Schulterluxation

Zusammenfassung

• Definition: Verlust des Kontakts von Humeruskopf und Glenoid. Entweder traumatisch als Erstluxation, als Reluxation bei posttraumatischer Instabilität oder habituell bei Hyperlaxizität.
• EpidemiologieHäufigkeit:Die Schulter ist von allen großen Gelenken mit Abstand am häufigsten von Luxation betroffen. 95 % der Luxationen geschehen nach ventral.
• Symptome: Verlust der Schulterfunktion, Schmerzen, ggfsggf. Sensibilitätsstörungen bei Nervenverletzung.
• BefundBefunde: Arm wird in Schonhaltung gestützt. Epaulette-Zeichen (Akromion von der Seite als eckige Kontur sichtbar, da nicht mehr von Humeruskopf verdeckt).
• Diagnostik: Röntgen. Bei Erstluxation MRT zum Erfassen von Begleitverletzungen.
• Therapie: Schnellstmögliche Reposition. Die Wahl zwischen konservativer und operativer Therapie ist abhängig vonvom Funktionsanspruch an die Schulter. In der Regel operative Therapie zur Stabilisierung des Schultergelenks und Behandlung von Begleitverletzungen. 

Allgemeine Informationen

Definition

• Schulterluxation: Verlust des Kontakts von Humeruskopf und Glenoid
• Schultersubluxation: noch Kontakt zwischen den Gelenkflächen
• Auftreten als traumatische Erstluxation, rezividierenderezidivierende Luxation als Folge einer posttraumatischen Schulterinstabilität oder habituelle atraumatische Luxation. ¹

Klassifikation

• Diverse Klassifikationssysteme, klinisch gebräuchlich Einteilung anhand der Luxationsrichtung vom Humeruskopf. ²
• Luxation nach ventral/anterior 
• Luxation nach dorsal/posterior
• Luxation nach inferior/Luxatio erecta: seltene Sonderform, Arm steht nach oben.

EpidemiologieHäufigkeit

• Die Schulter ist von allen großen Gelenken am häufigsten von Luxation betroffen.³
  • Anteil von 50 % an allen Gelenkluxationen.
• 95 % der Schulterluxationen sind anteriore Luxationen. ¹
  • Luxation nach posterior 2–4 % der Fälle ⁴
  • Luxation nach inferior < 1 % der Fälle ⁴
• Verhältnis Männer: zu Frauen = 3:1 ¹

Ätiologie und Pathogenese

Anatomie

• Schultergelenk mit großem Bewegungsumfang durch kleine Gelenkpfanne (Glenoid) und großen Gelenkkopf (Humerus). ⁵
  • Dysbalance der Gelenkpartner und fast rein muskuläre Führung machen das Gelenk anfällig für Luxationen.
• Der Weg des geringsten Widerstands für den Humeruskopf ventralesist das ventrale Intervall (muskuläre Lücke) in der Rotatorenmanschette.

 Ätiologie und Pathogenese

• Traumatische Luxation ²
  • Anterioreanteriore Luxation: aktiver oder passiver
    Abduktions-AuAbduktionsaußenrotations-Mechanismusenrotationsmechanismus der Schulter
    
    • klassisch: Gegner*in greift in Wurfarm von Handball-Spieler*in
  • Posterioreposteriore Luxation: direkte Krafteinwirkung auf den
    Humeruskopf
    • klassisch: Krampfanfall, Elektrounfall (caveCave: oft beidseitig!)
  • Inferioreinferiore Luxation (Luxatio erecta): direkte Krafteinwirkung auf
     den ausgestreckten hyperabduzierten Arm
• Rezidivierende Luxation durch posttraumatische Schulterinstabilität ¹
  • Verletzung von gelenkstabilisierenden Strukturen durch Erstluxation, z. B.:
    • Kapsel-Labrum-Läsion (Bankart-Läsion)
    • Humeralerhumeraler Knochendefekt (Hill-Sachs-Defekt)
    • Intervalldefekt (pathologisch vergrößertes Rotatorenintervall)
• Habituelle Luxation ²
  • in der Regel durch hyperlaxe ligamentäre Führung der Schulter

Prädisponierende Faktoren

• Frühere Luxationen
• Epilepsie
• Hypermobilitätssyndrom
• Sport 
  • Inzidenz bei Sportler*innen zweifach erhöht ¹

ICPC-2

• L80 Luxation/Subluxation Gelenk

ICD-10

• S43.00 Luxation des Schultergelenkes, nicht näher bezeichnet
• S43.01 Luxation des Humerus nach vorne
• S43.02 Luxation des Humerus nach hinten
• S43.03 Luxation des Humerus nach unten
• M24.41 Habituelle Luxation und Subluxation eines Gelenkes: Schulterregion

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Anamnese und klinische Untersuchung, v. a. hintere Luxation kann jedoch klinisch schwierig zu diagnostizieren sein.
  • 60 % aller hinteren Schulterluxationen werden bei der ärztlicher
    rztlichen Erstvorstellung übersehen.²
• Röntgenaufnahmen in mindestens 2 Ebenen zur Diagnosesicherung und zum Ausschluss knöcherner Begleitverletzungen. ⁴

Differenzialdiagnosen

• Fraktur, insbesondere proximale Humerusfraktur
• Schulterprellung
• Rotatorenmanschettenruptur

Anamnese

• Verletzungsmechanismus 
  • Direktesdirektes vs. indirektes Trauma ²
  • Richtung und Ausmaß der einwirkenden Kräfte ²
  • adäquates Trauma vs. Bagatelltrauma ¹
  • Armhaltung beibeim Trauma ¹
• RezivierendeRezidivierende Schulterluxationen oder Erstluxation?
• Symptome
  • Schmerzhafteschmerzhafte Bewegungseinschränkung
    • BetroffenerDer betroffene Arm wird durch Patient*in in Schonhaltung gestützt.
  • Ggfsggf. Sensibilitätsausfall im Bereich des Armes, speziell im autonomen Gebiet des Nervus axillaris (laterale Schulter) ²
• Relevant für die Auswahl der Therapie ³
  • Dominantedominante Seite von Patient*in?
  • Sportlichesportliche Aktivitäten
  • Funktionsanspruch an die Schulter

Klinische Untersuchung

Tests auf Schulterinstabilität

• Bei rezidivierenden Luxationen und Verdacht auf posttraumische Schulterinstabilität sollten eine Beweglichkeitsprüfung und klinische Instabilitätstests erfolgen. ¹
• Beweglichkeitsprüfung
  • Aktiveaktive und passive Beweglichkeit nach Neutral-Null-Methode im Seitenvergleich
  • Hinweise auf generalisierte Hyperlaxität durch Überstreckbarkeit der Ellenbogen, Finger und beider Kniegelenke ⁶

Klinische Instabilitätstests, z. B. (Beispiele)⁶

• Vorderer Apprehension-Test 
  • Patient*in steht oder sitzt entspannt.
  • Untersucher*in bringt Arm von Patient*in in Abduktion und Außenrotation und übt gleichzeitig Druck von dorsal auf Oberarmkopf aus.
  • Durchführung in 60°-Grad-, 90°-Grad- und 120°-Grad-Abduktionsstellung
  • Positivpositiv: abrupte muskuläre Anspannung bzw. Abbruch durch Patient*in aus Angst vor Luxation ("„Apprehension" = Erwartung der Luxation)
• Hinterer Apprehension-Test
  • Patient*in steht oder sitzt entspannt.
  • Untersucher*in steht vor Patient*in.
  • Untersucher*in unterstützt mit einer Hand von dorsal den Schultergürtel.
  • Mit andererder anderen Hand wird der im Ellenbogen gebeugte Arm von Patient*in auf 90° -Grad-Abduktion und Innenrotation angehoben.
  • Arm wird unter axialem Druck des Humerus nach dorsal in zunehmende Horizontaladduktion geführt, wodurch bei posteriorer Instabilität Subluxation ausgelöst werden kann.
  • Im Anschluss führt Untersucher*in Arm wieder in horizontale Abduktion, die zu Reposition des Humeruskopfes führt.
  • Positiv: der nach dorsal subluxierte Humeruskopf schnappt bei Horizontalabduktion zurück in Pfanne.
• Schubladen-Test
  • Patient*in steht oder sitzt entspannt.
  • Arm hängt locker in Neutralrotation.
  • Untersucher*in fixiert mit einer Hand Skapula, mit andererder anderen Hand wird proximalerder proximale Oberarm umfasst.
  • Oberarm wird nach anterior und posterior bewegt.
  • Positivpositiv bei übermäßiger Translation im Seitenvergleich
• Sulkus-Zeichen
  • Patient*in steht oder sitzt entspannt
  • Arm hängt locker in Neutralrotation.
  • Untersucher*in hat eine Hand auf kontralateraler Schulter (verhindert Anheben der Schulter durch Zug auf Gegenseite), mit anderer Hand wird axialer Zug nach unten an zu untersuchendem Arm ausgeübt
  • Positiv: beiBei vermehrter kaudaler Translation kann unmittelbar lateral des Akromions Einziehung (Sulkus) beobachtet werden
  .

Ergänzende Untersuchungen

Indikationen zur EinweisungKlinikeinweisung

• Bei V. a. Schulterluxation Einweisung inins Krankenhaus

Therapie

TherapiezielTherapieziele

• Reposition
• Verhinderung sekundärer Komplikationen

Akuttherapie

Allgemeines zur Therapie

• Nach Ausschluss einer Fraktur sollte eine zeitnahe und schonende Reposition des Gelenks erfolgen, um Folgeschäden (Nerven-/Gefäßschäden) zu vermeiden. ⁵
  • Indikation für notfallmäßigen, sofortigen Repositionsversuch  sind manifeste Durchblutungsstörungrungen oder eine akute Neurologie des Armes bzw. der Hand. 
• Bei Luxation des Humeruskopfes kommt es fast immer zu Begleitverletzungen von umliegenden Strukturen mit resultierender Instabilität des Schultergelenks.
  • Inin der Regel operative Stabilisierung empfohlen. ⁴
  • Ausnahme: Luxation in höherem Lebensalter ohne relevante Begleitverletzungen kann konservativ behandelt werden. ²
• Generell gilt:  Die Wahl der Therapie richtet sich in erster Linie nach individuellerder individuellen Beeinträchtigung und dem Anspruch der Patient*innen. ^1-2

Repositionsmanöver

• Vielzahl an technisch gleichwertigen Repositionsmanövern beschrieben. ²
  • Beispielsweisez. B. Reposition nach Kocher
    • Patient*in in Rückenlage, Oberkörper leicht aufgerichtet
    • Ellbogen in 90° -Grad-Flexion
    • Reposition erfolgt in 3 Schritten: Zug nach caudalkaudal und Adduktion, Außenrotation und Elevation, rasche Innenrotation und Adduktion.
• Wichtig: mitMit einer der Techniken vertraut sein und keine ruckartigen oder kraftvollen Repositionsversuche durchführen! ²
• Nachbehandlung ²
• Immobilisierenderimmobilisierender Verband nach Reposition, z. B. Gilchrist

Konservative Therapie

• Indikationen ¹
  • Hoheshohes Patientenalter und wenig Beeinträchtigung 
  • Multidirektionalemultidirektionale Instabilität mit Hyperlaxizität 
  • Nichtnicht einstellbare Epilepsie
• Bei anteriorer Luxation Ruhigstellung in Innenrotation und Neutralstellung ²
  • caveCave: Ruhigstellung in Abduktions- und Außenrotationsposition zeigt aufgrund besserer Approximierung der abgelösten Bandstrukturen bei jungen Patient*innen tendenziell geringere Reluxationsrate, ist aber funktionell sehr unpraktisch.

• Anschließend Anleitung zum selbständigen Üben mit :¹
  • Muskelaufbautraining
  • Koordinationstraining
  • Propriozeptorentraining.

Operative Therapie

• Dient der Stabilisierung des Gelenks und der Behandlung von Begleitverletzungen.
• Indikationen ²
  • Labrumschaden bei jungen, sportlich aktiven Patient*innen
  • Knknöcherner Bankartschaden bei jungen, sportlich aktiven Patient*innen  
  • Bandverletzung bei jungen, sportlich aktiven Patient*innen
  • Nichtnicht reponible Schulterluxation
  • Frischefrische Ruptur der Rotatorenmanschette
  • Ausgedehnteausgedehnte Kopfimpression (vor allem bei posteriorer Luxation)
  • Nachnach Reposition stark disloziert stehendes oder sekundär
    disloziertes Tuberculum majus
  • Luxationsfraktur
• Art der operativen Versorgung und Nachbehandlung abhängig von den Begleitverletzungen
  • Inin der Regel arthroskopisches Vorgehen mit anschließender Ruhigstellung für 4–6 Wochen und simultaner aktiv-assistierter Mobilisation ²

Prävention

• Empfehlungen der Leitlinien ^1-2
  • Adadäquate Therapie der Erstluxation
  • Frfrühzeitige operative Stabilisierung bei Reluxationen als Zeichen der chronischen Instabilität
  • Allgemeineallgemeine Unfallverhütung
  • Medikamentmedikamentöse Einstellung von Krampfleiden
  • Muskelaufbautraining
  • Koordinationstraining
  • Maßvolles Ausüben von Sportarten, die das Schultergelenk belasten.
  • Aufwärmen der Muskulatur
  • Optimaleoptimale Schutzausrüstung beim Sport

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Insbesondere junge, sportlich aktive Patient*innen mit hohem Funktionsanspruch neigen zu Reluxationen und profitieren daher von operativerder operativen Stabilisierung.
• Alter über 25 Jahre bei Erstluxation, hochenergetische Traumata und Alkholabusus begünstigen die Entwicklung einer Arthrose nach Schulterluxation. ²

Komplikationen

Akut ²

• Gefäßverletzung
• Plexusschaden (besonders N. axillaris und N. musculocutaneus)
• Kompartmentsyndrom
• Klassische Begleitverletzungen
  • Bankart-Läsion: Abriss des Labrum glenoidale
  • Hill-Sachs-Läsion: knöcherne Impression des Humeruskopfs
  • Verletzungen der Rotatorenmanschette

Langfristig ¹

• Persistente Instabilität trotz adäquater Behandlung
• Reluxationen und dadurch bedingt:
  • Zunehmendezunehmende intraartikuläre Schäden
  • Vorzeitigervorzeitiger Gelenkverschleiß, Omarthrose.
• Posttraumatische Arthrofibrose ²
• Bewegungseinschränkungen, insbesondere Außenrotation ²
• Chronische Schulterschmerzen ²

Postoperativ

• Nahtinsuffizienz
• Nachblutung/Hämatom
• Wundheilungsstörung
• Infekt

Prognose

• Bei jüngeren, bis ca. 25 Jahre alten Patient*innen nach traumatischer Luxation hohes Risiko einer Reluxation und ventralen Instabilität (Reluxationsrate 38 bis > 80 %). ²
  • Keinkein Unterschied zwischen offener und arthroskopischer Stabilisierung bezüglich Reluxationsrate (8,2 % vs. 6,4 %) und funktionellem
     Ergebnis nach anteriorer Luxation.
• Bei älteren Patient*innen ohne Rotatorenmanschettenschaden
  günstigere Prognose (ca. 20 % Reluxationsrate). ²
• Prognose verletzungsspezifisch gut nach Refixation des Tuberculum
   majus oder Bankart-Fragments, weniger günstig nach Rekonstruktion der Rotatorenmanschette. ²
• Schulterluxation erhöht Arthroserisiko, auch nach operativer Therapie. ²

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• AusgekugelteAusgerenkte Schulter (Schulterluxation)

Illustrationen

Quellen

Leitlinien

• Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. Posttraumatische Schulterinstabilität. AWMF-Leitlinie Nr. 012-013. S1, Stand 2009 (in Überarbeitung)2019. www.awmf.org
• Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. Schultergelenk-Erstluxation. AWMF-Leitlinie Nr. 012-012. S1, Stand 2017. www.awmf.org

M2441 Habituelle; S4300 Luxation; S4301 Luxation; S4302 Luxation; S4303 Luxation

dislokasjon; skulder; s43 luxation och distorsion i skuldergördelns leder och ligament; l80 dislokation; reponering; milchs metode; skulderinstabilitet; s43.0 luxation i skulderled; luxation i skulderled; skulderluxation; dislokation; luxation skuldra; milchs metod; kochers manöver; instabil skuldra; habituell skulderluxation; Axelluxation

L80

Schulterluxation; Habituelle Schulterluxation; Traumatische Schulterluxation; SLAP- Läsion; Bankart-Läsion; Hill-Sachs-Läsion; Instabilität der Schulter

Schulterluxation

BBB MK 15.09.2021 umfassend umgeschrieben, Therapie angepasst. MK 25.09.17

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Definition: Verlust des Kontakts von Humeruskopf und Glenoid. Entweder traumatisch als Erstluxation, als Reluxation bei posttraumatischer Instabilität oder habituell bei Hyperlaxizität.

Orthopädie/Unfallchirurgie

Schulterluxation

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