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Tibialis-posterior-Dysfunktion, erworbener Plattfuß

Zusammenfassung

  • Definition: Chronische Reizung der Tibialis-posterior-Sehne, die zu einem erworbenen Plattfuß führt.
  • Häufigkeit: Die Erkrankung tritt am häufigsten bei übergewichtigen Frauen um das 40. Lebensjahr auf, in dieser Patientengruppe liegt die Prävalenz bei ca. 10 %.
  • Symptome: Es kommt zu zunehmenden, diffusen Schmerzen medial im Fuß und Schwellungen hinter dem Malleolus medialis entlang des Sehnenverlaufs, häufig ohne auslösendes Trauma.
  • Befunde: Schwellungen und Schmerzempfindlichkeit hinter und unter dem Malleolus medialis sowie Schmerzen bei der Inversion und Plantarflexion des Fußes. Zehenstand ist nicht möglich.
  • Diagnostik: Das Stadium der Erkrankung kann mittels der klinischen Untersuchung sowie Röntgen bestimmt werden.
  • Therapie: Ein erworbener Plattfuß kann in den frühen Stadium meistens konservativ mit einer Orthese, Physiotherapie und NSAR behandelt werden. Ein chirurgischer Eingriff kann vorgenommen werden, wenn die Patienten nicht auf die konservative Therapie ansprechen oder ein hohes Stadium vorliegt.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Erworbener Plattfuß entsteht durch strukturelle Veränderung.
    • Abgrenzung zum angeborenen, nicht pathologischen Plattfuß1
  • Eine Dysfunktion von der Sehne des M. tibialis posterior ist der häufigste Grund für den erworbenen Plattfuß.2
  • Funktion Musculus tibialis posterior
    • Plantarflexion, Inversion des Fußes und Stabilisierung des medialen Längsgewölbes
  • Sehne vom M. tibialis posterior mit Abstand am häufigsten verletzte Sehne des Rückfußes
    • Verletzungen werden jedoch häufig übersehen.3

Klassifizierung der Dysfunktion nach Johnson und Strom4

  • Stadium I
    • entzündete Sehne, jedoch intakt und ohne klinische Deformität des Fußes 
  • Stadium II
    • Sehne rupturiert oder dysfunktional mit Plattfuß-Deformität. Fehlstellung redressierbar.
  • Stadium III
    • fixierte Plattfuß-Fehlstellung mit Arthrose im Subtalar-Gelenk (unteres Sprunggelenk)
  • Stadium IV (ergänzt durch Myerson)
    • zusätzlich arthrotische Veränderungen im oberen Sprunggelenk

Häufigkeit

  • Am häufigsten bei übergewichtigen Frauen um die 40 Jahre3,5
  • Prävalenz in dieser Gruppe ca. 10 %6

Klinische Anatomie der Sehne vom M. tibialis posterior

  • Verlauf direkt hinter dem Malleolus medialis 
  • Ansatz an Tuberositas des Os naviculare (auf der medialen Seite des Fußes) und den mittleren Teilen der plantaren Bereiche des Tarsus (Mittelfuß) 
  • Wichtigster dynamischer Stabilisator für das mediale Längsgewölbe1
    • Kontraktion der Sehne führt zu Inversion und Plantarflexion des Fußes und trägt zur Anhebung des medialen Fußgewölbes bei.
      • Stabilisierung der Knochen des Rück- und Mittelfußes 
  • Auch der Musculus gastrocnemius funktioniert ohne die Tibialis-posterior-Sehne nicht optimal, was sich auf den Gang und das Gleichgewicht auswirkt.

Ätiologie und Pathogenese

  • Häufigster Grund für Dysfunktion ist langsam entstehende Tendinose durch repetitive Mikrotraumata.7
  • Weitere mögliche Gründe für Dysfunktion:
    • schlechte Blutversorgung der Sehne (insbesondere posterior vom Malleolus medialis) oder traumatische Ruptur8-11
  • Ohne die Tibialis-posterior-Sehne werden die anderen medialen Bänder und Gelenkkapseln zunehmend belastet.3
    • Verlängerung der Bänder, insbesondere des Ligamentum calcaneonaviculare plantare, in Rück- und Mittelfuß – Plattfuß-Deformität als Folge

Prädisponierende Faktoren

ICPC-2

  • L98 Erworbene Verformung der Gliedmaßen

ICD-10

  • M21.4 Plattfuß [Pes planus] (erworben)

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Die Diagnose wird anhand der typischen Anamnese und klinischen Untersuchung gestellt.

Differenzialdiagnosen

Anamnese

  • Häufig entstehen die Beschwerden über einen längeren Zeitraum.14
  • Bei nur etwa 50 % ist ein Trauma erinnerlich.15
    • z. B. Distorsionstrauma 
  • Erkrankung wird häufig als Verstauchung des Sprunggelenks fehlinterpretiert.3
  • Stadium I (Entzündung der Sehne)
    • diffuse Schmerzen medial am Fuß und Schwellung hinter dem Malleolus medialis entlang des Sehnenverlaufs6
    • Schmerzen werden nicht durch ein bekanntes Trauma ausgelöst.
  • Stadium II (redressierbare Plattfuß-Fehlstellung)
    • weitere Beschwerden aufgrund der eingeschränkten Funktion des Fußes und der Fehlstellung
    • Instabilität, Humpeln, eingeschränktes Gehvermögen und Schwierigkeiten beim Laufen in unebenem Gelände
  • Spätere Stadien
    • Einklemmung von Weichteilen im Sinus tarsi (knöcherner Kanal im Sprunggelenk) kann zu lateralen Schmerzen am Rückfuß führen.12
    • Ohne angemessene Therapie kann die Deformierung voranschreiten sowie Degeneration und Ruptur der Sehne auftreten.
  • Klinische Epidemiologie
    • Mediale Schmerzen und Schwellung hinter dem Malleolus medialis sowie Veränderungen der Fußform (Plattfuß) zeigten in einer Studie eine Sensitivität von 100 % und eine Spezifität von 98 %.6

Klinische Untersuchung

  • Stadium I
    • Schwellungen und Schmerzempfindlichkeit hinter und unter dem Malleolus medialis
    • Schmerzen bei der Inversion des Fußes
    • Probleme beim Anheben der Ferse beim Stehen auf dem betroffenen Fuß oder Schwäche nach mehrmaligem Anheben der Ferse12
  • Spätere Stadien
    • Schwellung und Schmerzen gehen zurück, jedoch hat sich ein Plattfuß gebildet.2
    • Inspektion des barfüßigen Patienten von hinten
      • Fersen in Valgusstellung (Calcaneus valgus)
      • mediales Längsgewölbe des Fußes abgeflacht
      • Too-many-toes-sign: Lateral der Ferse sind von hinten noch 1–2 Zehen zu sehen.2
    • einseitiger Zehenstand („Single Heel Rise“) nicht möglich
    • In Stadium III und IV kann der Plattfuß nicht mehr behoben werden.
      • Greifen Sie die Ferse und versuchen Sie, die Valgusstellung des Rückfußes zu korrigieren.

Untersuchung

  1. Beide Beine des Patienten müssen vom Knie abwärts sichtbar sein.
  2. Kontrollieren Sie die Fersenstellung, wenn der Patient mit schulterbreit geöffneten, parallelen Füßen vor Ihnen steht.
    • Calcaneus valgus?
  3. Achten Sie auf eine Schwellung hinter dem Malleolus medialis.
  4. Jetzt sollte der Patient in den Zehenstand gehen. Normalerweise wird die Ferse dabei durch den Zug vom M. tibialis posterior nach innen gedreht.
    • Bei Tibialis-posterior-Dysfunktion bestehen Schwierigkeiten, auf den Zehenspitzen zu stehen, und die Ferse wird nicht nach innen gedreht.
  5. Der Patient sollte jetzt die Ferse für jedes Bein 10-mal hintereinander heben. Bei einer Tibialis-posterior-Dysfunktion ist dies nicht möglich.
    • „Single Heel Rise Sign“
  6. Achten Sie beim Abtasten der Tibialis-posterior-Sehne auf evtl. Druckschmerzen kaudal und/oder posterior vom Malleolus medialis.
  7. Prüfen Sie die Kraft in der Tibialis-posterior-Sehne mit einem isometrischen Test im Seitenvergleich.
    • Fuß gegen Widerstand invertieren und plantar flektieren.
  8. Beurteilen Sie die Beweglichkeit im Rückfuß.
    • Stadium I und II
      • Fuß flektierbar und der Plattfuß kann durch Innenrotation der Ferse korrigiert werden.
    • Stadium III
      • Subtalare Arthrose: Mobilität des Subtalargelenks ist eingeschränkt und mit Schmerzen verbunden.
    • Stadium IV
      • Arthrose im oberen Sprunggelenk: oberes Sprunggelenk steif und schmerzhaft 

Diagnostik beim Spezialisten

  • Die Diagnose wird in erster Linie klinisch gestellt.
  • Röntgen
    • Aufnahmen von Fuß und Sprunggelenk in 2 Ebenen empfohlen2
    • Aufnahmen sollten im Stehen angefertigt werden.12
    • Hilfreich für:
      • Ausmaß der Deformität/Abflachung des Längsgewölbes bestimmen.
      • Degenerative Veränderungen im Subtalargelenk und Sprunggelenk erkennen.
      • Ausschluss anderer Ursachen, z. B. Fraktur
  • Ultraschall16
    • Vorteile 
      • kostengünstig 
      • schnell durchgeführt
      • Beurteilung von Sehne und möglicher peritendinöser Flüssigkeitsansammlung bei Entzündungsreaktion
    • Nachteil
      • stark benutzerabhängige Ergebnisse
  • MRT
    • Kann bereits im Frühstadium entzündliche Veränderungen der Sehne detektieren.
    • Durch frühe Diagnose und früh begonnene konservative Therapie kann eine Operation möglicherweise verhindert werden.16

Indikationen zur Überweisung

  • Bei Verdacht auf die Erkrankung zur Beurteilung und Therapieeinleitung durch eine Orthopädin/einen Orthopäden

Therapie

Therapieziele

  • Symptome lindern und Funktion verbessern.
  • Fortschreiten der Erkrankung aufhalten oder verlangsamen.

Allgemeines zur Therapie

  • Ein erworbener Plattfuß kann in den meisten Fällen mit einer Orthese behandelt werden.17
    • Unterstützung des Längsgewölbes und Korrektur der flexiblen Deformität2
  • Die Therapie hängt davon ab, ob eine akute Entzündung vorliegt und die Fehlstellung korrigiert werden kann oder nicht.
  • Konservative Therapie
    • Fast alle Patienten sollten erst konservativ behandelt werden, bevor eine Operation in Erwägung gezogen wird.17
    • Viele Patienten erfahren die Therapie als umständlich und halten sich nicht immer an die Anweisungen.5
  • Operative Therapie
    • Eine Operation kann durchgeführt werden, wenn die Schmerzen sehr stark sind und die Patienten nicht gut auf die konservative Therapie ansprechen.

Konservative Therapie

Stadium I und II: redressierbarer Fuß

  • Eine akute Entzündung der Sehnenscheide sollte erst behandelt werden, bevor langfristige Maßnahmen eingeleitet werden.
  • Akuttherapie
    • PECH-Routine (Pause, Eis, Compression, Hochlegen)
    • 4–8 Wochen Gips vom Knie abwärts bzw. Orthese (starrer Stiefel)12,18 in leicht supinierter Stellung
    • NSAR in Kombination mit Physiotherapie (Dehnung Achillessehne und Kräftigung M. tibialis posterior) sowie Gewichtsabnahme sind hilfreich.19
    • Steroidinjektionen sind kontraindiziert, da sie zu einer Sehnenruptur führen können.
  • Die Wahl der Schuhe ist wichtig.
    • Empfehlung flacher Schuhe mit Schnürung
  • Orthopäde und orthopädische Werkstatt sollten zusammenarbeiten.
  • Ultraschall20
  • Falls nach 4 Monaten keine Besserung erzielt wurde, sollte ein operativer Eingriff evaluiert werden.2

Stadium III und IV: starrer Plattfuß

  • Die Entzündung führt nur selten zu Problemen.
  • Die Therapie zielt eher darauf, mit der Fehlstellung zu leben als sie mithilfe von orthopädischen Schuhen zu korrigieren.

Operative Therapie

  • In Stadium I und II ist das Ziel die Verhinderung von arthrotischen Veränderungen und anderen Langzeitschäden.
  • In Stadium III und IV sind bereits arthrotische Veränderungen aufgetreten und Ziel ist die Schmerzreduktion.2
  • In einer 5-jährigen Verlaufsstudie waren die Ergebnisse einer Operation bei mehr als 80 % der Patienten gut.12
    • postoperative Rehabilitation jedoch langwierig
      • bei den meisten Eingriffen postoperativ für 2–3 Monate Gips
      • Etwa eine Dauer von 1 Jahr planen, bis voller Funktionsumfang wiedererlangt ist.5
      • Das Ergebnis ist abhängig vom Stadium der Dysfunktion.
  • Stadium I
    • Patienten, die schlecht auf die konservative Therapie ansprechen, können eine Synovektomie/Debridement der Sehne erhalten.21
  • Stadium II
    • Es können ein Sehnentransfer und eine korrigierende Osteotomie durchgeführt werden.3,22
  • Stadium III
    • Der Eingriff zielt darauf ab, mittels 3-facher Arthrodese der Subtalar-, Kalkaneokuboid- und Talonavikulargelenke die Fehlstellung zu korrigieren und die Schmerzen zu lindern.2
  • Stadium IV
    • Der Eingriff besteht in der Regel aus einer pantalaren Arthrodese von Sprung- und Subtalargelenk sowie von Kalkaneokuboid- und Talonavikulargelenk.2

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Der Verlauf ist progressiv und chronisch.

Komplikationen

  • Degenerative Veränderungen und Sprunggelenksarthrose
  • Chronische Schmerzen

Prognose

  • Eine frühzeitige Diagnose und Therapie kann die Entwicklung einer Arthrose aufhalten oder verlangsamen und eine fortschreitende Invalidität verhindern.
  • In Stadium I und II ist durch die adäquate Therapie eine hohe Patientenzufriedenheit zu erreichen.1

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Quellen

Literatur

  1. Buchanan M. Pes Planus (Flatfoot). Medscape, last updated Jun 07, 2016.  emedicine.medscape.com
  2. Bubra PS, Keighley G, Rateesh S, et al. Posterior Tibial Tendon Dysfunction: An Overlooked Cause of Foot Deformity. J Family Med Prim Care 2015; 4(1): 26-29.  www.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Wassef S. Tibialis posterior tendon injury imaging. Medscape, last updated Aug 06, 2015.  emedicine.medscape.com
  4. Johnson KA, Strom DE. Tibialis posterior tendon dysfunction. Clin Orthop Relat Res 1989; 239: 196-206.  www.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Kohls-Gatzoulis J, Angel JC, Singh D, Haddad F, Livingstone J, Berry G. Tibialis posterior dysfunction: a common and treatable cause of adult acquired flatfoot. BMJ 2004; 329: 1328-33.  PubMed
  6. Kohls-Gatzoulis JA, Singh D. Tibialis posterior dysfunction as a cause of flatfeet in elderly patients. Foot 2004; 14: 207-9.  PubMed
  7. Mosier SM, Lucas DR, Pomeroy G, Manoli A II. Pathology of the posterior tibial tendon in posterior tibial tendon insufficiency. Foot Ankle Int 1998; 19: 520-4.  PubMed
  8. Yao K, Yang TX, Yew WP. Posterior Tibialis Tendon Dysfunction: Overview of Evaluation and Management. Orthopedics. 2015 Jun. 38 (6):385-91. www.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Dyal CM, Feder J, Deland JT, Thompson FM. Pes planus in patients with posterior tibial tendon insufficiency: asymptomatic versus symptomatic foot. Foot Ankle Int 1997; 18: 85-8.  PubMed
  10. Yeap JS, Singh D, Birch R. Tibialis posterior tendon dysfunction: a primary or secondary problem? Foot Ankle Int 2001; 22: 51-5.  PubMed
  11. Mizel MS, Temple HT, Scranton PE II, Gellman RE, Hecht PJ, Horton GA, et al. Role of the peroneal tendons in the production of the deformed foot with posterior tibial tendon deficiency. Foot Ankle Int 1999; 20: 285-9.  PubMed
  12. Pomeroy GC, Pike RH, Beals TC, Manoli A II. Current concepts review. Acquired flatfoot in adults due to dysfunction of the posterior tibial tendon. J Bone Joint Surg 1999; 81A: 1173-82. www.ncbi.nlm.nih.gov
  13. Myerson M, Solomon G, Shereff M. Posterior tibial tendon dysfunction: its association with seronegative inflammatory disease. Foot Ankle Int 1989; 9(5): 219-25.  www.ncbi.nlm.nih.gov
  14. Haddad FS, Berry G, Singh D, Angel J. Tibialis posterior tendonitis: the forgotten epidemic. Presented at the British Orthopaedic Association, September 1999. J Bone Joint Surg 2000; 82B(suppl 1): 80.
  15. Mann RA, Coughlin MJ. Surgery of the Foot and Ankle. St. Louis: The CV Mosby Co, 1993. 
  16. Kong A, Van Der Vliet A. Imaging of tibialis posterior dysfunction. Br J Radiol 2008; 81(970): 826-36.  www.ncbi.nlm.nih.gov
  17. Chao W, Wapner KL, Lee TH, Adams J, Hecht PJ. Non-operative treatment of posterior tibial tendon dysfunction. Foot Ankle Internat 1996;17: 736-41.  PubMed
  18. Wapner KL, Chao W. Nonoperative treatment of posterior tibial tendon dysfunction. Clin Orthop Rel Res 1999; 365: 39-45.  PubMed
  19. Miniaci-Coxhead SL, Flemister AS Jr. Office-based management of adult-acquired flatfoot deformity. Med Clin North Am 2014; 98(2): 291-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
  20. Chen YJ, Liang SC. Diagnostic efficacy of ultrasonography in stage I posterior tibial tendon dysfunction: sonographic-surgical correlation. J Ultrasound Med 1997; 16: 417-23.  PubMed
  21. Arangio GA, Salathe EP. A biomechanical analysis of posterior tibial tendon dysfunction, medial displacement calcaneal osteotomy and flexor digitorum longus transfer in adult acquired flat foot. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2009; 24(4): 385-90. www.ncbi.nlm.nih.gov
  22. Wacker JT, Hennessy MS, Saxby TS. Calcaneal osteotomy and transfer of the tendon of flexor digitorum longus for stage-II dysfunction of tibialis posterior. Three- to five-year results. J Bone Joint Surg 2002; 84B: 54-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
  23. Beals TC, Manoli A II. An unusual cause of posterior tibial tendon degeneration. Foot Ankle Int 1998; 19: 177-9.  PubMed

Autoren

  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
  • Carlos Saro Moncloa, med dr, överläkare, Ortopedkliniken, Södertälje sjukhus
  • Arild Aamodt, överläkare/professor, Ortopedisk avdeling, Lovisenberg Sykehus, Oslo
  • Terje Johannessen, professor i allmänmedicin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim

 

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Tibialis-posterior-Dysfunktion, erworbener Plattfuß
BBB MK 21.03.2019, komplett überarbeitet (AiW Orthopädie); Titel erweitert chck go 12.4.
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Definition: Chronische Reizung der Tibialis-posterior-Sehne, die zu einem erworbenen Plattfuß führt. Häufigkeit: Die Erkrankung tritt am häufigsten bei übergewichtigen Frauen um das 40. Lebensjahr auf, in dieser Patientengruppe liegt die Prävalenz bei ca. 10 %.
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