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Nekrotisierende Enterokolitis (NEK)

Zusammenfassung

  • Definition:Die NEK ist eine entzündliche Erkrankung, die im gesamten Gastrointestinaltrakt disseminiert fleckförmig bis kontinuierlich auftreten kann. Es sind fast immer Früh- und Neugeborene der Intensivstation betroffen.
  • Häufigkeit:Die Erkrankung ist selten, gehört aber bei sehr früh und sehr unreif geborenen Säuglingen zu den häufigsten akuten Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes. Die Inzidenz beträgt bei Frühgeborenen 1–5 % und bei sehr kleinen Frühgeborenen bis zu 15 %.
  • Symptome:Apathie, schlechter Allgemeinzustand, zunehmende Atembeschwerden.
  • Befunde:Ileusbild; aspiriertes Material häufig gallefarben, Bauch aufgebläht und druckschmerzhaft. Blut im Stuhl.
  • Diagnose:Großes Blutbild und Entzündungsparameter. Besonders zu prüfen sind Verbrauchskoagulopathie (DIC) und Blutzucker. Der CRP-Wert ist im Verlauf zu beobachten. Die Abdomenübersichtsaufnahme zeigt ggf. freie Luft in der Darmwand.
  • Behandlung:Nahrungskarenz, dicklumige Magenablaufsonde, Schmerztherapie. Ausgleich von Elektrolytverschiebungen, Hypo- und Hyperglykämien. Evtl. Darmresektion.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Die NEK ist eine entzündliche Erkrankung, die im gesamten Gastrointestinaltrakt disseminiert fleckförmig bis kontinuierlich auftreten kann.1
  • Es sind fast immer Früh- und Neugeborene der Intensivstation betroffen.
  • Die meisten Fälle sind sporadisch, aber epidemisches Auftreten wurde in Assoziation mit aeroben und anaeroben Bakterien sowie Viren berichtet.2
  • Die Erkrankung gehört bei sehr früh und sehr unreif geborenen Säuglingen zu den häufigsten akuten Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes.3
  • Die Pathogenese ist nicht abschließend geklärt, die Diagnose schwierig und die Behandlung aufwendig.
  • Die Erkrankung tritt erst nach der Geburt auf. Sie ist bei Todgeburten nicht beobachtet worden.
  • Die nekrotisierende Enterokolitis tritt bei voll ausgetragenen Säuglingen nur selten auf4 und wird dann in der Regel von einer anderen Grunderkrankung verursacht.5 Belegt ist, dass der Erkrankung bei reif geborenen Säuglingen eine andere Pathogenese zugrunde liegt als bei Frühgeborenen.6

Vorkommen

  • Die Erkrankung tritt vor allem bei Frühgeborenen auf, die die Neonatalperiode überlebt haben.
  • Da dies bei immer mehr Frühgeborenen der Fall ist, lässt sich ein zunehmendes Vorkommen der nekrotisierenden Enterokolitis beobachten.
  • Inzidenz:7
    • 1–5 % bei Frühgeborenen und bis zu 10 % bei sehr kleinen Frühgeborenen.8
    • Insgesamt erkranken von 1.000 Lebendgeburten 0,5–5 Kinder.

Ätiologie und Pathogenese

  • Da wichtige Funktionen wie gastrointestinale Motilität, Verdauung, Darmbarriere und Immunabwehr noch nicht vollständig ausgereift sind, haben Frühgeborene ein hohes Risiko, an nekrotisierender Enterokolitis zu erkranken.3
  • Weitere Risikofaktoren sind hypoxisch-ischämische Enzephalopathie, die Gabe von Säuglingsanfangsnahrung und die Ansiedlung pathogener Bakterien.9
  • In über 90 % der Fälle erfolgte die Ernährung enteral. Muttermilch scheint einen besseren Schutz als Säuglingsnahrung zu bieten.10
  • Die pathologischen Prozesse gehen vermutlich in erster Linie auf eine übermäßige Entzündungsreaktion des unreifen Immunsystems und eine abnorme Zusammensetzung der Darmflora zurück.6

Prädisponierende Faktoren

  • Frühgeburt und niedriges Geburtsgewicht:
    • Über 90 % der erkrankten Kinder sind Frühgeburten, und das Erkrankungsrisiko verhält sich umgekehrt proportional zu Geburtsgewicht und Gestationsalter.7,11-12,7
  • Gestillte Kinder erkranken seltener als Kinder, die Säuglingsnahrung erhalten.

ICPC-2

  • A94 Perinatale Erkrankung, andere

ICD-10

  • K52 Sonstige nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis
    • K52.1 Toxische Gastroenteritis und Kolitis
    • K52.2 Allergische und alimentäre Gastroenteritis und Kolitis
    • K52.8 Sonstige näher bezeichnete nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis
    • K52.9 Nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis, nicht näher bezeichnet
  • K56 Paralytischer Ileus und intestinale Obstruktion ohne Hernie
    • K56.4 Sonstige Obturation des Darmes
    • K56.5 Intestinale Adhäsionen [Briden] mit Obstruktion
    • K56.6 Sonstige und nicht näher bezeichnete intestinale Obstruktion
    • K56.7 Ileus, nicht näher bezeichnet

Diagnose

Diagnosekriterien

  • Bei Verdacht auf die Erkrankung erfolgt die Diagnosesicherung mittels Radiologie und Labor.
  • Den einen biologischen Marker, der eine frühe Diagnose ermöglichen würde, gibt es leider nicht.

Differenzialdiagnosen

  • Sepsis
  • Ileus

Klinisches Bild

  • Die nekrotisierende Enterokolitis manifestiert sich in gastrointestinalen und systemischen Zeichen.13
  • Liegt häufig in Verbindung mit verzögerter Magenentleerung (aspiriertes Material häufig gallefarben), aufgeblähtem und/oder druckschmerzhaftem Bauch, okkultem oder sichtbarem Blut im Stuhl, Apathie, Apnoe, Atemnot oder Durchblutungsstörungen vor.
  • Kann mit hauptsächlich gastrointestinalen Symptomen mild verlaufen oder als schwere Erkrankung ein plötzliches, fulminantes Multiorganversagen auslösen.13
  • In schweren Fällen sind Darmperforation, Peritonitis und schwerer Schock möglich.

Zusatzuntersuchungen

  • Die Diagnose lässt sich nicht durch einen bestimmten Labortest bestätigen.
  • Gestärkt wird die Diagnose durch hohen Blutzucker, Hyponatriämie, Thrombozytopenie und erhöhte Entzündungsparameter.
  • Eine anhaltende und stark ausgeprägte Thrombozytopenie, Neutropenie, Koagulopathie oder Azidose lässt einen schweren Verlauf vermuten.14
  • Zur Verlaufskontrolle empfiehlt sich neben der Blutgasanalyse die wiederholte Erfassung der Thrombozytenzahl sowie der Na-, K-, Hb- und CRP-Werte.15
  • Während der ersten Tage ist eine Überwachung im Hinblick auf Verbrauchskoagulopathie (DIC) ratsam.
  • Blutkulturen.

Weitere Untersuchungen

  • Abdomenübersichtsaufnahme:
    • In den ersten 24 Stunden alle sieben bis acht Stunden eine Aufnahme machen und auf Zeichen der Erkrankung prüfen.
    • Frühe unspezifische Anzeichen sind eine diffuse Dilatation des Darms und ein asymmetrisches Muster von Gasansammlungen im Darm.
    • Die Diagnose sichernde Zeichen sind Pneumatosis intestinalis (freie Luft in der Darmwand) sowie Gas in der Pfortader und freie Luft in der Bauchhöhle.
  • Ultraschall:
    • Zeigt ggf. nekrotische Darmanteile.16-17
    • Zeigt ggf. freie Flüssigkeit im Bauchraum.

Therapie

Therapieziele

  • Das Leben des Patienten erhalten und lebensbedrohliche Komplikationen verhindern.

Behandlung im Überblick

  • Bei Verdacht auf nekrotisierende Enterokolitis sind eine Ruhigstellung (keine orale Nahrungszufuhr) und Dekompression (sanftes Absaugen des Mageninhalts in regelmäßigen Abständen) des Darms sowie nach der Entnahme von Blutproben die Gabe von Breitbandantibiotika indiziert.
  • Eventuell ist hierbei eine anaerobe Abdeckung sicherzustellen, insbesondere bei vorliegendem oder vermutetem Pneumoperitoneum.
  • Im Rahmen der adjuvanten Therapie kommen Unterstützung in Bezug auf Herzfunktion (Kompressor, Schlagvolumen), Lungenfunktion (Sauerstoff, Beatmung) und Blutkreislauf (Transfusion von Blutprodukten) zum Einsatz.
  • Die Behandlungsdauer richtet sich nach dem klinischen Verlauf.

Operation

  • Obwohl die meisten Fälle zunächst konservativ behandelt werden, wird bei etwa 20–40 % der Patienten eine Operation erforderlich.12,18-19
  • Da ein Pneumoperitoneum als Zeichen einer Darmperforation die einzige eindeutige Operationsindikation darstellt, ist die Entscheidung zu operieren häufig schwer zu treffen. Die Ergebnisse der radiologischen Untersuchungen und Labortests können jedoch wichtige Hinweise geben.
  • Das Sterblichkeitsrisiko bei einer solchen Operation liegt bei 50 % und ist umso größer, je kleiner und unreifer das Kind ist.20-21
  • Die schwerste postoperative Komplikation ist das Kurzdarmsyndrom (engl. short bowel syndrome)22

Vorbeugende Maßnahmen

  • Probiotika können das Vorkommen der nekrotisierenden Enterokolitis bei Frühgeborenen deutlich senken:8
    • Laut einer Metaanalyse aus dem Jahr 2010 erzielte die ergänzende Gabe von Probiotika einen Rückgang der Erkrankung um 30 %.23-24
  • Obwohl dies also gut dokumentiert ist, werden zumindest in Schweden vom ersten Lebenstag an kleine Mengen Muttermilch zugefüttert und die Menge langsam gesteigert.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

  • Bei rund 10–40 % der Patienten treten durchschnittlich zwei Monate nach einer akuten nekrotisierenden Enterokolitis Stenosen/Verwachsungen von Darmschlingen auf, die meist die linke Seite des Dickdarms betreffen. Diese Folgeerscheinung verläuft häufig zunächst ohne Symptome und verursacht erst zu einem späteren Zeitpunkt Beschwerden.
  • Weitere mögliche Komplikationen sind entero-enterale Fisteln, Malabsorption und das Kurzdarmsyndrom (postoperativ).

Prognose

  • Die Letalität beträgt 15–30 % und ist umso höher, je kleiner Geburtsgewicht und Gestationsalter sind.25
  • Kinder mit niedrigem Geburtsgewicht, die eine nekrotisierende Enterokolitis überlebt haben, sind besonders anfällig für neurologische Entwicklungsstörungen und funktionelle Erkrankungen:26-27
    • Dies ist wichtig zu wissen, wenn betroffene Kinder zu einem späteren Zeitpunkt im Leben ärztliche Hilfe brauchen.

Follow-up

  • Aufgrund des erhöhten Risikos von Stenosen und Verwachsungen empfiehlt sich ggf. vier bis acht Wochen nach einer nekrotisierenden Enterokolitis mit schwerem Verlauf eine Röntgenkontrolle des Dickdarms.

Patienteninformationen

Schriftliche Patienteninformation

Quellen

Leitlinien

  • Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin. Nekrotisierende Enterokolitis (NEK). AWMF-Leitlinie Nr. 024-009, Stand 2010. www.awmf.org

Literatur

  1. Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin. Nekrotisierende Enterokolitis (NEK). AWMF-Leitlinie Nr. 024-009, Stand 2010. www.awmf.org
  2. Boccia D, Stolfi I, Lana S, Moro ML. Nosocomial necrotising enterocolitis outbreaks: epidemiology and control measures. Eur J Pediatr 2001 May7;160(6):385-91. PubMed
  3. Lin PW, Stoll BJ. Necrotising enterocolitis. Lancet 2006; 368: 1271-83. PubMed
  4. Ng S. Necrotizing enterocolitis in the full-term neonate. J Paediatr Child Health 2001; 37: 1-4. PubMed
  5. Ostlie DJ, Spilde TL, St Peter SD, et al. Necrotizing enterocolitis in full-term infants. J Pediatr Surg 2003; 38: 1039-42. PubMed
  6. Neu J, Walker WA. Necrotizing enterocolitis. N Engl J Med 2011; 364: 255-64. New England Journal of Medicine
  7. Llanos AR, Moss ME, Pinzon MC, Dye T, Sinkin RA and Kendig JW. Epidemiology of neonatal necrotising enterocolitis: a population-based study. Paediatr Perinat Epidemiol 2002; 16: 342-9. PubMed
  8. AlFaleh K, Anabrees J. Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 4. Art. No.: CD005496. DOI: 10.1002/14651858.CD005496.pub4. DOI
  9. Claud EC and Walker WA. Hypothesis: inappropriate colonization of the premature intestine can cause neonatal necrotizing enterocolitis. Faseb J 2001; 15: 1398-1403. PubMed
  10. McGuire W and Anthony MY. Donor human milk versus formula for preventing necrotising enterocolitis in preterm infants: systematic review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88: 11-4 PubMed
  11. Hsueh W, Caplan MS, Qu XW, Tan XD, De Plaen IG and Gonzalez-Crussi F. Neonatal necrotizing enterocolitis: clinical considerations and pathogenetic concepts. Pediatr Dev Pathol 2003; 6: 6-23. PubMed
  12. Guthrie SO, Gordon PV, Thomas V, Thorp JA, Peabody J and Clark RH. Necrotizing enterocolitis among neonates in the United States. J Perinatol 2003; 23: 278-85. PubMed
  13. Kanto Jr WP, Hunter JE and Stoll BJ. Recognition and medical management of necrotizing enterocolitis. Clin Perinatol 1994; 21: 335-46. PubMed
  14. Neu J. Neonatal necrotizing enterocolitis: an update. Acta Paediatr Suppl 2005; 94: 100-5. PubMed
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  19. Sharma R, Tepas 3rd JJ, Hudak ML, et al. Portal venous gas and surgical outcome of neonatal necrotizing enterocolitis. J Pediatr Surg 2005; 40: 371-6. PubMed
  20. Blakely ML, Lally KP, McDonald S, et al. Postoperative outcomes of extremely low birth-weight infants with necrotizing enterocolitis or isolated intestinal perforation: a prospective cohort study by the NICHD Neonatal Research Network. Ann Surg 2005; 241: 984-94. PubMed
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  22. Petty JK and Ziegler MM. Operative strategies for necrotizing enterocolitis: The prevention and treatment of short-bowel syndrome. Semin Pediatr Surg 2005; 14: 191-8. PubMed
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  24. AlFaleh K, Anabrees J. Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants. Evid Based Child Health. 2014 Sep;9(3):584-671. doi: 10.1002/ebch.1976. DOI
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  27. Hintz SR, Kendrick DE, Stoll BJ, et al. Neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants after necrotizing enterocolitis. Pediatrics 2005; 115: 696-703. Pediatrics

Autoren

  • Elisabeth Olhager, med dr och överläkare, Barn- och ungdomsmedicinska kliniken, Linköping-Motala
  • Kurt Østhuus Krogh, specialist i barnsjukdomar, Barne- og ungdomsklinikken, St. Olavs Hospital, Trondheim
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