Die häufigsten Formen der Fehlsichtigkeit gehen auf Refraktionsfehler zurück und lassen sich innerhalb gewisser Grenzen durch eine Laserbehandlung der Hornhaut beheben.1
Zur operativen Korrektur einer mäßigen bis schweren Kurzsichtigkeit stehen 2 Standardverfahren zur Verfügung:2
Beim LASIK-Verfahren (Laser-in-situ-Keratomileusis) wird die oberste Schicht der Hornhaut mit einem Laser abgetragen.
Beim Einsetzen einer Intraokularlinse (IOL- phakic intraocular lens) wird entweder die natürliche Linse durch eine Kunststofflinse ersetzt oder diese vor die natürliche Linse implantiert.
Vielfach wird die Auffassung vertreten, dass Intraokularlinsen dem LASIK-Verfahren vorzuziehen sind.3
Durch die Eingriffe soll eine größere Unabhängigkeit von Brillen und Kontaktlinsen ermöglicht werden.
Häufigkeit
In den USA ist über die Hälfte der Bevölkerung auf eine Brille angewiesen, um scharf sehen zu können.1
Anatomie und Physiologie der Hornhaut
Die Hornhaut ist etwa 500 µm dick. Ihre Oberfläche, das Hornhautepithel, besteht aus 4–6 Schichten aus nicht verhornenden, abgeflachten Epithelzellen, die in einer Basalmembran verankert sind.
An diese Basalmembran schließen sich Bowman-Membran, Stroma, Descemet-Membran und Endothel an.
Das Epithel bildet die äußere Begrenzung der Hornhaut und ist von einer Flüssigkeit bedeckt, die von den Drüsenzellen der Bindehaut und den Tränendrüsen gebildet wird.
Die Epithelzellen erneuern sich alle 7–10 Tage. Hierbei wandern nachwachsende Zellen aus der Basalschicht an die Oberfläche, wo es zum programmierten Zelltod kommt und die abgestorbenen Zellen abgestoßen werden.
Läsionen der Hornhaut werden durch Zellmigration aus dem Randbereich der Läsion sowie Migration und Differenzierung von Stammzellen aus dem Limbus verschlossen, heilen also ab.
Verschiedene Erkrankungen können die in der Hornhaut ablaufenden Heilungsprozesse beeinträchtigen.
Fehlsichtigkeit und ihre Korrektur
Hornhaut und Tränenfilm leisten etwa zwei Drittel der Refraktion, also der Lichtbrechung im Auge. Das restliche Drittel erfolgt durch die Linse.
Die ideale Hornhaut ist sphärisch gewölbt und hat einen Krümmungsradius von 8 mm.
Bei vielen Menschen entspricht die Hornhaut jedoch nicht diesem Idealmaß.
Wenn die Hornhaut z. B. bestimmte zylindrische Verformungen aufweist und somit unregelmäßig gekrümmt ist, liegt ein Astigmatismus vor, der auch als Hornhautverkrümmung bezeichnet wird.
Daneben wirkt sich die Länge des Augapfels darauf aus, wo im Auge ein scharfer Bildeindruck entsteht. Bei Personen mit Myopie oder Kurzsichtigkeit entsteht der scharfe Bildeindruck vor der Netzhaut. Bei Personen mit Hyperopie oder Weitsichtigkeit entsteht der scharfe Bildeindruck hinter der Netzhaut.
Normalerweise werden solche Fehlsichtigkeiten mit einer Brille oder Kontaktlinsen korrigiert. Zu diesem Zweck kommen bei Weitsichtigkeit konvexe Brillengläser oder Kontaktlinsen (positiver Dioptrienwert), bei Kurzsichtigkeit konkave Brillengläser oder Kontaktlinsen (negativer Dioptrienwert) zum Einsatz.
Wenn eine Hornhautverkrümmung vorliegt, erfolgt die Korrektur durch zylindrische Brillengläser oder Kontaktlinsen.
Bei einer Laserbehandlung werden diese Brechungsfehler direkt in der Hornhaut behoben, sodass eine äußere Korrektur durch eine Brille oder Kontaktlinsen nicht mehr erforderlich ist.
Eine Hornhautverkrümmung kann in Verbindung mit Kurz- oder Weitsichtigkeit auftreten.
Bei rund 95 % aller Menschen liegt eine klinisch messbare Hornhautverkrümmung vor, und bei 10–20 % beträgt diese mehr als 1 dpt.
Anisometropie
Unter einer Anisometropie oder Ungleichsichtigkeit versteht man bestimmte Unterschiede in Art oder Ausmaß der Fehlsichtigkeit zwischen beiden Augen. Diese können angeboren sein oder infolge von Verletzungen oder chirurgischen Eingriffen vorliegen.
Weitere Überlegungen zu Laserbehandlungen
Ein LASIK-Eingriff kann auch aus rein ästhetischen Gründen durchgeführt werden, damit keine Sehhilfe mehr erforderlich ist.
Der Eingriff kann sinnvoll sein, wenn er die Ausübung von Hobbys oder Sport ermöglicht.
Der Eingriff kann aufgrund bestimmter Anforderungen an die Sehstärke in Ausbildung und Beruf erforderlich sein.
Stärker indiziert ist der Eingriff, wenn eine angeborene oder infolge einer Augenoperation eingetretene Anisometrie erhebliche Beschwerden verursacht.
Alter
Die Patienten müssen mindestens 18 Jahre alt sein.
Es wird empfohlen, dass sich die Sehstärke gegenüber dem Vorjahr um weniger als 0,5 dpt. verändert hat.
Vereinzelt wird der Eingriff bei jungen Erwachsenen ab 18 Jahren auch bei einer weniger stabilen Sehstärke durchgeführt, wenn dies für eine angestrebte Ausbildung erforderlich ist.
Diese Patienten sind darüber zu informieren, dass sich zu einem späteren Zeitpunkt eine moderate Kurzsichtigkeit einstellen kann.5
Eine obere Altersgrenze ist nicht festgelegt.
Kontraindikationen
Absolute
Kinder, Jugendliche sowie Schwangere und stillende Mütter dürfen nicht operiert werden.
Syndrom des trockenen Auges (Sjögren- oder Sicca-Syndrom)1
Dünne Hornhaut
Blepharitis
Katarakt
Z. n. Herpes corneae
Augenverletzung
Z. n. Augenoperation
Sonstige
Patienten mit Alterssichtigkeit und guter Fernsicht sollten nicht operiert werden. Der Bedarf einer Lesebrille lässt sich nicht chirurgisch beheben.
Voruntersuchung
Vor dem Eingriff wird eine Spaltlampenuntersuchung, eine Untersuchung der Netzhaut sowie eine Messung der Refraktion und Hornhautverkrümmung durchgeführt.
Es ist wichtig, dass die Sehstärke bei der präoperativen Messung stabil ist. Drei Tage vor der Untersuchung dürfen daher keine weichen Kontaktlinsen getragen werden. Drei Wochen vor der Untersuchung dürfen keine formstabilen Kontaktlinsen getragen werden.
Das LASIK-Verfahren ermöglicht die Korrektur einer Kurzsichtigkeit von –0,5 bis –10 dpt., einer Weitsichtigkeit von +0,5 bis +4 dpt. und einer Hornhautverkrümmung von bis zu 6 dpt.1
Operation
Technisches Prinzip
Zunächst wird mikrochirurgisch eine lamellierende Keratotomie vorgenommen, danach mit dem Laser die Form der Hornhaut modifiziert.7
Bei der Keratotomie wird mit einem speziell für diesen Eingriff entwickelten Instrument, dem Mikrokeratom, eine dünne Lamelle mit einem Durchmesser von 9–10 mm und einer Dicke von etwa 160 µm in die Hornhaut eingeschnitten.
Diese als Flap bezeichnete Lamelle wird angehoben und die Laserbehandlung im Hornhautstroma durchgeführt.
Hierbei kommt ein Excimerlaser zum Einsatz. Dieser Hochenergielaser mit einer Wellenlänge von 193 nm ermöglicht das Verdampfen von Gewebe, ohne dass es zu einer Wärmeentwicklung kommt.
Eine Hornhautverkrümmung verläuft nicht gleichmäßig. Mit dem noch relativ jungen Wellenfront-Verfahren lässt sich der Laserstrahl so präzise steuern, dass die Korrektur genau an die Hornhautverkrümmung angepasst werden kann.8
Zuletzt wird der Flap nicht vernäht, sondern lediglich zurückgeklappt.
Die Bowman-Membran mit dem Epithel bleibt hierbei intakt
Organisatorischer Ablauf
Der Eingriff wird ambulant durchgeführt.
Meist werden bei einer Operation beide Augen operiert.
Der Eingriff dauert pro Auge 5–10 Minuten.
Er findet in Tropfanästhesie statt. Die Keratotomie löst in einem gewissen Ausmaß Schmerzen und ein Druckempfinden im Auge aus.
Behandelte Patienten bleiben nach dem Eingriff 30–60 Minuten in der Klinik.
Danach wird der ordnungsgemäße Sitz des Flaps überprüft.
Wenn sich hierbei keine Auffälligkeiten ergeben, verlassen die Patienten die Klinik und ruhen sich danach aus.
Verlauf
Die ersten Tage nach der OP
Am Tag der OP sind die Augen noch empfindlich und gereizt. Außerdem ist die Sicht leicht getrübt und der Tränenfluss erhöht.
Die erste Kontrolle findet am Tag nach der OP statt.
Meist liegt jetzt noch ein unbehagliches Gefühl vor, das Sehvermögen ist aber bereits normal.
Wenn die Behandlung auf Normalsichtigkeit abzielt, kommt es sehr selten vor, dass Patienten am ersten postoperativen Tag zum Autofahren noch eine Brille benötigen (Sehschärfe > 0,5).
Nach der OP werden 3–4 Tage lang mehrmals täglich kortisonhaltige und antibiotische Augentropfen angewendet.
In den auf die OP folgenden Tagen und Wochen verbessert sich die Sehschärfe weiter, um schließlich nach einigen Monaten einen stabilen Wert zu erreichen.
Die meisten Patienten gehen an den ersten 2–3 Tagen nach der OP nicht zur Arbeit.
Ergebnis
Im Laufe von 3–6 Monaten erreicht die Sehschärfe einen stabilen Wert.
In der Regel soll durch die Behandlung eine gute Fernsicht erreicht werden, ohne dass dafür eine Sehhilfe erforderlich ist.
Manchmal ist auch die Erzielung einer leichten Kurzsichtigkeit gewünscht.
Die Behandlungsergebnisse sind auch bei Patienten mit hochgradiger Kurzsichtigkeit (–6 bis –10 dpt.) sehr gut.
In einer Patientengruppe mit diesen Ausgangsbedingungen betrug die durchschnittliche Sehschärfe nach einem Jahr –0,76 dpt. (SD ± 0,99 dpt.).9
Nachoperation?
Wenn die Sehschärfe nach dem ersten Eingriff noch nicht zufriedenstellend ist, was für etwa 5 % der Patienten gilt, erfolgt nach abgeschlossener Stabilisierung der Sehschärfe eine Nachoperation.
Bei einer Nachoperation wird der beim ersten Eingriff nur eingeschnittene Flap vollständig durchtrennt und danach die noch erforderliche Laserkorrektur durchgeführt.
Wenn für einen erneuten Eingriff genügend Hornhautgewebe vorhanden ist, kann innerhalb des Toleranzbereichs von +/– 0,5 eine Sehschärfe von 100 % erzielt werden.
Ob ein solches Ergebnis tatsächlich möglich ist, hängt von den im Einzelfall vorliegenden Voraussetzungen ab.
Nebenwirkungen
Häufig werden nach einer Laserkorrektur von Fehlsichtigkeiten im Dunkeln störende Blenderscheinungen und/oder Halo-Effekte wahrgenommen.
Dies kommt beim PRK-Verfahren häufiger als beim LASIK-Verfahren vor und betrifft vor allem die Korrektur hochgradiger Fehlsichtigkeiten.
Laut einer LASIK-Studie, in der die korrigierte Fehlsichtigkeit im Durchschnitt bei –10 dpt. lag, traten bei 8,8 % der operierten Patienten Probleme beim Autofahren im Dunkeln auf.10
Dennoch waren 97,9 % der Patienten mit dem Operationsergebnis zufrieden.
Komplikationen
Intraoperative Komplikationen
Wenn mit dem Mikrokeratom kein vollständiger und gleichmäßiger Flap eingeschnitten werden konnte, wird der entstandene Hornhautdeckel zurückgeklappt, ohne dass die Laserkorrektur durchgeführt wird.
Nach 3 Monaten kann erneut ein Flap eingeschnitten werden.
Wenn es beim Anlegen des Flaps am ersten Auge zu einer größeren Erosion des Epithels kommt, wird der Eingriff an diesem Auge bis zum Ende durchgeführt.
Da dies aber ein erhöhtes Komplikationsrisiko in Form von einwachsenden Epithelzellen birgt, wird mit dem Eingriff am anderen Auge abgewartet, bis ein solches Risiko nicht mehr vorliegt.
Frühe postoperative Komplikationen
Zu den frühen postoperativen Komplikationen gehören Faltenbildung im Flap und diffuse lamelläre Keratitis.11
Faltenbildung im Flap
Am ersten postoperativen Tag ist eine Kontrolle von Zustand und Lage des Flaps durch die durchführenden Chirurgen vorgesehen.
Wenn sich hierbei Anzeichen für eine Faltenbildung zeigen, was für etwa 1 % der operierten Patienten gilt, ist diese unverzüglich zu beheben.
Diffuse lamelläre Keratitis
Hierbei handelt es sich um eine nichtinfektiöse Entzündung im Spalt zwischen Lentikel und Hornhautstroma, die in bis zu 2–3 % der Fälle innerhalb der ersten 24 Stunden auftritt.
Die Ätiologie ist unklar.
Als mögliche ursächliche Faktoren werden eine Kontamination durch Mikrokeratom und Handschuhe sowie Rückstände in Autoklaven genannt.
Da eine solche Entzündung in aller Regel frühzeitig diagnostiziert und behandelt wird, wirkt sie sich selten auf das Sehvermögen aus.
Infektionen kommen bei weniger als 1 Promille der Fälle und damit höchst selten vor.
Spätfolgen
LASIK-induzierte neurotrophe Epitheliopathie
Löst Augentrockenheit aus und wird 6 Monate nach dem Eingriff von 20–40 % der Patienten12 als Nebenwirkung angegeben.
Stellt die häufigste Spätfolge dar und beinhaltet eine Störung des Tränenfilms.
In unterschiedlichem Schweregrad tritt diese Nebenwirkung bei bis zur Hälfte aller operierten Patienten auf.
Meist zeigt sie einen leichten und vorübergehenden Verlauf und dauert zwischen einigen Tagen und wenigen Wochen.
Die Therapie besteht in der häufigen Anwendung von Tränenersatzmitteln.
Bei rund 1 % der operierten Patienten nimmt die LASIK-induzierte neurotrophe Epitheliopathie einen schweren Verlauf und kann sich über Monate hinziehen. Im Extremfall können die Beschwerden 6–12 Monate anhalten.13
Vereinzelt kann das Einsetzen eines Tränenwegsverschlusses indiziert sein.
Das Sehvermögen kann vermindert sein sowie im Tagesverlauf und von Tag zu Tag schwanken.
Wie der Bezeichnung dieser Komplikation zu entnehmen ist, kommt es hierbei zu einer Denervierung, also zu einer Zerstörung der die Hornhaut versorgenden Nervenfasern.
Es dauert über 6 Monate, bis nach einem LASIK-Eingriff die normale Hornhautsensibilität wiederhergestellt ist. Dies führt zu Störungen der Reflexe, die Lidschluss und Tränenfluss auslösen.
Wenn Epithelzellen in die Schnittebene zwischen Flap und restlicher Hornhaut einwandern, kann dies die Sehfähigkeit beeinträchtigen und zu Blendeffekten im Dunkeln führen.
In einem solchen Fall müssen die eingewanderten Zellen entfernt werden.
Ohne Therapie können Bereiche mit unscharfem Sehen entstehen. In aller Regel verläuft diese Nebenwirkung jedoch selbstlimitierend, geht innerhalb einiger Wochen zurück und hinterlässt keine dauerhafte Schädigung.1
Sie kann sich einige Wochen bis Monate nach dem Eingriff manifestieren.
Iatrogene Keratektasie
Wenn zu viel Hornhautgewebe abgetragen wird, kann es zu einer krankhaften Vorwölbung der Hornhaut mit Verdünnung am steilsten Punkt kommen.14
In diesem Fall bildet sich nach mehreren Monaten bis Jahren eine hochgradige Kurzsichtigkeit heraus.
In schweren Fällen ist eine lamelläre Hornhauttransplantation indiziert.
Die maximal korrigierbare Stärke der Fehlsichtigkeit richtet sich danach, wie hoch im Einzelfall das Risiko dieser Komplikation ist.
Phake Intraokularlinsen
Diese Linsen werden bei phaken Patienten eingesetzt, um eine Myopie oder eine Hyperopie zu korrigieren.
Vorteile
schnelle visuelle Rehabilitation, gute Vorhersagbarkeit der Refraktion, potenziell reversibler Eingriff
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Die häufigsten Formen der Fehlsichtigkeit gehen auf Refraktionsfehler zurück und lassen sich innerhalb gewisser Grenzen durch eine Laserbehandlung der Hornhaut beheben.1
Augen
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