Die folgenden Angaben beziehen sich auf die häufigste Form des Lungenödems, das kardiale Lungenödem.
Weitere Informationen zu Ätiologie, Pathogenese, Diagnostik und Therapie von kardialen und nichtkardialen Lungenödemen finden Sie im Artikel Lungenödem.
Therapieziele
Die Therapieziele der Nationalen Versorgungsleitlinie1 wurden für die akute Dekompensation bei bekannter Herzinsuffizienz erstellt, sind aber allgemein für die Therapie des kardialen Lungenödems zutreffend.
150 mg fraktioniert i. v., ggf. nochmalige Gabe bis insgesamt 300 mg
Atropin bei bradykarden Rhythmusstörungen
Bolus 0,5–1 mg, ggf. wiederholte Gabe bis max. 3 mg
Cave: Beim AV‐Block III. Grades kann es zu einer paradoxen Reaktion mit Verlangsamung des Ersatzrhythmus kommen, Atropin ist daher in diesem Fall kontraindiziert!2
Bei Hypotension und Zeichen eines kardiogenen SchocksAdrenalinboliAdrenalin-Boli 10 μg (1 mg Adrenalin ad 100 ml NaCl 0,9 % ergibt 1 ml = 10 μg)2
Leitlinie: Therapiemaßnahmen noch im hausärztlichen Versorgungsbereich1
Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz und Zeichen der Volumenbelastung sollen initial Schleifendiuretika erhalten (starke Positivempfehlung).
Bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz und Ruhedyspnoe sowie erhöhtem Blutdruck können zu den Diuretika Vasodilatatoren gegeben werden (z. B. Nitroglyzerin) (offene Empfehlung).
Bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz, bei denen schwere Dyspnoe mit Angst im Vordergrund steht, können niedrig dosierte Opiate eingesetzt werden (offene Empfehlung).
Patienten mit akuter Dekompensation und Hypoxämie (Sauerstoffsättigung < 90 %) und/oder mit Ruhedyspnoe und/oder klinischen Zeichen einer Hypoxie sollen Sauerstoff erhalten (starke Positivempfehlung).
Maßnahmen im prästationären und stationären Bereich
Oxygenierung
Initial Sauerstoffgabe über Maske/Nasensonde
Nichtinvasive Beatmung (NIV)
Umfasst CPAP-Beatmung (Continuous Positive Airway Pressure) und BiPAP-Beatmung (Biphasic Positive Airway Pressure).
Bei Patienten mit akutem kardialem Lungenödem reduzieren CPAP und BiPAP die Intubationsraten und die Mortalität.7
Nichtinvasive Beatmung soll frühzeitig eingesetzt werden.8
Anteil an Sauerstoff (FiO2) kann in Abhängigkeit von der Blutoxygenierung bis 100 % gesteigert werden.3
Bei unzureichender Effektivität der NIV wird Intubation und invasive Beatmung erforderlich.
Leitlinie: Maßnahmen zur Oxygenierung, die bereits im prästationären Bereich möglich sind1
Wenn bei respiratorischer Insuffizienz durch Sauerstoffgabe keine Sauerstoffsättigung > 90 % erzielt werden kann und/oder bei fortbestehender Tachypnoe sollte nichtinvasiv druckgesteuert beatmet werden (abgeschwächte Positivempfehlung).
Wenn bei respiratorischer Insuffizienz eine nichtinvasive Beatmung nicht ausreicht oder kontraindiziert ist (z. B. komatöse Patienten), soll invasiv beatmet werden (starke Positivempfehlung).
Kausale Therapie
Häufigste Ursache eines Lungenödems ist die akute Linksherzinsuffizienz.
Oft sind die Ursachen der akuten Linksherzinsuffizienz behandelbar.
Wurde bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz eine spezifische Ursache der Dekompensation festgestellt, soll diese umgehend behandelt werden (starke Positivempfehlung).
Pharmakotherapie
Pathophysiologische Grundlage der Pharmakotherapie
erhöhter linksventrikulärer enddiastolischer Druck (LVEDP) bei Patienten mit akuter Herzinsuffizienz
Medikamentöse Behandlung zielt vor allem auf Vorlastsenkung ab, hierdurch letztlich auch Senkung des LVEDP.
bei gleichzeitig Hypotonie/kardiogenem Schock Indikation für Behandlung mit inotropen Medikamenten (Dobutamin, Dopamin, Phosphodiesterase-III-Hemmer, Levosimendan) und/oder Vasopressoren (Noradrenalin)
Schleifendiuretika
Boli oder Dauerinfusion
sowohl diuretische als auch initial venendilatierende Wirkung
Vasodilatoren
Nitrate
i. v. als Dauerinfusion (sofern Patient nicht hypoton)
vorwiegend Vorlastsenkung durch Dilatation der Venen
in geringerem Maße auch Nachlastsenkung (v. a. bei hohen Dosen)
Nitroprussid
starke Nachlastsenkung
nur als Dauerinfusion
indiziert bei kardiogenem Schock mit hohem peripheren Widerstand
Sollte unter invasiver Blutdrucküberwachung bei langsamer Titration eingesetzt werden.6
Nebenwirkung Zyanidintoxikation bei längerer Gabe
Inotropika
Dobutamin
Dopamin
Phosphodiesterase-III-Hemmer
Levosimendan (Kalzium-Sensitizer)
Vasopressoren
Noradrenalin
Leitlinie: Gabe von positiv inotropen Substanzen und Vasopressoren1
Bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz und kardiogenem Schock können als Kurzzeittherapie bis zur Stabilisierung positiv inotrope Substanzen (bei Normotension) bzw. Vasopressoren (bei symptomatischer Hypotonie) erwogen werden (offene Empfehlung).
Mechanische Kreislaufunterstützung
Mechanische Unterstützung (z. B. durch IABP, Ventricular Assist Device) kann indiziert sein bei Patienten im kardiogenen Schock.3
Die Indikation für Kurzzeitunterstützungssysteme sollte multidisziplinär gestellt werden. Die Fortführung sollte in Kooperation mit einem spezialisierten überregionalen Herzinsuffizienzzentrum erfolgen (abgeschwächte Positiv-Empfehlung).
Nierenersatzverfahren
Hämofiltration kann erwogen werden bei Patienten ohne ausreichendes Ansprechen auf Diuretika.3
Kein Hinweis auf Überlegenheit von Hämofiltration gegenüber Schleifendiuretika als Erstlinientherapie.3
Eine Nierenersatztherapie sollte bei Patienten mit refraktärer Volumenüberladung und akutem Nierenschaden erwogen werden (IIa/C).
Ultrafiltration kann bei Patienten mit fehlendem Ansprechen auf Diuretikatherapie erwogen werden (IIb/B).
Quellen
Leitlinien
NVL-Programm von BÄK, KBV, AWMF. VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz. AWMF-Leitlinie nvl-006. S3, Stand 2019. www.awmf.org
European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, Stand 2016. www.escardio.org
European Society of Cardiology. Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation, Stand 2015. www.escardio.org
European Society of Cardiology. Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation, Stand 2017. www.escardio.org
Arbeitsgemeinschaft in Norddeutschland tätiger Notärzte (AGNN): Therapieempfehlungen für die Notfallmedizin, Stand 2017. www.agnn.de
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Ponikowski P, Voors A, Anker S, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016; 37: 2129-2200. doi:10.1093/eurheartj/ehw128 DOI
Roffi M, Patrono C, Collet J, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2016; 37: 267-315. doi:10.1093/eurheartj/ehv320 DOI
Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2017; 00: 1-66. doi:10.1093/eurheartj/ehx393 DOI
Hummel A, Empen K, Dörr M, et al. De novo acute heart failure and acute decompensated chronic heart failure. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 298–310. doi:10.3238/arztebl.2015.0298 DOI
Peter J, Moran J, Phillips-Hughes J, et al. Effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis. Lancet 2006; 367: 1155–1163. doi:10.1016/S0140-6736(06)68506-1 DOI
Riessen R, Möckel M, et al. Klug entscheiden: . . . in der Internistischen Intensivmedizin. Dtsch Arztebl 2016; 113: A1493-A1495. www.aerzteblatt.de
Autoren
Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
Lungeødem; akutmedizinische behandlung eines lungenödems; Lungenödem, Akutbehandlung
Lungeødem; akutmedizinische behandlung eines lungenödems; Lungenödem, Akutbehandlung
Lungeødem; akutmedizinische behandlung eines lungenödems; Lungenödem, Akutbehandlung
Die folgenden Angaben beziehen sich auf die häufigste Form des Lungenödems, das kardiale Lungenödem. Weitere Informationen zu Ätiologie, Pathogenese, Diagnostik und Therapie von kardialen und nichtkardialen Lungenödemen finden Sie im Artikel Lungenödem.