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Allgemeinanästhesie

Allgemeine Informationen

Definition

  • Die Allgemeinanästhesie (Vollnarkose) ist ein Verfahren, mit dem ein Patient*innen in einen schmerzfreien Zustand versetzt wird werden zum Zweck einer Operation oder einer diagnostischen Maßnahme. 
  • Ziel der Allgemeinanästhesie1
    • Analgesie
    • Anxiolyse
    • Sedierung
    • Amnesie
    • Muskelentspannung
    • Stressabschirmung
  • Applikationsformen der Allgemeinanästhesie
    • intravenös
    • inhalativ
  • Eine Allgemeinanästhesie stellt nicht immer die beste Lösung dar. Vor- und Nachteile gegenüber lokalen oder regionalen Anästhesieverfahren sollten gegen einandergegeneinander abgewogen werden.1

Vorteile der Allgemeinanästhesie

  • Stellt keine psychischen Anforderungen an dendie PatientenPatient*innen.
  • Ermöglicht eine längere Muskelrelaxation.
  • Ermöglicht Kontrolle von Atemwegen, Respiration und Kreislauf.
  • Ermöglicht gleichzeitige Operationen unterschiedlicher Körperbereiche.
  • Einsatz bei Hypersensitivität gegenüber Lokalanästhetika 
  • Einsatz in Rückenlage möglich
  • Adaptierbar, falls sich Dauer oder Umfang unvorhersehbar ändern.
  • Kann schnell verabreicht werden und ist revesibelreversibel.1

Nachteile der Allgemeinanästhesie

  • Verlangt qualifiziertes Fachpersonal.
  • Aufwändige und kostenintensive Ausrüstung/Material
  • Präoperativeroperative Vorbereitung in der Regel nötig
  • Führt in der Regel zu physiologischen Veränderungen.
  • Mögliche intra- und postoperative Komplikationen einer Vollnarkose (inkl. Intubationsnarkose):
    • Übelkeit, Erbrechen, Aspiration
    • Halsschmerzen, Heiserkeit
    • Zahn- und Stimmbandschäden
    • Kopfschmerzen, Zittern
    • ArrythmieArrhythmie, Herzstillstand
    • verzögertergerte Wiederherstellung normaler mentaler Funktion
    • allergische Reaktionen
    • lagerungsbedingte Schädigung peripherer Nerven
    • maligne Hyperthermie
      • seltene erblich bedingte Muskelerkrankung mit akutem und potenziell tödlichem Temperaturanstieg, erhöhtem pCO2pCO2, metabolischer Azidose und Hyperkaliämie nach Exposition gegenüber einem Anästhetikum.2

Komplikationsrisiko

  • Das Risiko für Komplikationen hängt vom Krankheitszustand desder PatientenPatient*in ab.
  • NarkoseassoziierteDie narkoseassoziierte Mortalität bei Routineeingriffen ist gering und liegt bei ca. 0,4–1 pro 100.000 Fällen.1-,3
  • Häufigkeit narkoseassoziiertenarkoseassoziierter Symptome innerhalb der ersten 24 Stunden nach ambulanter Operation:4
    • 10–20 %: Erbrechen
    • 10–40 %: Übelkeit
    • 25 %: Halsschmerzen
    • 30 %: Schmerzen der Operationswunde.

Spinal- oder Allgemeinanästhesie?

  • In einer Metaanalyse war die Spinalanästhesie der Allgemeinanästhesie bei Patient*innen mit Hüftendoprothese überlegen in Bezug auf das Auftreten von postoperativer Übelkeit und Länge des Krankenhausaufenthalts.5
  • Neuere Studien zeigen keinen Unterschied zwischen Spinal- und Allgemeinanästhesie bezüglich des Auftretens eines postoperativen Delirs bei älteren Menschen nach hüftgelenksnaher Chirurgie.6-7
  • Bezüglich der postoperativen Schmerzreduktion ist die Spinalanästhesie der Allgemeinanästhesie nicht überlegen.8
  • Ebenso konnten keine signifikanten Unterschiede bezüglich postoperativer Immobilität sowie Tod innerhalb von 60 Tagen festgestellt werden.6

Patientenvorbereitung

  • Die Voraussetzungen für eine sichere und effiziente Anästhesie:
    • gut ausgebildetes Fachpersonal
    • geeignete Arzneimittel
    • geeignete intensivmedizinische Ausrüstung
    • gut vorbereiteter Patient.

Mindestanforderungen

  • Kontinuierliches Überwachen und Monitoring während der Anästhesie von Kreislauf und Atmung
    • Pulspalpation
    • Auskultation von Herz- und Respirationsgeräuschen
    • Beobachtung der Atembewegungen
    • Beobachtung des Reservoirballons
    • Beobachtung der Gesichtsfarbe des Patienten
  • Monitoring und Dokumentation von:
    • Puls und Blutdruck, schriftlich mindestens alle 10 Minuten
    • Pulsoximeter
    • Elektrokardiogramm (EKG)
    • Ausschaltalarm bei Verwendung eines Beatmungsgerätes
    • Sauerstoffanalyse bei Verwendung von Atemgas
    • Körperkerntemperatur.
  • Empfohlenes Monitoring
    • endtitales CO2

VorbereitungenAnamnese/Untersuchungen

  • Präoperative Visite bzw. Prämedikationsvisite zur Prüfung der Anästhesie und Operationsfähigkeit der PatientenPatient*innen
    • anästhesiologisches Anamnesegespräch
      • Schwerpunkt: Beschwerden, Vor-, Grund- und Begleiterkrankungen
    • körperliche anästhesiologische Untersuchung  
      • allgemeiner Gesundheitsstatus
      • insbes. Erfassung des Herz-Kreislauf- und Atmungssystems
    • Patientenaufklärung und -Einwilligung
    • Festlegung des Anästhesieverfahrens
  • Für PatientenPatient*innen mit Komorbiditäten sind ggf. interdisziplinäre Konsile mit weiteren diagnostischen und/oder therapeutischen Maßnahmen erforderlich.

Komorbidität?

  • PatientenPatient*innen mit Diabetes mellitus, kardiovaskulären Erkrankungen, chronischer Bronchitis, Emphysem oder anderen chronischen Erkrankungen müssen ggf. präoperativ stabilisiert bzw. maximalmöglichst optimal therapiert sein.
  • Mögliche anatomische Veränderungen, z. B. der Atemwege, können während der Narkose Intubations- bzw. Respirationsprobleme verursachen.

Probleme mit den Atemwegen?

  • Kleiner oder „zurückgezogener“ Kiefer (mandibuläre Retrognathie)
  • Prominente Maxillarzähne
  • Kurzer Hals
  • Bewegungseingeschränkte Halswirbelsäule
  • Schlechter Zahnstatus
  • Inhalationsschäden
  • Tumore oder Blutungen in Gesicht, Mund, Hals oder Rachen
  • Gesichtstrauma
  • Interdentale Fixationen
  • Steife Halskrause1

Wichtige Risikofaktoren

  • Alle Komplikationen, die bei früheren Anästhesien auftraten und intensive Maßnahmen erforderten, z. B.:
    • Intubationsprobleme
    • allergische Reaktionen
    • Fieber.
  • Alte Anästhesieberichte sollten angefordert werden, insbesondere bei anamnestischen Hinweisen auf frühere anästhesiologische Komplikationen. 
  • Höheres Risiko für anästhesie- und krankheitsbedingte Komplikationen
  • Relative Kontraindikationen
    • Infekte, insbes. Atemwegsinfekte
    • Zytostatikatherapie wegen Gefahr der Infektion und Wundheilungsstörungen
  • Mortalitätsrisiko innerhalb 1 Woche nach OP
    • ca. 0,1 % bei gesunden PatientenPatient*innen 
    • ca. 50 % bei schweren Systemerkrankungen bzw. moribunden PatientenPatient*innen

Weitere Maßnahmen

  • Nüchternheitsgebot
    • zur Prävention einer Aspiration von Nahrung oder Flüssigkeit 
    • keine feste Nahrung bis 6 Stunden vor der Anästhesie
    • letzte klare Flüssigkeit (Wasser, Tee) bis 2 Stunden vor der Anästhesie
  • Bisherige Dauermedikationen können bis zum Operationstag unverändert eingenommen werden, ggf. ist eine Dosismodifikation nötig.
  • Dauermedikationen, die präoperativ oder am OP-Tag in der Regel nach Rücksprache mit demder Anästhesisitensthesie abgesetztpausiert werden, z. B.:
    • Siehe hierzu auch Artikel Präoperative Beurteilung vor der Anästhesie.
    • Antikoagulanzien
      • Je nach Substanz und Eingriff sind entsprechende Zeitintervalle einzuhalten, um das Blutungsrisiko nicht zu erhöhen.59-10
    • Acetysalicylsäure
      • KeinGrundsätzlich Zeitintervall erforderlichwird bei tsekundäglicherrprophylaktischer Einnahme vondie 100Fortführung mg;der beiEinnahme empfohlen.
      • Ausnahme: hohes Blutungsrisiko in geschlossene Kompartimente (intrakraniell, intramedullär oder hintere Augenkammer), dann Absetzen 7–10 Tage präoperativ11
      • Bei > 500 mg/Tagd sollte je nach operativem Blutungsrisiko ein Intervall von 72 Stunden präoperativ erwogen werden.
      • DiesEntscheidung mussin Absprache mit demden Operateur abgesprochen werden.*innen
    • orale Antidiabetika
      • Umstellung auf Insulin-Glukose, da der Blutzucker intraoperativ besser mit intravenöser Glukose und Insulin zu regulieren ist.
      • Metformin ca. 2 WochenTage vor der Operation absetzen wegen der Gefahr einer schweren, z. T. irreversiblen, metabolischen Azidose während der Narkose.59-10
    • Monoaminoxidase-Hemmer (MAO-Hemmer) wegen Gefahr der Interaktion mit Anästhetika
    • Antiarrhytmika
    • Herzglykoside
    • Diuretika
    • ACE-Hemmer
    • Neuroleptika
    • trizyklische Antidepressiva
  • Weitere Untersuchungen in Abhängigkeit der Anamnese
    • EKG und Röntgenthorax-Thorax
    • Laboranalysen

Prämedikation

  • Verabreichung meist 1–2 Stunden vor der Operation
  • Ziele und Medikation
    • Anxiolyse, Sedierung, Amnesie (Benzodiazepine, z. B Midazolam, Oxazepam)2
    • Analgesie (Opiate, z. B. Piritramid)
    • Prophylaxe
      • Aspiration (H2-Blocker, Antazida, Antiemetika)
      • Hypersalivation (Parasympatholytika, z. B. Atropin, alpha-2-Agonisten)
      • allergische Reaktionen (H1-/H2-Blocker, Kortikoide)
      • Antikonvulsion (Antiepileptika, z. B. Benzodiazepine, Barbiturate)
  • Messung und Dokumentation der Vitalzeichen

Narkose

Einleitung

  • Präoxygenierung 3–5 min
  • Methode
    • induktiv (intravenös)
      • intravenöse Injektion von Injektionsnarkotika, z. B. Thiopental, Propofol
      • schnell schlafinduzierend und -unterhaltend
      • kaum analgetische Wirkung
      • ideal für schnelles Einleiten
      • mit inhaltiveninhalativen Anästhetika kombinierbar
    • inhalativ
      • Dämpfe oder Gase, die pulmonal resorbiert werden
      •  (z. B. Flurane, Lachgas).
      • gute Steuerbarkeit durch schnelles An- und Abfluten
      • geringe Verstoffwechselung
      • Bei Kindern, die das Legen eines venösen Zugangs nicht tolerieren; anschließend induktives Vorgehen.
    • narkotische Schmerzmittel
      • zusätzlich zum Induktionspräparat
      • in der Regel Opioide (z. B. Fentanyl, Sufentanil, Remifentanil)
      • Verhindern Anstieg von Blutdruck und Puls, vor allem assoziiert mit  Intubation und Inzision der Haut.1
  • Sicherer Zugang der Atemwege ist bei allen Narkosen unerlässlich!
  • Beatmung
    • manuell mit Kiefergriff
    • mithilfe eines Beatmungstubus (Güdel) 
    • Larynxmaske bei kurzen Eingriffen
    • mit Intubation, indiziert bei z. B.:
      • Aspirationsgefahr
      • chirurgisch erforderlicher Muskelrelaxation
      • notwendiger Überdruckbeatmung
      • Risiko einer Übersedierung
      • Risiko einer Hyperventilation
      • Operationen in Seiten- oder Bauchlage mit schwer zugänglichen Atemwegen
      • Gesichts- oder Mundoperationen
      • bei zu erwartender langer OP-Dauer.1
    • Bei zu erwartenden Problemen bei der Intubation können alternative Intubationsverfahren nötig sein.
      • Wachintubation, evtl. mithilfe eines Bronchoskops
      • Rapid Sequence Induction (RSI): z. B. bei nicht nüchternen PatientenPatient*innen, fortgeschrittener Schwangerschaft, Verletzung oder Erkrankung des Magen-Darm-Traktes
  • Muskelrelaxation
    • Lähmt reversibel die Skelettmuskulatur.
    • Blockade der neuromuskulären Reizübertragung2
    • in der Regel bei abdominellen Eingriffen notwendig
    • Kann die endotracheale Intubation erleichtern.
    • z. B. Rocuronium, Succinylcholin

Aufrechterhaltung

  • Meist stabilste Phase der Narkose
  • In der Regel kontinuierliche Beimischung von Inhalationsanästhetika zur Atemluft
    • in Kombination mit kontinuierlicher Gabe oder Einzeldosen von AnalgestikaAnalgetika und Muskelrelaxanzien 
  • Die erforderliche Anästhesietiefe ist abhängig von der Art des Eingriffs.
    • Bei Operationen am Magen-Darm-Trakt ist eine tiefere Narkose als bei einer Inzision der Haut einer Extremität erforderlich.

  • Anästhesietiefe

    • Ziel: So wenig wie möglich, so viel wie nötig, um eine adäquate Anästhesietiefe zu gewährleisten.1
    • Falls kein Muskelrelaxans verabreicht wurde, macht sich eine inadäquate Anästhesie in Form von Bewegungen und Husten bemerkbar.
    • Bei Gabe eines Muskelrelaxans erfolgt die Beurteilung der Narkosetiefe und Steuerung der Medikamentengabe durch klinische Parameter, z. B.:
      • Blutdruck
      • Herzfrequenz
      • Tränenfluss
      • Schwitzen
      • Pupillengröße
      • Pupillenreflex
      • Bewegungsreaktionen.1
    • Hypotonie und Bradykardie können Zeichen einer zu tiefen Narkose sein.1
      • Risiko einer Minderdurchblutung vitaler Organe bis hin zum Tod
      • verzögertes Erwachen und erhöhtes Risiko von Nebenwirkungen

      Ausleitung

      • Nach Abschluss der Operation
      • Beendigung der Zufuhr von Anästhetika in Absprache mit den ChirurgenChirurg*innen
      • Sobald die Wirkstoffe abgebaut bzw. abgeatmet wurden, wachtwachen derdie Patient*innen auf.
      • Voraussetzung für die Ausleitung ist v. a. der Abbau des Muskelrelaxans, um eine ausreichende neuro-muskulneuromuskuläre Funktion zu erreichen.
        • Ggf. müssen entsprechende antagonistisch wirkende Substanzen verabreicht werden.2
      • Weitere wichtige Check-Punkte der Ausleitungsphase
        • ausreichende Analgesie
        • Normothermie
        • vorhandene Abwehrreflexe (Schlucken, Husten)
        • ausreichende Spontanatmung
      • Entfernen des Tubus oder der Larynxmaske
      • Verlängertes oder agitiertes Erwachen ist möglich.
      • Postoperative Überwachung im Aufwachraum durch anästhesiologisches Fachpersonal
        • Ziel: ausreichende postoperative Analgesie
        • Ggf. muss die Beatmung und Sedierung fortgeführt werden.
        • Voraussetzung: geeignete Ausstattung und genügend Personal
        • Checkliste zur Überprüfung von z. B.:
          • Vitalparameter (Blutdruck, Puls, Atmung)
          • Schutzreflexe
          • Ausscheidungen (Urin, Stuhl)
          • Drainagen.
        • ggf. Behandlung von postoperativer Übelkeit verursacht durch Allgemeinanästhesie und Analgesie

      Anästhetika

      • Die Allgemeinanästhesie kann eingeleitet und erhalten werden durch intravenöse Zufuhr von Sedativa/Hypnotika, Opioiden und neuromuskulären Blockern.
      • Inhalationsanästhetika wirken hypnotisch, leicht analgesierend und muskelrelaxierend.
      • Intravenöse und inhalative Anästhetika werden meist kombiniert appliziert.

      Sedativa/Hypnotika

      Eigenschaften

      • Gebräuchliche Medikamente: Thiopental (Barbiturat), Etomidate, Propofol und Benzodiazepine (Diazepam und Midazolam)
        • Wirkort: GABA-Rezeptoren mit Verstärkung der inhibitorischen Wirkung auf das ZNS
        • Die Wirkung ist rein hypnotisch ohne Analgesie und Muskelrelaxation.2
      • Thiopental
        • kurz wirkend
        • bei unkomplizierten Patienten
        • atemdepressiv
        • kreislaufdepressiv
      • Etomidate
        • v. a. bei kardiologischen Risikopatienten
        • Nebenwirkung: Hemmung der Kortisolsynthese
      • Barbiturate
        • sedierend
        • hypnotisch
        • narkotisch
        • antikonvulsiv
        • schmerzfördernd
        • Wirken am GABA-Rezeptor direkt agonistisch unabhängig von der Anwesenheit von GABA.
      • Benzodiazepine
        • angstlösend
        • zentral muskelrelaxierend
        • hypnotisch
        • sedierend
        • antikonvulsiv
        • amnestisch
        • häufig verwendet für die Prämedikation
        • Binden an GABA-Rezeptor, wirken aber nur in der Anwesenheit von GABA.
          • Flumazenil: reversibler, kompetativer Benzodiazepin-Antagonist am GABA-Rezeptor
      • Propofol
        • Standardeinleitung für Narkosen
        • angenehmes Einschlafen und Erwachen1
        • kurze Wirkdauer
        • starke kreislaufdepressive Wirkung
      • Ketamin, als intravenöses Anästhetikum, wirkt hypnotisch, sympathomimetisch und ausgeprägt analgetisch.
        • Wird bevorzugt in der Notfallmedizin eingesetzt.
        • Schutzreflexe bleiben weitgehend erhalten.
        • Nebenwirkungen
          • Hypersalivation
          • Halluzination
          • Skelettmuskeltonuserhöhung
        • oft in Kombination mit einem Hypnotikum (z. B. Benzodiazepine)
        • oft in Kombination mit einem Muskelrelaxans

      Pharmakokinetik

      • Intravenöse Verabreichung
        • Verteilung ist abhängig von der Lipophilie/Hydrophilie der verwendeten Substanzen.
        • Intravenöse Anästhetika sind in der Regel lipophile Arzneimittel und werden initial an stark vaskularisierte Organe (ZNS) verteilt.
      • Redistribution
        • kurz nach dem Anfluten im Wesentlichen zur Muskulatur
        • Bei Abnahme der Plasmakonzentration unter eine bestimmte Konzentration erfolgt das Erwachen.
      • Elimination
        • Metabolisierung in der Leber und Ausscheidung über die Nieren
      • Subanästhetische Wirkung
        • Anästhetika und deren Metaboliten haben eine länger dauernde subanästhetische Wirkung, die die postanästhetische Wirkung von Analgetika und Sedativa potenzieren kann.
        • vor allem bei Barbituraten und Benzodiazepinen, weniger bei Propofol

      Indikationen

      • Intravenöse Sedierung und Schlaf (mit oder ohne erhaltene Respiration) bei für Patienten unangenehmen Verfahren
      • Sedierung bei lokalanästhetischen Verfahren
      • Einleitung einer Allgemeinanästhesie
      • Sedierung/Hypnose in Kombination mit Opioid-Analgetika, Dinitrogenoxid (Lachgas) und neuromuskulären Blockern bei der Allgemeinanästhesie
      • Antikonvulsivum (Benzodiazepine und Thiopental)
      • Sedierung von Beatmungspatienten

      Vorsichtsmaßnahmen

      • Es gibt große individuelle Reaktionsunterschiede.
      • Dosierungen müssen dem allgemeinen Zustand und dem Körpergewicht desder Patientenbetroffenen Person angepasst und je nach Wirkung titriert werden.
      • Zu schnelle Injektion kann zu einer erheblichen Atem- und kardiovaskulären Depression führen.

      Opioide bei der Anästhesie

      • Analgesie durch Bindung von Opioiden an die Rezeptoren im Gehirn und Rückenmark.
      • Aktivierung von Opioid-Rezeptoren verursacht zusätzlich eine dosisabhängige Atemdepression, Sedierung und zuweilen Übelkeit und Juckreiz.
      • Opioide können sublingual, oral, rektal, transdermal, intramuskulär, intravenös, epidural und spinal verabreicht werden.
      • Die Opioide, die derzeit zur Anästhesie angewendet werden (Fentanyl, Alfentanil, Sufentanil, Remifentanil), unterscheiden sich in Bezug auf pharmakokinetische Eigenschaften, analgetische Potenz, Reaktionszeit, Elimination und Interaktion mit anderen Organsystemen.

      Präparate

      • Fentanyl
        • stark lipophil
        • rasche Anflutung im ZNS
        • 120-mal so potent wie Morphin (analgetische Potenz)
        • Wirkt nach intravenöser Injektion nach ca. 2–5 Minuten.
        • relativ geringe kardiovaskuläre Wirkungen, auch bei hoher Dosierung
        • gut geeignet für Kinder
        • zur Analgesie bei Schwangeren geeignet62
        • relativ lange Wirkdauer (20–30 Minuten), insbes. bei hoher Dosierung und bei älteren Patienten
        • Gefahr der Kumulation
        • atemdepressiv
      • Sufentanil
        • 700- bis 1000-mal so potent wie Morphin
        • höchste analgetische Potenz aller Opioide
        • maximale Wirkung nach ca. 6–8 Minuten nach i. v. Gabe
      • Alfentanil
        • trotz geringerer Lipophilie im Vergleich zu Fentanyl, schnelle Anflutung
        • gute Steuerbarkeit
        • bei i. v. Gabe schnelle Reaktionszeit (1–2 Minuten)
        • kürzere Wirkungsdauer als Fentanyl/Sufentanil (< 10 Minuten)
        • für kurze operative Verfahren gut geeignet
      • Remifentanil
        • bei i. v. Gabe gleiche Reaktionszeit wie Alfentanil (1–2 Minuten)
        • wegen sehr kurzer Wirkdauer (3–4 Minuten) meist als Dauerinfusion
          • zusätzliche Analgesie meist erforderlich nach Beendigung der Zufuhr 
        • Einsatz vor allem in der ambulanten Anästhesie
        • gute Steuerbarkeit
        • kaum Kumulation
          • Dosisanpassung bei Leber- oder Nierenfunktionseinschränkung nicht nötig

      Anwendung

      • In geringer Dosierung
        • z. B. mit Fentanyl i. v.
        • Analgesie und Sedierung
          • insbes. bei kleineren oder unangenehmen Eingriffen bei Patienten mit Spontanatmung
        • zur Ergänzung von Lokalanästhetika
      • Einleitung einer Allgemeinanästhesie
        • initiale Bolus-Dosis (z. B. Fentanyl), danach Thiopental oder Propofol sowie bei Bedarf ein neuromuskulärer Blocker
      • Erhalt der Narkose
        • als intermittierender Bolus (Fentanyl, Sufentanyl, Alfentanil) oder Infusion (Remifentanil, Alfentanil) und neuromuskulären Blockern in Kombination mit einem Inhalationsanästhetikum oder Propofol

      InhalatationsanInhalationsanästhesie

      • Medikamente
        • Desfluran, Isofluran, Sevofluran (Flurane) und Dinitrogenoxid (Lachgas)
        • Dinitrogenoxid (Lachgas) hat eine begrenzte analgetische und hypnotische Wirkung und wird nur ergänzend zu anderen Anästhetika verwendet.
      • Flexibilität
        • Die Inhalationsanästhesie erlaubt schnelle Änderungen des Anästhesieniveaus.
      • Schlaf
        • sehr gute hypnotische Wirkung
      • Nebenwirkungen
        • dosisabhängige Depression von Atmung und Blutdruck2

      Ketaminanästhesie

      • Die Ketaminanästhesie unterscheidetUnterscheidet sich qualitativ von anderen Anästhesieformen.
      • ZurSowohl Einleitunganästhetische undals Durchführungauch eineranalgetische Vollnarkose
      • AlsEigenschaften, ErgänzungSpontanatmung beibleibt Regionalanästhesien 
      • Als Anästhetikum und Analgetikum in der Notfallmedizinerhalten.
      • Bei Vollnarkose oft in Kombination mit einem Schlafmittel (Hypnotikum), z. B. Benzodiazepin 
      • Bei (außer bei Kindern nicht in Kombination mit einem Hypnotikum
      • Erzeugt dissoziative Anästhesie mit Narkose und Analgesie, aber Erhalt der Reflextätigkeit.
      • Analgesie und Amnesie sind auch mit geringen Dosen Ketamin zu erreichbar.
      • Tiefe Analgesie und Amnesie mit höheren Dosen
      • Spontanatmung bleibt meist erhalten.)
      • Durch Sympathikusaktivierung geringerer Blutdruckabfall bei Hypovolämie als alternative Präparate
      • Lange Aufwachphase mit unangenehmen Träumen und Halluzinationen
        • bei jungen Erwachsenen mit hohen Dosierungen
        • Die gleichzeitige Gabe von Benzodiazepinen oder Barbituraten kann diesem teilweise entgegenwirken.2
      • Ketamin hat bronchodilatierende Wirkung.

      Neuromuskuläre Blocker

      • Neurophysiologie
        • Erregung der Nervenzelle an der motorischen Endplatte führt zur Freisetzung von Acetylcholin in den synaptischen Spalt.
        • Acetylcholin bindet sich an die Rezeptoren der motorischen Endplatten und führt zum Einstrom von Natrium-Ionen in die Muskelzelle.
        • Nachfolgende Depolarisation des Membranpotenzials führt zur Erregung der Muskelzelle und zur Muskelkontraktion.
        • enzymatischer Abbau und Inaktivierung von Acetylcholin durch Acetylcholinesterase im synaptischen Spalt
        • Die Muskelzellen repolarisiert, die Kontraktion endet.
      • Eine neuromuskuläre Blockade bzw. Muskelrelaxation kann erzeugt werden durch:
        • depolarisierende Muskelrelaxanzien
          • Suxamethonium/Succinylcholin, Rocuronium
          • agonistische (erregende) Wirkung
          • Führen zu lang anhaltender Depolarisation.
          • Anfänglich zeigt sich ein unkoordiniertes Muskelzittern (Faszikulationen).
          • Die Wirkung ist nicht antagonisierbar.
        • nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien
          • antagonistische kompetitive Rezeptorblockade der muskulären Endplatte ohne Depolarisation
          • Acetylcholin kann keine Muskelkontraktion mehr auslösen.
          • Antagonisierbarantagonisierbar durch Erhöhung der Acetylcholinkonzentration (Cholinesterasehemmer)2
        • Blockierung der Freisetzung von Acetylcholin: Lokalanästhetika, Aminoglykoside, Hypokalzämie, Hypermagnesämie
      • Indikationen
        • Operationen, bei denen eine Bewegung desder PatientenPatient*innen vermieden werden sollte, z. B.:
          • HNO (Innenohr)
          • Neurochirurgie
          • Laparoskopie
          • Orthopädie.
      • DieOperationen, Wahlbei desdenen Muskelrelaxans richteteine sichvollständige nachMuskelerschlaffung dernotwendig gewünschten Wirkungist.
        • schneller Wirkeintritt, insbes. bei Aspirationsrisiko (Rapid Sequence Induction RSI)
          • Rokuron (erhöhte Anfangsdosis), Suxamethonium/Succinylcholin
        • kardiovaskuläre Stabilität
          • Vecuronium, Cisatracurium, Rocuronium
        • Nieren- und Leberinsuffizienz
          • Cisatracurium, Atracurium
        • Eingriff < 20 Minuten
          • Mivacurium
        • länger dauernde Operationen
          • CisatracuriumLaparoskopien
      • Bei Operationen mit kurzer Dauer oder bei nüchternen PatientenPatient*innen ohne Indikation für eine Muskelrelaxation sind Verfahren mit Larynxmaske und Spontanatmung vorzuziehen.

      Reversierung von nichtdepolarisierenden neuromuskulären Blockern

      • Neurophysiologie und Neuropharmakologie
        • Aufhebung der Wirkung von nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanzien durch Erhöhung der Acetylcholin-Konzentration
        • Cholinesterasenhemmer (Neostigmin, Physostigmin) verhindern den Abbau von Acetylcholin durch das Enzym Cholinesterase im synaptischen Spalt.
          • Erhöhung der Acetylcholin-Konzentration führt zur Verdrängung der neuromuskulären Blocker von der postsynaptischen Membran
          • Eine neuromuskuläre Übertragung kann wieder erfolgen.
        • Acetylcholin wirkt an den Nikotin- als auch an den Muskarinrezeptoren.
        • Die Wirkung der Muscarinrezeptoren (parasympathische Aktivierung) wird durch die zusätzliche Gabe von Glycopyrron oder Atropin blockiert.
      • Empfohlene Kombination: Neostigmin-Glycopyrronium
        • Führt zu geringerer Tachykardie.
        • Passiert nicht die Blut-Hirn-Schranke.

      Komplikationen

      Aspiration

      • Perioperative Aspiration kommt relativ selten vor.
        • Verschiedene Studien zeigen eine Inzidenz von 3–10 pro 10.000 RisikopatientenRisikopatient*innen.712
        • Ca. 50 % der PatientenPatient*innen entwickeln nach einer Aspiration eine Aspirationspneumonie (Mendelson-Syndrom). 
        • Die Magensäure verursacht eine Alveolitis, u. U. mit nachfolgenden Komplikationen wie:
          • Bronchospasmus
          • Atelektase
          • Schock
          • ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)
          • Tod.
      • Risiko für eine Aspiration ist erhöht bei, z. B. bei:
        • NotfallpatientenNotfallpatient*innen (nicht nüchtern, bewusstlos, fehlende Schutzreflexe etc.)
        • Atemwegsproblemen
        • zu flacher Narkose
        • gastrointestinalen Probleme
        • eingeschränktem Bewusstsein
        • schwerer Erkrankung/Komorbiditäten
        • Adipositas.713
      • Präoperative Nüchternheit
        • Reduziert das Aspirationsrisiko bei elektiven Operationen.814
        • Zufuhr von Flüssigkeit bis 2 Stunden und vor dem Eingriff915
        • Zufuhr von Nahrung bis 6–8 Stunden vor dem Eingriff915
        • Zufuhr von Muttermilch bis 4 Stunden vor dem Eingriff.713
      • Bei Aspirationsrisiko bzw. beimbei nicht nüchternen Patient*innen sollten bei der Narkoseeinleitung bestimmte Maßnahmen getroffen werden:
        • Legen einer Magensonde
        • RSI (Rapid Sequence Induction) mit schneller Narkoseeinleitung und Atemwegssicherung1016
          • bei Erwachsenen ohne Zwischenbeatmung1016
          • bei Kindern mit Zwischenbeatmung1016
        • ggf. bronchoskopische Wachintubation.
      • Medikamentöse Prophylaxe?
        • Ziel: Veränderung des Magen pH und des Magensaftvolumens
        • Für die medikamentöse Reduktion des Aspirationsrisikos für gesunde PatientenPatient*innen vor elektiven Eingriffen gibt es keine Evidenz.713,1117
        • Beim Einsatz von sekretionshemmenden Medikamenten (H2-Antagonisten und Protonenpumpenhemmer PPI) sind H2-Blocker den PPI evtl. überlegen.1117

      Allergische Reaktion/anaphylaktischer Schock

      • Siehe auch Artikel Anaphylaxie.
      • Gefürchtete u. U. lebensbedrohende Komplikation
      • Seltenes Ereignis mit einer Häufigkeit von ca. 1:3.500 bis 1:20.000
      • Meist in Verbindung mit Muskelrelaxanzien, insbes. Suxamethonium/Succinylcholin
      • Selten im Zusammenhang mit anderen Anästhetika, Antibiotika, Latex
      • Latex-Allergie
        • Kann Anaphylaxie auslösen.
        • meist zum OP-Ende nach Aufhebung der Blutleere
        • Kardinalsymptome: unerklärliche Tachykardie und/oder Hypotonie
      • Therapie der Anaphylaxie, siehe Anaphylaxie, Erste Hilfe.
        • Adrenalin i. v.
        • Kortikosteroide i. v.
        • H1- und H2-Antihistaminika i. v.
        • Flüssigkeit i. v.
        • Entfernung des auslösenden Agens (Latex)
        • sonstige symptomatische Therapie18

      Maligne Hyperthermie

      • Ein sehr seltener, aber lebensbedrohlicher Zustand
      • wWährend einer Anästhesie und in den ersten 24 Stunden danach2
      • Trigger: Inhalationsanästhetika und Succinylcholin  (MuskelrelaxanzMuskelrelaxans)
      • Voraussetzung: genetische Disposition (autosomal dominanter Erbgang)
      • Häufigkeit: 1:20.000 bis 1:60.000 aller Narkosen
      • Führt zu einer katabolen Stoffwechselentgleisung in der Skelettmuskulatur.
      • Hypermetabolismus in der Skelettmuskulatur verursacht Hyperthermie und Laktatazidose.2
      • Anamnese auch bei Familienangehörigen bedenken.

      Diagnose

      • Erhöhter endtitaler CO2-Partialdruck
      • Tachykardie, instabiler Blutdruck, Herzrhythmusstörungen
      • Muskelstarre 
      • Zyanose
      • Temperaturanstieg
      • Blutgasanalysen zeigen einen erhöhten arterielle CO2-Druck und niedrigen pH-Wert.
      • Endet ohne Intervention zu 80 % tödlich.

      Therapie

      1. Anästhesie und Operation so schnell wie möglich abbrechen.
      2. Hyperventilation mit 100 % Sauerstoff
      3. Sofort Hilfe anfordern!
      4. Auslösende Anästhetika entfernen, Schläuche austauschen und CO2 absorbieren.
      5. Spezifische Behandlung mit Dantrolen 2 mg/kg Körpergewicht intravenös. Die Dosis wird, falls notwendig, erneut alle 5–10 Minuten gegeben bis zur Gesamtdosis von 10 mg/kg. Bei einer stabilen Situation ist die Behandlung nach 12 Stunden zu wiederholen.
      6. Aktive Abkühlung auf 38–39 °C (kalte Flüssigkeiten intravenös, Eisbeutel, zentralvenöser Kühlkatheter, externe Kühlmatten etc.)
      7. Blutproben für Blutgasanalyse, Elektrolyte, Kreatinkinase (CK, zur späteren Untersuchung) entnehmen.
      8. Azidose und evtl. Hyperkaliämie behandeln.
      9. Diurese aufrechterhalten (Myoglobinurie).
      10. Eine Beobachtung über 48 Stunden ist wegen Rezidivgefahr erforderlich.

      Neurologische Ausfälle nach der Anästhesie

      • Ob Anästhetika in der klinischen Anwendung neurotoxisch sind, ist unklar. 1219-1320
      • Postoperative neurologische oder psychische Symptome können u. U. durch Hypoxie, Hypotonie, Gehirnembolien und postoperativen Stress („Intensiv-Psychose“) verursacht sein.
      • Neurokognitive Beeinträchtigungen können mit der Anästhesieführung, Operation, Vorerkrankungen sowie epidemiologischeepidemiologischen und sozialesozialen Faktoren assoziiert sein.1320 
      • Periphere neurologische Ausfälle können durch falsche Lagerung (Zug oder Druck) verursacht sein.

      Patienteninformationen

      Patienteninformationen in Deximed

      Quellen

      Leitlinien

      • Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI). Prähospitale Notfallnarkose beim Erwachsenen. AWMF-Leitlinie Nr. 001-030, Stand 2015. www.awmf.org
      • Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin. Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin. AWMF-Leitlinie Nr. 001-012, Stand 2015. www.awmf.org
      • Deutsche Gesellschaft für Dermatochirurgie (DGDC), Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG). Umgang mit AntikoagulationAntikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmern bei Operationen an der Haut. AWMF-Leitlinie Nr. 013-085. – 085S3, Stand 20142021. www.awmf.org
      • Deutsche Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI). Akuttherapie und Management der Anaphylaxie. AWMF-Leitlinie Nr. 061-025. S2k, Stand 2021. www.awmf.org

      Literatur

       

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      10. Deutsche Gesellschaft für Dermatochirurgie (DGDC), Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG). Umgang mit AntikoagulationAntikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmern bei Operationen an der Haut. AWMF-Leitlinie Nr. 013-085. – 085S3, Stand 20142021. www.awmf.org
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      AutorenAutor*innen

      • ChristineFranziska WilsonJorda, Dr. med., ÄFachärztin für NaturheilverfahrenViszeralchirurgie, FreiburgÄrztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Kaufbeuren
      • LarsDie Wiklund,ursprüngliche professorVersion emeritusdieses ochArtikels överlbasiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausäkare,rztlichen anestesiologiOnline-Handbuch ochNorsk intensivvElektronisk Legehård, Uppsala universitetndbok (MedibasNEL, https://legehandboka.no/)
      • Johan-Arnt Hegvik, spesialist i anestesi, overlege, Anestesiavdelingen, St. Olavs Hospital, Trondheim
      generell anestesi; anestesi generell; anestesimidler; aspirasjon; Anestesi, generell
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      Vollnarkose; Intravenöse Vollnarkose; Inhalative Vollnarkose; Komplikationsrisiko; Narkoseassoziierte Symptome; Anästhesie; Nüchternheitsgebot; Narkotische Schmerzmittel; Anästhesietiefe; Anästhetika; Sedativa; Hypnotika; Opioide; Neuromuskuläre Blocker; Narkose; Nüchternheit
      Allgemeinanästhesie
      BBB MK 02.08.2022 revidiert, aktualisiert und gekürzt. chck go 15.6. MK 07.02.17
      document-disease document-nav document-tools document-theme
      Die Allgemeinanästhesie (Vollnarkose) ist ein Verfahren, mit dem ein Patient*innen in einen schmerzfreien Zustand versetzt wird werden zum Zweck einer Operation oder einer diagnostischen Maßnahme. 
      Chirurgie
      Allgemeinanästhesie
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