Jeder Konsum von Tabak, insbesondere das Rauchen von Zigaretten schädigt die Gesundheit kontinuierlich und stark und führt zu den häufigsten und vermeidbaren Gesundheitsproblemen in den Industrieländern.1
Eine Nikotinabhängigkeit geht stärker als ein regelmäßiges Rauchverhalten ohne Abhängigkeit mit einer komorbiden psychischen Störung (Suchterkrankungen, Schizophrenie, Depression, Ängste) einher.1
Auch die Passivrauchexposition führt zu Erkrankungen und Gesundheitsbeschwerden sowie vorzeitigen Todesfällen.
Häufigkeit
In Deutschland rauchen ungefähr 22 % der Erwachsenen (2017), mehr Männer als Frauen.1
7,2 % der 11- bis 17-jährigen Kinder und Jugendlichen in Deutschland rauchen, rund die Hälfte davon täglich (2014–2017).2
An den Folgen des Rauchens sterben in Deutschland jedes Jahr mehr als 100.000 Menschen.3
Lediglich 3–7 % derjenigen, die versuchen, mit dem Rauchen aufzuhören, sind nach 1 Jahr noch abstinent.4
Ätiologie und Pathogenese
Unstrittig ist, dass Rauchen langfristig zu gesundheitlichen Problemen führt, Nikotin wirkt auf alle Organe potenziell schädigend.
Darüber hinaus hat Nikotin hat ein hohes Abhängigkeitspotenzial.
Unterschieden wird zwischen schädlichem Gebrauch und Tabakabhängigkeit.
Schädlicher Gebrauch liegt dann vor, wenn es durch Rauchen zu tatsächlichen Schädigungen der psychischen oder physischen Gesundheit gekommen ist.
Einer Tabakabhängigkeit liegt vor, wenn von folgenden Kriterien im letzten Jahr mindestens 3 vorhanden waren:1
Wunsch oder eine Art Zwang zu rauchen.
keine Kontrolle über den Konsum
Nachweis einer Toleranz
Auftreten von Entzugssymptomen
anhaltender Konsum trotz negativer Folgen
Vernachlässigung von z. B. Nahrungsaufnahme oder Schlaf.
Darüber hinaus empfiehlt sich das Führen von Rauchtagebüchern.6
Die Dokumentation der Rauchgewohnheiten kann die Interventionsraten verbessern.5
Es gibt z. B. einen speziell für rauchende Patient*innen mit COPD entwickelten Fragebogen.
Ein Nikotin-Entzugssyndrom nach Beendigung/Reduktion des Rauchens kann zu depressiver oder dysphorischer Stimmung, Schlafstörungen, Reizbarkeit, Nervosität oder Aggressivität, Unruhe oder Ängste, verminderter Konzentrationsfähigkeit, verlangsamtem Puls, gesteigertem Appetit oder Gewichtszunahme führen.7
Therapie
Allgemeines zur Therapie
Ziel einer Therapie sollte es sein, den Raucher*innen zu helfen, auf Dauer auf Nikotin zu verzichten und somit Folgeschäden zu vermeiden.
Insbesondere auch bei bereits bestehenden Erkrankungen wie KHK, PAVK, chronische Herzinsuffizienz und COPD lässt sich die Progredienz der Erkrankung durch einen Nikotinstopp günstig beeinflussen.5,8-9
Häufig sind wiederholte Interventionen und mehrere Versuche nötig. Es gibt wirksame Therapien, die bei der Raucherentwöhnung helfen.
Beratung und Medikamente haben sich bei Tabakabhängigkeit jeweils als wirksame Therapiemethoden erwiesen. Kombinationen aus Beratung und Medikamenten sind allerdings wirksamer als die einzelnen Methoden für sich.
Wenn Patient*innen momentan nicht bereit sind, mit dem Rauchen aufzuhören, kann die Tabakfrage bei der nächsten Konsultation wieder aufgegriffen werden.
Die Tabakentwöhnung kann auch im Rahmen einer strukturierten Rehabilitationsmaßnahme (z. B. bei Patient*innen mit COPD) erfolgen.5
Kurzberatung
Die Kurzintervention bei Raucher*innen ist eine wirksame Methode, die bis zu 20 Minuten dauert und im Prinzip bei jeder Konsultation möglich ist.1
Repetition: Raucher*innen, die nicht ausstiegswillig waren, immer wieder darauf ansprechen.
Psychotherapeutische Interventionen
Verhaltenstherapeutische Einzel- oder Gruppeninterventionen zur Erreichung einer Tabakabstinenz sind wirksame Verfahren.1
Hiefür wird im Kontext der Rauchentwöhnung eine intensive Intervention von ca. 8 Einheiten verstanden.5
Womöglich ist v. a. die Verhaltenstherapie gut geeignet, die Situationen zu erkennen und Ausweichmechanismen zu erarbeiten, in denen ein Rückfall wahrscheinlich ist.11
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie zielt darauf ab, die Entzugssymptomatik nach dem Rauchstopp zu vermindern.
In Deutschland gibt es folgende Erstlinienmedikamente, die nachweislich den Anteil der dauerhaften Nichtraucher*innen erhöhen – sowohl als Einzelsubstanz als auch in Kombination:1
Durch die NET soll die Entzugssymptomatik gelindert werden.
Maximale Nikotinbelastungen im Serum, wie sie durch das Rauchen entstehen, sind in der Regel nicht zu erreichen.
Das Prinzip besteht darin, die erforderliche Nikotinmenge im Laufe der Wochen zu reduzieren und die Aufnahme von Nikotin vom Zigarettenrauchen zu entkoppeln.12
Die NET sollte nicht bei Jugendlichen und nur in Ausnahmefällen bei Schwangeren angewendet werden.1,13
Manchmal kann es sinnvoll sein, verschiedene Applikationsformen zu kombinieren.14
Unerwünschte Wirkungen oder Überdosierungserscheinungen:7
Nikotinpflaster geben kontinuierlich Nikotin ab, stehen in verschiedenen Stärken zur Verfügung und sollten je nach der Menge der konsumierten Zigaretten eingesetzt und dann langsam reduziert werden.
Die Behandlung dauert 2–3 Monate.
Als Nebenwirkungen können v. a. lokale Hautirritationen auftreten.
bei > 10 Zigaretten/d: 7 bzw. 8 mg/16 h (in der Annahme, dass man nachts nicht raucht)
bei > 20 Zigaretten/d: 14 bzw.16 mg/24 h (bei starken Raucher*innen 24 h belassen)
bei > 30 Zigaretten/d: 21 bzw. 24 mg/24 h
Reduzierung nach 6 Wochen
Nikotinkaugummi
Kaugummis sind in 2 Stärken (2 mg und 4 mg) verfügbar und v. a. bei Raucher*innen hilfreich, die nicht regelmäßig rauchen.
Stärkere Raucher*innen sollten mit 4 mg beginnen.
Die Kaugummis sollten langsam (mindestens eine halbe Stunde) gekaut werden, damit das Nikotin nicht zu schnell abgegeben wird.
möglichst 1 Kaugummi pro Stunde (2 mg: max. 24 Stück pro Tag, 4 mg: max. 15 Stück pro Tag)
Auch hier ist ein Ausschleichen sinnvoll.
Als Nebenwirkungen können lokale Reizerscheinungen im Mund auftreten, es kann zu Überdosierungserscheinungen durch zu schnelles Kauen kommen.
Nikotinlutsch- oder Sublingualtabletten
Tabletten sind in verschiedenen Stärken erhältlich, haben eine schnelle Anflutung von Nikotin.
1–2 Tabletten pro Stunde, nicht mehr als 30 Stück pro Tag
Nikotininhaler oder -spray
Beim Nikotininhaler ist die Ähnlichkeit zur Zigarette am ausgeprägtesten.
Die Wirkung setzt schnell ein, ist also gut einsetzbar bei akutem Verlangen.
Nikotinnasenspray
Ein Nasenspray kann sinnvoll sein bei sehr starken Raucher*innen, im Gegensatz zu den anderen NET nur über die internationale Apotheke rezeptpflichtig erhältlich.
Schwangerschaft
Schwangere Frauen sollten dazu ermuntert werden, das Rauchen ohne den Einsatz von Medikamenten zu beenden.
Nikotinpräparate können verwendet werden, wenn die Patientinnen nicht in der Lage sind, ohne Medikamente mit dem Rauchen aufzuhören.
Die Verwendung von Nikotinersatzstoffen scheint kein größeres Risiko für schwere Fehlbildungen bei den Kindern zu bedeuten, als das Rauchen selbst.13,15-16
Bupropion
Bupropion ist ein Antidepressivum.
Wenn eine leitliniengerecht durchgeführte medikamentöse Behandlung mit einer Nikotinersatztherapie nicht ausreichend wirksam war, soll Bupropion als pharmakologische Monotherapie zur Tabakentwöhnung unter Beachtung von und nach Aufklärung über mögliche Risiken angeboten werden.1
Darf nicht zusammen mit Antipsychotika, Antidepressiva, Theophyllin und systemischen Steroide, Antimalariamittel, Tramadol, Chinolonen oder sedierenden Antihistaminika gegeben werden.
Dosierungsempfehlungen
150 mg 1 x tgl. für 7 Tage, danach Rauchstopp, danach 150 mg 2 x tgl. Gesamt-Behandlungsdauer: 8 Wochen6
bei Schlafstörungen: : Einnahme der 2. Dosis am Nachmittag, mindestens 8 Stunden nach der morgendlichen Dosis
Vareniclin
Wirkung
partieller Agonist an zerebralen Nikotinrezeptoren
Blockiert die Rezeptoren, sodass das Rauchen nicht die erwartete Stimulation des dopaminergen Belohnungssystems bewirkt.
keine Kombination mit NET (nikotinantagonistische Eigenschaften)
Cytisin
Cytisin ist ein partieller Nikotinagonist, der sich an Alpha-4-Beta-2-Nikotin-Acetylcholin-Rezeptoren bindet.
Studien zeigen, dass das Medikament besser wirkt als das Placebo.20-22
Ca. 5 % der Patient*innen brachen die Cytisin-Therapie aufgrund unerwünschter Nebenwirkungen ab (Übelkeit, Unwohlsein).
Die Behandlung mit Cytisin zieht sich über 25 Tage hin, anfangs beträgt die Dosierung 6 x 1,5 mg/d, danach wird nach Schema reduziert und ab Tag 21 nur noch 1 Tbl, tgl. eingenommen.23
Die Behandlung sollte nicht abrupt abgesetzt werden, da es zu Rebound-Hypertonie und Blutdruckkrisen kommen kann, vielmehr wird ein Ausschleichen über 2–4 Tage empfohlen.
Nortriptylin kann zur Tabakentwöhnung angeboten werden, wenn zugelassene Therapieformen nicht zum Erfolg geführt haben.
Nortriptylin ist jedoch für diese Indikation in Deutschland nicht zugelassen.1
Harm Reduction (Schadensminderung)
Aus medizinischer Sicht sollte immer ein Rauchstopp angestrebt werden, ist dies nicht möglich, stellt eine Reduktion des Tabakkonsums immerhin eine Verbesserung dar.
Auch hier sind alle o. g. Verfahren einsetzbar.
Elektrische Zigarette (E-Zigarette)
Das Benutzen von E-Zigaretten kann helfen, zeitweise auf Zigarette zu verzichten, führt aber zu neuen Abhängigkeiten, deren Folgen bislang nicht genau abschätzbar sind.26
In einer US-amerikanischen Kohortenstudie unter jüngeren Erwachsenen, die rauchten oder früher geraucht hatten, führte der Gebrauch von E-Zigaretten weder zu einem höheren oder noch zu einem geringeren Zigarettenkonsum nach 1 Jahr.27
Ein Cochrane-Review kommt zu dem Schluss, dass E-Zigaretten wahrscheinlich bei der Raucherentwöhnung effektiver sind als Nikotinersatzpräparate.28
E-Zigaretten werden mit sog. Liquids gefüllt, diese Liquids können auch Nikotin enthalten mit den bekannten Nebenwirkungen von Nikotin inklusive einem Abhängigkeitsrisiko.
Aber auch nikotinfreie Liquids sind nicht grundsätzlich unbedenklich; obwohl in deutschen Produkten nur sehr geringe Mengen an Vitamin-E-Acetat nachgewiesen wurden, das in den USA zu Todesfällen geführt hat29, können etliche der Inhaltsstoffe zu allergischen Reaktionen führen, und es können krebserregende Substanzen wie Formaldehyd und Acetaldehyd sowie das zelltoxische Acrolein beim Dampfen entstehen.30
Darüber hinaus fehlen Langzeitstudien, wie sich das Einatmen der Vernebelungsmittel Propylenglykol und Glyzerin auf die Gesundheit auswirken kann.
Insbesondere sollten Liquids niemals selbst gemischt werden.
Auch die WHO warnt vor möglichen Herz- und Lungenerkrankungen durch E-Zigaretten.31
Jugendliche, die E-Zigaretten rauchen, greifen später mit höherer Wahrscheinlichkeit zu konventionellen Zigaretten.
Weitere Verfahren
Akupunktur, Hypnose oder Magnetstimulation haben keine wissenschaftlichen Belege für die Wirksamkeit bei der Rauchentwöhnung, können in Einzelfällen aber zusätzlich hilfreich sein.
Empfehlungen für Patient*innen
Soziale Unterstützung
Gleichzeitige Entwöhnungen von Familienmitgliedern und Freund*innen wirken sich positiv auf einen Rauchverzicht aus.
Alkohol
Alkoholkonsum kann das Verlangen nach Rauchen triggern, insofern sollte anfangs völlig auf Alkohol verzichtet werden.7
Prognose
Gründe für einen Rückfall können Stress, extreme Gefühle (negative sowie positive), Craving, mangelnde Motivation, Entzugssymptome oder Verleitung durch andere (Gruppenzwang) sein.1
Bei Rückfällen sollte ein weiterer Motivationsversuch unternommen werden, die Abstinenz erneut zu erreichen.
Gewichtszunahme nach Tabakentwöhnung tritt bei etwa 80 % der ehemaligen Raucher*innen auf. Im Durchschnitt sind dies etwa 3 kg bei Männern und 4 kg bei Frauen.6
Dieser Effekt kann durch pharmakologische Unterstützung der Tabakentwöhnung und gesteigerte körperliche Aktivität gemindert werden, Diäten sollten vermieden werden.
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM): Raucherentwöhnung
Quellen
Leitlinien
Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie. Rauchen und Tabakabhängigkeit: Screening, Diagnostik und Behandlung. AWMF-Leitlinie Nr. 076-006. S3, Stand 2021. www.awmf.org
Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin. Tabakentwöhnung bei COPD. AWMF-Leitlinie Nr. 020-005. S3, Stand 2014. www.awmf.org
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Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM). Hausärztliche Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention. AWMF-Leitlinie Nr. 053-024. S3, Stand 2016. www.awmf.org
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Literatur
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Zeiher J. Starker A, Kuntz B. Rauchverhalten von Kindern und Jugendlichen in Deutschland – Querschnittergebnisse aus KiGGS Welle 2 und Trends. Journal of Health Monitoring. Robert Koch-Institut 2018 www.rki.de
Batra A: Treatment of tobacco dependence. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(33): 555–64. www.aerzteblatt.de
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Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin. Tabakentwöhnung bei COPD. AWMF-Leitlinie Nr. 020-005, Stand 2014 (in Überarbeitung) www.awmf.org
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft. Empfehlungen zur Therapie der Tabakabhängigkeit („Raucherentwöhnung“). 2. Auflage 2010 www.akdae.de
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Monika Lenz, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Neustadt am Rübenberge
Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
Jeder Konsum von Tabak, insbesondere das Rauchen von Zigaretten schädigt die Gesundheit kontinuierlich und stark und führt zu den häufigsten und vermeidbaren Gesundheitsproblemen in den Industrieländern.1