelenkspalts
Wandernde Schmerzen bei Flexion von ventral nach dorsal bzw. bei Extension von dorsal nach ventral sprechen für Meniskusläsion.
Stabilität
Für die suffiziente ligamentäre Untersuchung des Kniegelenks sollten die PatientenPatient*innen vollständig entspannt liegen.3
Seitliche Aufklappbarkeit zur Überprüfung der Kollateralbänder
Zur Untersuchung der seitlichen Aufklappbarkeit liegtliegen die Patientin/der Patient*innen auf dem Rücken.
Das Knie wird um 15 Grad gebeugt (mitunter werden auch 30 Grad empfohlen).
Mit der einen Hand wird der Oberschenkel knapp proximal des Kniegelenks fixiert. Mit der anderen Hand übt derdie Untersucheruntersuchende Person Druck auf den Unterschenkel aus.
Um die laterale Aufklappbarkeit zu beurteilen, wird Varusstress ausgeübt, zur Beurteilung der medialen Aufklappbarkeit wird Valgusstress ausgeübt.
Bei dieser Untersuchung liegtliegen die Patientin/der Patient*innen auf dem Rücken.
Das Kniegelenk der Patientin/desbetroffenen PatientenPerson ruht auf dem Oberschenkel desvon UntersuchersUntersucher*in und ist dadurch um etwa 30 Grad gebeugt.
Die eine Hand fixiert den Oberschenkel und die andere umfasst das obere Ende des Unterschenkels.
Nun wird die Tibia nach ventral gezogen.
Das Ausmaß der Verschiebung zwischen Tibia und Femur wird beurteilt.
Physiologisch: harter Anschlag des vorderen Kreuzbands
Pathologisch: fehlender Anschlag bzw. vermehrte Translation im Seitenvergleich
Cave: Die vermehrte anteriore tibiale Translation kann erst als vordere Instabilität gedeutet werden, wenn eine hintere Instabilität sicher ausgeschlossen worden ist!
Pivot-Shift-Test
Häufig schmerzhaft für die PatientenPatient*innen, suffiziente muskuläre Entspannung häufig nur in Narkose möglich.
Bei dieser Untersuchung liegen die PatientenPatient*innen auf dem Rücken.
Anteriore Subluxation des lateralen Tibiaplateaus durch tibiale Innenrotation und simultanen Valgusstress3
Durch langsame Flexion kommt es über den Zug des Tractus iliotibialis bei ca. 30–40 Grad zur Reposition.3
Dynamische Instabilität
Der Verdacht auf eine dynamische Instabilität ergibt sich vorrangig aus den anamnestischen Informationen: Die Patienten beschreiben ein Gefühl der Instabilität beim Gehen oder Stehen.
Häufig posttraumatisch durch gestörte Propriozeption, z. B. bei Gelenkerguss.
Eine etwaige Atrophie des M. quadriceps kann die Beurteilung stützen.
Zur Untersuchung einer dynamischen Instabilität sollen die PatientenPatient*innen einbeinige Kniebeugen durchführen.3
Funktionelles Einknicken in den Valgus?
Spricht für Schwäche der Hüftaußenrotatoren.
Gelenkpunktion
Bei einer akuten Flüssigkeitsansammlung im Gelenk ohne vorausgegangenes Trauma oder bei Verdacht auf eine Gelenkinfektion ist stets eine Gelenkpunktion indiziert. Dabei wird Gelenkflüssigkeit aspiriert, kultiviert und mikroskopisch untersucht, um so Bakterien oder Harnsäure- und Pyrophosphatkristalle nachzuweisen.
Bei einer akuten Flüssigkeitsansammlung im Gelenk mit vorausgegangenem Trauma ist die Ursache meist ein Hämarthros.
Eine Kniepunktion ist hier nur bei starken Schmerzen zur Entlastung und Schmerzlinderung indiziert.
Ultraschalluntersuchung
Ultraschalluntersuchungen werden zunehmend als klinische „Bedside“-Untersuchungen durchgeführt.
Die Untersuchung dient in erster Linie dem Nachweis von Flüssigkeitsansammlungen, Muskelverletzungen und Tendinopathien.
Lohnstein M, Eras J, Hammerbacher C. Der Prüfungsguide Allgemeinmedizin - Aktualisierte und erweiterte 3. Auflage. Augsburg: Wißner-Verlag, 2018.
Schünke M, Schulte E, Schumacher U. PROMETHEUS Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. 5. überarbeitete Auflage. Berlin: Thieme, 2018.
Herbort M, Kittl C, Domnick C et al. Klinische Untersuchung des Knies. Der Unfallchirurg 2019; 122: 977-91. link.springer.com
Malanga GA, Andrus S, Nadler SF et al. Physical examination of the knee. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84: 592-603. PubMed
AutorenAutor*innen
Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung,Innere MedizinAllgemeinmedizin, Frankfurt a. M.
TerjeDie Johannessenursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, professor i allmennmedisin, redaktør NELhttps://legehandboka.no/).