Allgemeine Informationen
- Bei Menschen mit Suchterkrankungen besteht ein 2- bis 3-mal höheres Risiko, eine behandlungsbedürftige psychische Störung zu entwickeln, als in der übrigen Bevölkerung. Ebenso ist auch bei Personen mit psychischen Störungen das Risiko einer gleichzeitigen Suchterkrankung deutlich erhöht.
- Patient*innen mit entsprechenden Mehrfachdiagnosen stellen eine besondere Herausforderung für die behandelnden Fachkräfte dar. Sie weisen häufig schwerere Verläufe auf, haben eine schlechtere Prognose und eine schlechtere Compliance, was die Behandlung erschwert.
- Es ist ein integratives Therapiemodell empfohlen, d. h. die Therapie der psychischen Erkrankung und der Suchterkrankung sollten gleichzeitig und unter enger Abstimmung der behandelnden Fachkräfte untereinander stattfinden.
Häufigkeit
- Bei mehr als der Hälfte aller von psychotropen Substanzen Abhängigen tritt im Laufe ihres Lebens auch eine andere psychische Störung auf.
- In 70–90 % der Fälle treten die psychischen Störungen vor dem Substanzmissbrauch auf.
- Die höchste Komorbidität mit Suchterkrankungen weisen schizophrene Syndrome auf (57 % Alkoholmissbrauch, bis zu 41 % Kokain und Cannabis).
- Zahlen aus den USA belegen, dass bei etwa 50 % der Personen, die sich wegen einer Schizophrenie in Behandlung befinden, auch eine Suchterkrankung vorliegt.1
- Es besteht ein enger Zusammenhang zwischen Alkoholabhängigkeit und Angststörungen sowie Depressionen.2
- Gehäuft finden sich Verhaltensstörungen in Kindheit und Jugend, Persönlichkeitsstörungen, Angst- und affektive Störungen.
- Bei 1/3 der Opiatabhängigen besteht ein ADHS.3
- In geschlossenen Abteilungen und psychiatrischen Notaufnahmen liegt bei 40–60 % der Patient*innen auch eine Suchterkrankung vor.
- Mehr als 50 % der Gefängnisinsassen in Norwegen haben zuvor psychotrope Substanzen missbraucht.4
- 70 % aller Cannabis-Abhängigen haben eine Doppeldiagnose.
Ethische und rechtliche Aspekte
- Wesentliche Voraussetzungen für eine professionelle Versorgung von Menschen mit Suchterkrankung und psychischer Komorbidität sind:
- Respekt gegenüber den Betroffenen
- Achtung der Autonomie der Person und ihr Recht auf Selbstbestimmung
- Mitwirkung der Suchtkranken aus eigenem Willen.
- Selbstverständlich ist die Schweigepflicht sorgsam zu beachten.
ICPC-2
- P15 Chronischer Alkoholmissbrauch
- P16 Akuter Alkoholmissbrauch
- P18 Medikamentenmissbrauch
- P19 Drogenmissbrauch
- P72 Schizophrenie
- P73 Affektive Psychose
- P76 Depressive Störung
- P80 Persönlichkeitsstörung
- P98 Psychose NNB, andere
- P99 Psych. Störung / Erkrank., andere
ICD-10
- Klassifikation nach ICD-10, deutsche Fassung 20215
- Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (F10-F19)
-
- .0 Akute Intoxikation [akuter Rausch]
- .1 Schädlicher Gebrauch
- .2 Abhängigkeitssyndrom
- .3 Entzugssyndrom
- .4 Entzugssyndrom mit Delir
- .5 Psychotische Störung
- .6 Amnestisches Syndrom
- .7 Restzustand und verzögert auftretende psychotische Störung
- .8 Sonstige psychische und Verhaltensstörungen
- .9 Nicht näher bezeichnete psychische und Verhaltensstörung
- F10.- Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol
- F11.- Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide
- F12.- Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide
- F13.- Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika
- F14.- Psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain
- F15.- Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein
- F16.- Psychische und Verhaltensstörungen durch
HalluzinogeneHallozinogene - F18.-
Psychische und Verhaltensstörungen durch flüchtige Lösungsmittel
- F19.- Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen
-
- Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen (F20-F29)
- Affektive Störungen (F30-F39)
- Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (F40-F48)
- Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (F50-F59)
- Psychische und Verhaltensstörungen (F00-F99)
- Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (F90-F98)
Diagnostik
Diagnostische Kriterien
- Die Diagnosen Substanzmissbrauch oder Suchterkrankung können gestellt werden, wenn der Konsum der Substanz die Lebenssituation und die Lebensführung auf destruktive Art und Weise beeinflusst.
- Nach ICD-10 und DSM-IV wurde bislang zwischen einer tatsächlichen Abhängigkeit und einem schädlichen Gebrauch oder Missbrauch unterschieden. Mit der Entwicklung des DSM-5 wurde diese Unterscheidung aufgegeben.6
- Die entsprechenden Diagnosen nach ICD-10 richten sich einerseits nach den konsumierten Substanzen und andererseits nach dem Muster des Konsums.
- In der ICD-10 wird zwischen schädlichem Gebrauch und Abhängigkeit unterschieden.
- Im DSM-IV wurde zwischen Missbrauch und Abhängigkeit unterschieden.
- Der bisherige Oberbegriff „Störungen durch psychotrope Substanzen“ wurde im DSM-5 durch „Sucht und zugehörige Störungen“ ersetzt, die substanzbezogenen Süchte werden dabei als „Substanzgebrauchsstörung“ bezeichnet.6
Schädlicher Gebrauch nach ICD-105
- Definition5
- Als schädlicher Gebrauch wird ein Konsum psychotroper Substanzen bezeichnet, der zu einer Gesundheitsschädigung führt.
- Diese kann als körperliche Störung auftreten, etwa in Form einer Hepatitis nach Selbstinjektion der Substanz, oder als psychische Störung, z. B. als depressive Episode durch massiven Alkoholkonsum.
- Kommentar
- Der Begriff „schädlicher Gebrauch“ ist vorrangig an eine körperliche oder psychische Gesundheitsbeeinträchtigung aufgrund eines Suchtmittelgebrauchs geknüpft und nicht zwingend mit einer Abhängigkeit verbunden. Der schädliche Gebrauch kann große gesundheitliche Schäden hervorrufen, auch ohne dass ein Abhängigkeitssyndrom vorliegt.
- Die Diagnose „schädlicher Gebrauch“ kann somit nur gestellt werden, wenn sich die jeweilige Schädigung auf die psychische oder körperliche Gesundheit der Konsument*innen auswirkt. Eine akute Intoxikation oder ein „Kater“ sind allein noch keine ausreichenden Zeichen einer Gesundheitsschädigung, um diese Diagnose zu rechtfertigen.
- Umgekehrt ist es z. B. auch möglich, von einer Substanz, etwa einem Opioid wie Methadon oder Buprenorphin, abhängig zu sein, ohne dass dies eine Gesundheitsschädigung hervorruft.
Abhängigkeitssyndrom nach ICD-105
- Eine Gruppe von Verhaltens-, kognitiven und körperlichen Phänomenen, die sich nach wiederholtem Substanzgebrauch entwickeln.
- Typischerweise bestehen:
- ein starker Wunsch, die Substanz einzunehmen.
- Schwierigkeiten, den Konsum zu kontrollieren.
- anhaltender Substanzgebrauch trotz schädlicher Folgen.
- Dem Substanzgebrauch wird Vorrang vor anderen Aktivitäten und Verpflichtungen gegeben.
- Es entwickelt sich eine Toleranzerhöhung und manchmal ein körperliches Entzugssyndrom.
- Das Abhängigkeitssyndrom kann sich auf einen einzelnen Stoff beziehen (z. B. Tabak, Alkohol oder Diazepam), auf eine Substanzgruppe (z. B. opiatähnliche Substanzen) oder auch auf ein weites Spektrum pharmakologisch unterschiedlicher Substanzen.
Substanzgebrauchsstörung nach DSM-56-7
- Die Diagnose ist zu stellen, wenn mindestens 2 Merkmale innerhalb eines 12-Monats-Zeitraums erfüllt sind.
- 2–3 Kriterien: moderat
- ≥ 4 Kriterien: schwer
- Merkmale
- Wiederholter Substanzgebrauch, der zum Versagen bei wichtigen Verpflichtungen in der Schule, bei der Arbeit oder zu Hause führt.
- Wiederholter Substanzgebrauch in Situationen, in denen es aufgrund des Konsums zu einer körperlichen Gefährdung kommen kann.
- fortgesetzter Substanzgebrauch trotz ständiger oder wiederholter sozialer oder zwischenmenschlicher Probleme
- Toleranzentwicklung, charakterisiert durch ausgeprägte Dosissteigerung oder verminderte Wirkung unter derselben Dosis
- Entzugssymptome oder deren Linderung oder Vermeidung durch Substanzkonsum
- Einnahme der Substanz in größeren Mengen oder länger als geplant
- Anhaltender Wunsch oder erfolglose Versuche, den Substanzgebrauch zu verringern oder zu kontrollieren.
- Hoher Zeitaufwand für Beschaffung und Konsum der Substanz, oder um sich von ihren Wirkungen zu erholen.
- Aufgabe oder Einschränkung wichtiger Aktivitäten aufgrund des Substanzkonsums
- fortgesetzter Konsum trotz körperlicher oder psychischer Probleme
- Craving, das starke Verlangen nach der Substanz
Indikationen zur Überweisung
- Es wird empfohlen, neue Patient*innen im Zweifelsfall an Spezialist*innen zu überweisen, da für Screening und Diagnostik Fachkompetenz im psychotherapeutischen und suchtmedizinischen Bereich erforderlich ist.
Ambulante Behandlung
- Kurzinterventionen zur Alkoholentwöhnung können in der Regel ambulant erfolgen, bei entsprechender Qualifikation auch bei den Hausärzt*innen.
- z. B. bei Ärzt*innen mit Zusatzweiterbildung suchtmedizinische Grundversorgung oder in einer Suchtambulanz
- Suchterkrankungen und begleitende psychische Störungen können in Zusammenarbeit mit ärztlichen oder psychologischen Psychotherapeut*innen behandelt werden.
- möglichst mit suchtmedizinischer oder suchtpsychologischer Zusatzqualifikation
- In der Regel ist die Zusammenarbeit mit anderen psychosozialen Anlaufstellen sinnvoll (wie Selbsthilfegruppen und je nach Problemstellung z. B. Einrichtungen der Suchtkranken-, Jugend-, Arbeitslosen- oder Wohnungslosenhilfe).
Stationäre Behandlung
- Akute Intoxikation, z. B. Alkoholintoxikation
- Schwere Entzugssymptome
- Bewusstseinsstörungen
- vegetative Entgleisung
- psychotische Symptome, akute Verwirrtheit
- Ein Entzugsdelir bedarf immer der stationären Überwachung und Behandlung, ggf. auf der Intensivstation.8
- Ggf. stationäre Entzugsbehandlung (s. u.)
- Näheres zur Indikation stationäre vs. ambulante Entzugsbehandlung siehe Leitlinie im Artikel Alkoholabhängigkeit.
- Ggf. stationäre Reha
- Erstmaliger epileptischer Anfall
Diagnostik
Leitlinie: Psychodiagnostik bei Alkoholkonsumstörungen2
- Der AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test) soll zum Screening auf alkoholbezogene Störungen bei psychischen Störungen eingesetzt werden (Ib/A).
- Die Diagnose einer komorbiden psychischen Störung (z. B. Depression) soll bei Alkoholabhängigen frühestens nach dem Abklingen von Intoxikations- oder Entzugssymptomen gestellt und auf ihre Behandlungsindikation überprüft werden (II/A).
- Für die Behandlungsindikation kann die Unterscheidung zwischen unabhängiger und induzierter Depression hilfreich sein.
- ADHS
- Bei Erwachsenen mit alkoholbezogener Störung sollte ein Screening auf ADHS durchgeführt werden (II/B).
- Ein positives Screeningergebnis bedeutet nicht, dass eine ADHS-Diagnose vorliegt.
- Ein positives Screeningergebnis (oder ein klinischer Verdacht) bedürfen weiterer diagnostischer Abklärung.
- Die Diagnostik einer ADHS kann vor Erreichen der Abstinenz begonnen werden (insbesondere Fremdanamnesen und Kindheitsanamnese).
- Die endgültige Diagnose (nach ICD, unter Berücksichtigung der Kriterien für Erwachsene nach DSM) sollte nach Abschluss der (medikamentösen) Entzugsbehandlung gestellt werden.
- Bei Erwachsenen mit alkoholbezogener Störung sollte ein Screening auf ADHS durchgeführt werden (II/B).
Screening und Case Finding
- Grundvoraussetzung für die Erkennung von Suchterkrankungen ist eine gründliche psychische Exploration und körperliche Untersuchung.
- Zur körperlichen Untersuchung bei Verdacht auf übermäßigen Alkoholkonsum siehe dort.
- Zu alkoholbezogenen Störungen siehe auch Artikel Alkoholkonsum, Screening und Case Finding.5
- Screening
- Personen mit substanzbezogenen Suchterkrankungen identifizieren.
- bei entsprechenden Auffälligkeiten: ergänzende Diagnostik
- regelmäßiges Screening aller Patient*innen anhand von:
- Fragebogentests (z. B. AUDIT, AUDIT-C)
- klinischen Markern (z. B. Bluttests).
- Case Finding
- Im Lauf der Untersuchung ergeben sich klinische, psychische oder soziale Hinweise auf eine Suchterkrankung.
- Daraufhin werden Screening- und Diagnostik-Maßnahmen eingeleitet.
Screening mittels Labortests
- Siehe hierzu auch den Artikel Drogenscreening.
- Als Ergänzung zu anderen Screeningmaßnahmen
- Für eine ausführlichere Darstellung alkoholbezogener Zustandsmarker siehe Artikel Übermäßiger Alkoholkonsum.
Direkte Zustandsmarker
- Alkoholgehalt in der Atemluft, im Blut oder im Urin
- Sonstige psychotrope Substanzen im Urin, im Speichel oder im Blut; auch Haar oder Schweiß sind als Analysematerial möglich, dies kommt außerhalb rechtsmedizinischer Untersuchungen nur selten infrage.
Indirekte Zustandsmarker
- Gamma-GT (GGT), MCV und CDT sind die einfachsten und in Kombination die verlässlichsten indirekten Zustandsmarker für chronisch erhöhten Alkoholkonsum.9
- Gamma-GT
- Sensitivität im Hinblick auf Alkoholkrankheit von etwa 50 %, bei Frauen geringer
- geringe Spezifität
- CDT (Carbohydrate-Deficient Transferrin)
- Die Angaben zur Sensitivität im Hinblick auf alkoholbezogene Störungen schwanken zwischen 20 % und 90 %. Bei Frauen ist sie geringer als bei Männern.
- relativ hohe Spezifität
- vor allem zum Nachweis eines chronisch erhöhten Alkoholkonsums geeignet
- MCV, Bilirubin, INR, Thrombozyten
- Die Leberfunktion muss bereits deutlich eingeschränkt sein, bevor diese Werte auffällig werden.
- Auffällige Ergebnisse sind nicht sehr spezifisch.
- Gamma-GT
- GPT
- Bei einer Leberentzündung (Hepatitis) ist die GPT erhöht.
- Eine chronische Hepatitis kann u. a. auf einen anhaltend erhöhten Alkoholkonsum oder eine Infektion mit dem Hepatitis-C- (HCV) oder Hepatitis-B-Virus (HBV) zurückzuführen sein, es gibt aber auch noch eine Reihe anderer möglicher Ursachen, u. a. Übergewicht.
- Nachweis von Anti-HCV (Antikörper gegen HCV) nach durchgemachter Infektion
- I. v. Drogenmissbrauch ist die Hauptursache für eine HCV-Infektion.
- Anti-HBs (Antikörper gegen das Hepatitis-B-Virus)
- Anti-HAV (Antikörper gegen das Hepatitis-A-Virus)
Diagnostik bei Verdacht auf psychische Komorbidität
Empfehlungen2,4,9-10
- Bei Patient*innen mit bekannter Suchterkrankung und Verdacht auf eine komorbide psychische Störung soll eine fachspezifische Differenzialdiagnostik erfolgen.
- Die Symptome einer psychischen Störung können durch Substanzwirkungen oder Entzugssymptome überlagert werden.
- Bei Patient*innen mit einer Doppeldiagnose sollte regelmäßig auch das Suizidrisiko neu eingeschätzt werden.
- Bei Verhaltensmustern, die auf ein Risiko für Selbst- oder Fremdgefährdung schließen lassen, sollte eine psychiatrische Mitbeurteilung veranlasst werden, um angemessene Therapie- und Kontrollmaßnahmen festlegen zu können.
- Bei Personen, die wiederholt aufgrund psychotischer Episoden nach Einnahme psychotroper Substanzen eingewiesen wurden, sollte eine psychiatrische Einschätzung im Hinblick auf das Risiko von Selbst- und Fremdgefährdung erfolgen.
Psychosoziale Anamnese
Empfehlung2,9
- Die Anamnese soll die Wohnsituation, die Familie und das soziale Umfeld, die wirtschaftliche Situation, die Ernährung, die Gesundheit und ggf. kriminelles Verhalten der Person umfassen.
- Die berufliche Erfahrung und Motivation der Betroffenen sowie ihre Leistungsfähigkeit und ihre Ressourcen im Hinblick auf die Beherrschung von Bewältigungsstrategien sollten ebenfalls erfasst werden.
Therapie
- Näheres siehe auch Artikel Alkoholabhängigkeit und weitere Artikel zu den betreffenden psychischen Störungen.
Leitlinie: Therapie psychischer Störungen bei Alkoholabhängigkeit2
Behandlungssetting
- Personen mit komorbiden psychischen Erkrankungen und alkoholbezogenen Störungen sollte eine stationäre Behandlung für beide Störungsbilder angeboten werden.
- Bei Patient*innen mit Alkoholabhängigkeit und einer komorbiden Störung sollte die Behandlung für die beiden Störungen integriert in einem Setting und durch dasselbe Therapeutenteam erfolgen.
- Wenn das nicht möglich ist, sollte eine Koordination der Behandlung, z. B. durch Case Management, gewährleistet sein.
Schizophrenie
- Bei Personen mit Alkoholkonsumstörungen und Psychosen
- soll eine leitliniengerechte psychotherapeutische/psychosoziale Behandlung für beide Störungen angeboten werden (Ia/A).
- sollen motivationale Interventionen allein oder in Kombination mit kognitiver Verhaltenstherapie (KVT) angeboten werden (Ia/A).
- sollen Psychotherapie und psychosoziale Behandlung mit einer leitliniengerechten Pharmakotherapie kombiniert werden.
- soll eine leitliniengerechte medikamentöse antipsychotische Behandlung erfolgen (Ia/A).
- sollten die medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten für die Suchtkomponente in Kombination mit der antipsychotischen Medikation angeboten werden.
- Bei einer komorbiden schizophrenen Psychose sollte unter den medikamentösen Möglichkeiten für die Rückfallprophylaxe der alkoholbezogenen Störung Naltrexon der Vorzug gegeben werden.
Depression
- Psychotherapie
- Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) und motivationale Gesprächsführung sollen als Behandlungsverfahren bei Personen mit komorbiden psychischen Störungen (Depressionen) zur Besserung des Trinkverhaltens und der depressiven Symptomatik angeboten werden (Ia/A).
- Zu anderen Psychotherapieverfahren kann aufgrund unzureichender Daten keine Empfehlung ausgesprochen werden.
- Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) und motivationale Gesprächsführung sollen als Behandlungsverfahren bei Personen mit komorbiden psychischen Störungen (Depressionen) zur Besserung des Trinkverhaltens und der depressiven Symptomatik angeboten werden (Ia/A).
- Pharmakotherapie
- Antidepressiva sollen Patient*innen bei Vorliegen einer mittelschweren bis schweren Depression und alkoholbezogenen Störungen zur Besserung der depressiven Symptomatik angeboten werden (Ia/A).
- Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) sollen bei komorbiden Personen nicht als alleinige Therapie zur Reduktion des Alkoholkonsums eingesetzt werden (Ia/A).
- Antidepressiva sollen Patient*innen bei Vorliegen einer mittelschweren bis schweren Depression und alkoholbezogenen Störungen zur Besserung der depressiven Symptomatik angeboten werden (Ia/A).
- Kombinationstherapien
- Die Kombination von KVT mit einem Antidepressivum sollte bei alkoholbezogener Störung mit mittelschwerer bis schwerer Depression angeboten werden (Ib/B).
- Bei unzureichender Wirkung einzelner Psycho- und Pharmako-Therapieverfahren können KVT, SSRI und Naltrexon kombiniert werden (Depression und Alkoholabhängigkeit).
Bipolare Störungen
- Die KVT kann als zusätzliches Verfahren zu phasenprophylaktischer Medikation zur Besserung von affektiven Symptomen und Trinkverhalten angeboten werden (IIb/B).
- Eine zusätzliche Medikation mit Valproat (bei Lithiumtherapie) kann angeboten werden, um Abstinenzchancen zu bessern oder bei Nichterreichen das Konsumverhalten zu verbessern (unter Beachtung der Kontraindikation bei Frauen im gebährfähigen Alter) (IIb/B).
Angststörungen
- Zur Reduktion von Symptomen der Angststörung sollen Betroffene mit störungsspezifischen KVT-Ansätzen behandelt werden (Ia/A).
Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
- Personen mit alkoholbezogenen Störungen und komorbider PTBS sollte eine integrierte psychotherapeutische Behandlung angeboten werden, die sowohl PTBS- als auch alkoholbezogene Interventionen beinhaltet.
- Zur Reduktion von PTBS-Symptomen sollen Personen mit alkoholbezogenen Störungen, die diese Komorbidität aufweisen, mit PTBS-spezifischen KVT-Ansätzen behandelt werden (Ib/A).
- Nicht-traumafokussierte integrative KVT-Programme zur Behandlung von PTBS und alkoholbezogenen Störungen sollen angeboten werden (Ib/A).
- Traumafokussierte Interventionen sollen angeboten werden, wenn in Bezug auf fortgesetzten Alkoholkonsum eine ausreichende Verhaltenskontrolle besteht oder Abstinenz erreicht wurde (Ib/A).
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS)
- Die Behandlung des ADHS soll zusätzlich zu einer psycho- und/oder pharmakotherapeutischen Behandlung der alkoholbezogenen Störung (sowie der ggf. weiteren psychischen Störungen) erfolgen.
- Wenn die Entscheidung für eine medikamentöse Behandlung gefallen ist, soll die behandelnde Person unter Beachtung der jeweiligen Kontraindikationen bei Personen mit ADHS und alkoholbezogener Störung langwirksame Stimulanzien oder alternativ Atomoxetin oder Guanfacin wählen (Ia/A).
- Die medikamentöse Behandlung der ADHS soll durch spezialisierte Behandelnde mit Kenntnissen in der Behandlung von ADHS und Sucht erfolgen.
- Aufgrund von möglichen Nebenwirkungen sollen kardiale Vorerkrankungen sowie familiäre Belastungen für kardiovaskuläre Erkrankungen beachtet werden.
Nikotinabhängigkeit
- Personen mit alkoholbezogenen Störungen und einem gleichzeitig bestehenden Tabakkonsum soll eine Beratung und Unterstützung zum Rauchstopp angeboten werden.
- Personen mit alkoholbezogenen Störungen und einem gleichzeitig bestehenden Tabakkonsum sollen zur Unterstützung des Rauchstopps die gleichen therapeutischen Interventionen angeboten werden wie Raucher*innen ohne alkoholbezogene Störungen (Ib/A).
- Der Behandlungszeitpunkt zur Unterstützung des Rauchstopps sollte bei Personen mit alkoholbezogenen Störungen unter Berücksichtigung des Verlaufs der Alkoholtherapie individuell mit den Betroffenen abgestimmt werden (Ib/B).
Therapieziele
- Hauptzielsetzung: Vollständige Abstinenz erreichen und von der psychischen Erkrankung geheilt werden.
- In manchen Fällen kann das Ziel Schadensbegrenzung, z. B. in Form von kontrolliertem Konsum, und Verbesserung der Lebensqualität sein.
Allgemeines zur Therapie
- Voraussetzung für eine adäquate und erfolgreiche Behandlung ist die gründliche psychische Exploration und suchtmedizinische Diagnostik.
- Orientiert an Diagnose und persönlicher Situation der Patient*innen wird ein Gesamtbehandlungsplan erstellt, der psycho- und soziotherapeutische sowie ggf. medikamentöse Maßnahmen umfasst und die Verantwortlichkeiten für die Umsetzung der geplanten Maßnahmen festlegt.
- Es ist ein integratives Therapiemodell zu empfehlen, d. h. die Therapie der psychischen Störung und die der Suchterkrankung sollten gleichzeitig und unter der Leitung einer/eines gemeinsamen Koordinatorin/Koordinators stattfinden.
- Sowohl in der akuten Phase als auch danach sind psychosoziale Therapiemaßnahmen (soziales Netz, Wohnung, Arbeit, wirtschaftliche Situation) notwendig.
- Die psychische Erkrankung wird entsprechend den fachlichen Leitlinien für die jeweilige psychische Störung und die Suchterkrankung entsprechend den Leitlinien für die jeweilige Suchterkrankung behandelt (siehe Leitlinien).
Integrative Therapie
- Integrativ bedeutet, dass die Therapie der psychischen Störung und die der Suchterkrankung gleichzeitig, auf koordinierte Weise und im gleichen Setting stattfinden.2,9-10
- Eine qualifizierte Entzugsbehandlung ist ratsam, d. h. die Therapie beschränkt sich nicht auf die Entgiftung, sondern schließt psycho- und soziotherapeutische Elemente mit ein.
- In die Behandlungsplanung sollen komorbide Verhaltenssüchte – z. B. Spielsucht – einbezogen werden.
- Es kann mitunter notwendig sein, die Therapie auf mehrere Spezialist*innen aufzuteilen.
- Diese sollten sich regelmäßig miteinander abstimmen und die weiteren therapeutischen Schritte im Voraus planen.
Bestandteile der Therapie
- Psychotherapeutische Maßnahmen, z. B.:
- motivationale Interventionsformen
- kognitive Verhaltenstherapie
- Kontingenzmanagement
- Angehörigenarbeit
- Paartherapie
- psychodynamische Kurzzeittherapie
- angeleitete Patientengruppen
- neurokognitives Training
- Psychoedukation
- ggf. stadienbasierte Therapie: Anpassung der Therapie an die Motivation und die Mitarbeit der Patient*innen.
- Berufsorientierte Maßnahmen
- Teilnahme am Berufsleben und Gelderwerb als wichtige Ziele, die sich positiv auf das Ergebnis der Therapie auswirken.
- individuelle berufliche Unterstützung (Individual Placement and Support)
- Abschluss der schulischen oder beruflichen Ausbildung
- Soziale Maßnahmen
- unterstützende Maßnahmen im näheren Umfeld (eigenes soziales Umfeld, institutionelle Unterstützung)
- Maßnahmen zur Förderung körperlicher Aktivität und einer besseren Ernährung
- Rückfallprävention: Wichtig ist, die therapeutischen Beziehungen auch bei einem Rückfall aufrechtzuerhalten.
- bei fortgesetztem Konsum: Maßnahmen zur Schadensminimierung
- Umgebung ohne Suchtbezug schaffen.
- Medikamentöse Therapie
- Bei der Verschreibung von Medikamenten mit Abhängigkeitspotenzial an Personen mit bekannter Abhängigkeit oder bekanntem Substanzmissbrauch ist große Vorsicht geboten.
- Vor der Verschreibung von Medikamenten sind die konsumierten Substanzen gründlich zu ermitteln und Wechselwirkungen zu berücksichtigen.
Besondere Risikogruppen
- Personen ohne festen Wohnsitz
- Personen mit gleichzeitiger körperlicher Erkrankung
- Personen mit häufigen Rückfällen
- Personen, die eine Behandlung vermeiden oder sich dieser entziehen.
- Bei schweren psychischen Störungen, z. B. Psychosen, sind evtl. hoher Ressourcenbedarf und medizinisches Personal mit besonderer Kompetenz erforderlich (s. u.).
Substanzunabhängige Psychosen2
- Bei Menschen mit Schizophrenie und gleichzeitigem Substanzmissbrauch sowie bei Menschen mit einer bipolaren Störung und einer Psychose in Verbindung mit einem Substanzmissbrauch sind häufig rezidivierende akute psychotische Zustände, dissoziales Verhalten und häufige stationäre Aufenthalte zu beobachten.
- Eine frühzeitige Erkennung und Intervention sind von großer Bedeutung.
- Die Negativsymptomatik einer Schizophrenie ist als mögliches Motiv für den Missbrauch psychotroper Substanzen in Betracht zu ziehen (bewusster oder unbewusster Selbstbehandlungsversuch).
- Die Betroffenen sollten nach der Therapie von einem Psychoseteam, einem Frühinterventionsteam, etwa in Regie eines sozialpsychiatrischen Dienstes, weiterbetreut werden.
- Häufig ist ein aufsuchendes, interdisziplinäres Behandlungsteam (ACT-Team) hilfreich.
- Mitunter sind längere stationäre Aufenthalte notwendig.
Substanzbedingte Psychosen
- Bei einer substanzinduzierten Psychose – etwa bei Methamphetaminkonsum – soll die Indikation für eine antipsychotische Therapie nach spätestens 6 Monaten überprüft werden.10
- Psychosen können sowohl während eines Rauschs als auch in nüchternem Zustand auftreten.
- Während einer Phase der Abstinenz können Psychosen insbesondere nach dem Konsum von Alkohol, aber auch von Opioiden und Benzodiazepinen ausgelöst werden.
- Es besteht ein möglicher Zusammenhang zwischen einer Cannabis-induzierten Psychose und einer späteren Entwicklung einer Schizophrenie.
- Treten psychotische Symptome in Begleitung einer Bewusstseinsstörung auf, dann ist an ein Delir zu denken.
Angststörungen und affektive Störungen2,9-10
- Leichtere Angststörungen, Depressionen und Persönlichkeitsstörungen sind bei Suchtkranken sehr verbreitet.
- Bei vielen bessern sich die psychischen Beschwerden durch die Abstinenz.
- Wird im Rahmen der Entzugsbehandlung keine Besserung der Symptome erreicht, ist eine intensivierte Behandlung der Depression angezeigt.
- Zur Reduktion von Symptomen der Depression sollen betroffene Patient*innen mit störungsspezifischen Psychotherapieansätzen, z. B. kognitiver Verhaltenstherapie, behandelt werden.
- Psychoedukation soll bei einer komorbiden Depression oder bipolaren Störung angeboten werden.
- Sport- und Bewegungstherapie sollen Personen mit einer komorbiden Angststörung, Depression oder bipolaren Störung angeboten werden.
- Methamphetamin-Konsum und begleitende Depression10
- In den bisher verfügbaren Studien konnte keine Wirksamkeit von Antidepressiva nachgewiesen werden.
- Sertralin soll nicht eingesetzt werden.
- Symptomorientiert kann ein Therapieversuch mit Quetiapin angeboten werden.
- Unterstützend kann eine Nahrungsergänzung mit Citicolin oder Kreatin im Sinne eines Heilversuches angeboten werden. Das gilt auch für depressive Symptome einer bipolaren Störung.
- Depressive Symptome sollen mit störungsspezifischer Psychotherapie, z. B. kognitiver Verhaltenstherapie, behandelt werden.
- Psychoedukation soll angeboten werden.
- Sport- und Bewegungstherapie soll angeboten werden.
Hyperkinetische Störung/ADHS2,10
- Endgültige Diagnose einer ADHS erst nach abgeschlossener Entzugsbehandlung
- Gesamtkonzept aus psychosozialen, verhaltenstherapeutischen, psychoedukativen und familientherapeutischen Maßnahmen sowie ggf. Pharmakotherapie
- Bei ADHS wird eine psychosoziale Therapie der Suchterkrankung auch dann empfohlen, wenn die ADHS nicht medikamentös behandelt wird.
- Wenn bei Personen mit ADHS und komorbider alkoholbezogener Störung die Indikation für eine Pharmakotherapie der ADHS besteht, dann sollten in erster Linie langwirksame Stimulanzien oder alternativ Atomoxetin oder Guanfacin gegeben werden.
- Medikamentöse Behandlung der ADHS nur durch spezialisierte Behandelnde mit Kenntnissen in der Behandlung von ADHS und Sucht.
Schwere Persönlichkeitsstörungen2
- Eine emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ mit Suchterkrankung kann nach den gleichen Prinzipien behandelt werden wie bei Betroffenen ohne Suchterkrankung.
- Bei Personen mit alkoholbezogenen Störungen und Persönlichkeitsstörung sollen motivationale Interventionen in Kombination mit nachweislich wirksamen störungsspezifischen Psychotherapien für (Borderline-)Persönlichkeitsstörungen angeboten werden. Zu diesen Interventionen zählen:
- dialektisch-behavioralen Therapie (DBT)
- Schematherapie
- Transference-Focused-Psychotherapy (TFP)
- mentalisierungsbasierte Therapie (MBT).
Essstörungen11
- Die Therapie folgt den herkömmlichen Leitlinien für Essstörungen (siehe die Artikel Anorexia nervosa, Bulimia nervosa, Binge-Eating-Störung).
- Es gibt bislang kaum Studien zur Therapie von Suchterkrankungen bei Patient*innen mit Essstörungen.
- Bei der Bulimia nervosa liegt die Prävalenz einer begleitenden alkoholbezogenen Störung bei ca. 40 %.
- Bei der Anorexia nervosa liegt die Prävalenz einer begleitenden alkoholbezogenen Störung bei 9–25 %. Es sind am ehesten Patient*innen mit Binge-Eating/Purging-Typ betroffen.
Verlaufskontrolle
- Komorbide psychische Störungen sollen bei Substanzbezogenen Suchterkrankungen im Behandlungsverlauf immer wieder auf ihre Behandlungsindikation überprüft werden.2,9-10
- Näheres in den Abschnitten zu den einzelnen psychischen Störungen und in den entsprechenden Artikeln.
Patienteninformationen
Patienteninformationen in Deximed
Quellen
Leitlinien
- Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie. Screening, Diagnostik und Behandlung alkoholbezogener Störungen. AWMF-Leitlinie Nr. 076-001. S3, Stand 2021. www.awmf.org
- Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie. Metamphetamin-bezogene Störungen. AWMF-Leitlinie Nr. 038-024. S3, Stand 2016. www.awmf.org
- Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Alkoholdelir und Verwirrtheitszustände. AWMF-Leitlinie Nr. 030-006. S1, Stand 2020. www.awmf.org
Literatur
- Green AI, Khokhar JY. Addiction and schizophrenia: A translational perspective. Schizophr Res 2018 ; 194: 1-3. PMID: 29046253 PubMed
- Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie. Alkoholbezogene Störungen: Screening, Diagnostik und Behandlung alkoholbezogener Störungen. AWMF-Leitlinie Nr. 076-001, S3, Stand 2021. www.awmf.org
- van de Glind G, Konsensus M, Koeter MW, van Emmerik-van Oortmerssen K, Carpentier PJ, Kaye S, Degenhardt L, Skutle A, Franck J, Bu ET, Moggi F et al.. Variability in the prevalence of adult ADHD in treatment seeking substance use disorder patients: results from an international multi-center study exploring DSM-IV and DSM-5 criteria.. Drug Alcohol Depend. 2014; 134: 158-66. doi:10.1016/j.drugalcdep.2013.09.026 DOI
- Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse - ROP-lidelser. Helsedirektoratet 2011.
- Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI): ICD-10-GM Version 2021. Stand 18.09.2020; letzter Zugriff 30.03.2021. www.dimdi.de
- Psychotherapeutenkammer NRW. Veränderungen im DSM-V – Der neue Suchtbegriff. Download am 25.02.2019. www.yumpu.com
- Falkai P, Wittchen HU, Döpfner M: Diagnostisches und StatistischesManual Psychischer Störungen – DSM-5. Göttingen: Hogrefe 2014.
- Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Alkoholdelir und Verwirrtheitszustände. AWMF-Leitlinie Nr. 030-006, S1, Stand 2020. www.awmf.org
- Batra A, Müller CA, Mann K, Heinz A. Abhängigkeit und schädlicher Gebrauch von Alkohol - Diagnostik und Behandlungsoptionen. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 301-10. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0301 DOI
- Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie. Methamphetamin-bezogene Störungen. AWMF-Leitlinie Nr. 038-024. Stand 2016. www.awmf.org
- Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie, Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin. Essstörungen, Diagnostik und Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 051-026. S3, Stand 2018. www.awmf.org
Autor*innen
- Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
- Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).