Schizophrenie ist eine chronische psychische Erkrankung, die in vielen Fällen eine lebenslange Behandlung erfordert, selbst in Zeiten, in denen sich die Patienten besser fühlen. Mithilfe einer medikamentösen und psychosozialen Therapie können Patienten Kontrolle über die Krankheit erlangen und an ihrer eigenen Behandlung aktiv und informiert teilnehmen. In Krisenzeiten oder Phasen mit heftigen Symptomen ist für die eigene Sicherheit der Patienten häufig ein Krankenhausaufenthalt notwendig, beiwo dem auch sichergestellt wird, dass sie ausreichendfür Nahrung, Schlaf und Hygienehygienische erhaltenBedingungen gesorgt ist.
DieWelche historischeMedikamente Entwicklung
gibt es?
Medikamente, sogenannte Neuroleptika oder Antipsychotika, sind die Eckpfeiler der Behandlung von Schizophrenie. Die moderne medikamentöse Behandlung der Schizophrenie begann mit der Entdeckung der Wirkung von Chlorpromazin bei psychischen Erkrankungen. Die Erprobung in der Psychiatrie begann im Jahr 1952, und bald stellte man fest, dass Chlorpromazin beruhigend und angstlösend wirkt und psychomotorische Unruhe reduziert. Die Patienten waren weniger mit ihren eigenen Gedanken und Gefühlen beschäftigt, ohne dass man dies auf einen eingeschränkten Wachheitsgrad zurückführen konnte.
Der spezifische dämpfende Effekt reduzierter psychomotorischer Aktivität und emotionaler Entspannung setzte, abhängig von der Dosierung, direkt nach Beginn der Medikation ein. Es zeigte sich jedoch bald, dass Chlorpromazin auch viele Nebenwirkungen hat und zu Muskelsteifheit und einem Mangel an Initiative, Spontaneität und Emotionalität führt. Es ist daher ein Präparat, das heute nur noch selten verwendet wird. In Deutschland ist Chlorpromazin nicht mehr im Handel.
Eine weitere charakteristische Wirkweise von Chlorpromazin und anderen neueren Neuroleptika ist die antipsychotische Wirkung. Symptome wie Halluzinationen, Wahnvorstellungen und Denkstörungen (sogenannte positive Symptome) werden gedämpft oder verschwinden ganz. Vor allem bei Antipsychotika der zweiten Generation können auch Symptome wie Lethargie, Apathie, Zurückgezogenheit usw. abnehmen (die sogenannten negativen Symptome). Die Wirkung kann innerhalb von wenigen Tagen eintreten, es kann – je nach der Art der Erkrankung – aber auch Wochen und Monate dauern.
Mit Chlorpromazin erhielt die Psychiatrie Zugang zu einer bestimmten Behandlung psychotischer Symptome und psychotisch bedingten Verhaltens. Der Bedarf war so groß, dass sich der Einsatz von Chlorpromazin innerhalb weniger Jahre in der gesamten westlichen Welt verbreitete. Chlorpromazin und ähnliche neuere Medikamente waren für das Patientenumfeld und die Behandlungsmöglichkeiten in der Psychiatrie von großer Bedeutung. Besonders bei der Therapie von Schizophrenie war die medizinische Behandlung bahnbrechend. Patienten mit dieser Krankheit haben häufig über Jahre mit gravierenden Symptomen zu kämpfen, eventuell ihr Leben lang. Die Medikation mit Neuroleptika ist eine Voraussetzung dafür, dass die Patienten von anderen Maßnahmen profitieren können.
Welche Arten von Neuroleptika/Antipsychotika gibt es?
Nach Chlorpromazin kamen viele weitere antipsychotische Präparate auf den Markt. Neuroleptika/Antipsychotika wirken durch ihren Einfluss auf die Botenstoffe (Neurotransmitter) des Gehirns, vor allem auf das Dopamin. Sie wirken am besten auf die sogenannten Positivsymptome, zu denen u. a. Halluzinationen und Wahnvorstellungen gehören. Dabei unterscheidet man zwischen zwei Hauptvarianten:
- Neuroleptika/Antipsychotika der
ersten1. Generationundbzw.diesogenanntesogenannten konventionellenkonventionelle odertypischentypische Neuroleptika/Antipsychotika - Neuroleptika/Antipsychotika der
zweiten2. Generationundbzw.diesogenanntesogenannten atypischenatypische Neuroleptika/Antipsychotika
Die antipsychotische Wirksamkeit von Neuroleptika der 1. und 2. Generation scheint vergleichbar zu sein. Die einzelnen Wirkstoffe unterscheiden sich aber hinsichtlich ihrer Nebenwirkungen.
Fast alle PräparateNeuroleptika der ersten1. Generation, wie Chlorpromazin, haben eine ausgeprägte Tendenz, motorische Nebenwirkungen hervorzurufen; d. h. die Bewegungen der Patienten werden steif und mechanisch, sie können nicht still sitzen oder bekommen Muskelkrämpfe (genannt Dystonie, Parkinsonismus, Akathisie und Dyskinesie). Um diesen Nebenwirkungen entgegenzuwirken, werden die PräparateMedikamente niedrig dosiert, oder die Patienten erhalten zusätzliche Medikamente, die die Nebenwirkungen dämpfen (Anticholinergika). Hormonelle und sexuelle NebenwirkungenStörungen sowie Schläfrigkeit (Sedierung)Müdigkeit können ebenfalls auftreten. Zu dieser Gruppe von Medikamenten gehören z. B. Haloperidol, Thioridazin und Fluphenazin.
PräparateNeuroleptika der zweiten2. Generation führen zu einem weitaus geringeren Grad an motorischen Nebenwirkungen. Da die spezifische dämpfende Wirkung bei diesen PräparatenWirkstoffen auch nicht so stark ist, passt zu sämtlichenden PräparatenMedikamenten die neue Bezeichnung Antipsychotika viel besser als der alte Begriff Neuroleptika. Aber auch diese Medikamente können zu Nebenwirkungen führen, vor allem zu Gewichtszunahme und Störungen des Stoffwechsels.
Abhängig vom jeweils verwendeten PräparatWirkstoff kann die Dosierung des Antipsychotikums von wenigen bis zu mehreren hundert Milligramm täglich variieren. Bei den meisten PräparatenMedikamenten ist eine einmalige Dosis pro Tag ausreichend, um eine antipsychotische Wirkung zu erzielen. In einigen Fällen kann es schwierig sein, die richtige Behandlung für die Patienten zu finden. Mitunter empfiehlt es sich dann, verschiedene Medikamente auszuprobieren.
ZeitpunktWann dessollte Behandlungsbeginnsmit der Therapie begonnen werden?
Patienten mit der Diagnose Schizophrenie haben in vielen Fällen bereits jahrelang Warnsymptome (Prodromalsymptome) und Funktionsstörungen erlebt. Diese Anzeichen sind aus heutiger Sicht zu unsicher, um daraus zu schließen, dass es sich um eine beginnende Schizophrenie handelt.
WennBei dieeiner Psychosephaseerstmaligen beginntPsychose – mit positiven psychotischen Symptomen –, vergehen oft ein bis zwei 1–2 Jahre, bis derdie PatientPatienten eine Behandlung erhälterhalten. Es wurde diskutiert, ob die Behandlung früher einsetzen sollte. Studien belegen, dass eineEine unbehandelte Psychose kann zu solch großen psychosozialen Problemen für die Patienten und ihre Angehörigen führthren, dass man heute der Meinung ist, dass psychotischePatienten Patientenmit einer Psychose rasch behandelt werden sollten. Ein frühzeitiger Behandlungsbeginn wirkt sich günstig auf den weiteren Verlauf der Erkrankung aus.
Die FähigkeitMedikation und der Wille der Patienten, die Medikationsollte genau einzuhalten,eingehalten gehören zu den wichtigsten prognostischen Faktorenwerden. Es ist daher äußerst wichtig, die Patienten und gegebenenfalls die (pflegenden) Angehörigen, die sich um die Patienten kümmern, zur Zusammenarbeit bei der Therapie zu motivieren,. sowohlDazu hinsichtlichgehören desauch patientenseitigenausführliche VerständnissesInformationen derüber die Erkrankung und ihre Behandlung alssowie auchregelmäßige in Bezug auf den weiteren Verlauf der TherapieKontrolltermine. Die fehlende Einsicht von Patienten bezüglichKrankheitseinsicht der eigenen KrankheitPatienten sowie Erfahrungen früherer Nebenwirkungen können jedoch eine solche Zusammenarbeit behindernerschweren. Mitunter kann eine medikamentöse Behandlung ohne die Einwilligung der Patienten nach dem Gesetz der Unterbringung („Zwangseinweisung“) notwendig sein.
WahlWelche desNebenwirkungen Antipsychotikumskönnen auftreten?
Ziel der Therapie ist es, Positiv- und Negativsymptome mit der geringstmöglichen Dosis Antipsychotika unter Kontrolle zu bekommen. Vor Beginn einer medikamentösen Behandlung sollte das Risiko für Nebenwirkungen der jeweiligen Wirkstoffe beurteilt werden.
Erste Wahl für eine kontinuierliche Behandlung ist ein PräparatAntipsychotikum der zweiten2. Generation. Antipsychotika in dieser Gruppe neigen in der Regel weniger dazu, motorische Nebenwirkungen hervorzurufen. Allerdings können einige dieser Medikamente eine deutliche Gewichtszunahme und Diabetes verursachen. Das größte Risiko hierfür besteht bei Clozapin und Olanzapin,. wenigerAuch das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist bei Risperidonvielen antipsychotischen Wirkstoffen erhöht.
Außerdem können hormonelle Nebenwirkungen und Quetiapinsexuelle Funktionsstörungen vorkommen. Wenn sexuelle Nebenwirkungen ein Problem sind,Dies ist häufig Folge eines erhöhten Prolaktinspiegels, der z. B. bei Amisuprid, Haloperidol, Paliperidon und Risperidon zuauftreten vermeidenkann.
Bei der Einnahme von Clozapin verringert sich häufiggelegentlich die Anzahl bestimmter weißer Blutkörperchen (Granulozyten), daher musssoll das Blutbild hier gründlichsorgfältig überwacht werden. Clozapin führt außerdem häufig zu Verstopfung.
Antipsychotika der zweiten2. Generation wirken darüber hinaus vorteilhaft auf die intellektuellen (kognitiven) Funktionen, was wiederum eine bessere langfristige Prognose liefert. DieWenn Präparatebei dieserPatienten GruppeNegativsymptome sind jedoch nicht so dämpfendvorherrschen, weshalbwerden die Wirkstoffe Amisulprid (in niedriger Dosis) oder Olanzapin empfohlen. Bei unzureichendem Ansprechen auf diese Medikamente können bei starken Negativsymptomen zusätzlich Antidepressiva angewendet werden.
In akuten, von Angst und Unruhe geprägten Phasen häufigkann eine kurzzeitige Ergänzung mit BenzodiazepinBenzodiazepinen odererwogen einemwerden. antihistaminergDabei wirkendensollte Mitteljedoch notwendigdas isthohe Abhängigkeitsrisiko berücksichtigt werden.
Wenn Patienten bei Gabe einer relativ geringen Dosis unangenehme Nebenwirkungen haben oderStellt sich mitkeine der normalen Dosis innerhalb einiger Wochen keinezufriedenstellende Wirkung abzeichnetein, istwird die Menge des Präparats im Blut zu messen (Serumniveau). Die Serumwerte können zusammen mit einem Patientengutachten eine Grundlage für eine mögliche Anpassung der Therapie bilden. Bei unzureichender Wirkung ist es üblichempfohlen, die Dosis zu erhöhen und – bei Ausbleiben des gewünschten Effekts – das PräparatMedikament zu wechseln.
Für dieund Medikationnicht über2 dieNeuroleptika Akutphasegleichzeitig hinauszu (nach sechs Wochen) wird die Behandlung mit nur einem Präparat angestrebtverwenden. Sollten Patienten innerhalb von sechsca. bis acht6 Monaten ihre Funktionsfähigkeit nicht wiedererlangt haben oder nicht imstande sein, eine aktive Rehabilitation durchzuführen, und es wurden zweibereits verschiedene antipsychotische Arzneimittel getestet, istkann eine Behandlung mit Clozapin in Erwägung gezogen werden.
Wenn bei der Einnahme von Neuroleptika Nebenwirkungen auftreten, sollte die Dosis, wenn möglich, reduziert oder auf einen anderen Wirkstoff ausgewichen werden. Bei früheren guten Erfahrungen mit einem Antipsychotikum sollte dieses auch weiterhin verwendet werden.
Neuromuskuläre Nebenwirkungen
Sogenannte neuromuskuläre oder extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen sind dosisabhängig bei allen Antipsychotika der 1. Generation beschrieben sowie bei einigen Wirkstoffen der 2. Generation. Sie können sich folgendermaßen äußern:
- Frühdyskinesien sind zu
ziehenTherapiebeginn oder nach Dosiserhöhungen auftretende schmerzhafte Muskelkrämpfe, bevorzugt der Gesichts- oder Halsmuskulatur. - Akathasie bezeichnet die Unfähigkeit, längere Zeit die gleiche Körperhaltung beizubehalten, z. B. still zu sitzen. Nach Wochen oder Monaten der Therapie treten unkontrollierbare Muskelkontraktionen in größeren Muskelgruppen auf oder die Patienten werden unruhig.
- Wochen oder Monate nach Therapiebeginn können auch Muskelsteifheit und Zittern auftreten. Dies wird als Parkinsonoid bezeichnet, da die Symptome der Parkinson-Krankheit ähneln.
- Spätdyskinesien sind unwillkürliche Bewegungen der Gesichts- oder Zungenmuskulatur, unwillkürliche Kaubewegungen oder verzerrende, unkontrollierbare Bewegungen anderer Muskelgruppen. Sie treten nach längerer Therapie auf und können auch nach Absetzen der Medikamente bestehen bleiben.
Behandlungsdauer
Wegen des hohen Rückfallrisikos wird empfohlen, die medikamentöse Therapie nach dem Abklingen der Symptome fortzuführen. Wenn Patienten nicht in der Lage sind oder keine Bereitschaft zeigen, einedauerhaft TablettentherapieTabletten einzuhalteneinzunehmen, sind Injektionen mit Depotpräparaten eine gute Alternative.
BeiWenn früherendie gutenBehandlungsdauer Erfahrungenfestgelegt mit einem Antipsychotikumwird, sollten Sieu. diesesa. auchdie weiterhinSchwere verwendender Erkrankung und der aktuellen Episode, das Ansprechen auf die Behandlung, die Verfügbarkeit von anderen Therapieangeboten, die psychosoziale Situation und unerwünschte Arzneimittelwirkungen berücksichtigt werden.
BehandlungWelche vonErkrankungen weiterenkönnen gleichzeitig auftretenden Erkrankungenauftreten?
Zu Beginn eineseiner KrankenhausaufenthaltsBehandlung sind Niedergeschlagenheit und Suizidgedanken verbreitete Symptome bei Patienten mit Schizophrenie. Suizid ist die häufigste Ursache für einen vorzeitigen Tod bei SchizophreniepatientenSchizophrenie-Patienten. In solchen Fällen kannwird der Wirkstoff Clozapin empfohlen, und es kann erforderlich sein, zusätzlich Antidepressiva einzunehmen.
Um einer Gewichtszunahme durch Neuroleptika entgegenzuwirken, werden Bewegung und ggf. eine Ernährungsberatung empfohlen. Bei starker Gewichtszunahme kann die zusätzliche Einnahme von Metformin, einem Diabetes-Medikament, erwogen werden.
Bei neuromuskulären Nebenwirkungen sollte die Dosis reduziert oder auf einen anderen Wirkstoff ausgewichen werden. Wenn dies nicht möglich ist, können zusätzlich Medikamente (z. B. Anticholinergika) gegeben werden.
Auch ein erhöhter Prolaktinspiegel, der zu hormonellen Funktionsstörungen führt, kann medikamentös behandelt werden.
Rund die Hälfte der Patienten mit Schizophrenie leidet zusätzlich an einer oder mehreren anderen psychischen Störungen. Auch Drogenmissbrauch ist ein erschwerender Faktor bei einer zunehmenden Zahl vonvielen Patienten mit Schizophrenie. InBei Deutschland20 geht% Drogenmissbrauch häufig mit Schizophrenie einher. Psychotischeder Patienten mit Drogenmissbraucherstmaliger könnenPsychose sowohl unruhig als auch sehr psychotisch sein, was häufig dazu führt, dasswurde der Arzt höhere DosenMissbrauch von AntipsychotikaSuchtmitteln verschreibt. Diese Patienten entwickeln oft motorische Nebenwirkungen, Angst und die Gefahr von Krämpfenfestgestellt.
Antipsychotische Behandlung in Schwangerschaft und Stillzeit
Frauen im gebärfähigen Alter, bei denen eine Schizophrenie diagnostiziert wurde, sollten die Möglichkeit haben, über die Frage der Mutterschaft zu sprechen und sich Rat einzuholen. Die Patientin und gegebenenfalls nahe Angehörige müssensollen darüber aufgeklärt werden, welche Probleme bei Schwangerschaft und Geburt sowie später bei der Pflege und Erziehung eines Kindes auftreten können.
Unabhängig davon, ob die Patientin wegen einer ersten oder späteren Episoden von Schizophrenie behandelt wird, ist das Risiko für einen Rückfall so hoch, dass man in der Regel dazu rät, die Therapie während der Schwangerschaft fortzuführen. Unter Umständen ist es sinnvoll, zu einem anderen Wirkstoff zu wechseln. Obwohl bereits viele Tausendtausend Frauen während der Schwangerschaft mit Antipsychotika behandelt wurden, gibt es immer noch kein eindeutiges Bild über die möglichen Folgen für das ungeborene Kind.
Anpassungsstörungen nach der Geburt sind möglich. Wird eine Schwangerschaft geplant, sollten unterstützende Maßnahmen eingeleitet werden, sodass die Dosis möglichst gering gehalten werden kann, vor allem während des ersten Trimesters und in den letzten ein bis zwei Wochen vor der Geburt.
Bei stillenden Frauen, die ein Antipsychotikum nehmen, geht ein gewisser Teil des Medikaments in die Milch über. Bei geringen bis moderaten Dosen handelt es sich dabei meist um eine derart kleine Menge, dass sich dies nur selten auf die Gesundheit des Kindes auswirkt. Auch wenn ein Einfluss auf das Verhalten und die psychomotorische Entwicklung des Kindes nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden kann, führt die Verwendung von Antipsychotika nicht automatisch dazu, dass vom Stillen abgeraten wird. Bei Anzeichen von Schläfrigkeit, Kraftlosigkeit oder Reizbarkeit des Säuglings können die Stilleinheiten reduziert und zum Ausgleich Muttermilchersatz gegeben werden.
Absetzen der Behandlung
In vielen Fällen brechen Patienten die Behandlung auf eigene Initiative ab. Dies kann zu Entzugserscheinungen in Form von Schwitzen, Durchfall, Übelkeit, Erbrechen und Schlaflosigkeit führen. Bewegungsstörungen (DyskinesieMuskelsteifheit, Akathisie oder DystonieZittern) können in seltenen Fällen ebenfalls auftreten oder sich verschlimmern, wenn die Medikation plötzlich endet. Im Falle eines abrupten Abbruchs der Medikation sind nach sechs bis zehn Wochen bei 25 % der Patienten Rückfälle oder deutliche Verschlechterungen der Psychose zu verzeichnen. Dieser Wert steigt nach 30 Wochen auf 50 % an. Wird das Medikament stufenweise abgesetzt, gehttreten dieweniger ZahlEntzugserscheinungen auf.
Nach Absetzen der Medikamente verdoppelt sich das Risiko für einen Rückfälleckfall zurückim Folgejahr (27 % bei Weiterbehandlung, 65 % bei Absetzen) und bleibt im Verlauf von 3–6 Jahren weiterhin erhöht (22 % bei Weiterbehandlung, 63 % bei Absetzen).
Etwa 25 % der Patienten erholen sich vollständig nach einer oder mehreren schizophrenen Episoden. Der Zeitpunkt für eine geplante Reduzierung der Medikation nach der ersten Episode ist individuell abzuwägen, und das Ergebnis ist unter Umständen schwer vorherzusagen. Das Rückfallrisiko nach der ersten Episode ist nicht wesentlich geringer als nach mehreren Episoden. In den ersten fünf bis sieben Jahren besteht offenbar die größte Gefahr eines Rückfalls. Dies ist für die meisten Patienten eine Phase, in der wichtige Ereignisse stattfinden: Ausbildung, Berufstätigkeit und die Bildung eines sozialessozialen Netzwerks. Rückfälle können diesen Prozess erheblich verzögern oder verhindern.
Eine Strategie könnte wie folgt aussehen: Wenn die Patienten vor der Erkrankung eine normale Funktionsfähigkeit hatten, sich die Psychose schnell entwickelte und die Therapie zu einer raschen Symptomfreiheit führte, wird versucht, die Medikation nach sechsca. bis acht6 Monaten langsam zu reduzieren. Dabei kann die Dosis unter genauer Beobachtung z.in B.kleinen monatlichSchritten alle 3–6 Wochen um jeweils ein10 Fünftel% gesenktreduziert werden. Bei Unterschieden in der Funktionsfähigkeit der Patienten vor und nach der Erkrankung bzw. Entwicklung der Krankheit muss die Therapie mindestens zwei bis drei Jahre anhalten, nach einem Rückfall mindestens fünf Jahre.
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Autoren
- Martina Bujard, Wissenschaftsjournalistsin, Wiesbaden