Anisakiasis

Zusammenfassung

• Definition:Anisakiasis Infektionist deseine Menschenzoonotische mitSpulwurminfektion, denverursacht Parasitendurch die Darmparasiten Anisakis simplex, Anisakis oderphyseteris, PseudoterranovaAnisakis durch Verzehr von befallenem Fischpegreffii oder Meeresfrüchtendie Pseudoterranova-Spezies.
• Häufigkeit: Weltweites Vorkommen, vor allem aber in DeutschlandRegionen, werdenin nurdenen sporadischehäufig Fälleroher registriertFisch verzehrt wird.
• Symptome: KSymtome können akut oder chronisch auftreten. Akut: Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö. Larvensowie könnenallergische ausgehustet oder erbrochen werdenReaktionen. Chronisch: anhaltende abdominelle Beschwerden und Gewichtsverlust.
• Befunde: Keine spezifischen klinischen Befunde, evtl. mildesEvtl. Auftreten von mildem Fieber und/oder Nachweis einer Leukozytose.
• Diagnostik: Die Diagnostik stützt sich auf die Anamnese, evtlund kann ggf. über eine Gastroskopie gesichert werden.
• Therapie: KeineDerzeit ist keine spezifische antiparasitäre Medikation verfügbar, evtl. operativeGgf. Entfernungkönnen derdie Larven/Würmer endoskopisch entfernt werden.

Allgemeine Informationen

Definition

• Anisakiasis ist eine parasitäre Erkrankung, verursacht durch eine Infektion mit Larven von Würmern des MenschenAnisakis-Komplexes mit(Anisakis den Fischparasitensimplex, Anisakis oder Pseudoterranova.physeteris, Anisakis simplexpegreffii) (oder der Heringswurm) und Pseudoterranova sind Spulwürmer, die eng miteinander verwandt sind-Spezies.
• Die Erkrankung wird auch Heringswurmkrankheit, die Parasiten werden auch „Sushi-Würmer“ genannt.
• Infektionen des Menschen können durch den Verzehr von larvenhaltigen Meeresfischen (z. B. Hering oder Makrele), die ungenügend erhitzt,
  nur schwach mariniert oder ungenügend geräuchert sind, zustande kommen.¹
• Klinisch manifestiert sich die Erkrankung vor allem im Gastrointestinaltrakt und durch allergische Reaktionen.

Häufigkeit

• Seefische sind weltweit häufig von Anisakis befallen (Heringe bis zu 70  %).¹
• Infektionen des Menschen treten besonders in Ländern auf, in denen
  Fisch häufig roh genossen wird (z. Es werden mehr als 90 % der Fälle B. in Japan registriert, einige Fälle in Spanien und den NiederlandenHolland).²
• Anisakis oder Pseudoterranova kommen in mehr als 70 Fischarten vor und in mehr als 40 % aller Fische.
• Weltweit werden jährlich ca. 20.000 Fälle registriert.²¹
• Erkrankungsfälle werden in Deutschland nur selten beobachtet, mit 
  der Zunahme des Verzehrs von Sushi könnten sie häufiger werden.¹
• Fallberichte aus Europa nehmen zu, vor allem aus Italien und Spanien.^2-5
• Die weltweite Prävalenz wird wahrscheinlich aufgrund der eingeschränkten diagnostischen Möglichkeiten und der unspezifischen klinischen Manifestation unterschätzt.
• Die geschätzte Inzidenz liegt in der europäischen Union liegt bei 0.32/100,000.³

Ätiologie und Pathogenese

• Die Erreger von Anisakiasis sind Fadenwürmer der Gattung Anisakis, vor allem Anisakis simplex oder der Pseudoterranova-Spezies.
• Anisakis simplex gehört mit mehreren humanpathogenen Spezies zu den Nematoden und ist ein Darmparasit bei fischfressenden Meeressäugern (Delphinen, Robben u.  a.). Kleinkrebse sind erste Zwischenwirte, Fische zweite und dritte Zwischenwirte.¹ 
  
• DieInfizierte ParasitenMeeressäuger kommen(z. B. inWale, einem Kreislauf zwischenDelphine, Robben oder Walen, Meerestieren und Fischen vor. Robben oder WaleSeelöwen) scheiden die ParasitenEier mit ihremdem Kot aus, sieund diese werden dannim Wasser zu infektiösen Larven.
• Diese Larven werden von Krustentieren aufgenommen, die wiederum von Fischen gefressen werden.
• Der Mensch nimmt die Larven durch den Verzehr von unzureichend erhitztem Fisch auf.
• Lachs, MeerestiereHering, Kabeljau, Makrele und FischeTintenfisch übertragen die Anisakis-Spezies; Heilbutt, Kabeljau und gehender späterrote wiederSchnapper aufübertragen die Meeressäuger über. Sie kommen daher am häufigsten in Regionen mit großen RobbenPseudoterranova- und Walpopulationen vorSpezies.
• AnisakisDie befindetLarven sich meistens an der Oberfläche der Fischleber, kann aber auch im Fleisch vorkommen. Pseudoterranova befindetnisten sich in der RegelMukosa imdes Fleisch.
  • DieMagen-Darm-Traktes Parasiten werden durch Einfrieren auf Temperaturen unter –20 °Cein, beimbeginnen Kochenmit oderder beimReifung, Bratensterben abgetötet.
• Menschenaber sindnach Nebenwirteeiniger undZeit infizierenab, sichda durchder den Verzehr infizierter Fische. Die Larven können sich im MenschenMensch nicht zurder Geschlechtsreifenatürliche entwickelnWirt und sterben nach ca. 8 Wochen, wenn sie im Körper verbleiben.
  • Im unteren Magen versuchen die Larven aktiv, die Darmwand zu durchdringen, sie können sie auch vollständig penetrierenist.
  • Larven,Der dieabsterbende inOrganismus oder durch die Darmwand gedrungen sind, löseninduziert eine Entzündungsreaktion ausim Ösophagus, Magen oder Darm.
  • In manchen Fällen penetriert die SymptomeLarve verursachtdie Darmwand und bildet einen Abszess in der Peritonealhöhle.
• Eine Übertragung von Mensch-zu-Mensch findet nicht statt.⁶

Prädisponierende Faktoren

• Verzehr von rohem Fisch (Sushi oder Sashimi), der nicht tiefgefroren war, oder von unzureichend gekochtem oder gebratenemerhitztem Fisch.

ICPC-2

• D73 Gastroenteritis vermutlich infektiös

ICD-10

• B81.0 Anisakiasis

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

Akute Form

• BauchschmerzenKlinische und Übelkeit für eine halbe bis mehrere StundenSymptome nach dem Verzehr von rohem Fisch
• KannEndoskopischer sichNachweis
• Anisakis-spezifische auchAntikörper alssind akuteein hilfreiches Instrument bei der Diagnose, aber nicht flächendeckend verfügbar.⁷

Differenzialdiagnosen

• Akute Lebensmittelvergiftung
• Virale Gastroenteritis
• Andere parasitäre oder bakterielle Darminfektionen
• Gastraler Ulkus
• Colitis ulcerosa
• Morbus Crohn
• Divertikulitis
• Appendizitis
• Darmischämie
• Gastrointestinaler Tumor
• Intussuszeption

Anamnese

• Verzehr von rohem oder ungenügend erhitztem Fisch
• Evtl. Auftreten von mildem Fieber
• In bis zu 40 % der Fälle kommt es zu einer allergischen Reaktion.^4,8
• Unmittelbar nach dem Verzehr kann es zu Juckreiz und einem Kribbelgefühl im Oropharynx kommen.
• Weitere allergische ReaktionSymptome äußernwie Urtikaria, evtlAngioödem oder selten eine anaphylaktische Reaktion können auftreten.
• Gastrointestinale Symptome
  • Häufig ist die gastrale Form der Anisakiasis, bei der es in der Regel nach 1–8 Stunden zu Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen kommt.^7,9-10
  • Bei der selteneren intestinalen Form kommt es 5–7 Tage nach dem Verzehr zu starken Bauchschmerzen mit ggf. blutiger Diarrhö. Das klinische Bild kann einer UrtikariaAppendizitis, Ileitis oder AnaphylaxieDivertikulitis ähneln.⁷

Klinische Untersuchung

• Keine spezifischen Befunde
• Evtl. mildes Fieber
• Evtl. allergische Symptome (Urtikaria)
• Bei der intestinalen Form ggf. Peritonismus

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Evtl. Nachweis einer Leukozytose/Eosinophilie

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Eine spezifische Serodiagnostik ist nur in Speziallaboratorien verfügbar.
• Beratung in Fragen der Diagnostik z. B. durch das Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin
• Durch eine Gastroskopie kann der Parasit ggf. nachgewiesen werden und die Diagnose histopathologisch gesichert werden.
• Bei Dünndarmbefall kann mittels Computertomografie möglicherweise eine ödematöse Darmwand, Aszites und Phlegmone des mesenterischen Fettgewebes nachgewiesen werden.¹¹

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf eine Infektion werden die Patient*innen zur weiteren Diagnostik und Therapie an eine gastroenterologische Praxis überwiesen, in der eine Gastroskopie durchgeführt werden kann.
• Bei Verdacht auf Anisakiasis und anhaltenden Beschwerden zur Sanierung von Infektionsherden im Bauchraum

Therapie

Therapieziele

• Entfernung der Larven/der Parasiten – die Erkrankung wird dadurch geheilt.
• Da die endoskopische Entfernung des Parasiten nach Passage in den Darmtrakt schwierig ist, sollte bei Verdacht auf Anisakiasis frühzeitig eine Überweisung zur Gastroskopie stattfinden.

Allgemeines zur Therapie

• Derzei gibt es keine nachgewiesen wirksame medikamentöse Therapie.
• Die Entfernung des Parasiten (durch Regurgitation, Endoskopie oder Operation) ist kurativ.
• Wenn sich der Parasit im distalen Magen-Darm-Trakt befindet und endoskopisch nicht entfernt werden kann, ist eine symptomatische Therapie meist ausreichend, da der Parasit nur wenige Tage im Darmtrakt überlebt.
• Eine Operation kann notwendig werden, wenn der Parasit in die Darmwand oder in den Bauchraum penetriert ist.

Medikamentöse Therapie

• Derzeit gibt es keine nachgewiesen wirksame medikamentöse Therapie.
• Es wird von erfolgreichen Behandlungen mit Albendazol berichtet, eine ausreichend gute Datenlage fehlt jedoch.^12-14

Weitere Therapien

• Gastroskopie
  • Die Larven können durch eine Gastroskopie nachgewiesen und mit einer Zange entfernt werden.
• Operative Therapie
  • Eine operative Therapie kann bei Auftreten von Granulomen oder Abszessen im Abdomen, bei Peritonitis oder Darmobstruktion notwendig werden.

Prävention

• Krebse oder Meeresfische sollten nur nach ausreichendem vorherigem Erhitzen oder sicherem Konservieren (Marinieren, Räuchern) verzehrt werden.
• Die Larven sterben bei Temperaturen von über 60 °C oder unter –20 °C sowie auch in Salzlake ab.¹
• Roher Fisch (z. B. für Sushi) sollte vor dem Verzehr laut FDA wie folgt gelagert worden sein:⁶
  • bei –20 °C oder unterhalb für 7 Tage – oder –
  • bei –35 °C oder darunter, bis gefroren, dann bei –35 °C oder darunter für 15 Stunden – oder –
  • bei –35 °C oder darunter, bis gefroren, dann bei –20 °C oder darunter für 24 h.
• Beim Kochen oder Braten von Fisch auf ausreichende Temperaturen achten: Kerntemperatur im Fisch mindesten 63 °C.⁶

Meldepflicht

• Keine krankheits- oder erregerspezifische Meldepflicht nach dem IfSG¹ 

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Allergische Symptome treten üblicherweise unmittelbar nach dem Verzehr von larvenhaltigem Fisch auf.
• Gastrale Symptome entwickeln sich nach einer Inkubationszeit von 1–8 Stunden.
  • Nach endoskopischer Entfernung des Parasiten klingen die Beschwerden in der Regel ab.
• Intestinale Anisakiasis tritt nach 5-7 Tagen auf. 
  • Meist kommt es unter supportiver Therapie zur Selbstheilung.¹
  • Die Patient*innen sollten jedoch engmaschig beobachtet werden, um sie bei einer Verschlechterung einer weiterführenden Diagnostik und ggf. operativen Therapie zuweisen zu können.⁷
• Verdauungsbeschwerden können auch nach dem Absterben der Larven 
  fortbestehen.
• Eine Infektion mit Anisakis simplex wird als mögliche Ursache für rezidivierende akute spontane Urtikaria in Gebieten der Welt diskutiert, in denen häufig ungekochter Fisch gegessen wird.³¹⁵ 
• Spulwürmer können durch eine Gastroskopie nachgewiesen werden, evtl. sind sie im Erbrochenen zu erkennen (2–2,5 cm lang, 1–2 mm dick). 

Chronische Form

• Anhaltende Bauchschmerzen aufgrund von Entzündungen und evtl. Granulomen oder Abszessbildung im den Parasiten umgebenden Bereich 

Differenzialdiagnosen

• In der akuten Phase
  • akute Lebensmittelvergiftung
• In der chronischen Phase
  • Morbus Crohn
  • Colitis ulcerosa

Anamnese

Akute Form

• In einigen Fällen können die Patienten aufgrund der lebenden Larve ein Kribbeln im Hals verspüren, die Larve kann dann ausgehustet werden.
• Nach dem Verschlucken werden in der Regel innerhalb von 1/2–8 Stunden nach der Aufnahme starke Bauchschmerzen und Übelkeit auftreten. Charakteristisch sind auch Erbrechen und Durchfall.² 
• Die Larven können auch allergische Reaktion mit Schwellungen der Schleimhäute, Atemnot und geröteten Augen auslösen – diese Reaktionen können kurz nach dem Verzehr einsetzen.
• Wenn die Larve durch den Magen dringt, kann sich eine Peritonitis entwickeln.
  • Dies geschieht in der Regel 5–8 Tage nach der Aufnahme und verursacht starke Bauchschmerzen und möglicherweise einen Ileus.⁴
• Die Symptome können auch einer Gastroenteritis ähneln, mit Blut und Schleim im Stuhl.

Chronische Form

• Anhaltende oder paroxysmale Bauchschmerzen

Klinische Untersuchung

• Keine spezifischen Gefunde
• Evtl. mildes Fieber²
• Evtl. allergische Symptome (Urtikaria)

Diagnostik beim Spezialisten

• Spezifische Serodiagnostik ist nur in Speziallaboratorien verfügbar.
• Oft wird die Diagnose histopathologisch gestellt.
• Beratung in Fragen der Diagnostik z. B. durch das Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin. 
• Gastroskopie
• Eine CT kann deutliche Ödeme und eine verdickte Darmwand bei einem Dünndarmbefall zeigen.⁵

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf eine Infektion werden die Patienten an eine Praxis überwiesen, in der eine Gastroskopie durchgeführt werden kann.

Therapie

Therapieziel

• Entfernung der Larven/der Parasiten – die Erkrankung wird dadurch geheilt.

Allgemeines zur Therapie

• Entfernung, wenn Parasiten/Würmer nachgewiesen werden können.
• Eine Operation kann erforderlich werden, wenn Parasiten durch die Darmwand gedrungen sind.

Medikamentöse Therapie

• Die Larven dringen schnell in oder durch die Darmwand und reagieren in der Regel nicht auf eine antiparasitäre Behandlung.
• Es wird von erfolgreichen Behandlungen mit Albendazol berichtet, aber eine gute Dokumentation fehlt.⁶

Weitere Therapien (im Krankenhaus)

• Gastroskopie
  • Die Larven können durch eine Gastroskopie nachgewiesen werden und werden mit einer Zange entfernt.
• Operative Therapie
  • Wenn Larven durch den Darm gedrungen sind.

Prävention

• Krebse oder Meeresfische (Heringe, Makrelen) sollten nur nach ausreichendem vorherigen Erhitzen oder sicherem Konservieren (Marinieren, Räuchern) verzehrt werden. 
• Jeder Fisch, der für Sushi verwendet wird, sollte tiefgefroren werden.
• Fisch sollte vor dem Servieren gekocht oder gebraten werden.

Meldepflicht

• Keine krankheits- oder erregerspezifische Meldepflicht nach dem IfSG¹ 

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Wenn die Larve die Darmwand durchdringt, bildet sich ein Entzündungsinfiltrat.
• Nach ca. 8 Wochen stirbt die Larve ab, aber wenn sie nicht phagozytiert wird, kann sich eine chronische Entzündung entwickeln.

Komplikationen

• Chronische EntzDarmentzündung
• Chronische imBauchschmerzen
• Abszess
• Eosinophile Darm oder um den Darm herumGranulome
• Peritonitis
• Ileus
• Darmdurchbruch

Prognose

• GutGastrale Anasakiasis: Symptome sistieren meist prompt nach Entfernung des Parasiten.
• Intestinale Anasakiasis: Abheilung meist unter symptomatischer Therapie durch Absterben des Parasiten im Darmtrakt. Jedoch besteht, wenndurch einedie endgInduktion eines Entzültigendungsprozesses, Behandlungdie durchgeführtGefahr wirdvon Komplikationen (s. o.).
• Verdauungsbeschwerden können nach Absterben des Parasiten fortbestehen.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die PatientenPatient*innen informieren?

• VermeidenVorbeugung Sieeiner es,Infektion rohenmit Anisakis: Fisch vor dem Verzehr kochen oder braten. Verzehr von rohem Fisch zu essenvermeiden, der nicht tiefgefroren war. Auch Räuchern oder das Einlegen in Salzlake tötet die Parasiten ab.

Patienteninformationen in Deximed

• Anisakiasis
• Gastroskopie (Heringswurmkrankheit)

Illustrationen

Anisakis-Larven im Körper eines Herings (Quelle: Wikipedia)

Quellen 

Literatur

Links

1. Robert Koch-Institut. Steckbriefe seltener und importierter Infektionskrankheiten, Seite 115. Stand 2011. Zugriff 10.11.2022 edoc.rki.de
2. Carmo J, et al. Anisakiasis: Aufgerolltera Wurmgrowing cause of abdominal pain! BMJ Case Rep 2017. casereports.bmj.com
3. Uña-Gorospe M, et al. Occupational disease due to Anisakis simplex in frischemfish handlers. Int Marit Health . 2018;69(4):264-269. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
4. Cavallero S, nichtet gefrorenem Kabeljaufiletal. Mitte: Larve eines anisakiden Wurms. Rechts: Hering. Der Verzehr infizierter Fische, die roh oder unzureichend gekocht sind, kann eine Anisakiasis verursachenin Italy: Analysis of hospital discharge records in the years 2005-2015. QuellePLoS One . 2018 Dec 11;13(12):e0208772. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
5. Guardone L, et al. Human anisakiasis in Italy: a retrospective epidemiological study over two decades. Parasite . 2018;25:41. www.ncbi.nlm.nih.gov
6. CDC. Centers for Disease Control and Prevention

Quellen 

Leitlinien

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Literatur

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6. Takabayashi T, Mochizuki T, Otani N, et al. Anisakiasis presenting to the ED: clinical manifestations, time course, hematologic tests, computed tomographic findings, and treatment., Am J Emerg Med 2014; 32: 1485-9. pmid:25440233 PubMedpubmed.ncbi.nlm.nih.gov
7. Pacios E, Arias-Diaz J, Zuloaga J, et al. Albendazole for the treatment of anisakiasis ileus., Clin Infect Dis 2005; 41: 1825. pmid:16288416 PubMedpubmed.ncbi.nlm.nih.gov
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9. Carlin AF, et al. Case Report: A Common Source Outbreak of Anisakidosis in the United States and Postexposure Prophylaxis of Family Collaterals., Am J Trop Med Hyg . 2018 Nov;99(5):1219-1221 www.ncbi.nlm.nih.gov
10. Deutsche Dermatologische Gesellschaft. Urtikaria, Klassifikation, Diagnostik und Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 013-028. Stand 2022. register.awmf.org

AutorenAutor*innen

• BirgitChristina WengenmayerWeingartner, Dr. med., FachäÄrztin fürin Weiterbildung Allgemeinmedizin, FreiburgMünchen
• IngardDie Løgeursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, spesialist allmennmedisin, universitetslektor, institutt for sammfunsmedisinske fag, NTNU, redaktør NEL https://legehandboka.no/).